1

PENEGAKAN DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN NECROTIZING

FASCIITIS PADA PASIEN USIA 60 TAHUN DENGAN RIWAYAT DM

Abstrak

Necrotizing fasciitis (NF) adalah infeksi jaringan lunak nekrosis yang dapat menyebabkan

kerusakan jaringan lokal yang cepat, nekrosis dan sepsis berat yang mengancam jiwa. Faktor

predisposisi untuk NF termasuk diabetes, keganasan, alkohol, penyakit hati kronis dan

penyakit ginjal. NF diklasifikasikan menjadi dua kategori (tipe 1 dan 2) berdasarkan pada

mikroorganisme penyebab. Gambaran klinis awal NF mirip selulitis atau erisipelas, yaitu

demam, nyeri, pembengkakan dan erythema. Manifestasi kardinal NF adalah nyeri yang

sangat parah saat onset dari UKK, bula hemoragik dan / atau kelainan tanda vital. Dalam

kasus tersebut, harus diduga kuat NF dan harus dipertimbangkan intervensi bedah segera

bersama dengan antimikroba spektrum luas.

Keyword: Necrotizing Fasciitis, NF, diagnosis, penatalaksanaan

Isi

Seorang wanita usia 60 tahun datang ke RS dengan keluhan tungkai bawah kiri nyeri dan

tampak seperti melepuh, keluhan dirasakan sejak 2 hari sebelum masuk RS awalnya hanya

terasa nyeri kemudian muncul benjolan berisi air kehitaman sebesar uang logam di

pergelangan kaki, pasien memiliki riwayat DM sejak 9 tahun yang lalu. Selama di rawat di

RS bengkak dan benjolan semakin bertambah banyak ke arah atas dan tungkai mulai tampak

ungu kehitaman dan mengeras, saat diperiksa pasien tampak lemas, demam dengan suhu

39°C dan nadi 120kpm. UKK: Bula dengan ulkus, multipel, ukuran lentikuler hingga plakat,

berbatas tegas tersebar di cruris sinistra, disertai dengan nekrosis pada jaringan dan krepitasi

(+). Dari pemeriksaan lab didapatkan angka leukosit normal namun terdapat peningkatan

neutrofil segment dan pada tes pencitraan didapatkan emfisema subkutis

Diagnosis

Necrotizing Fasciitis

2

Terapi

Medikamentosa: Ceftriaxone IV 1gr/12 jam, Metronidazole 500mg/ 8 jam, kompres

metronidazole 2xsehari, asam fusidat 2% 2x1 ue

Operatif: Debridement

Diskusi

Pada anamnesis awal didapatkan pada tungkai bawah kiri didapatkan kelainan kulit berupa

kulit kemerahan tungkai membengkak dan terasa sangat nyeri. Kemudian muncul benjolan

berisi air seukuran uang logam di pergelangan kaki kiri, kemudian benjolan bertambah

banyak, sebagian sudah pecah dan tungkai tampak menghitam dan mengeras.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan pasien febris (suhu 39°C) dan takikardi (nadi 120kpm)

TD 140/80 mmHg. UKK: Bula dengan ulkus, multipel, ukuran lentikuler hingga plakat,

berbatas tegas tersebar di cruris sinistra, disertai dengan nekrosis pada jaringan dan krepitasi

(+).

Dari hasil pemeriksaan lab didapatkan angka leukosit normal namun terdapat peningkatan

neutrofil segment, GDS 650, GDP 182, GDPP 172. Dari hasil rontgen didapatkan emfisema

subkutis pada cruris sinistra.

Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang didapatkan informasi

perjalanan penyakit mulai dari rasa nyeri hebat, kulit eritem, udem dan timbulnya bula yang

kemudian menjadi nekrosis, adanya krepitasi pada palpasi dan adanya gambaran emfisema

subkutis pada rontgen cruris sinistra. Pasien juga mengalami demam dan malaise, gejala

klinis yang tampak menunjukkan tanda-tanda infeksi yang mengarah ke necrotizing fasciitis.

Necrotizing fasciitis adalah suatu kondisi langka yang ditandai dengan nekrosis luas pada

fasia dan jaringan subkutan. NF dibagi menjadi 2 berdasarkan mikroba penyebabnya: 

1. Tipe 1 adalah infeksi polimikroba oleh bakteri aerobik dan anaerobik pada orang

dengan immunocompromised atau penyakit kronis seperti diabetes.

2. Tipe 2 melibatkan kelompok A Streptococcus GAS) dengan atau tanpa infeksi

staphylococcal yang menyertai yang dapat terjadi dalam setiap kelompok usia bahkan

tanpa penyakit medis yang rumit

3

Gejala-gejala NF berikut dikumpulkan dari Center for Disease Control and Prevention and

the National Necrotizing Fasciitis Foundation: 

Gejala awal (biasanya dalam waktu 24 jam): 

Biasanya telah terjadi trauma ringan atau luka terbuka lainnya (luka tidak selalu

muncul terinfeksi) 

Beberapa nyeri umumnya di area cedera. Belum tentu di tempat cedera, tetapi di

daerah atau ekstremitas tubuh yang sama

Rasa sakit biasanya tidak proporsional terhadap cedera dan mungkin awalnya

dirasakan sebagai sesuatu yang mirip dengan tarikan otot, tetapi menjadi lebih dan

lebih nyeri lagi 

Seperti gejala flu mulai terjadi, seperti diare, demam, mual, bingung, pusing,

kelemahan, dan malaise

Dehidrasi 

Gejala terbesar adalah gabungan semua gejala. Secara umum Anda mungkin akan

merasa lebih buruk daripada yang pernah dirasakan dan tidak mengerti mengapa. 

Lanjutan gejala (biasanya dalam 3-4 hari): 

tungkai atau daerah yang nyeri mengalami mulai membengkak, dan mungkin

menunjukkan ruam keunguan 

tungkai mungkin mulai memiliki tanda besar gelap, yang akan menjadi lepuh berisi

cairan kehitaman

Lukanya mulai nekrotik dengan bintik-bintik seperti sisik berwarna kebiruan, putih

atau gelap

Gejala kritis (biasanya dalam 4-5 hari): 

Tekanan darah akan turun sangat 

Tubuh mulai mengalami syok septik dari racun bakteri

Hilang kesadaran akan terjadi ketika tubuh menjadi terlalu lemah untuk melawan

infeksi ini. 

Gold standard untuk mendeteksi infeksi necrotizing jaringan lunak adalah biopsi jaringan

yang diperoleh pada saat eksplorasi luka dan debridement. Selama eksplorasi luka, integritas

4

jaringan dan kedalaman invasi juga dapat dievaluasi. Adanya nekrosis fasia dan myonecrosis

adalah indikasi dari necrotizing fasciitis. Sebuah prosedur diagnosis bed side yang dapat

membantu adalah finger test. Sebuah sayatan 2-cm ke fasia profunda dibuat di bawah anestesi

lokal, dan tingkat fasia dangkal kemudian diperiksa. Kurangnya perdarahan, nanah berbau

'air cucian' busuk, dan resistensi jaringan minimal untuk diseksi jari menunjukkan tes jari

positif, dan dianggap diagnostik necrotizing fasciitis. Pewarnaan gram jaringan yang terkena

dapat digunakan untuk diagnosis mikrobiologis di NF. Darah dan debridement jaringan juga

harus dikirim untuk kultur. 

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk NF adalah kombinasi dari debridement, antibiotik yang tepat dan

oksigenasi yang optimal dari jaringan yang terinfeksi.  NF adalah penyakit menantang dan

berpotensi mematikan, diagnosis dini sangat penting dan pengobatan multidisiplin yang

agresif adalah wajib. Diagnosis dini dan pengobatan dengan debridement yang luas dan

antibiotik dapat mencegah penyebab fulminan dengan hasil yang fatal. Prioritas dalam setiap

kasus adalah untuk melanjutkan ke debridement radikal. Setelah didiagnosis NF semua

pasien harus diobati dengan debridement bedah segera, dan kombinasi antibiotik spektrum

luas terhadap kuman anaerob, gram negatif dan gram positif basil, yang diubah menjadi

kombinasi antibiotik lainnya sebagaimana ditentukan sesuai dengan sensitivitas kultur isolat

mikroba dan klinis dari pasien. Isolat mikrobiologi yang polibacterial didapatkan pada

sebagian besar pasien dengan baik idiopatik atau sekunder NF. 

Oleh karena itu, pemberian antibiotik spektrum luas tampaknya menjadi penting dalam

pengelolaan pasien. 

Terapi antibiotik untuk NF berdasarkan mikroba penyebabnya:

Mixed infection: (Ampicillin-sulbactam atau pipellacillin-tazobactam) + clindamycin atau

ciprofloxacin. Bisa juga (Imipenem/cilastatin atau Meropenem atau Cefotaxime) +

metronidazole atau Clindamycin

Infeksi streptococcus: Penicilin+clindamycin

Infeksi S.aureus: Cefazolin atau vancomycin atau clindamycin

Infeksi Clostridium: Clindamycin atau penicilin.

Kesimpulan: Necrotizing fasciitis adalah suatu infeksi pada fascia yang dapat disebabkan

oleh bakteri baik gram positive maupun kombinasi antara gram positive, gram negative serta

5

bakteri anaerob. Gejalanya umumnya berupa rasa nyeri, eritema, bula dan nekrosis, diagnosis

ditegakkan dengan diagnosis operatif berupa biopsi debridement. Prinsip penatalaksanaan NF

adalah operatif, antibiotik spektrum luas dan oksigenasi jaringan yang terinfeksi.

Referensi

Cheung et al. A review of necrotising fasciitis in the extremities. Hong Kong Med J Vol 15

No 1. 2009

Shimizu et al. Necrotizing Fasciitis. 2010. The Japanese Society of Internal Medicine.

Available at: http://www.naika.or.jp/imindex.html

Smith et al. Necrotizing fasciitis following saphenofemoral junction ligation with long

saphenous vein stripping: a case report. 2010 available at:

www.jmedicalcasereports.com

Taviloglu et al. Review Necrotizing fasciitis: strategies for diagnosis and management.

World Journal of Emergency Surgery. 2007

6