Pencegahan Dan Pengobatan Pada Perdarahan Postpartum Dalam Lingkungan Dengan Sumber Daya Rendah -...
-
Upload
george-tirta-dihatmo -
Category
Documents
-
view
539 -
download
3
description
Transcript of Pencegahan Dan Pengobatan Pada Perdarahan Postpartum Dalam Lingkungan Dengan Sumber Daya Rendah -...
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PADA
PERDARAHAN POSTPARTUM DALAM
LINGKUNGAN DENGAN SUMBER DAYA
RENDAH
International Journal of Gynecology and Obstetrics
FIGO GUIDELINES
www.figo.org
Pembimbing:
dr. Christofel Panggabean, Sp.OG (K) FM
Oleh:
Ria Novitasari
030.05.189
Kepaniteraan Klinik Obstetrik dan Ginekologik
Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti
Periode 21 Januari 2013 – 30 Maret 2013
Rumah Sakit Umum Daerah Bekasi
PENCEGAHAN DAN PENGOBATAN PADA PERDARAHAN POSTPARTUM
DALAM LINGKUNGAN DENGAN SUMBER DAYA RENDAH
Pendahuluan
Pernyataan ini tidak mengubah kedua pernyataan sebelumnya pada penanganan tahap
ketiga dari persalinan : Pernyataan gabungan ICM/FIGO- Penanganan dari Persalinan Kala
Tiga dalam Mencegah Perdarahan Postpartum dan Pernyataan Gabungan ICM-FIGO-
Pencegahan dan Pengobatan dari Perdarahan Postpartum: Kemajuan Terbaru terhadap
Lingkungan bersumberdaya rendah.
Petunjuk terbaru menyediakan dokumen yang komprehensif terkait praktik terbaik
terhadap pencegahan dan pengobatan dari Perdarahan Postpartum (PPH) pada daerah
bersumberdaya rendah.
FIGO secara aktif berkontribusi terhadap upaya global untuk mengurangi kematian ibu
dan disabilitas disekeliling dunia. Pernyataan dari misinya sendiri merefleksikan sebuah
komitmen terhadap promosi kesehatan, hak azasi manusia, kesejahteran seluruh ibu, terutama
mereka yang mempunyai resiko lebih tinggi terhadap kematian dan disabilitas terkait dengan
proses persalinan. FIGO mengajukan intervensi berbasis fakta yang dimana ketika diterapkan
dengan inform consent, dapat mengurangi insidens mortalitas dan morbiditas maternal.
Pernyataan ini merefleksikan bukti terbaik yang ada, diambil dari literatur ilmiah dan
opini para ahli, terhadap pencegahan dan pengobatan PPH pada lingkunagn bersumberdaya
rendah.
Kira-kira 30% (pada beberapa negara 50%) dari kematian ibu di seluruh dunia
disebabkan oleh perdarahan, terutama pada periode postpartum. Kebanyakan dari kematian
ibu oleh karena PPH terjadi pada negara berpendapatan rendah (baik rumah sakit dan
komunitas) dimana tidak terdapat pendamping persalinan atau dimana pendamping
persalinan kurang memiliki keterampilan yang dibutuhkan atau peralatan untuk mencegah
dan menangani PPH dan syok. Millenium Development Goal mengurangi rasio mortalitas
maternal hingga 75% masih berada diluar jangkauan kita kecuali kita memprioritaskan
pencegahan dan pengobatan dari PPH pada area berpendapatan rendah.
FIGO mendukung rekomendasi Internasional yang menekankan ketentuan dari
pendamping persalinan dan pelayanan obstetri yang lebih baik sebagai pusat dalam usaha
pengurangan mortalitas maternal dan neonatal. Kebijakan yang demikian mencerminkan apa
yang semestinya menjadi dasar untuk setiap wanita. Menentukan PPH akan memerlukan
kombinasi dari pendekatan untuk memperluas akses terhadap petugas yang terlatih dan pada
saat yang sama, memperpanjang intervensi penyelamat hidup bersamaan dengan perawatan
berkesinambungan dari komunitas ke rumah sakit. Lingkungan yang berbeda dimana wanita
melahirkan bersamaan dengan perawatan kontinu ini membutuhkan pendekatan yang berbeda
terhadap pencegahan dan pengobatan PPH.
Panggilan untuk Bertindak
Meski aktivitas Safe Motherhod sejak tahun 1987, wanita masih sering meninggal
dalam proses persalinan. Wanita yang hidup pada lingkungan bersumberdaya rendah sangat
rentan terhadap penyakit, kemiskinan, diskriminasi, dan akses yang terbatas terhadap fasilitas
kesehatan. FIGO memiliki peran sentral dalam meningkatkan kapasitas dari asosiasi obstetri
nasional dan kebidanan untuk menurangi kematian maternal dan disabilitas melalui strategi
yang aman, efektif, layak dan berkelanjutan untuk mencegah dan mengobati PPH. Sebagai
gantinya, asosiasi obstetri Nasional dan kebidanan harus memimpin usaha untuk
mengimplementasikan pendekatan yang dijelaskan pada pernyataan tersebut.
Asosiasi profesional dapat digerakan untuk :
Melobi pemerintah untuk memastikan kesehatan untuk semua wanita
Mengadvokasikan terhadap setiap wanita untuk memiliki bidan, dokter, atau pendamping
persalinan terlatih saat melahirkan.
Menyebarkan pernyataan ini kepada seluruh anggota, termasuk publikasi pada surat kabar
nasional atau jurnal profesional.
Mengedukasi anggotanya, penyedia jasa kesehatan lainnya, pembuat kebijakan, dan
masyarakat terhadap pendekatan yang dijelaskan pada pernyataan ini dan mengenai
kebutuhan terhadap perawatan erlatih menjelang persalinan.
Mengidentifikasi hambatan legislatif dan regulasi yang pada saat ini menghambat
persalinan dan pendamping persalinan lainnya dalam memasukkan obat uterotonik.
Memastikan bahwa seluruh pendamping persalinan memiliki pelatihan yang dibutuhkan
sesuai dengan lingkungan dimana mereka bekerja untuk memasukan obat uterotonik
secara aman dan menerapkan pendekatan lainnya seperti yang dijelaskan pada pernyataan
ini, dan memastikan bahwa unterotonik tersedia pada jumlah yang dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan.
Memanggil agen regulasi nasional dan pembuat kebijakan untuk meningkatkan
misoprostol untuk pencegahan PPH dan pengobatan dan untuk memastikan bahwa
regimen bukti terbaik terkini telah diadopsi.
Menggabungkan rekomendasi dari pernyataan ini kepada panduan terkini, kompetensi,
dan kurikulum.
Kami juga mengajak agensi pendanaan untuk membantu menanggung gagasan yang
ditujukan untuk mengurangi PPH melalui penggunaan sumberdaya intervensi memadai
yang tepat biaya.
Definisi Perdarahan Postpartum
Perdarahan Postpartum telah didefinisikan sebagai kehilangan darah lebih dari 500 mL
pada kelahiran pervaginal dan kehilangan darah sebesar 1 L pada persalinan sesar. Untuk
tujuan klinis, setipa darah hilang yang memiliki potensi untuk menghasilkan instabilitas
hemodinamik sebaiknya dikategorikan sebagai PPH. Perkiraan klinis dari darah seringkali
tidak akurat
Perdarahan Postpartum Primer
PPH Primer terjadi antara 24 jam pertama setelah persalinan. Kira-kira 70% dari kasus
PPH terjadi karena atonia uteri. Atonia uteri dijelaskan sebagi kegagalan uterus berkontraksi
secara adekuat setelah anak dilahirkan.
Perdarahan Postpartum Sekunder
PPH sekunder terjadi setelah 2 jam setelah persalinan dari bayi dan 6 minggu
postpartum. Kebanyakan PPH lanjut terjadi karena produksi hasil konsepsi yang tertahan,
infeksi atau keduanya.
Etiologi
Mungkin dapat membantu untuk mengetahui mengenai penyebab PPH dalam ketentuan
4 T :
Tonus :atonia uteri, distensi kandung kemih
Trauma : cedera uterus, cervical atau vagina
Tissue : Plasenta yang tertahan atau bekuan darah
Trombin : Koagulopati
Penyebab tersering dan terpenting dari PPH adalah atonia uteri. Pembuluh darah
miometrium berjalan melalui sel otot dari uterus; mekanisme utama dari homeostasis segera
pasca persalinan adalah kontraksi miometrium menyebabkan oklusi dari pembuluh darah
uterina-yang disebut sebagai “ligatur hidup” dari uterus
Pencegahan dari Perdarahan Postpartum
Wanita hamil dapat menghadapi kehilangan darah yang mengancam pada saat
kelahiran. Wanita yang anemia sangat rentan bahkan terhadap jumlah kehilangan darah yang
moderat. Kebanyakan PPH dapat dicegah. Pendekatan yang berbeda dapat diterapkan,
bergantung pada lingkungan dan ketersediaan dari pendamping persalinan yang terlatih dan
persediaan yang ada.
Penanganan Aktif dari Persalinan Kala Tiga
Data mendukung penggunaan rutin dari manajemen aktif dari kala tiga persalinan
(AMTSL) dengan seluruh pendamping persalinan terlatih, terlepas dari dimana tempat
mereka berlatih; AMTSL mengurangi insidens PPH kuantitas kehilangan darah, dan
kebutuhan transfusi darah, dan sebaiknya dimasukkan pada setiap program intervensi yang
ditujukan untuk mengurangi kematian dari PPH.
Komponen yang biasa terdapat pada AMTSL termasuk :
Pemasukan oxytosin atau obat uterotonik lainnya dalam 1 menit setelah persalinan
Traksi tali pusat terkendali (Fig 2)
Pemijatan uterus setelah pengeluaran plasenta
Penelitian oleh Bristol dan Hinchingbroke membandingkan penanganan aktif dan yang
diharapkan dari kala tiga persalinan. Kedua studi tersebut jelas mendemonstrasikan
bahwa, ketika penanganan aktif diterapkan, insidens dari PPH secara signifikan lebih
rendah (5,9% dengan AMTSL vs 17,9% dengan penanganan ekspektan; dan 6,8% dengan
AMTSL vs 16,5% tanpannya)
Langkah 1: bagaimana menggunakan agen uterotonik
Dalam 1 menit persalinan bayi, palpasi abdomen utuk menyingkirkan adanya
kehadiran janin tambahan dan memberikan oksitosin 10 IU secara intramuskuler
(IM). Oxytosin lebih dipilih daripada agen uterotonik lainnya karena bekerja secara
efektif 2-3 menit setelah injeksi, memiliki efek samping minimal dan dapat
digunakan pada setiap wanita hamil.
Jika oxitosin tidak tersedia, agen uterotonik lainnya dapat digunakan, semisal
ergometrin atau metilergometrin 0,2 mg IM, syntometrine ( kombinasi dari oxytosin
5 IU dan ergometrin0,5 mg per ampul IM; atau misoprostol 600mikrogram peroral.
Uterotonik membutuhkan penyimpanan yang sesuai:
o Ergometrine atau methylergometrine :2-8 C dan lindungi dari cahaya dan
pembekuan
o Misoprostol : dalam paket lepuhan aluminium, temperatur ruangan, dalam
konteiner tertutup.
o Oxytosin : 15-30 C, lindungi terhadap suhu dingin
o Konseling terhadap fek samping dan kontraindikasi dari obat harus
diberikan.
Peringatan! Jangan memberikan ergometrine, methylergometrine atau syntometrine
(karena mengandung alkaloid ergot) kepada wanita dengan kelainan jantung, pre-clampsia,
eclampsia atau tekanan darah tinggi.
Misoprostol dan Pencegahan dari Perdarahan Postpartum
Komite Khsus ke 18 dari Seleksi dan Penggunaan Obat-obatan Esensial betemu pada
Maret 2011 dan menngijinkan tambahan dari misoprostol untuk pencegahan PPH pada Daftar
Model WHO terhadap Obat-obatan Esensial. Dilaporkan bahwa misoprostol 600 mg yang
dimasukan secara oral dapa digunakan sebagai pencegahan PPH dimana oxytosin tidak
tersedia atau tidak dapat digunakan secara aman. Mispoprostol sebaiknya dimasukkan oleh
pekerja kesehatan terlatih dalam penggunaanya menjelang kala tiga persalinan, segera setelah
kelahiran bayi, untuk mengurangi angka kejadian PPH. Efek samping yang paling tidak
diinginkan adalah menggigil sementara dan pyrexia. Edukasi wanita dan pendamping
persalinan dalam pemakaian misoprostol amatlah penting. Penelitian terbaru di Afganisthan
dan Nepal mendemonstrasikan bahwa distribusi berbasis komunitas dari misoprostol dan
secara sukses diimplementasikan dibawah pelayanan kesehatan emerintah pada lingkungan
bersumber daya rendah dan didampingi dengan pendidikan yang memadai, dapat menjadi
cara yang aman, mudah diterima, mudah dilaksanakan, dan efektif dalam mencegah PPH.
Komponen yang umum dari manajemen kala tiga persalinan dengan misoprostol
termasuk
Dosis tunggal dari 600 mikrogram peroral (data dari 2 percobaan membandingkan
misoprotol dengan placebo menunjukkan bahwa misoprostol 600mikrogram yang
diberikan secara oral mengurangi PPH dengan atau tanpa traksi tali pusat terkendali atau
pemijatan uterus.
Traksi tali pusat terkendali hanya jika pendamping yang terlatih hadir pada saat
persalinan
Pemijatan uterus setelah pengeluaran plasenta.
Langkah 2: bagaimana melakukan peregangan tali pusat terkendali
Jika bayi yang baru lahir sehat, anda dapat menjepit tali pusat dekat dengan perineum
ketika pulsasi tali pusat berhenti atau setelah kira-kira 2 menit dan tahan tali pusat dengan
satu tangan (penjepitan tali pusat segera dapat diperlukan jika bayi yang baru lahir
membutuhkan resusitasi)
Tempatkan tangan lainnya diatas tulang pubic ibu dan stabilkan uterus dengan melakukan
tekanan-kontra menjelang peregangan tali pusat terkendali.
Pertahankan sedikit tegangan di tali pusat dan tunggu sampai kontraksi uterus yang kuat
muncul (2-3 menit)
Dengan adanya kontraksi uterus yang kuat, dorong ibu untuk menekan dan secara hati-
hati mendorong kebawah tali pusat untuk melahirkan plasenta. Lanjutkan tindakan
tekanan kontra uterus.
Jika plasenta tidak turun selama 30-40 detik dari traksi tali pusat terkendali, hentikan
peregangan tali pusat terkendali.
o Secara lembut tahan tali pusat dan tunggu sampai uterus berkontraksi baik
kembali
o Dengan kontraksi berkutnya, ulangi traksi tali pusat terkendali dengan tekanan
kontra
Jangan pernah melakukan peregangan tali pusat terkendali (tarik secara perlahan) tanpa
melakukan traksi kontra (mendorong) diatas tulang pubis pada uterus yang sedang
berkontraksi secara baik.
Sebagaimana plasenta dilahirkan, tahan plasenta dengan 2 tangan dan secara lembut
putar hingga membran terbalik. Secara perlahan ditarik untuk melengkapi persalinan.
Jika terjadi robekan pada membran, secara lembut periksalah bagian atas vagina dan
cervis dengan mamakai sarung tangan steril/disinfektan dan gunakan forceps spons untuk
memindahkan bagian apapun dari membran yang ada.
Lihat secara hati-hati pada plasenta untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang. Jika
ada bagian dari ibu yang hilang atau ada membran yang sobek dengan pembuluh darah,
curigai adanya sisa tali pusat yang tertahan daan ambil langkah yang diperlukan.
Langkah 3 : bagaimana melakukan masase uterus
Segera setelah ekspulsi tali pusat, pijat bagian funfdus dari uterus melalui abdomen
hingga uterus berkontraksi
Palpasi untuk adanya kontraksi uterus setiap 15 menit dan ulangi masase uterus
sebagaimana diperlukan menjelang 2 jam pertama.
Pastikan bahwa uterus tidak menjadi rileks (lembut) setelah anda menghentikan masase
uterus.
Dengan seluruh tidnakan diatas, jelaskan prosedur dan tindakan pada wanita dan
keluarganya. Lanjutkan untuk menyediakan dukungan dan menenangkan ibu sesudahnya.
Penanganan Persalinan Kala Tiga dengan Absennya Obat Uterotonik
FIGO mempromosikan penggunaan rutindari AMTSL sebagai pendekatan terbaik untuk
pencegahan PPH dan menekankan bahwa setiap upaya hatus dilakukan untuk memastikan
bahwa AMTSL digunakan pada setiap persalinan pervaginam dimana ada pendamping
persalinan yang terlatih. Namun, FIGO mengenali bahwa ada beberapa kondisi dimana akses
atau suplai dari obat uterotonik menjadi sporadis dikarenakan oleh gangguan rantai suplai,
atau jika tidak ada di suatu negara oleh karena bukan merupakan bagian dari obat esensial
yang digariskan atau termasuk pada petunjuk/protokol nasional. Pada konsep ini pendamping
persalinan harus mengetahui bagaimana menyediakanperawatan secara aman (manajemen
fisiologis) untuk mencegah PPH pada absennya obat uterotonis.
Petunjuk berikut merefleksikan praktik terbaik, diambil dari literatur ilmiah dan opini para
ahli, pada penanganan kala tiga dimana obat uterotonik tidak tersedia.
Fisiologi pada Kala Tiga
Diambil dari Williams Obstetrics :
Mendekati masa persalinan, diperkirakan bahwa setidaknya 600mL/menit dari aliran
darah mengalir melalui ruang intervilus. Aliran ini dibawa oleh arteri spiralis dan berjalan
bersama vena. Dengan pemisahan plasenta, pembuluh darah ini kemudian mengalami avulsi
Hemostasis pada lokasi plasenta didapat pertama dengan kontraksi miometrium yang
menekan pembuluh darah diikuti dengan pembekuan selanjutnya dan menutupnya lumen.
Sehingga, bagian plasenta yang melekat atau bekuan darah besar yang mencegah kontraksi
miometrium efektif dan menghalangi hemostasis pada lokasi implantasi.
Perdarahan pospartum fatal dapat berlanjut hingga atonia uteri meski koagulasi
normal namun sebaliknya, jika miometrium diantara dan berdekatan dengan lokasi implantasi
berkontraksi secara kuat, perdarahan fatal dari lokasi implantasi plasenta kecil terjadi, bahkan
pada kondisi dimana pembekuan darah terganggu secara berat.
Segera ikuti proses persalinan dan sembari menunggu persalinan dari plasenta
Pendamping persalinan :
Pastikan bahwa kelahiran akan dilakukan pada posisi setengah duduk dan/atau posisi
nyaman bagi ibu, dan tempatkan bayi pada dada ibu untuk menyediakan kontak kulit ke
kulit untuk kehangatan dan mempercepat proses menyusui.
Pada kasus dimana pendamping persalinan harus memperhatikan wanita lain pada
pesalinan, ia harus menemukan pertolongan untuk mengobservasi tnada vital dan/ atau
perdarahan. Pada kasus ini, orang yang mengambil alih pemantauan tanda vital harus
melapor kembali kepada pendamping persalianan.
Penanganan Tali pusat
Tali pusat ditinggal sendiri hingga baik ketika tali pusat berhenti berdenyut atau
plasenta telah dilahirkan, pada titik dimana tali pusat dijepit atau diikat dan kemudian
dipotong.
Tanda fisiologis dari pemisahan plasenta
Penolong persalinan secara visual mengobservasi tanda-tanda berikut :
Perubahan pada ukuran, bentuk dan posisi dari uterus, mempalpasi uterus sebaiknya
dihindari.
Sedikit semburan darah
Tali pusat memanjang pada introitus vagina
Wanita dapat merasa tidak nyaman, mengalami kontraksi, atau merasa bahwa ia ingin
mengganti posisi. Ia juga dapat merasa berat di vagina dan timbul keinginan untuk
mengedan
Memfasilitasi Persalinan plasenta
Setelah observasi tanda pemisahan plasenta, penolong persalinan sebaiknya:
Memotivasi ibu pada posisi tegak lurus.
Menunggu plasenta keluar secara spontan atau memotivasi ibu untuk mendorong atau
mengedan dengan kontraksi untuk melahirkan plasenta (yang dimana sebaiknya
dilakukan hanya setelah pemesihana plasenta diketahui)
Menangkap plasenta dengan tangan menelungkup atau dengan mangkuk. Jika membran
lambat dilahirkan, penolong dapat membantu dengan memegang plasenta dengan 2
tangan dan secara lembut memutarnya hingga membran terpuntir, dan kemudain memberi
tekanan lembut untuk melengkapi proses persalinan. Secara alternatif, penolong dapat
menggenggam membran secara lembut dan memudahkan pengeluarannya dari vagina
dengan gerakan keatas dan kebawah dari tangan.
Perawatan postpartum Terlepas dari Penanganan kala tiga
Segera ikuti kelahiran plasenta
Penolong persalinan :
Memonitor tanda vital ibu setiap 5-10 menit menjelang 30 menit pertama, kemudian 15
menit setiap 30 menit, dan kemudian stiap 30 menit setiap 2 jam berikutnya
o Observasi tekanan darah, nadi, tinggi fundus uteri
o Pijat uterus, cari pedarahan, dan pastikan uterus berkontraksi ( uterus dapat
ditemukan pada area sekitar pusat dan seharusnya terasa tegas ketika disentuh)
Observasi warna bayi, respirasi, dan denyut jantung setiap 15 menit untuk 2 jam pertama
Periksa plasenta untuk bagian yang hilang
Pengobatan Perdarahan Postpartum
Bahkan dengan kemajuan utama dalam pencegahan PPH, beberapa wanita akan tetap
memerlukan pengobatan untuk perdarahan yang banyak. Intervensi secara teratur dan akses
yang sesuai atau pemindahan ke fasilitas perawatan obstetri darurat komprehensif atau dasar
untuk menyelamatkan hodup seorang wanita.
Seluruh petugas kesehatan sebaiknya dilatih untuk menghindari PPH, untuk
mengenali tanda awal PPH, dan untuk dapat mengobati PPH. Ahli kesehatan semestinya
memperbaharui ilmu mereka dan keterampilan terhadap kegawatdaruratan obstetri pada
praktik sehari-hari melalui kegiatan lokakarya yang meliputi pelatihan praktis dan evaluasi.
Terdapat beberapa pelayanan pelatihan obstetri darurat yang dikembangkan untuk memenuhi
pelatihan di area ini , yang ditawarkan secara global, seperti ALSO, MOE, ALARM, MORE
dan JHPIEGO. Juga direkomendasikan bahwa unti obsteteri di rumah sakit memperkenalkan
pelatihan darurat secara reguler untuk keperawatan PPH. Setelah diperkenalkan, pelatihan
darurat demikian menjadi sangat tidak berharga untuk menjaga seluruh staff untuk selalu
waspada terhadap perawatan darurat PPH, eclampsia, dan kegawatdaruratan osbtetri lainnya.
Perawatan darurat berbasis komunitas: Keterampilan Pertolongan Keselamatan di Rumah
Siapapun yang mendampingi persalinan dapat diajari mengenai Keterampilan
Pertolongan keselamatan Rumah (HBLSS). Tujuan utama pertolongan pertama obstetri
berbasis komunitas dengan HBLSS adalah program berfokus keluarga dan komunitas yang
bertujuan untuk meningkatkan akses ke pengukuran pertolongan keselamatan dasar dan
menurunkan penundaan dalam mencapai fasilitas ruukan. Anggota keluarga dan komunitas
diajari teknik seperti pemijatan funfus uteri dan kesiapan darurat. Uji di lapangan
menunjukkan bahwa HBLSS dapat berguna dalam pencegahan PPH komprehensif dan
program pengobatan. Kunci untuk efektifitas dari pengobatan adalah identifikasi awal dari
perdarahan dan tindakan awal pengobatan.
Penanganan klinis dari perdarahan postpartum
Saat ini, standard perawatan dasar pada fasilitas EmOC dasar meliputi administrasi
IV/IM dan pemindahan manual dari plasenta/ sisa hasil konsepsi, fasilitas EmOC
komprehensif juga meliputi transfusi darah dan/atau pembedahan. FIGO merekomendasikan
regimen pengobatan berikut untuk pencegahan dan pengobatan PPH.
Oxytosin
Oxytosin adalah obat uterotonik terpilih. Bekerja dengan menstimulasi jaringan otot
polos pada segmen atas uterus menyebabkan kontraksi secara ritmis, mengkonstriksi
pembuluh darah, dan menurunkan aliran darah melalui uterus. Hal tersebut merupakan
pilihan pertama yang aman dan efektif untuk mengobati PPH. Untuk efek yang tertunda,
infus IV disiapkan oleh karena menyediakan aliran yang stabil dari obat. Respons Uterus
berlangsung selama satu jam setelah administrasi secara IV.
Alkaloid Ergot
Alkaloid ergot semisal ergotamin, methylergotamin, dan synthometrine menyebabkan
kontraksi otot polos pada bagian atas dan bawah uterus secara tetanis. Meski ampula dapat
ditemukan pada konsentrasi berbeda (baik 0,2 mg/ml atau 0,5 mg/ml), dosis yang
direkomendasikan dari ergometrine atau methylergometrine adalah 0,2 mg IM, yang dapat
diulang setiap 2 – 4 jam untuk jumlah maksimum 5 dosis (1 mg) pada periode 24 jam.
Alkaloid ergot merupakan kontraindikasi pada wanita dengan hipertensi, penyakit jantung
atau preclampsia karena dapat menyebabkan hipertensi.
Misoprostol
Penelitian telah menunjukkan bahwa dosis tunggal dari misoprostol 800 mg (4 x 200
mikrogram tablet) yang dimasukkan sublingual adalah aman dan efektif untuk pengobatan
PPH oleh karena atoni uteri pada wanita yang telah menerima prophylaksis oxytosin,
sebagaimana mereka yang tidak menerima profilaksis oxytosin, menjelang kala tiga
persalinan. Pada kelahiran di rumah tanpa pendamping persalinan, misoprostol dapat menjadi
satu-satunya teknologi yang tersedia untuk mengontrol PPH. Studi pengobatan PPH
menemukan bahwa misoprostol secara signifikan mengurangi kebutuhan akan intervensi
tambahan. Terkadang, hiperpirexia non-fatal dilaporkan terjadi setelah pemakaian 800
mikrogram misoprostol. Tidak ada bukti mengenai keamanan dan efisiasi dari dosis 800 mg
untuk profilaksis misoprostol secara oral. Namun ada bukti bahwa misoprostol tidak
menyediakan keuntungan tambahan ketika diberikan secara simultan dengan obat uterotonik
injeksi lainnya untuk pengobatan PPH, dan kemudian misprostol sebagai pengobatan
tambahan dengan oxytosin untuk PPH tidak dianjurkan.
Penanganan Perdarahan Postpartum
Definisi Perdarahan Postpartum
Hilangnya darah lebih dari 500 mL atau 2 gelas setelah persaliann pervaginam atau
lebih dari 1 L pasca persalinan sesar.
Tanda maternal dan gejala hipovolemia :
Nadi yang meningkat merupakan indikator awal, diikuti belakangan dengan
penurunan tekanan darah, kepucatan, berkeringat, pengisian kapiler yang buruk, dan
akral dingin.
Gejala dapat meliputi pusing, nausea dan haus.
Jika kehilangan darah banyak terjadi :
Cari bantuan dan sediakan infus IV menggunakan canul besar, dan pertimbangkan
pembukaan infus kedua IV
Tempatkan wanita pada permukaan yang datar, semisal meja persalinan atau kamar
melahirkan, dengan posisi kaki lebih tinggi dari kepala
Penolong persalinan menempatkan tangan pada fundus uteri dan secara lembut
memijit hingga terasa bagian yang keras dan berkontraksi. Hal ini menolong
mengeluarkan bekuan darah dan memudahkan uterus berkontraksi.
Kosongkan kandung kemih. Ibu harus dapat mengedan atas keinginan sendiri jika
tidak maka harus dipasang kateter.
Mulai oksigenasi, jika tersedia.
Beri uterotonik sesegera mungkin :
Oxytosin
o 10 IU IM atau
o 20-40 IU pada 1 L normal saline pada 60 tetes per menit.
o Lanjutkan infus oxytosin (20 IU pada 1 L cairan IV pada 40 tetes per menit)
hingga perdarahan berhenti.
Atau
Ergometin/ methylergometrine 9 digunakan jiak oksitosin tidak tersedia atau
jika perdarahan berlanjut meski telah menggunakan oxytosin)
o 0,2 mg IM atau dapat diberikan IV secara perlahan
o Jika perdarahan berlanjut, pemberian IM 0,2 mg dapat diulangisetiap 2 – 4
jam untuk maksimum 5 dosis (1 mg) pada periode 24 jam.
o Jangan melebihi 1 mg (atau 5 0,2 mg dosis) pada periode 24 jam.
o Hipertensi adalah kontraindikasi relatif karena resiko stroke dan atau krisis
hipertensi
o Kontraindikasi dengan penggunaan konkomiten terhadap obat-obatan
tertentu untuk mengobati HIV. Jika tidak ada pengobatan alternatif tersedia
untuk mengendalikan perdarahan, gunakan dosis terendah. Durasi terpendek.
Gunakan hanya jika keuntungan ergometrin melebihi resiko yang
dikandung.
Atau
Syntometrine ( kombinasi dari oxytosin 5 unit dan ergometrin 0,5 mg)
o 1 ampul IM ( peringatan, IV dapat menyebabkan hipotensi)
Atau
Misoprostol ( jika oxytosin tidak tersedia atau pemasukan tidak memungkinkan)
o Dosis tunggal 800 mikrogram secara subligual (4 x 200 mikrogram tablet)
Untuk penanganan PPH, oxytosin sebaiknya dipilih daripada ergometrine atau
methylergometrine sendri, kombinasi dosis teta dari ergometrin dan oxytosin, carbetocin dan
atau prostaglandin semisal misoprostol. Jika oxytosin tidak tersedia, atau jika perdarahan
tidak berespons terhadap oxytosin atau ergometrin, dosis kombinasi tetap oxytosin
ergometrin, carbetocin, atau misoprostol sebaiknya ditawarkan sebagai pengobatan lini
kedua. Jika pengobatan lini kedua tidak tersedia atau jika perdarahan tidak bereaksi terhadap
pengobatan lini kedua, prostaglandin seperti karboprost tromethamine (Hemabate: Pfiser,
New York, NY< USA) sebaiknya ditawarkan sebagai pengobatan lini ketiga, jika.
Jika perdarahan bertahan pemasukan uterotonik, dengan mempertimbangkan prosedur
penyelamatan hidup seperti berikut.
Kompresi bimanual dari uterus ( eksternal atau internal)
Kompresi aorta
Tamponade ballon intrauterine hidrostatik
Menggunakan garmen anti-shock untuk pengobatan dari shock atau pemindahan ke
tingkat perawatan lain, atau ketika menunggu untuk operasi saesar.
Laparotomi untuk menerapkan sutura kompresi menggunakan B-Lynch atau teknik Cho
Meski atonia uteri adalah penyebab PPH pada mayoritas kasus, penolong persalinan
sebaiknya juga menyingkirkan tahanan produk dari konsepsi ( periksa plasenta sekali lagi),
robekan serviks atau vaginal, inversi uteri, dan kelainan koagulasi.
Kompresi bimanual internal untuk menghentikan perdarahan masif :
Jelaskan kepada ibu dan keluarganya kebutuhan untuk melakukan kompresi bimanual dan
hal itu dapat menyakitkan
Memastikan tangan bersih dan menggunakan sarung tangan steril jika memungkinkan
Tempatkan satu tangan di vagina dan mengepalkan tangan dalam bentuk tinju
Tempatkan tangan yang lain pada fundus uteri
Bawa kedua tangan bersama untuk menekan uterus di antaranya, menerapkan tekanan
untuk menghentikan atau memperlambat perdarahan.
Tetap menekan uterus hingga dapat meraih dukungan medis
Tekanan Aortik
Tekanan aorta adalah intervensi penyelamat hidup ketika terjadi perdarahan
postpartum masif, apapun penyebabnya. Tekanan aorta dapat dilakukan pada beberapa posisi
berbeda menjelang penanganan PPH. Tekanan aorta tidak mencegah atau menunda setiap
langkah lainnya untuk mengklarifikasi penyebab PPH dan menyembuhkannya Volume darah
yang beredar terbatas pada bagian atas tubuh dan juga ke organ vital. Tekanan darah tetap
dipertahankan tinggi, darah dicegah mengalir ke area perdarahan di pelvis, dan volume darah
dijaga. Awalnya, orang yang paling memenuhi persyaratan harus meneruskan kompresi untuk
menghentikan perdarahan masif. Sesegera mungkin, teknik ini dialihkan kepada penolong
sehingga orang yang paling memenuhi syarat tidak terikat dan intervensi tertunda. Ketika
mempersiapkan intevensi yang yang diperlukan, darah disimpan dengan memotong suplai
darah ke pelvis melalui kompresi.
Langkah Teknik:
1. Menjelaskan prosedur kepada ibu, jika ia sadar, dan meyakinkan ulang.
2. Berdiri pada sisi yang tepat pada ibu
3. Tempatkan kepalan tangan kiri diatas dan di kiri dari umbilikus ibu
4. Condongkan badan ke ibu sehingga berat badan anda menambah tekanan pada
aorta. Anda sebaiknya merasakan aorta melawan ruas jari. Jangan gunakan otot
tangan, karena akan melelahkan
5. Sebelum melakukan tekanan aorta, rasakan arteri femoral untuk merasakan nadi
menggunakan index dan jari ketiga pada tangan kanan
6. Ketika aortadan nadi femoral telah diidentifikasi, secara perlahan condongkan
badan ke ibu dan tingkatkan tekanan melalui aorta untuk menguncinya. Untuk
memastikan penutupan aorta secara baik, perikas lagi pulsasi femoral.
7. Semestinya tidak terdapat pulsasi yang teraba pada arteri femoralis jika kompresi
efektif. Jikalaupun pulsasi teraba, sesuaikan kepalan tangan kiri dan tekan hingga
pulsasi hilang lagi.
8. Jari sebaiknya tetap berada pada arteri femoral selama aorta ditekan untuk
memastikan bahwa kompresi berjalan secara efisien sepanjang waktu.
Catatan 1: tekanan aorta dapat digunakan untuk menghentikan perdarahan pada tahap
apapun. Merupakan keterampilan pertolongan hidup yang mudah untuk dipelajari.
Catatan 2: idealnya, penolong persalinan sebaiknya menemani ibu mejelang
pemindahan
Tamponade Ballon Intrauterine Hidrostatik
Ini merupakan “balon” yang biasanya dibuat dari kateter ballon karet sintetis seperti
kateter Fooley, kateter Rush, kateter SOS Bakri, Sengstaken-Blaekmore dan bahkan
menggunakan sarung tangan karet steril, kondom, atau alat lainnya yang terikat pada kateter
urin karet dam dimasukkan ke jarum suntik dan diisi dengan solusi saline seperlunya,
biasanya 300-500mL, untuk mengerahakn tekanan kontra yang cukup untuk menghentikan
perdarahan. Ketika perdarahan berhenti, penolong persalinan melipat dan mengikat bagian
luar dari kateter untuk mempertahankan tekanan. Infus oxytosin dilanjutkan selama 24 jam.
Jika perdarahan berlanjut, tambahkan lebih banyak lagi cairan saline. Jika perdarahan telah
terhenti dan ibu tetap merasa kesakitan, keluarkan 50 – 100 mL dari solusi saline. “balon”
ditinggalkan ditempatnya untuk lebih dari 24 jam, secara gradual mengemis selama 2 jam,
dan kemudian dikeluarkan. Jika perdarahan mulai terjadi lagi menjelang periode deflasi,
kembangkan lagi tamponade balon dan tunggu hingga 2 jam selanjutnya sebelum mencoba
untuk melakukan deflasi untuk kedua kalinya. Sebuah tamponade balon dapat tertahan atau
berhenti berdarah pada 77,5% hingga 88,8% atau lebih kasus tanpa adanya kebutuhan lebih
lanjut untuk melakukan pengobatan bedah. Ulasan lainnya mengatakan bahwa tamponade
ballon efektif pada 91,5% kasus dan menyarankan bahwa teknologi yang relatif sederhana
ini menjadi bagian dari protokol yang adapada penanganan PPH. Lebih jauh lagi tamponade
ballon dapat menguji jika perdarahan berasal dari uterine atau dari sumber lainnya. Jika
perdarahan tidak berhenti denngan inflasi, maka kemungkinan berasal dari laserasi atau
penyebab lain dari atonia uteri.
Garmen anti-shock nonpneumatis
Garment Anti-shock Non-pneumatis (NSAG) adalah peralatan garmen kompresi
pertolongan perama yang terbuat dari nopene dan terdiri dari segmen ekstremitas bawah,
segmen pelvis, dan segmen abdominal, yang meliputi bola kompresi yang berjalan melalui
uterus. NASG membalikkan shock dengan menekan pembuluh darah ekstremitas bawah,
menurunkan ukuran kontainer dari tubuh, sehingga darah yang beredar diarahkan terutama ke
organ vital, jantung dan otak. Juga menekan diameter pembuluh darah pelvis, sehingga
menurunkan aliran darah. Pada uji intervensi pre-intervensi awal pada fasilitas terir di Mesir
dan Nigeria, NASG ditunjukkan untuk secara signifikan meningkatkan shock, menurunkan
kehilangan darah, mengurangi histerektomi darurat untuk atonia, dan mengurangi mortalitas
ibu, dan morbiditas maternal berat terkait perdarahan obstetrik. Uji definitif dari NASG
untuk penggunaanya terutama untuk memindahkan pasien dari fasilitas tingkat rendah ke
fasilitas tersier kini sedang dilakukan di Zambia dan Zimbabwe. NASG diterapkan untuk ibu
yang mengalami syok hipovolemik sekunder keperdarahan obstetric, dimulai dengan segmen
pergelangan kaki dan secara cepat menutup segmen lain hingga segmen abdominal tertutup.
Ibu kemudian dapat dipindahkan ke fasilitas tingkat tinggi atau jika sudah berada di fasilits
demikian, cegah penundaan dalam memperoleh sampel darah dan pembedahan. NASG dapat
tetap berada di tempat menjelang prosedur vaginal apapun, segmen abdomen dapat dibuka
untuk pembedahan. Pengeluaran dari NASG terjadi hanya jika sumber perdarahan telah
diobati, wanita telah berada dalam kondisi hemodinamik yang stabil untuk setidaknya 2 jam,
dan kehilangan darah kurang dari 50 ml/jam. Pengeluaran dimulai dari pergelangan kaki dan
dilanjutkan secara perlahan, ditunggu selama 15 menit antara pembukaan setiap segmen, dan
periksa tanda vital sebelum membuka segmen berikutnya.
Laparotomi untuk menerapkan kompresi sutura menggunakan B-Lynch atau teknik Cho
Jika perdarahan tidak berhenti meski pengobatan dengan uterotonik, intervensi
konservatif lainnya (semisal masasae uterus) dan tekanan eksternal dan internal pada uterus,
intervensi bedah sebaiknya dilakukan. Prioritas pertama adalah untuk menghentikan
perdarahan sebelum pasien mengalami masalah koagulasi dan cedera organ dari perfusi yang
rendah. Pendekatan konservatif sebaiknya dilakukan dahulu, secara cepat memindahkan jika
tidak bekerja pada prosedur invasif. Kompresi sutura dan uterina, utero ovari, dan ligasi
pembuluh darah hipogastrik dapat diterapkan, tapi pada kasus perdarahan subtotal yang
mengancam nyawa (juga disebut supracervical) atau histerektomi total sebaiknya dilakukan
tanpa penundaan.
Teknik Inovatif Lainnya
Teknik menjanjikan lainnya yang sesuai untuk lingkungan berdaya rendah untuk
pemeriksaan dan pengobatan PPH termasuk pengukuran kehilangan darah yang mudah dan
akurat, oxytosin pada Uniject, dan garmen antishock. Inovasi itersebut masih dibawah
penelitian untuk pengguanan pada lingkungan bersumberdaya rendah namun dapat
meningkat secara programatis, terutama pada wanita yang tinggal jauh dari perawatan terlatih
Perawatan lanjut untuk wanita
Ketika perdarahan telah dapat dikontrol dan wanita stabil, monitor secara stabil
selama 24 – 48 jam dibutuhkan. Tanda bahwa ibu telah stabil termasuk tekanan darah yang
meningkat (dengan tekanan darah sistolik yang dituju setidaknya 100 mHg) dan menstabilkan
tekanan darah (dengan target nadi dibawah 90)
Pengawasan adekuat meliputi
Memeriksa bahwa uterus keras dan berkontraksi dengan baik, dan tetap
berkontraksi
Memperkirakan kehilangan darah yang sedang berlangsung: untuk
memperkirakan kehilangan darah secara akurat, serbet bersih atau bahan bersih
lainnya dibawah bokong ibu dan minta ibu untuk melebarkan kakinya dan
menyilangkannya pada pergelangan kaki untuk sekitar 20 – 30 menit. Darah
kemudian akan terkumpul pada area segitiga pubik.
Periksa tanda vitalnya :
Suhu
Nadi
Respirasi
Kondisi umum.
Memastikan intake cairan yang adekuat :
Setelah waita telah stabil, cairan IV sebaiknyadiberikan padajumlah 1 Lpada
4 – 6 jam.
Jika akses IV tidak tersedia atau tidak memungkinkan, beri garam rehidrasi
oral (ORS) melalui mulut jika tidak dapat minum, atau melalui pipa
nasogastrik. Kuantitas ORS : 300-500 mL dalam 1 jam.
Monitor transfusi darah, termasuk volume darah dan cairan lainnya yang telah
ditransfusi. Jumlah transfusi dicatat sebagai bagian dari intake cairan
Pantau output urin
Simpan pencatatan akurat dari kondisi ibu dan intervensi lainnya yang
dibutuhkan.
Pastikan bahwa kehadiran kontinu dari pendamping yang terlatih hingga
perdarahan terkendali dan kondisi umum ibu baik.
Sebelum ibu dikeluarkan dari fasilitas kesehatan, pertimbangkan intervensi berikut :
Periksa Hb
Beri suplemen besi dan folat sebagaimana diindikasikan oleh kondisi ibu.
Kebutuhan penelitian
Langkah-langkah penting telah diambil dalam mengidentifikasi pendekatan
pertolongan hidup dan intervensi yang sesuai untuk pencegahan PPH dan pengobatan pada
linkungan berdaya rendah. Area penelitian secara cepat berkembang dan isu berikut telah
diidentifikasi sebagai prioritas untuk penelitian lebih lamjut pada daerah bersumberdaya
rendah
Memeriksa dampak dari penguuran yang lebih baik terhadap kehilangan darah pada
praktik perslainan berpendamping
Pemeriksaan lebih jauh untuk pengobatan untuk PPH padafasilitas tingkat rendah-semisal
tamponade uterina, dan garmen antishock
Mengidentifikasi pengajaran yang paling efektif dan efisien dan mendukung keterampilan
yang dibutuhkan oleh penolong persalinan dan untuk pemberdayaan komunitas untuk
mengatasi PPH
Menginvastigasi bagaimana PPH dapat ditangani secara efektif pada tingkat komunitas
Kunci tindakan untuk mengurangi perdarahan postpartum
1. Menyebarkan petunjuk klinis ini kepada seluruh asosiasi nasional kebidanan,
keperawatan, petuhgas medis, dan dokter obstetri-ginekologi, dan menanyakan kepada
mereka untuk menerapkan petunjuk tersebut ke tingkat nasional, distrik dan komunitas
2. Memperoleh dukungan untuk pernyataan ini dari agen lapangan pada pusat perawatan
maternal dan neonatus, seperti agensi UN, donor, pemerintah dan lainnya
3. Menyarankan bahwa pedoman ini menjadi inisiatif global untuk diadopsi oleh pembuat
keputusan kesehatan dan politisi
4. Menyarankan bahwa Inisiatif Global ini pada pencegahan PPH menjadi terintegrasi
menjadi kurikulum kebidanan, medis dan keperawatan di sekolah
FIGO akan bekerja memastikan bahwa:
1. Setiap ibu yang melahirkan dimanapun di dunia akan ditawarkan AMTSL sebagai
pencegahan PPH
2. Setiap pendamping persalinan yan gterlatih akan mendapat pelatihan pada AMTSL dan
pada teknik untuk pengobtana PPH
3. Setiap fasilitas kesehatan diaman kelahiran berlangsung akan memiliki suplai yang
adekuat untuk obat uterotonik, peralatan, dan protokol untuk baik pencegahan dan
pengobatan PPH
4. Fasilitas transfusi darah tersedia di pusat yang menyediakan fasiltas perawatan
komprehensif
5. Dokter terlatih pada teknik konservatif sederhana seperti tamponade uterine, kompresi
sutura dan devaskularisasi
6. Studi dari obat baru yang menjanjikan dan teknologi untuk mencegah dan mengobati PPH
didukung oleh donor dan pemerintah
7. Negara anggota disurvei untuk mengevaluasi jumlah ambilan yang direkomendasikan
Kesimpulan
1. Pastikan pelatihan pelayanan pre dan intra terhadap penyedia jasa fasilitas kesehatn untuk
mempraktikan AMTSL. Promosikan dan memperkuat nilai dan keefektifan dari intervensi
ini sebagai standard prektik terbaik
2. Seluruh penyedia jasa kesehatan/ahli profesional dan/atau pendamping persalinan butuh
melanjutkan mendukung suplai kontinu yang aman terhadap oxitosik.
3. Ahli kesehatan harus brwawasan luas mengenai penanganan fisiologis karena mereka
dapat bekerja pada lingkungan dimana AMTSL tidak tersedia. Pelatihan dari seluruh ahli
profesi/ penyedia jasa keshatan dan atau pendamping persalinan pada praktik penanganan
fisiologis, AMTSL, dan penanganan PPH.
4. Siapkan dan sebarkan pencegahan PPH dan protokol pengobatan
5. Awasi insidensi PPH dan pastikan jaminan kualitas pada tingkat lokal, regional dan
nasional
Pengakuan
FIGO dan anggota komite SMNH ingin berterima kasih kepada Society of Obstetrician and
Gynaecologist of Canada- terutama Christine Nadori dan Moya Crangle, yang berkontribusi
pada penciptaan dokumen ini. Sebagai tambahan dari Caroline Montpetit ( Kordinator komite
SMNH) dan Becky Skidmore ( Analis Penelitian Medis) telah dikenali.
Konflik Kepentingan
Pengarang tidak memiliki adanya konflik kepentingan.