PENATALAKSANAAN

1. Terapi farmakologi (medikamentosa)a. Mood stabilizer Anti mania

Lithium Lithium (lithobid) adalah merupakan obat yang efektif dalam menstabilkan mood

dan mencegah pasien berada di episode mania dan episode depresi , dan ia juga digunakan sejak sekian lama. Lithium digunakan pada pengobatan bipolar pada kebiasaannya. Pada umumnya ia merupakan pengobatan lini pertama untuk pengobatan bipolar. Lithium (escalith atau lithobid) merupakan mood stabilizer yang pertama yang diluluskan oleh FDA di tahun 1970 untuk pengobatan episode mania. Penggunaan litium ini begitu efektif dalam mengawal symptom episode manik dan mencegah terjadinya rekuren episode manik dan episode depresi. Penggunaan lithium haruslah disertai dengan pemeriksaan darah rutin karena pengunaan litihium pada jangka panjang bisa menyebabkan kegagalan ginjal dan masalah tiroid.Farmakologi,

Sejumlah kecil lithium terikat dengan protein. Lithium diekskresikan dalam bentuk utuh hanya melalui ginjal. Indikasi,

Episode mania akut, depresi, mencegah bunuh diri, dan bermanfaat sebagai terapi rumatan GB.Dosis,

Respons lithium terhadap mania akut dapat dimaksimalkan dengan mentitrasi dosis hingga mencapai dosis terapeutik yang berkisar antara 1,0-1,4 mEq/L. Perbaikan terjadi dalam 7-14 hari. Dosis awal yaitu 20 mg/kg/hari. Dosis untuk mengatasi keadaan akut lebih tinggi bila dibandingkan dengan terapi rumatan. Untuk terapi rumatan, dosis berkisar antara 0,4-0,8 mEq/L. Dosis kecil dari 0,4 mEq/L, tidak efektif sebagai terapi rumatan. Sebaliknya, gejala toksisitas litium dapat terjadi bila dosis 1,5 mEq/L. Efek samping,

Efek samping yang dilaporkan adalah mual, muntah, tremor, somnolen, penambahan berat badan, dan penumpulan kognitif. Neurotoksisitas, delirium, dan ensefalopati dapat pula terjadi akibat lithium. Neurotoksisitas bersifat irreversible. Akibat intoksikasi litium, defisit neurologi permanen dapat terjadi misalnya, ataksia, deficit memori, dan gangguan pergerakan. Untuk mengatasi intoksikasi litium, hemodialisis harus segera dilakukan. Litium dapat merusak tubulus ginjal. Faktor resiko kerusakan ginjal adalah intoksikasi litium, polifarmasi dan adanya penyakit fisik yang lainnya. Pasien yang mengkonsumsi litium dapat mengalami poliuri. Oleh karena itu, pasien dianjurkan untuk banyak meminum air.

Asam valproat Valproat merupakan obat antiepilepsi yang disetujui oleh FDA sebagai antimania.

Asam valproat atau divaproex (depatoke) diluluskan oleh FDA pada tahun 1995 dignakan untuk mengobati mania, ia merupakan pengobatan yang popular karena bisa mengantikan litium untuk pengobatan bipolar karena ia juga berfungsi sebagai mood stabilizer. Dari segi efektifitas asam valproat juga sama efektif dengan menggunaan lithiumValproat tersedia dalam bentuk :9,10,2 Farmakologi

Terikat dengan protein. Diserap dengan cepat setelah pemberian oral. Konsentrasi puncak plasma valproat sodium dan asam valproat dicapai dalam dua jam sedangkan sodium divalproat dalam 3-8 jam. Awitan absorbsi divalproat lepas lambat lebih cepat bila dibandingkan dengan tablet biasa. Absorbsi menjadi lambat bila obat diminum bersamaan dengan makanan. Ikatan valproat dengan protein meningkat bila diet mengandung rendah lemak dan menurun bila diet mengandung tinggi lemak. Dosis

Dosis terapeutik untuk mania dicapai bila konsentrasi valproat dalam serum berkisar antara 45 -125 mg/mL. Untuk GB II dan siklotimia diperlukan divalproat dengan konsentrasi plasma < 50 mg/mL. Dosis awal untuk mania dimulai dengan 15-20 mg/kg/hari atau 250 – 500 mg/hari dan dinaikkan setiap 3 hari hingga mencapai konsentrasi serum 45- 125 mg/mL. Efek samping, misalnya sedasi, peningkatan nafsu makan, dan penurunan leukosit serta trombosit dapat terjadi bila konsentrasi serum > 100 mg/mL. Untuk terapi rumatan, konsentrasi valproat dalam plasma yang dianjurkan adalah antara 75-100 mg/mL.9,10,12

Indikasi Valproat efektif untuk mania akut, campuran akut, depresi mayor akut, terapi rumatan

GB, mania sekunder, GB yang tidak berespons dengan litium, siklus cepat, GB pada anak dan remaja, serta GB pada lanjut usia.9,12

Efek Samping Valproat ditoleransi dengan baik. Efek samping yang dapat terjadi, misalnya anoreksia,

mual, muntah, diare, dispepsia, peningkatan (derajat ringan) enzim transaminase, sedasi, dan tremor. Efek samping ini sering terjadi pada awal pengobatan dan bekurang dengan penurunan dosis atau dengan berjalannya waktu. Efek samping gastrointestinal lebih sering terjadi pada penggunaan asam valproat dan valproat sodium bila dibandingkan dengan tablet salut sodium divalproat.

KarbamazepinCarbamazepine (CBZ) adalah suatu antikonvulsan dan mood stabilizer yang

digunakan terutamadalam pengobatan epilepsi dan gangguan bipolar, serta pada keadaan neuralgia trigeminal. Obat ini juga digunakan secara off-label pada keadaan attention deficit hyperactivity disorder (ADHD), skizofrenia, phantom limb syndrome, sindroma nyeri kompleks regional, gangguan nyeriparoksismal, neuromyotonia, gangguan eksplosif intermiten, gangguan kepribadian, dan stress pasca-trauma.

Obat ini digunakan sebagai alternatif terapi gangguan bipolar maupun untuk terapi profilaksis. Obat ini juga sering dikombinasikan dengan litium. Dosis yang digunakan sebagai mood stabilisator seperti dosis untuk antikonvulsan.

Harus diberikan secara hati-hati pada wanita hamil (sebagai mood stabilizer), namun seperti halnya antikonvulsan lain, paparan obat ini selama masa kehamilan juga berhubungan dengan kejadian spina bifida dan gangguan perkembangan saraf.

Carbamazepine biasanya digunakan untuk pengobatan gangguan kejang dan nyeri neuropatik.Obat ini dapat digunakan sebagai pengobatan lini kedua pada gangguan bipolar, dan sebagai terapi tambahan  bersama antipsikotik pada keadaan skizofrenia.

FDA menyetujui pemberian carbamazepine  pada  epilepsi  (termasuk juga  kejang parsial dan  tonik-klonik),  neuralgia  trigeminal, episode  manik serta  episode campuran  gangguan bipolar I. Meskipun data  yang  ada masih kurang,  carbamazepine  dinilai  cukup efektif dan aman untuk pengobatangangguan bipolar, baik pada fase akut  maupun fase pemeliharaan.

b. Antipsikotika atipik Risperidone Olanzapine Quetiapine Ziprasidone Aripiprazole

c. Antidepresan Tricyclic (amitriptilin, imipramin) Tetracyclic (maprotilin, mianserin)

d. Antiansietas Benzodiazepine, misalnya klordiazepoksid, diazepam, oksazepam, klorazepat,

lorazepam, prazepam, alprazolam, dan halozepam. Buspiron, seperti azaspirodekandion.

Penatalaksanaan Terapi Farmakologi Pada Mania AkutLini 1 Terapi:

- Litium, diivalproat, olanzapin, risperidon, quetiapin, quetiapin XR, aripiprazol, litiumatau divalproat  + risperidon, litium atau divalproat + quetiapin, litium atau divalproat +olanzapin, litium atau divalproat + aripiprazol.

Lini 2 Terapi:- Karbamazepin, Terapi Kejang Listrik (TKL), litium + divalproat, paripalidon

Lini 3 Terapi:- Haloperidol, klorpromazin, litium atau divalproat haloperidol, litium 

+karbamazepin,klozapin

FDA-approved Bipolar Disorder Treatments Agents Manic Mixed Depression Maintenance MOOD STABILISER Lithium √ – – √ Divalproex DR

√ – – –

Divalproex ER

√ √ – –

Carbamazepine ER

√ √ – –

ATYPICALS Risperidone √ √ – – Olanzapine √ √ – √ Quetiapine √ – √ √ Ziprasidone √ √ – – Aripiprazole √ √ – √ OTHER Lamotrigine – – – + Olanzapine/fluoxetine

– – √ –

2. Terapi non-farmakologi (psikoterapi)Psikoterapi merupakan salah satu komponen penting dari pengobatan gangguan jiwa

bipolar. Psikoterapi untuk gangguan jiwa bipolar meliputi: Cognitive behavior therapy (CBT) (terapi perilaku kognitif). CBT merupakan salah satu

model psikoterapi yang sering diterapkan pada penderita gangguan jiwa manik. Fokus dari CBT adalah mengidentifikasi semua pola pikir dan perilaku negatif dan menata ulang dengan pola pikir dan perilaku yang positif (sehat). CBT bisa mengidentifikasi pemicu gangguan manik dan memperkuat kemampuan dalam mengatasi stress dan hal hal yang tidak menyenangkan hati.

Psychoeducation. Penyuluhan tentang gangguan bipolar sehingga si penderita dan keluarganya bisa memahami gangguan manik secara lebih baik sehingga bisa bekerja sama dalam pemulihan penyakit dengan lebih baik pula.

Family therapy (terapi keluarga). Terapi keluarga diberikan kepada keluarga sebagai keseluruhan utamanya untuk menciptakan suasana yang tidak menekan (stress). Dalam terapi keluarga diajarkan bagaimana komunikasi yang baik, menyelesaikan konflik dan memecahkan masalah.

Group therapy (terapi kelompok). Terapi dalam kelompok sesama penderita manik. Dalam terapi ini sesama penderita bisa saling belajar.

Terapi lainnya. Terapi lainnya antara lain terapi untuk mendeteksi gejala yang memburuk (prodrome detection), interpersonal and social rhythm therapy, dll.