HKFM - Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri

Editor:MadeKorniaKarkata

HermanKristanto

PANDUANPENATALAKSANAANKASUSOBSTETRI

HIMPUNANKEDOKTERANFETOMATERNALPERKUMPULANOBSTETRIGINEKOLOGIINDONESIA

2012

Untuk Menjadi Perhatian 1

Penerbitan Buku Panduan Penatalaksanaan Kasus

Obstetri dikelola oleh :

Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunan Kedokteran

Feto Maternal POGI.

Editor :

Ketua : Made Kornia Karkata

Sekretaris : Herman Kristanto

Anggota : Harry Kurniawan Gondo

Ida Bagus Wicaksana

Ketut Ratna Dewi Wijayanti

Hendriette Irene Mamo

Desain sampul dan Tata Letak :

Made Wenata Jembawan

Ryan Saktika Mulyana

i

UNTUK MENJADI PERHATIAN

Buku pedoman ini tidak dimaksudkan untuk dipergunakan sebagai standar pelayanan medis. Standar pelayanan medis ditentukan berdasarkan semua data klinis yang tersedia untuk setiap kasus secara tersendiri dan dapat berubah setiap saat karena kemajuan ilmu pengetahuan dan perubahan pola perawatan yang senantiasa berkembang. Isi dari buku pedoman ini adalah sebagai panduan untuk praktik klinis, berdasarkan bukti terbaik pada saat penyusunannya. Kepatuhan terhadap pedoman ini tidak menjamin hasil yang sukses dalam setiap kasus. Pedoman ini tidak harus diartikan sebagai metode yang tepat untuk pengelolaan semua kasus atau menafikan metode pengelolaan lain yang dapat diterima. Setiap dokter akhirnya bertanggung jawab untuk mengelola keunikan setiap pasiennya dengan mempertimbangkan seluruh data klinis terakhir pasien serta fasilitas medis yang tersedia. Semuanya itu dilakukan untuk menentukan keputusan terbaik bagi setiap pasien setelah melewati prosedur konseling dan persetujuan. Selebihnya dokter harus melakukan apa yang menjadi keputusannya secara lege artis.

ii

KATA PENGANTAR

Pertama-tama kita harus mengucapkan syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dengan karuniaNYA kita telah diberikan kesehatan dan kesempatan untuk melaksanakan tugas kita di dunia. Keinginan untuk membuat semacam buku pedoman bidang obstetri yang dapat dipakai oleh semua pihak yang berkepentingan dengan pelayanan kesehatan feto-maternal di Indonesia telah dilakukan sejak HKFM berdiri pada tahun 1999, era kepengurusan R.Hariadi Made Kornia Karkata. Lewat pertemuan HKFM setiap ada PIT / KOGI telah dibuat berbagai pedoman kasus-kasus obstetri yang paling sering terjadi dan sifatnya masih dalam buku lepas yang terpencar. Pada tahun 2006 semuanya sudah dikumpulkan menjadi satu dalam bentuk CD yang telah disebarkan ke berbagai senter OBGIN di seluruh Indonesia. Isinya adalah berbagai judul mata ajar serta berbagai pedoman pelaksanaan yang terkait dengannya. Belakangan diketahui bahwa cara penerbitan dalam bentuk CD tersebut menimbulkan hambatan tersendiri yang menyebabkan CD tersebut kurang suka dibaca. Saat kepemimpinan HKFM ada di tangan Noroyono Wibowo Damar Prasmusinto, 2006-2010, sudah muncul lagi beberapa pedoman baru yang statusnya masih terpisah pisah. Sampai kemudian pada kepengurusan HKFM sekarang, Johanes Mose Adhi Pribadi, semuanya dirangkum dalam bentuk buku yang dikeluarkan tahun 2010, saat ulang tahun ke 11 HKFM. Dalam buku itu hanya berisi rangkuman semua pedoman hasil karya yang sudah lewat dengan topik topik : Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin ; Penatalaksanaan Hipertensi dalam Kehamilan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Penyakit Jantung ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Pertumbuhan Janin Terhambat ; Penatalaksanaan Kelainan Bawaan ; Penatalaksanaan Kehamilan dengan Diabetes Melitus ; Penatalaksanaan Sepsis pada Ibu ; Penggunaan Misoprostol di bidang Obstetri . Sementara itu

iii

masih ada 2 topik lepas yang sudah dikeluarkan yaitu : Prematuritas (Bandung) dan Kehamilan Kembar (Jakarta). Sampai terakhir, POGI Pusat memberikan himbauan tentang penyeragaman cara penulisan buku pedoman yang diharapkan sudah terbit pada KOGI 2012 di Bali. Untuk itu Komisi Pengabdian Masyarakat telah mengedit ulang buku panduan 2010 dengan bantuan seluruh senter FM di Indonesia dan menyesuaikannya dengan arahan POGI tersebut diatas. Keputusan HKFM pada PIT 13 Palembang menghilangkan topik hipertensi dalam kehamilan karena topik tersebut sudah diterbitkan oleh pihak DepKes dan sepakat untuk menerbitkan 500 eksemplar buku pedoman serta lebih lanjut naskah akan diunggah dalam bentuk e-book ke situs POGI pusat untuk dimanfaatkan oleh seluruh anggota POGI. Dengan keterbatasannya dan ijin dari kontributor topik maka kami tampilkan kompilasi topik fetomaternal yang disepakati dan disusun ulang sesuai dengan urutan dan kepentingannya. Dengan ini kami mengucapkan banyak terima kasih kepada semua Ketua Divisi FM di seluruh Indonesia, semua koordinator topik dan perorangan atas berbagai masukan, perubahan serta sumbangsih lain dalam membuat edisi ini. Selanjutnya, karena tak ada yang sempurna, maka kami, mohon maaf apabila ada kekurangan atau ketidak-cermatan yang terjadi pada buku ini. Karena berbagai hambatan, kami terpaksa menerima naskah secara utuh yang dikirimkan oleh koordinator topik, sehingga ada dua macam penulisan daftar pustaka. Selanjutnya, seperti diagendakan, buku pedoman ini, secara berkala akan direvisi dan dilengkapi sesuai kemajuan IPTEKDOK bidang obstetri dan disesuaikan dengan kondisi di Indonesia. Akhirnya selamat bekerja dan mengabdi sesuai dengan Visi dan Misi HKFM kita. Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM Made Kornia Karkata Herman Kristanto

iv

SAMBUTAN

Upaya untuk menurunkan angka kematian ibu hamil yang tinggi di negara kita telah dilakukan sejak berpuluh tahun sebelumnya, namun kenyataannya kegiatan ini telah menjadi aktivitas yang terus berlangsung tanpa ada akhirnya. Sebagai profesi yang sangat erat hubungannya dengan ibu hamil, tentu saja kita tidak pernah merasa berputus asa untuk terus berusaha menanggulangi masalah yang besar ini. Peningkatan dan penyegaran ilmu dan ketrampilan dari para SpOG yang menjadi pemeran utama dari semua kegiatan peningkatan kesehatan dan kesejahteraan ibu hamil serta bayi yang dikandungnya, merupakan salah satu mata rantai yang sangat strategis untuk menanggulangi masalah ini. Himpunan Kedokteran Fetomaternal Indonesia (HKFM) sejak berdirinya kurang lebih 13 tahun yang lalu telah melakukan banyak Pertemuan Ilmiah yang menghasilkan kesepakatan bersama berupa Panduan Pengelolaan Kasus-kasus Obstetri yang dinilai sebagai penyebab utama kematian ibu hamil di Indonesia. Upaya peninjauan dan menghimpun kembali apa yang sudah pernah disepakati bersama ini merupakan hal yang tidak mudah karena memerlukan komitmen yang kuat dari teman-teman terutama Komisi Pengabdian Masyarakat HKFM untuk terus mengingatkan teman-teman anggota yang lain agar terus berkarya tanpa henti memberikan karya terbaiknya. Sebagai Ketua HKFM saya sangat menghargai dan memberikan apresiasi yang tinggi atas kerja para editor dan penulis dari setiap topik dari buku panduan ini. Tentu saja ini bukan merupakan karya terakhir, tapi merupakan karya awal tanpa henti untuk terus memperbaiki dan memperbarui topik, pengertian dan pemahaman serta tindakan yang tepat berbasis bukti bagi penanggulangan kelainan tersebut.

v

Semoga buku panduan ini akan memberikan banyak manfaat bagi sejawat pembaca sekalian dalam upaya sejawat untuk mengatasi masalah ibu hamil agar terhindar dari malapetaka dan kematian. Ketua HKFM Johanes C.Mose

vi

Prolog

Lebih baik menyalakan

lilin daripada mengutuk kegelapan...

Pepatah Cina kuno

vii

DAFTAR ISI DAFTAR ISI

Untuk Menjadi Perhatian i

Kata Pengantar ii

Sambutan

Prolog

iv

vi

Daftar Isi vii

1. Asuhan Pranatal 1

2. Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar 23

3. Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34

4. Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50

5. Pertumbuhan Janin Terhambat 79

6. Penatalaksanaan Kehamilan Multifetus 104

7. Kelainan Bawaan 115

8. Pengelolaan Ketuban Pecah Dini 130

9. Penatalaksanaan Kehamilan Lewat Waktu 137

10. Persalinan Pervaginam Pasca Seksio Sesaria 148

11. Penatalaksanaan Perdarahan Pasca Salin 160

12. Penatalaksanaan Sepsis Maternal 184

13. Penggunaan Misoprostol dalam Bidang Obstetri 211

Lampiran 1 : Penilaian Level Evidens Lampiran 2 : Daftar Koordinator dan Kontributor Topik Epilog

BAB I

ASUHAN PRANATAL TUJUAN Menyelaraskan ibu dan janin terhadap proses kehamilan. Di Indonesia asuhan pranatal bertujuan untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas ibu dan bayi dengan melakukan identifikasi kehamilan berisiko, melakukan intervensi untuk mencegah atau mengobati komplikasi yang timbul, memberikan edukasi dan promosi kesehatan yang mempunyai manfaat jangka panjang untuk ibu dan keluarganya1. HARAPAN Asuhan pranatal (Ante Natal Care, ANC) bermanfaat untuk ibu hamil. Walaupun perlu diketahui bahwa manfaat asuhan pranatal masih kontroversial karena sampai saat ini belum ada bukti yang meyakinkan bahwa asuhan pranatal dapat memperbaiki luaran kehamilan1.

Asuhan Pranatal

1

Namun diharapkan setiap dokter spesialis obstetri dapat menjaga keseimbangan toleransi ibu dan janin selama kehamilan sehingga diperoleh kehamilan dan persalinan yang selamat dan aman bagi ibu dan janin. PENDAHULUAN Kehamilan adalah suatu proses fisiologis yang normal. Mayoritas dari kehamilan diterima oleh ibu sebagai hal yang memang harus dijalaninya. Dengan demikian intervensi pada proses ini seharusnya diyakini memberi manfaat dan dapat diterima oleh setiap ibu hamil. Konsep dasar dari asuhan pranatal ini adalah 20 minggu pertama kehamilan, merupakan fase kritis yang menentukan kelangsungan kehamilan selanjutnya2. Pengasuhan selama kehamilan yang baik akan berhubungan dengan kualitas manusia yang dilahirkan.

Gambar 1. Nutrisi sepanjang kehidupan3

Asuhan Pranatal

2

Asuhan Pranatal

3

DEFINISI Asuhan pranatal adalah asuhan yang diberikan kepada ibu hamil dengan tujuan menyelaraskan ibu dan janin agar terhindar dari komplikasi dan menurunkan insiden morbiditas/ mortalitas perinatal dan maternal. Asuhan ini terdiri atas promosi kesehatan, penilaian risiko, dan intervensi atas keadaan ibu hamil. Asuhan pranatal dimulai sejak konsepsi yang berhasil sampai dimulainya persalinan1. Catatan Pranatal Harus tersedia catatan medis yang formal dan terstruktur disesuaikan dengan kondisi tempat pelayanannya untuk mendokumentasikan asuhan yang diberikan kepada ibu hamil. Ibu hamil harus diizinkan membawa salinan catatan pranatal miliknya. Ini berhubungan dengan kemungkinan ibu hamil perlu mendapat pelayanan darurat/ tidak darurat di tempat dimana ia tidak mendapatkan asuhan rutinnya1. Ibu hamil yang kemungkinan memerlukan asuhan khusus4

Dengan penyakit jantung, termasuk hipertensi Dengan penyakit ginjal Dengan kelainan endokrin atau riwayat diabetes Dengan kelainan psikiatri Dengan kelainan hematologi Dengan kelainan autoimun Mendapat terapi farmakologi (antidepresan,

antikonvulsi, dsb) Riwayat infertilitas atau mendapat teknologi

reproduksi berbantu Kehamilan ganda Preeklamsia Diabetes gestasional yang memerlukan insulin Pengguna NAPZA (termasuk perokok, alkohol,

heroin, marijuana, kokain, ekstasi, dan amfetamin) Obesitas (IMT >30) Kurus (IMT

Asuhan Pranatal

4

Ibu hamil yang rentan ( seperti remaja, miskin, hambatan bahasa) yang tidak mendapat dukungan sosial

Ibu hamil yang terpapar kekerasan rumah tangga Dengan keganasan Dengan infeksi kronik (HIV, Hep C, HSV, Hep B,

dsb) Dengan kelainan medis/ operatif kronik (epilepsi,

asma berat, lupus, dsb) Usia > 40 tahun Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga

kesehatan

Ibu hamil dengan riwayat penyakit berikut pada kehamilan sebelumnya kemungkinan memerlukan asuhan khusus4

Keguguran berulang Persalinan preterm Preeklamsia, eklampsia, atau sindrom HELLP Isoimunisasi rhesus atau grup antibodi darah

lainnya yang bermakna DMG yang memerlukan insulin Psikosis puerperalis Grandemultipara (> 6 kali) Stillbirth atau kematian neonatus BBLR (< persentil 10) Besar masa kehamilan (> persentil 90) Riwayat bayi dengan kelainan kongenital (struktural

atau kromosomal)

Operasi di uterus (misal : seksio sesaria, miomektomi, biopsi konisasi atau LEEP)

Perdarahan antepartum atau postpartum Keadaan lain yang ditentukan oleh tenaga

kesehatan

Jadwal asuhan pranatal Tidak cukup bukti untuk merekomendasikan jadwal asuhan pranatal yang ideal untuk seluruh ibu hamil. Harus

diketahui bahwa untuk mengoptimalkan luaran kehamilan adalah persiapan sebelum kehamilan itu sendiri. Jadwal asuhan pranatal berbeda-beda di setiap daerah/ negara. Rata-rata kunjungan 7-12 kali per kehamilan. Namun disepakati bahwa pada multipara tanpa komplikasi jumlah kunjungan dapat lebih sedikit daripada nulipara tanpa komplikasi. Berapa kali jumlah kunjungan bersifat individual tergantung dari faktor risiko yang dikenali sejak kunjungan pertama atau pada kunjungan berikutnya. Jumlah kunjungan antenatal yang rendah tidak berhubungan dengan luaran maternal dan perinatal yang buruk. Tetapi pada daerah dengan sarana terbatas, yang kunjungan pranatalnya sudah rendah, penurunan jumlah kunjungan pranatal (

Asuhan Pranatal

6

Tabel 1. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal < 14 minggu1

Penilaian/Prosedur Anamnesis lengkap dan identifikasi risiko Penghitungan taksiran persalinan berdasarkan hari

pertama haid terakhir Skrining tekanan darah dasar Berat badan dan BMI Skrining kekerasan domestik Vaksinasi sesuai dengan kebutuhan Rujukan untuk asuhan khusus berdasarkan anamnesis Ditawarkan untuk skrining USG aneuploidi pada 11-13

6/7 minggu Pemeriksaan laborartorium

Pemeriksaan darah lengkap; golongan darah dan rhesus; IgG rubela; RPR; HbsAg; HIV

Pemeriksaan urin dipstik untuk protein dan glukosa Urinalisis dan kultur urin Gonore / Klamidia * Pap smear * Skrining pertanda ganda aneuploidi Skrining tambahan sesuai dengan riwayat penyakit dan

preeklamsia Edukasi/ Konseling

Menghentikan bahan berbahaya Olahraga / aktivitas Nutrisi

o Pertambahan berat badan o Suplemen o Makanan yang aman

Pemberian ASI Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan

Tanda bahaya Perawatan gigi Keluarga Berencana

* Pada keadaan khusus

Asuhan Pranatal

7

Tabel 2. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 14 24 minggu1

Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus Gerakan janin Tekanan darah Berat badan Skrining USG untuk anatomi

Pemeriksaan laborartorium Skrining pertanda ganda aneuploidi Proteinurin dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling Memeriksa dan mendiskusikan hasil pemeriksaan

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Tanda bahaya Perawatan gigi Keluarga Berencana

Tabel 3. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 24-28 minggu1

Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus Gerakan janin Tekanan darah Berat badan Immunoglobulin Rh bila perlu Skrining untuk kekerasan domestik

Pemeriksaan laborartorium Pemeriksaan diabetes gestational; ulang CBC Skrining antibodi bila diperlukan Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling Gejala dan tanda persalinan preterm

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Asuhan Pranatal

8

Tabel 4. Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan awal 28-34 minggu1

Penilaian/Prosedur Denyut jantung janin Tinggi fundus Gerakan janin Tekanan darah Berat badan

Pemeriksaan laborartorium Proteinuria dipstik bila diperlukan

Edukasi/ Konseling Gejala dan tanda persalinan preterm Gejala dan tanda preeklamsia

Edukasi/ Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesarea (P2S3)

Tabel 5 . Anjuran Konseling, Skrining, dan Intervensi pada Asuhan Pranatal pada kunjungan 34-41 minggu1 Penilaian/Prosedur

Denyut jantung janin Tinggi fundus/ taksiran berat janin Gerakan janin Presentasi janin Tekanan darah Berat badan

Pemeriksaan laborartorium Proteinuria dipstik bila diperlukan HIV

Edukasi / Konseling Tanda persalinan / kapan harus menelepon Tanda dan gejala preeklamsia Manajemen lewat waktu Pemberian ASI

Edukasi / Konseling tidak terbatas pada usia kehamilan Persiapan, pilihan, gejala dan tanda persalinan Perjalanan Persalinan percobaan setelah seksio sesaria (P2S3)

Asuhan Pranatal

9

ANC s/d 12 minggu : skrining awal (deteksi dini

kelainan ibu dan bayi) ANC kehamilan awal 20 minggu : 3 x pertemuan

(jika tidak ada kelainan) ANC kehamilan > 20 minggu : follow up tumbuh

kembang janin Dilakukan pada kehamilan yang tidak ada penyulit

pada ibu dan janin Bila terdapat penyulit dilakukan kolaborasi dengan

bagian fetomaternal Ibu hamil diberikan suplementasi yang sesuai

dengan angka kebutuhan vitamin dan mineral menurut standar WHO.

PROSEDUR ASUHAN Kunjungan pertama Kunjungan pertama yang optimal dilakukan sebelum hamil 12 minggu. Pada kunjungan pertama ibu hamil sebaiknya mendapatkan informasi tentang bagaimana asuhan kehamilan akan diberikan, tujuan pemberian asuhan, tes skrining yang ditawarkan, anjuran untuk pola hidup sehat, termasuk nutrisi dan olahraga1 . Riwayat Penyakit Harus dilakukan evaluasi riwayat penyakit dengan seksama, khususnya untuk mengevaluasi risiko kehamilan. Pada bagian ini harus dapat diidentifikasi ibu hamil yang berisiko tinggi yang perlu mendapat perhatian khusus. Harus dilakukan pemeriksaan USG untuk menentukan taksiran persalinan apabila hari pertama haid terakhir tidak diyakini. Pemeriksaan fisik Harus dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh (lihat tabel) dan terarah sesuai identifikasi risiko.

Asuhan Pranatal

10

Pada kunjungan pertama ini tinggi badan dan berat badan wajib diukur untuk untuk indeks massa tubuh {IMT= berat (kg)/ tinggi kuadrat (m2)}. Penentuan IMT harus dilakukan pada berat badan saat konsepsi atau awal kehamilan. Penentuan IMT ini berhubungan dengan risiko kehamilan seperti diabetes dan persalinan preterm, serta risiko persalinan seperti distosia bahu, seksio sesaria, BBLR. Tabel 6. Kategori Indeks Massa Tubuh (IMT)1 Kategori berat IMT

Kurus Normal Gemuk Obesitas (kelas I) Obesitas (kelas II) Obesitas ekstrim (kelas III)

< 18.5 18.5-24.9 25-29.9 30-34.9 35-39.9 > 40

Pengukuran tekanan darah dilakukan pada setiap kunjungan asuhan pranatal. Tujuan pengukuran tekanan darah untuk mengidentifikasi ibu hamil dengan hipertensi kronik. Tekanan darah diastolik > 80 berhubungan dengan risiko preeklamsia6. Tekanan darah diukur dengan posisi lengan ibu hamil setinggi jantung, dalam keadaan duduk atau berbaring setengah duduk, dengan menggunakan cuff yang sesuai (panjangnya 1.5 x lingkar lengan atas dan lebarnya menutupi > 80% lengan atas)1.

Periksa dalam Periksa dalam tidak akurat untuk menentukan usia kehamilan dan bukan cara memprediksi persalinan preterm atau kemungkinan disproporsi sefalo pelvik di kehamilan lanjut yang dapat dipercaya. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ini. Tetapi pemeriksaan ini dapat dilakuan untuk menilai patologi ginekologi. Pemeriksaan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dianjurkan lihat tabel 9

Asuhan Pranatal

11

Kunjungan berikut1 Kunjungan berikut harus memberikan:

Pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium lanjutan dan pemeriksaan atas indikasi

Penilaian tentang faktor risiko dan rencana intervensi bila ada

Edukasi dan promosi kesehatan khusus untuk ibu hamil tersebut

Kesempatan untuk berdiskusi dan tanya jawab Pemeriksaan fisik lanjutan Berat badan Penambahan berat badan yang optimal berhubungan dengan luaran kehamilan yang lebih baik. Tabel 7. Total penambahan berat badan ibu hamil yang dianjurkan (kg)1 IMT Kehamilan Tunggal Gemeli

30

12.5-18 11.5-16 7-11.5 5-9

Tidak ada data 17-25 14-23 11-19

Tekanan darah Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Denyut jantung janin Harus diperiksa dan dicatat pada setiap kunjungan Pengukuran tinggi fundus uteri (simfisis-fundus) Dapat dilakukan bila usia kehamilan lebih dari 24 minggu sampai 41 minggu. Dapat mendeteksi pertumbuhan janin terhambat dan makrosomia, tetapi ada faktor kesalahan intra- dan interpemeriksa. Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini memberikan manfaat atau tidak bermanfaat untuk luaran kehamilan.

Asuhan Pranatal

12

Pemeriksaan dalam Pemeriksaan dalam untuk menilai serviks tidak direkomendasikan untuk menskrining persalinan preterm. Gerakan janin Tidak ada bukti bahwa penghitungan gerak janin (fetal kick counts) menurunkan risiko kematian janin pada kehamilan tunggal sehat7. Tetapi ibu hamil dapat dianjurkan untuk memperhatikan gerak janin sejak usia kehamilan atau sekitar 28 minggu. Pemeriksaan Leopold Dilakukan sejak usia kehamilan 34 minggu untuk menilai taksiran berat janin dan presentasi. Dapat ditawarkan pemeriksaan USG untuk konfirmasi dan kemungkinan intervensi Pemeriksaan pelvimetri Tidak cukup data bahwa pemeriksaan ini terbukti dapat memprediksi distosia saat persalinan. Pemeriksaan edema rutin: tidak sensitif dan spesifik untuk mengevaluasi preeklamsia

Asuhan Pranatal

13

Tabel 8. Rekomendasi untuk Asuhan Pranatal Rutin4,5 Komponen Pemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Palpasi Abdomen

Palpasi abdomen harus dilakukan untuk menilai presentasi janin sejak minggu ke-36 kehamilan

B Palpasi abdomen tidak perlu dilakukan sebelum 36 minggu, karena potensial tidak akurat dan tidak nyaman untuk pasien

Pengukuran tekanan darah

Tidak diketahui berapa sering tekanan darah harus diukur, tetapi banyak yang menyatakan harus diukur setiap kunjungan antenatal

C

Evaluasi edema Edema terjadi pada 80% ibu hamil. Tidak mempunyai spesifitas dan sensitivitas untuk mendiagnosis preeklamsia

C Edema didefinisikan sebagai pitting edema > +1 setelah bed rest 12 jam, atau penambahan berat badan 2.3 kg/ minggu

Denyut jantung janin

Auskultasi denyut jantung janin dianjurkan dilakukan setiap kunjungan antenatal. Bunyi jantung janin sebagai konfirmasi janin hidup, tetapi tidak ada bukti bermanfaat untuk hal klinik lain atau mempunyai nilai prediktif

C Bunyi denyut jantung janin memberikan efek psikologis pada ibu, tetapi potensi manfaatnya belum pernah diteliti

Hitung gerak janin

Penghitungan gerak janin rutin tidak perlu dilakukan Pada ibu hamil tanpa faktor risiko untuk luaran perinatal yang buruk harus waspada terhadap gerak janin sejak 26-32 minggu dan melakukan hitung gerak janin bila terasa gerakannya berkurang Pada ibu hamil dengan faktor risiko, dilakukan hitung gerak janin harian pada 26-32 minggu dan mendatangi RS segera bila gerakan janin kurang dari 6 dalam interval 2 jam

A

B

A

Asuhan Pranatal

14

Komponen Pemeriksaan

Rekomendasi Level Keterangan

Pengukuran tinggi simfisis-fundus

Pengukuran tinggi simfisis fundus dilakukan setiap kunjungan antenatal dalam sentimeter. Menggambarnya pada grafik pertambahan tinggi fundus bermanfaat untuk pemantauan

B Pengukuran tinggi simfisis-fundus mempunyai efek kesalahan interpemeriksa dan intrapemeriksa. Tetapi pemeriksaan ini mudah dan murah

Urinalisis Semua ibu hamil diperiksa proteinuria pada kehamilan dini untuk menskrining adanya kelainan ginjal Urinalisis dipstik tidak meyakinkan untuk mendeteksi preeklamsia dini. Pengukuran protein pada urin 24 jam, lebih dapat dipercaya, merupakan baku emas, tetapi tidak praktis. Glukosuria trace tidak dapat memastikan kelainan, tetapi bila tinggi dapat bermanfaat

B C A

Pemeriksaan proteinuria dengan dipstik bermak -na bila nilainya +3 atau +4 Beberapa guideline menganjurkan untuk menghentikan pemerik -saan ini secara rutin, tetapi yang lain tetap mempertahankan Untuk konfirmasi proteinuria lebih baik menghitung ratio protein kreatinin

Penimbangan berat badan

Berat badan dan tinggi badan ibu hamil harus diukur pada kunjungan pertama, untuk menentukan IMT, sebagai dasar rekomendasi pertambahan berat badan Berat badan ibu hamil harus ditimbang setiap kunjungan Pertimbangkan untuk penambahan berat badan sedikit atau tidak sama sekali pada ibu hamil dengan obesitas

B C B

Untuk mengetahui risiko pada ibu hamil kurus dan gemuk. Penambahan berat badan tidak berhbungan dengan hipertensi karena kehamilan

Asuhan Pranatal

15

Pemeriksaan lanjutan laboratorium (Lihat tabel 9) Pada kehamilan 24-28 minggu: ibu hamil dengan faktor risiko DMG harus diskrining dengan menilai gula darah puasa dan tes toleransi glukosa oral (TTGO) 75g. Tabel 9. Rekomendasi Skrining Laboratorium Asuhan Pranatal4,5

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan Hb, MCV Diperiksa B Skrining untuk defisiensi Fe

dan hemoglobinopati Bila darah lengkap abnormal, periksa anemia defisiensi besi (ferritin) dan hemoglobinopati (Hb elektroforesis)

Golongan darah, rhesus D

Diperiksa setiap kehamilan pada trimester I

C Skrining untuk mencegah penyakit hemolitik pada bayi baru lahir (misal dari isoimunisasi resus)

HIV Diperiksa A Skrining HIV untuk mencegah transmisi ke bayi

Titer antibodi rubella

Diperiksa bila tidak diketahui riwayat sebelumnya atau imunisasi

B Untuk melihat ibu hamil dini yang terpapar dan tidak imun, dan sebagai petunjuk rekomendasi vaksinasi pascamelahirkan untuk kehamilan berikutnya

Hepatitis C Diperiksa pada ibu hamil dengan: Pengguna

narkoba Hemodialisis Peningkatan

AST persisten Pernah

transfusi Risiko tinggi

terpapar produk darah

HIV positif Tattoo di

tubuh

A

Sifilis Diperiksa setiap kehamilan

A Skrining untuk diagnosis dan terapi/ pencegahan

HbsAg Diperiksa A Skrining untuk petunjuk investigasi pada ibu dengan kelainan hati dan untuk kepentingan bayi (vaksinasi saat lahir)

Asuhan Pranatal

16

Tes skrining Rekomendasi Level Keterangan Pemeriksaan lain seperti: serologi B19, mumps, CMV

Pemeriksaan rutin untuk toxoplasmosis, B19, mumps tidak perlu dilakukan Ditawarkan untuk pemeriksaan serologi pada perempuan yang terpapar atau dengan gejala parvovirus, mumps, CMV untuk menentukan infeksi lama (IgG) atau infeksi akut (IgM)

E

B

Skrining Klamidia

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

B

Skrining Gonore

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan risiko tinggi

A

A

Urin tengah Diperiksa untuk bakteriuria asimtomatik pada kehamilan dini dan skrining tiap trimester pada ibu hamil dengan riwayat ISK berulang

C

Tes toleransi glukosa dan gula darah puasa

Ditawarkan untuk diagnosis (case finding) Diabetes tipe II untuk pasien dengan faktor risiko: obesitas dan/ atau riwayat DM di keluarga

A Pemeriksaan TTGO 75 g

Thyroid Stimulating Hormone

Ditawarkan pada semua ibu hamil Diperiksa pada ibu hamil dengan riwayat atau gejala penyakit tiroid atau penyakit lain yang berhubungan dengan penyakit tiroid

B Kadar subnormal pada kehamilan dini berhubungan dengan gangguan perkembangan intelektual janin

Pap Smear Ditawarkan bila ada indikasi B Tabel 10. Rekomendasi pemeriksaan genetik5

Penyakit Frekuensi Tes alfa- and beta thalassemia

1 dari 10 - 75 MCV < 80 fL, hemoglobin elektroforesis, ferritin dan morfologi RBC. Analisis DNA diperlukan untuk deteksi alfa-thalassemia carrier

Asuhan Pranatal

17

Ultrasonografi1,8,9

Pemeriksaan USG trimester I (sebelum usia kehamilan 14 minggu): dapat menentukan taksiran persalinan dan usia kehamilan lebih akurat daripada hari pertama haid terakhir. Untuk deteksi dini kehamilan ganda, skrining aneuploidi dengan nuchal translucency dan diagnosis nonviable-pregnancies. Pemeriksaan USG anatomi janin trimester II: Ibu hamil usia kehamilan 18-22 minggu sebaiknya ditawarkan untuk skrining USG. Pemeriksaan USG rutin ini dapat menurunkan insiden kehamilan lewat waktu dan induksi persalinan, meningkatkan deteksi dini kehamilan ganda, meningkatkan deteksi dini kelainan kongenital mayor. Pemeriksaan USG pertumbuhan janin trimester III: Pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi USG rutin trimester III tidak berhubungan dengan perbaikan mortalitas perinatal. Pemeriksaan USG selektif bermanfaat untuk keadaan tertentu, seperti kecurigaan pertumbuhan janin terhambat, penilaian indeks cairan amnion untuk dugaan oligo atau polihidramnion, dan penilaian malpresentasi. Pemeriksaan rutin Doppler arteria umbilikalis pada ibu hamil risiko rendah atau populasi tidak terseleksi tidak menujukkan manfaat berarti. Gizi dan Makanan1 Ibu hamil harus dianjurkan untuk mengonsumsi makanan gizi seimbang. Kebutuhan kalori meningkat 340-450 kkal per hari pada trimester kedua dan ketiga. Penambahan berat badan yang dianjurkan selama kehamilan adalah 11.5 sampai 16 kg pada ibu hamil dengan IMT normal. Pada studi observasional ditemukan bahwa penambahan berat badan di bawah yang direkomendasikan berhubungan dengan berat bayi lahir rendah dan persalinan preterm. Penambahan berat badan di atas yang direkomendasikan berhubungan dengan risiko makrosomia, seksio sesaria dan retensi berat pasca melahirkan10. Suplementasi asam folat sejak 4 minggu sebelum konsepsi sampai 12 minggu kehamilan mencegah defek tuba

Asuhan Pranatal

18

neuralis. Dosis rekomendasi untuk pencegahan primer adalah 0.4 mg per hari. Dosis untuk pencegahan sekunder pada perempuan dengan riwayat defek tuba neuralis pada anak sebelumnya adalah 4 mg per hari. Beberapa otoritas menganjurkan suplementasi besi pranatal universal (27 sampai 30 mg per hari) karena konsumsi rata-rata dan cadangan besi endogen sering tidak cukup untuk pemenuhan kebutuhan besi pada kehamilan dan karena defisiensi besi berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk, serta karena suplementasi cukup aman. Namun demikian belum cukup bukti yang mendukung atau menolak suplementasi rutin pada ibu hamil. Semua ibu hamil harus diskrining untuk anemia pada kunjungan pranatal pertama Tabel 11. Rekomendasi Suplementasi Makanan5

Suplemen Rekomendasi Level Keterangan Kalsium Rekomendasi asupan harian

1000 sampai 1300 mg per hari Suplementasi rutin kalsium untuk mencegah eklampsia tidak direkomendasikan. Suplementasi kalsium bermanfaat pada populasi berisiko tinggi hipertensi dalam kehamilan atau dengan asupan kalsium rendah

A Suplementasi kalsium dapat menurunkan tekanan darah dan kejadian preeklamsia, tetapi tidak untuk mortalitas perinatal

Asam folat Suplementasi asam folat 0.4-0.8 mg (4 mg untuk pencegahan sekunder) harus dimulai 1 bulan sebelum konsepsi AKG adalah 600 mcg per hari

A

B

Suplementasi mencegah defek tuba neuralis Defisiensi folat berhubungan dengan berat bayi lahir rendah, kelainan jantung kongenital dan anomali orofasial, solusio plasenta, dan abortus spontan

Besi Ibu hamil harus diskrining untuk anemia dan diterapi, kalau perlu. Ibu hamil harus mendapat

B

C

Anemia defsiensi besi berhubungan dengan persalinan preterm dan BBLR

Asuhan Pranatal

19

suplementasi besi 30 mg per hari

Vitamin D Suplementasi vitamin D dapat dipertimbangkan pada ibu hamil dengan paparan matahari yang terbatas (misal pengguna purdah). Namun demikian bukti efek suplementasi masih terbatas. AKG 5 mcg per hari (200 IU per hari)

C Defisiensi vitamin D jarang terjadi tetapi berhubungan dengan hipokalsemia neonatal dan osteomalasia maternal Dosis tinggi vitamin D bersifat toksik.

Gaya Hidup1 Olahraga Olahraga teratur selama kehamilan dengan risiko rendah bermanfaat karena meningkatkan kesehatan dan daya tahan tubuh ibu hamil. Namun tidak cukup data untuk ibu hamil risiko tinggi. Tidak ada laporan pengaruhnya terhadap persalinan preterm dan BBLR, atau luaran maternal dan perinatal lainnya. Pada meta-analisis, olahraga berhubungan dengan penambahan berat badan ibu hamil yang lebih rendah (sampai 600 g). Kemungkinan manfaat olahraga adalah memperbaiki fungsi kardiovaskuler, pembatasan pertambahan berat badan ibu hamil, mengurangi ketidaknyamanan muskuloskletal, menurunkan keluhan kram otot dan edema tungkai, stabilitas mood dan memperbaiki DMG dan hipertensi gestational. Manfaat untuk janin antara lain menurunkan massa lemak, memperbaiki toleransi stress, dan meningkatkan maturasi neurobehavioral. Olahraga ringan 20 menit, 5 kali sehari tidak memberikan dampak buruk. Olahraga dalam kehamilan meningkatkan denyut jantung (masih aman sampai 140 pada fungsi jantung yang normal, dapat bervariasi tergantung usia dan toleransi). Direkomendasikan melakukan jalan kaki, berenang, dan olahraga lain yang tidak berat. Hindari hipoglikemia dan dehidrasi. Perjalanan Konseling dilakukan tentang penggunaan sabuk pengaman di mobil, mencegah risiko tromboemboli vena selama

Asuhan Pranatal

20

perjalanan jauh dengan pesawat terbang dengan berjalan-jalan dan pecegahan jatuh sakit dalam perjalanan. Hubungan seksual Hubungan seksual tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk. Namun suami istri harus waspada bahwa hubungan seksual dapat membahayakan kehamilan. Semen adalah sumber prostaglandin. Pyosperma berhubungan dengan ketuban pecah dini dan orgasme serta stimulasi puting susu meningkatkan kontraksi. Lain-lain Tabel 12. Masalah-masalah dalam kehamilan4,5

Masalah Rekomendasi Level Keterangan Terbang Menaiki pesawat udara aman untuk

ibu hamil sampai 4 minggu sebelum taksiran persalinan Lama perjalanan berhubungan denganrisiko trombosis vena

C

C

Menyusui Menyusui terbaik untuk bayi. Menyusui kontraindikasi pada HIV, ketergantungan obat, dan pemakaian obat-obatan tertentu Konseling tingkah laku terstruktur dan program edukasi ASI meningkatkan kesuksesan menyusui

B

B

Olahraga Ibu hamil harus menghindari olahraga yang berisiko jatuh atau membahayakan perut. Menyelam selama kehamilan tidak direkomendasikan

C

C

Perawatan rambut

Walaupun pewarnaan rambut tidak jelas berhubungan dengan malformasi janin, paparan terhadap tindakan ini harus dihindari pada kehamilan dini

C

Berendam air panas dan sauna

Kemungkinan harus dihindari pada trimester pertama Paparan panas maternal pada kehamilan dini berhubungan dengan defek tuba neuralis dan keguguran

B

B

Persalinan Semua ibu hamil harus dikonseling tentang apa yang harus dilakukan bila ketuban pecah, bila perssalinan dimulai, strategi manajemen nyeri, dan nilai dukungan pada persalinan

C

Obat bebas dan herbal

Hanya sedikit obat yang aman untuk ibu hamil, khususnya pada trimester pertama

C Risiko yang berhubung -an dengan

Asuhan Pranatal

21

pengobatan individual harus dibahas berdasarkan kebutuhan pasien.

Seks Hubungan seksual selama kehamilan tidak berhubungan dengan luaran kehamilan yang buruk

B

Alkohol Semua ibu hamil harus diskrining apakah peminum alkohol Tidak diketahui jumlah aman konsumsi alkohol selama kehamilan. Dianjurkan tidak minum alkohol

B

B

Ada bukti bahwa konseling efektif untuk menurunkan konsumsi alkohol ibu hamil dan morbiditas bayinya

Napza Harus diinformasikan potensial efek buruknya terhadap janin Rujukan ke unit detoksifikasi dapat diindikasikan. Methadone dapat menyelamatkan hidup pada perempuan tergantung opioid

C

C

Ibu hamil dengan keter-gantungan obat sering memerlukan intervensi khusus

Merokok Semua ibu hamil harus diskrining apakah merokok atau tidak, konseling kehamilan khusus diberikan pada ibu hamil perokok

A Konseling bahaya merokok dan strategi multikompo -non efektif untuk menurunkan BBLR

Bekerja Bekerja dengan berdiri cukup lama dan terpapar zat kimia tertentu berhubungan dengan komplikasi kehamilan

B

Vaksinasi Imunitas terhadap rubela, varisela, hepatitis B, influensa, tetanus dan pertusis harus dievaluasi saat kunjungan pertama. Pemberian vaksinasi idealnya diberikan sebelum konsepsi. Vaksin rekombinan, inaktivasi dan subunit, serta toksoid dan imunoglobulin tidak membahayakan perkembangan janin. Vaksin yang dilemahkan tidak boleh diberikan selama kehamilan. Vaksin hepatitis B aman diberikan saat kehamilan1.

Asuhan Pranatal

22

DAFTAR PUSTAKA 1. Sudtelgte C. Prenatal care. In: Berghella V. Obstetric

evidence based guidelines. 2nd edition. New York: Informa healthcare; 2012

2. Nicolaides KH. A model for a new pyramid of prenatal care based on the 11 to 13 weeks' assessment. Prenat Diagn. 2011;31(1):3-6

3. United Nations Administrative Committee on Coordination Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN). Nutrition Throughout the Life Cycle. Switzerland: United Nations; 2000

4. BCPHP Obstetric Guideline 19 MATERNITY CARE PATHWAY. B.C. 2010. Available from: http://www.bcprenatalscreening.ca/sites/prenatal2/files/Guideline_19.pdf

5. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care: Part I. General prenatal care and counseling issues. Am Fam Physician. 2005;71(7):1307-16.

6. Duckitt K, Harrington D.Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies. Br Med J. 2005;330(7491):565.

7. Kamysheva E, Wertheim EH, Skouteris H, Paxton SJ, Milgrom J. Frequency, severity, and effect on life of physical symptoms experienced during pregnancy.J Midwifery Womens Health. 2009;54(1):43-9.

8. Whitworth M, Bricker L, Neilson JP, Dowswell T. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(4)

9. Neilson JP. Ultrasound for fetal assessment in early pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2010: 14;(4)

10. Abrams B, Altman SL, Pickett KE. Pregnancy weight gain: still controversial. Am J Clin Nutr 2000;71(5 suppl):1233S-41S

Panduan Pemeriksaan USG Obstetri Dasar 23

PANDUAN PEMERIKSAAN ULTRASONOGRAFI OBSTETRI DASAR PENDAHULUAN Saat ini pemeriksaan ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksa-an yang tidak terpisahkan atau sudah menjadi bagian dari perawatan antenatal. Pemeriksaan USG antenatal pada dasarnya adalah skrining untuk mendeteksi kelainan kongenital janin disamping kelainan pada plasenta, tali pusat dan cairan ketuban yang dapat berdampak pada luaran kehamilan khususnya pada kualitas hidup kelak di kemudian hari. Mengingat pentingnya tujuan skrining antenatal tersebut maka perlu disusun panduan yang sampai saat ini belum kita miliki. Panduan ini merupakan Panduan Pemeriksaan Ultrasonografi Obstetri Dasar Antenatal yang meliputi: waktu pemeriksaan, apa saja yang perlu dinilai sampai aspek dokumentasi, peralatan dan keamanan. Walaupun tidak mungkin untuk menemukan semua kelai-nan kongenital pada janin dan atau patologi kehamilan

BAB II


tetapi setidaknya panduan ini dapat memaksimalkan upaya deteksi kelainan, proses tumbuh kembang janin pada kehamilan trimester satu, dua dan tiga. Panduan ini akan sangat efektif bila dilaksanakan secara konsisten dan juga sangat bergantung kepada kompetensi pemeriksa. Untuk itu perlu selalu ada peningkatan pengetahuan dan ketrampilan dari pemeriksa terutama di lini terdepan pelayanan obstetri. Pada kasus-kasus dengan kecurigaan kelainan kongenital pada janin atau pada kehamilan dengan risiko tinggi terjadinya kelainan kongenital janin perlu dilakukan pemeriksaan yang lebih mendalam di senter rujukan dengan spesifikasi peralatan dan kompetensi pemeriksa yang lebih tinggi. TRIMESTER I (8-12 minggu) Pemeriksaan USG pada trimester pertama ini umumnya dilakukan dengan probe transvaginal (5-7.5 MHz) walaupun demikian pelaksanaan dengan probe transabdominal pun dapat dilakukan. Tujuan utama skrining pada trimester pertama ini adalah untuk : Memastikan kehamilan intrauterin Menentukan umur kehamilan Mendeteksi aktifitas kardiak Mendeteksi kehamilan ganda Mendeteksi kelainan perkembangan embrio a. Uterus dan adneksa dievaluasi untuk terlihat tidaknya

kantung gestasi (gestational sac = GS). Bila terlihat, tentukan lokasinya dan periksa apakah sudah didapatkan yolk sac dan embrio. Bila embrio sudah terlihat maka ukur crown-rump length (CRL), bila belum terlihat maka ukur diameter rata-rata GS. Perlu penilaian secara hati-hati bila struktur yolk sac dan embrio belum terlihat karena kemungkinan gambarannya dapat menyerupai pseudo-GS pada kasus kehamilan ektopik. Ukuran CRL adalah parameter yang paling akurat untuk menentukan umur kehamilan pada trimester pertama dengan


penyimpangan 6 hari dibandingkan dengan menggunakan ukuran rata-rata diameter GS ( 10 hari) maupun diameter biparietal ( 8 hari). Penentuan umur kehamilan ini penting untuk dilakukan mengingat beberapa alasan medik diantaranya: pertumbuhan janin terhambat (intrauterine growth restriction = IUGR) hanya dapat didiagnosis bila sejak awal umur kehamilan sudah dapat dipastikan dan dapat menghindarkan kesalahan melakukan induksi persalinan pada kasus-kasus yang diduga kehamilan lewat bulan (serotinus).

b. Tentukan ada tidaknya aktifitas kardiak. Dengan probe transvaginal aktifitas kardiak sudah harus terlihat pada embrio dengan panjang 5 mm. Pada embrio dengan panjang < 5 mm dan belum terlihat aktifitas kardiak maka diperlukan pemeriksaan ulang untuk memastikan kehidupan embrio.

c. Pastikan jumlah embrio. Deteksi kehamilan ganda dengan USG didasarkan pada jumlah kantung amnion dan jenis plasentasi. Monokorion-monoamniotik (MM) dan monokorion-diamniotik (MD) mempunyai risiko yang lebih tinggi terjadinya twin to twin transfusion syndrome (TTTS) dan insufisiensi plasenta dibanding dikorion-diamniotik (DD). Pada umur kehamilan 10 sampai 24 minggu dapat dideteksi adanya lambda sign yaitu proyeksi jaringan korion pada membrane placental junction antara kedua janin. Bila tidak ditemukan tanda ini berarti kemungkinan adalah MD.

d. Nilai apakah terdapat kelainan dan gangguan tumbuh kembang janin. Dicurigai terdapat gangguan per-kembangan pada awal kehamilan dengan prognosis yang tidak baik bila didapatkan tanda-tanda sebagai berikut : ukuran GS lebih kecil dari yang seharusnya deformitas GS tidak tampak embrio pada rata-rata diameter GS

3 cm tidak tampak aktifitas kardiak pada umur kehamilan

7 minggu


tidak ada peningkatan rata-rata diameter GS dalam waktu 1 minggu pengamatan.

Kelainan janin dapat pula dideteksi pada akhir kehamilan trimester pertama, seperti anensefal dan defek dinding abdomen. Pemahaman tentang perkembangan embrio (embriologi) menjadi dasar penting untuk mampu mendeteksi abnormalitas janin.

e. Struktur uterus, adneksa dan daerah cul de sac juga haruslah dievaluasi. Bila didapatkan massa pada adneksa atau mioma, catat lokasi dan ukurannya. Bila didapatkan cairan pada cul de sac perlu juga dilihat daerah panggul dan sub-hepatik untuk menentukan adanya cairan bebas intrabdominal.

f. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan adalah pengukuran nuchal translucency (NT) dan deteksi nasal bone (NB) tetapi untuk pengukuran keduanya dibahas pada panduan khusus.

TRIMESTER II (18 - 22 minggu) Tujuan utama dari skrining pada trimester kedua ini adalah untuk : memastikan kehamilan tunggal atau ganda memastikan viabilitas menilai parameter pertumbuhan (biometri) mendeteksi kelainan janin menilai cairan ketuban menilai struktur dan letak plasenta a. Memastikan kehamilan tunggal atau ganda dan

viabilitasnya. Tentukan jumlah janin, aktifitas dan ritme kardiak. Pada kehamilan ganda periksa korionisitas dan amniositasnya, perbandingan ukuran antara masing-masing janin, estimasi volume cairan ketuban pada masing-masing kantong dan bila terlihat, catat jenis kelamin masing-masing janin.

b. Menilai parameter pertumbuhan janin. Ukur biometri janin untuk menilai pertumbuhan. Minimal parameter yang digunakan adalah diameter biparietal


(biparietal diameter = BPD), lingkar abdomen (abdominal circumference = AC) dan panjang diafisis femur (femur length = FL). Perlu diperhatikan bahwa variabilitas penentuan umur kehamilan dengan mengukur biometri janin makin besar penyimpangan-nya seiring dengan bertambahnya umur kehamilan. Demikian juga pada janin dengan kelainan struktural (misal: hidrosefalus atau displasia skeletal) pengukuran biometri tidak dapat dijadikan dasar dalam menentukan umur kehamilan. Perbedaan yang signifikan antara umur kehamilan dengan biometri janin dapat mengarahkan pada kecurigaan kelainan pertumbuhan janin. Kecurigaan kelainan pertumbuhan janin bila didapatkan ketidaksesuaian hasil pengukuran dengan umur kehamilan (lebih baik bila sebelumnya umur kehamilan sudah dapat dipastikan). Ketidaksesuaian baik yang proporsional maupun disproporsional mengarah pada kemungkinan adanya kelainan kromosom.

c. Mendeteksi kelainan janin Mendeteksi kelainan janin adalah dengan cara melakukan survei anatomi janin. Umumnya dilakukan setelah umur kehamilan 18 minggu. Beberapa keadaan yang dapat berpengaruh terhadap hasil pemeriksaan adalah ukuran, posisi dan gerakan janin, ketebalan dan adanya jaringan parut pada dinding abdomen ibu serta acoustic shadowing. Daerah atau struktur janin yang minimal harus dinilai adalah : 1. Kepala dan leher

a. Serebelum b. Pleksus koroidalis c. Sisterna magna d. Ventrikel lateralis e. Falks serebri f. Kavum septum pelusidum

2. Toraks


Pemeriksaan dasar jantung meliputi 4 bilik jantung (four chambers view). Bila memungkinkan periksa pula outflow tracts dari jantung

3. Abdomen a. Gaster (ada tidaknya, ukuran dan situsnya) b. Ginjal c. Vesika urinaria d. Tali pusat (jumlah pembuluh darah

didalamnya dan insersinya pada abdomen 4. Kolumna vertebralis (servikal, torakal, lumbal dan

sakral) 5. Ekstremitas superior dan inferior 6. Jenis kelamin

Diperiksa pada kehamilan yang low risk kecuali pada kehamilan ganda.

d. Menilai cairan ketuban. Penilaian volume cairan ketuban merupakan bagian penting dari skrining USG. Perlu diperhatikan variasi fisiologis volume cairan ketuban dengan umur kehamilan. Kelainan jumlah cairan ketuban baik polihidramnion (7.9 18%) maupun oligohidramnion (7 13%) berkaitan erat dengan kejadian kelainan janin. Polihidramnion umumnya dikarenakan kelainan selubung saraf (neural tube defect) dan traktus digestif sedangkan oligohidramnion dikarenakan kelainan ginjal dan traktus urinarius.

e. Menilai struktur dan letak plasenta Kelainan struktur plasenta merupakan salah satu tanda kelainan janin terutama bila didapatkan vakuol-vakuol yang cukup besar dikarenakan hal ini berhubungan dengan triploidi. Penentuan letak plasenta pada timester kedua mempunyai makna penting bila didapatkan plasenta previa sentralis. Sedangkan plasenta marginalis atau letak rendah kemungkinan bisa berubah letaknya seiring dengan pertambahan besar uterus. Perlu diperhatikan bahwa penentuan letak plasenta pada awal kehamilan sering tidak berhubungan dengan letaknya saat persalinan. Overdistensi vesika urinaria ibu atau adanya kontraksi


pada segmen bawah uterus dapat menyebabkan kesalahan interpretasi letak plasenta. Periksa tali pusat dan tentukan jumlah pembuluh darah didalamnya. Bila ditemukan arteria umbilikalis tunggal (single umbilical artery) dapat berhubungan dengan kejadian kelainan janin pada 7-50% kasus.

Pada skrining trimester II ini struktur uterus dan adneksa tetap harus dievaluasi untuk kemungkinan ditemukannya patologi yang dapat berpengaruh pada kehamilan, misalnya mioma dan atau massa pada adneksa. TRIMESTER III (28 - 32 MINGGU) Skrining pada trimester ketiga ini meliputi semua pemeriksaan yang dilakukan pada skrining kedua ditambah dengan penentuan posisi janin. Tujuan pemeriksaan pada trimester ketiga ini adalah :

Memastikan kehamilan tunggal atau ganda Memastikan viabilitas janin Mengevaluasi pertumbuhan janin Menentukan posisi janin Mendeteksi kelainan janin yang late onset Mengevaluasi struktur dan letak plasenta Mengevaluasi cairan ketuban

a. Mengevaluasi pertumbuhan janin

Penentuan ada tidaknya kelainan pertumbuhan janin, baik pertumbuhan janin terhambat atau makrosomia adalah hal penting sebagai dasar untuk melakukan pengelolaan klinik selanjutnya. Pertumbuhan janin dinilai dengan mengukur biometri janin. Pengukuran biometri sama dengan yang dilakukan pada trimester kedua dengan tetap memperhatikan tinggi potongan dan titik yang tepat untuk melakukan pengukuran. Pertumbuhan janin terhambat secara ringkas / mudah adalah bila hasil pengukuran lingkar abdomen di bawah persentil ke 5 dan makrosomia bila hasilnya di atas persentil ke 95 dari kurva normal lingkar abdomen


sesuai dengan umur kehamilan. Evaluasi pertumbuhan janin dapat juga didasarkan atas estimasi berat badan janin (dengan berbagai formula yang ada) dan dibandingkan dengan nomogram yang banyak dipublikasikan.

b. Menentukan posisi / letak janin Menentukan posisi janin dapat menjadi dasar bagi pengelolaan obstetrik selanjutnya. Penting untuk dievaluasi kemungkinan penyebab bila didapatkan kelainan posisi / letak janin.

c. Mendeteksi kelainan janin yang late onset Upaya deteksi kelainan janin yang late onset (sebagai contoh : perbedaan pertumbuhan pada kehamilan ganda, hidrosefalus, hidronefrosis, dll) penting untuk dilakukan karena bila ditemukan dapat dipersiapkan secara lebih dini penatalaksanaannya. Deteksi kelainan janin ini dengan menilai daerah dan struktur sebagaimana skrining pada trimester kedua.

d. Mengevaluasi struktur dan letak plasenta Disamping penting untuk menentukan posisi janin, skrining trimester ketiga juga penting untuk menentukan struktur dan letak plasenta. Kemungkinan plasenta letak rendah atau plasenta previa / marginalis perlu ditentukan pada trimester ketiga. Bila perlu dilakukan dengan probe transvaginal. Ketebalan plasenta juga dapat merupakan tanda abnormalitas kehamilan. Plasenta yang tebal (> 5 cm) menunjukkan kemungkinan fetal hidrops sedangkan plasenta yang tipis / kecil mengarah pada insufisiensi plasenta.

e. Mengevaluasi cairan ketuban Volume cairan ketuban dapat ditentukan baik secara kualitatif maupun semikuantitatif dengan mengukur indeks cairan ketuban. Kelainan volume cairan ketuban pada trimester ketiga dapat berpengaruh pada hasil akhir kehamilan. Polihidramnion misalnya dapat menye-babkan persalinan prematur sedangkan oligohidram-nion merupakan tanda telah terjadi insufisiensi plasenta.


SPESIFIKASI PERALATAN Peralatan yang digunakan sebaiknya berupa real time ultrasound (agar dapat menilai viabilitas) dengan probe yang memadai. Umumnya 3 5 Mhz untuk probe trans-abdominal dan 5 10 Mhz untuk probe transvaginal. KEAMANAN Program skrining ini bila dilakukan dengan benar dan menggunakan prinsip seting paparan USG terendah yang bisa dilakukan (as low as reasonable achievable principle) adalah aman bagi janin. Tidak diperkenankan melakukan pemeriksaan USG tanpa tujuan yang jelas (misalnya secara rutin melakukan pemeriksaan USG setiap kali pasien datang memeriksakan diri). Pemeriksaan USG di luar program skrining tersebut di atas dapat dilakukan hanya bila ada indikasi medis, diantaranya: perdarahan nyeri pelvis kecurigaan mola hidatidosa kecurigaan massa pada pelvis atau kelainan uterus kecurigaan inkompetensi serviks sebagai alat bantu melakukan versi luar ketuban pecah dini DOKUMENTASI Dokumentasi merupakan salah satu faktor penting dalam skrining USG obstetri. Data yang perlu didokumentasikan diantaranya: identitas pasien, tanggal pemeriksaan, gambar-gambar beserta orientasinya, hasil-hasil penguku-ran biometri dan catatan kelainan yang ditemukan (bila ada). Kadang diperlukan rekaman video terutama pada kasus yang sulit untuk kepentingan konsultasi.


Daftar Pustaka 1. American Institute of Ultrasound in Medicine. AIUM

practice guideline for the performance of an antepartum obstetric ultrasound examination. Maryland: AIUM, 2003.

2. CAR Standards for performing and interpreting diagnostic antepartum obstetric ultrasound examination. Available from URL http://www.car.ca/ethics/standards/antepartum.htm

3. Merz E. Ultrasound in obstetrics and gynecology. 2nd. Stuttgart : Thieme, 2005.

4. Doubilet PM, Benson CB. Atlas of ultrasound in obstetrics and gynecology. Philadelphia : Lippincot Williams & Wilkins, 2005.

5. Bneson CB, Arger PH, Bluth EI. Ultrasonography in obstetrics and gynecology, a practical approach. New York : Thieme, 2000.

6. Wladimiroff JW, Eik-Nes SH, eds. Ultrasound in obstetrics and gynaecology. Philadelphia : Elsevier, 2009.

7. Hobiins JC. Obstetric ultrasound, artistry in practice. Singapore : Blackwell Publishing, 2008.

8. Fleischer ac, Manning FA, Jeanty P, Romero R, eds. Sonography in obstetrics and gynecology. 6th ed. New York : McGraw-Hill, 2001.

9. Callen PW. Ultrasonography in obstetrics and gynecology. 5th ed. Philadelphia : Saunders Elsevier, 2008.

10. Demianczuk NN, Van den Hof MC. The use of first trimester ultrasound.JOGC, 2003 (135) : 1-6.

11. Nicholaides K. The 11-13+6 weeks scan. London : Fetal Medicine Foundation, 2004.

12. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of first trimester ultrasound. Available from URLhttp://www.asum.com.au

13. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of mid trimester


obstetric scan. Available from URL http://www.asum.com.au

14. Australasian Society for Ultrasound in Medicine. Guidelines for the performance of third trimester ultrasound. Available from URL http://www.asum.com.au

Kehamilan dengan Diabetes Melitus 34

KEHAMILAN DENGAN DIABETES MELITUS

PENDAHULUAN : Diabetes Mellitus (DM) merupakan salah satu penyulit medik yang sering terjadi saat kehamilan. Angka kejadiannya 3-5% dari semua kehamilan. Kehamilan dengan DM terdiri dari Diabetes Gestasi (DMG) atau intoleransi karbohidrat yang ditemukan pertamakali saat hamil, yang terjadi pada hampir 90% kasus, sedangkan yang 10% lainnya adalah Diabetes Pragestasi (DMpG) yang meliputi DM tipe 1 dan tipe 2. Peningkatan angka kematian dan angka kesakitan perinatal pada kehamilan dengan DM berkorelasi langsung dengan kondisi hiperglikemia ibu. Kehamilan merupakan keadaan yang diabetogenik. Glukosa melewati plasenta dengan cara difusi (facilitated diffusion), sehingga hiperglikemia pada ibu akan berakibat hiperglikemia pada janin dan keadaan ini akan berdampak pada hiperplasi sel beta Langerhans dari pankreas janin sehingga terjadi hiperinsulin janin yang dikaitkan dengan kejadian makrosomia janin (hipotesis

BAB III


Pedersen). Freinkel mengemukakan hipotesis bahwa hiperglikemia perikonsepsi akan menyebabkan kelainan bawaan janin dan hiperglikemia pada trimester akhir menyebabkan viseromegali atau makrosomia. Kelainan bawaan janin saat ini merupakan salah satu penyebab kematian perinatal pada 10% kasus kehamilan dengan DM tipe 1 dan tipe 2 yang tidak teregulasi dengan baik. Bayi-bayi dengan makrosomia akan terjadi kelambatan maturasi paru janin yang akhirnya juga meningkatkan kejadian Respiratory Distress Syndrome (RDS). Kejadian kematian janin intrauterin pada kasus-kasus kehamilan dengan DM juga dikaitkan dengan kondisi hiperglikemia yang berakhir dengan keadaan lactic acidosis. Sampai saat ini penatalaksanaan DM pada kehamilan, cara penapisan, menegakkan diagnosa, perawatan antenatal maupun cara persalinannya masih belum ada kesepakatan diantara para dokter spesialis kebidanan di Indonesia. Untuk itu diperlukan suatu panduan agar mencapai kesamaan pendapat tentang penatalaksanaan kehamilan dengan DM sehingga dalam perawatan kasus tersebut akan mencapai hasil yang optimal bagi ibu dan anak. KLASIFIKASI DIABETES MELLITUS American Diabetes Association (ADA) secara garis besar membuat klasifikasi DM pada umumnya berdasarkan etiologinya (Perkeni 2006, ADA 2007) Tabel 1. Klasifikasi DM menurut etiologinya. I. DM tipe 1. (Kerusakan sel Beta yang menjurus ke

defisiensi insulin yang absolut). a. Immuned Mediated b. Idiopathic

II. DM tipe 2. (Terjadi resistensi insulin dengan defisiensi

insulin yang relatif sampai dengan suatu gangguan pada sekresi insulin yang disertai resistensi insulin)


III. DM tipe spesifik a. Kelainan genetik fungsi sel Beta b. Kelainan genetik kerja insulin c. Kelainan eksokrin pankreas d. Endokrinopati e. Drug/Chemical induced f. Infeksi g. Bentuk lain dari immune-mediated Diabetes Mellitus

yang jarang. h. Kelainan-kelainan genetik yang menyertai DM

IV. Diabetes Gestational. PATOFISIOLOGI Adaptasi maternal selama ibu hamil menunjukkan ciri-ciri yang khas yakni terjadinya hipoglisemia puasa, hiperglisemia postprandial, resistensi insulin (Gambar 1).

Gambar 1. Adaptasi maternal dalam metabolisme karbohidrat selama hamil. Patofisiologi DM pragestasi sama dengan patofisiologi DM tipe 1 atau 2. Hiperglikemia pada saat perikonsepsi akan menyebabkan gangguan pertumbuhan organ.


(Freinkel) (Gambar 2)

Gambar 2. Potential teratology (Hipotesis Freinkel)

Hiperglikemia pada trimester 3 menyebabkan terhambatnya sintesa surfaktan oleh sel pneumosit II, sehingga menyebabkan keterlambatan dalam pematangan paru janin ( Delayed Lung Maturation) yang berakibat terjadinya RDS pasca lahir. Makrosomia diakibatkan oleh karena masuknya glukosa yang tinggi ke sirkulasi janin yang merangsang hiperplasi sel beta Langerhans janin sehingga terjadi hiperinsulin pada janin yang pada gilirannya akan menyebabkan viseromegali (Hipotesis Pedersen) (Gambar 3).

Gambar 3. Hipotesis Pedersen Patofisiologi DMG (yang terjadi pada 2-4% wanita hamil), resistensi insulin terjadi karena efek diabetogenik dari kehamilan (Tabel 1) yang tidak bisa diimbangi oleh sel beta Langerhans.


Tabel 1. Resistensi insulin selama hamil PERUBAHAN HORMONAL EFEK THD.METAB. KH.

DINI (S/D 20 MINGGU) Estrogen

Progesteron Hiperplasi sel Beta

Sekresi Insulin

Tissue Glycogen Storage

Hepatic Glucose Production Peripheral Glucose Utilization

Fasting Plasma Glucose LAMBAT (20 40 MINGGU)

HPL Prolaktin

Bound and Free Cortisol

Diabetogenics

Glucose Tolerance Insulin Resistance

Hepatic Glycogen Stores Hepatic Glucose Production

Patofisiologi terjadinya penyulit jangka panjang DMG adalah melalui mekanisme fetal programming dari Barker yang menyatakan bahwa ancaman pada periode kritis tertentu akan diakomodasi (adaptasi janin) yang terbawa seumur hidup. Bayi-bayi yang mengalami IUGR akan lebih mudah berkembang menjadi DM, gangguan jantung dan penyakit kardiovaskuler yang lain. Demikian juga bayi makrosomiaaa akan lebih mudah berkembang menjadi DM dan obesitas dikemudian hari.

DIABETES MELLITUS PRAGESTASI BATASAN Diabetes pragestasi (DMpG) terjadi sebelum terjadinya kehamilan (DM Tipe 1 dan 2). Terminologi lain adalah Overt atau Preexisting DM. ANGKA KEJADIAN Sekitar 0,5% DIAGNOSIS Pada anamnesa ada riwayat DM Tipe 1 atau Tipe 2, pemakaian obat anti-diabetes Insulin atau OAD dan diet DM sebelum terjadinya kehamilan.


RISIKO Risiko maternal dan perinatal akan meningkat dengan adanya:

1. Vaskulopati, misalnya adanya retinopati, nefropati dan hipertensi

2. Regulasi glukosa yang jelek 3. Faktor prognostik yang jelek seperti ketoasidosis,

pielonefritis, hipertensi dalam kehamilan (HDK) dan perawatan antenatal yang jelek.

PERAWATAN SEBELUM KEHAMILAN Tujuan.

1. Regulasi glukosa untuk menurunkan risiko terjadinya kelainan bawaan janin dan keguguran. Waspada terjadinya hipoglikemi.

2. Menentukan adanya vaskulopati dengan evaluasi opthalmologi, penyakit jantung koroner, fungsi ginjal, fungsi tiroid.

3. Penyuluhan pasien dan suami tentang rencana perawatan pada kasus kehamilan dengan DM.

4. Pemberian asam folat untuk pencegahan risiko terjadinya defek pada susunan syaraf janin.

5. Konseling kontrasepsi. DETEKSI DAN EVALUASI KELAINAN BAWAAN JANIN

1. Pemeriksaan HbA1C ibu pada trimester 1 untuk mengetahui regulasi glukosa darah 3 bulan terakhir.

2. Pemeriksaan AFP pada UK 16 minggu untuk memperkirakan kemungkinan adanya kelainan bawaan janin.

3. USG pada UK 13-14 minggu untuk mendeteksi anensefalus.

4. USG pada UK 18-20 minggu untuk pemeriksaan struktur jantung janin termasuk pembuluh darah besar untuk mendeteksi kemungkinan kelainan jantung bawaan.


PERAWATAN ANTENATAL A. Regulasi gula darah.

Yang paling penting selama perawatan kehamilan adalah regulasi glukosa darah. Kadar glukosa yang diharapkan selama hamil :

Kadar rata-rata 100 mg/dL Sebelum makan pagi < 95 mg/dL Sebelum makan siang,

makan malam, sebelum tidur < 100 mg/dL 1 jam setelah makan < 140 mg/dL 2 jam setelah makan < 120 mg/dL

1. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) harian,

baik puasa, sebelum makan siang, makan malam dan saat menjelang tidur.

2. Monitoring kadar glukosa darah (kapiler) 1 jam atau 2 jam setelah makan.

3. Pemeriksaan kadar HbA1C (Glycosylate Haemo-globin) tiap semester = 6%.

B. Terapi Insulin.

- Multiple Insulin Injection. - Continuous-subcutaneous insulin infusion (insulin

pump). - Insulin reguler lispro, diberikan secara continuous

basal rate dan bolus pada pasien dengan kepatuhan tinggi.

C. Diet yang dianjurkan.

- Rencana : 3 kali makan dan 3 kali snack - Kalori : 30-35 kcal/kg berat badan normal Total 2000-2400 kcal/hari - Komposisi : Karbohidrat 40-50%, kompleks dan tinggi

serat Protein 20%, Lemak 30-40% (asam lemak jenuh < 10%).

- Pertambahan berat badan ibu 10-11 kg. D. Pedoman penggunaan insulin dan asupan karbohidrat.

- 1 unit rapid-acting insulin akan menurunkan glukosa darah 30 mg/dL


- 10 g karbohidrat akan meningkatkan glukosa darah 30 mg/dL (1 unit insulin rapid acting diberikan pada pemberian karbohidrat 10g)

E. Pemantauan janin.

Dilakukan pemantauan kesejahteraan janin antenatal untuk mencegah kematian janin 1. Profil Biofisik Janin. 2. Pemeriksaan USG untuk memantau pertumbuhan

janin (makrosomia/PJT) 3. Amniosentesis bila diperlukan, untuk memperkira-kan

maturasi paru janin bila direncanakan untuk seksio elektif sebelum 39 minggu.

RENCANA PERSALINAN Saat persalinan. Pengelompokan risiko kehamilan dengan DM ini ditujukan ke arah risiko terjadinya kematian janin dalam rahim. 1. Risiko rendah.

- regulasi baik - tidak ada vaskulopati - pertumbuhan janin normal - pemantauan kesejahteraan janin antepartum baik - tidak pernah melahirkan mati (stillbirth) Persalinan diperbolehkan sampai UK 40 minggu.

2. Risiko tinggi. - regulasi jelek - ada komplikasi vaskulopati - pertumbuhan janin abnormal (makrosomia/PJT) - polihidramnion - pernah lahir mati (stillbirth) Pertimbangkan untuk terminasi kehamilan pada UK 38 minggu (bila test maturasi paru janin positip).


Cara persalinan 1. Pada kasus-kasus risiko rendah diperbolehkan

melahirkan ekspektatif spontan pervaginam sampai dengan usia hamil aterm

2. Pada kasus-kasus risiko tinggi direncanakan terminasi pada UK 38 minggu dengan pemberian kortikosteroid untuk pematangan paru janin. Cara persalinan tergantung indikasi obstetri.

3. Pada kasus-kasus dengan makrosomia, berat janin 4500 g dapat dipertimbangkan untuk SC elektif.

Regulasi glukosa intrapartum 1. Periksa kadar glukosa darah (kapiler) setiap jam dan

pertahankan selalu dibawah 110 mg/dL. 2. Kontrol glukosa selama proses persalinan (lihat tabel) Tabel 2. Kontrol glukosa selama kala I pada pasien dengan DMpG.

Insulin (IU/h) Glucose (g/h) Fase latent Fase aktif

1 -

5 10

KONTRASEPSI PADA DM Pragestasi (DM tipe 1 dan tipe 2). 1. Pil KB Kombinasi

- Pil KB dosis rendah pada pasien tanpa vaskulopati - Jangan diberikan pada perokok dan hipertensi

2. Pil progesteron diperbolehkan pada pasien dengan vaskulopati.

3. AKDR tidak berpengaruh terhadap kontrol glukosa maupun vaskulopati

4. Sterilisasi dianjurkan pada pasien dengan vaskulopati yang berat.


DIABETES MELLITUS GESTASI BATASAN Diabetes Gestasi (DMG) didefinisikan sebagai gangguan toleransi karbohidrat dalam berbagai variasi yang ditemukan pertama kali saat kehamilan. Hal itu tidak menyingkirkan kemungkinan bahwa intoleransi glukosa mungkin sudah terjadi sebelum kehamilan. ANGKA KEJADIAN Bervariasi antara 2 - 5% FAKTOR RISIKO Risiko rendah

a. Usia < 25 tahun b. Berat badan normal sebelum hamil c. Tidak ada riwayat keluarga/orang tua DM d. Tidak ada riwayat kelainan toleransi glukosa e. Tidak ada riwayat obstetri yang jelek f. Bukan dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi

untuk DM Risiko tinggi

a. Usia > 30 tahun b. Obesitas c. Polycystic ovary syndrome d. Kehamilan yang lalu ada intoleransi glukosa e. Kehamilan yang lalu dengan bayi besar (> 4000g) f. Riwayat kematian janin dalam rahim yang tidak

diketahui sebabnya g. Keluarga dengan DM tipe 2 (first-degree relatives) h. Dari kelompok etnis dengan prevalensi tinggi untuk

DM antara lain : Hispanic, African, Native American dan South East Asian.

SKRINING DAN DIAGNOSIS Skrining dilakukan hanya pada wanita hamil dengan risiko tinggi untuk DM (ADA). Dengan alasan bahwa orang Indonesia termasuk kelompok etnis Asia Tenggara maka kita menganut skrining universal (ACOG) yakni dilakukan untuk setiap ibu hamil dimulai sejak kunjungan pertama


(trimester 1) untuk menapis DMpG. Bila negatif maka harus diulangi pada UK 24-28 minggu untuk menapis DMG. Skrining dan diagnosis yang direkomendasikan adalah pemeriksaan satu tahap (One Step Approach menurut WHO) yakni dengan Tes Toleransi Glukosa Oral (TTGO), dengan memberikan beban 75 gram glukosa anhidrus setelah berpuasa selama 8 14 jam. Dinyatakan DM positif apabila hasil glukosa puasa = 126 mg/dL dan 2 jam = 200 mgh/dL. Bila hasil negatif diulangi dengan cara pemeriksaan yang sama pada UK 24-28 minggu. PENYULIT 1. Ibu :

- DM menetap sampai setelah persalinan (DM tipe 2). - Preeklamsia - Polihidramnion

2. Janin dan Neonatus : - Makrosomia & trauma persalinan - Hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia

neonatal - Jangka panjang bayi dikemudian hari mudah

berkembang penyakit DM, kardiovaskuler, obesitas (Hipotesis Barker).

PERAWATAN ANTENATAL 1. Program perawatan kasus DMG dilaksanakan secara

multi-disiplin yang terdiri dari Bagian Kebidanan, Penyakit Dalam, Gizi, Neonatus dan Anestesi.

2. Perawatan antenatal, kunjungan setiap 2 minggu sampai dengan UK 36 minggu kemudian 1 minggu sekali sampai dengan aterm (bila kadar glukosa darah terkendali dengan baik).

3. Target glukosa darah senormal mungkin dengan kadar glukosa puasa = 100 mg/dL dan 2 jam pp = 140 mg/dL yang dicapai dengan diet, olahraga dan insulin.

4. Obat Anti Diabetes (OAD) tidak dianjurkan oleh karena dapat menembus barier plasenta, dikawatirkan efek teratogenik dan lebih merangsang sel beta Langerhans pada janin.


PERAWATAN SELAMA PERSALINAN 1. Untuk pasien yang kadar glukosa terkendali dengan diet

saja diperbolehkan melahirkan sampai UK aterm. Bila sampai UK 40 minggu belum terjadi persalinan maka mulai dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu.

2. Pasien dengan HDK dan pernah stillbirth sebelumnya harus dilakukan pemantauan kesejahteraan janin 2 kali seminggu mulai usia hamil 32 minggu

3. Perkiraan berat lahir secara klinis dan pemeriksaan USG dilakukan untuk mendeteksi adanya tanda-tanda makrosomia. Untuk mengurangi kelainan janin akibat trauma kelahiran dianjurkan untuk mempertimbangkan SC elektif pada taksiran berat janin 4500 g.

4. Pasien dengan DMG yang dalam terapi insulin disertai diet untuk mengendalikan kadar glukosa direncanakan program pemantauan/evaluasi janin antenatal (antepartum fetal surveillance) seperti pada DMpG.

5. Perawatan intensif untuk mendeteksi dan mengatasi kejadian hipoglikemia, hipokalsemia dan hiperbilirubinemia pada neonatus.

PERAWATAN PASCA PERSALINAN 1. Evaluasi untuk mengantisipasi intoleransi karbohidrat

yang menetap. - Self monitoring untuk mengevaluasi profil glukosa

darah - Pada 6 minggu pasca persalinan, dilakukan TTGO

dengan beban 75 g glukosa (lihat persyaratan diagnosis DMG) kemudian diukur kadar glukosa darah (plasma) saat puasa dan 2 jam.

- Bila TTGO diatas menunjukkan kadar yang normal, evaluasi lagi setelah 3 tahun dengan kadar glukosa puasa. Dianjurkan untuk berolah raga teratur untuk menurunkan berat badan pada yang obesitas.

2. Kontrasepsi oral dosis rendah ( Low-dose pils) dilaporkan tidak pernah berpengaruh terhadap kejadian intoleransi karbohidrat.

3. Reccurrence risk untuk DMG sekitar 60 %.


Tabel 3. Kadar glukosa plasma pada 6 minggu pasca persalinan pada DMG. Normal Glucose Intolerance DM

Puasa(mg/dL)

2 jam (mg.dL)

< 100

< 140

100-125

140-199

100

140 REKOMENDASI 1. Pada wanita DM tipe 1 (Preexisting DM) risiko

terjadinya preeklamsia meningkat (Rekomendasi A) 2. DM tipe 1 yang telah ada sebelum kehamilan

(Preexisting DM) akan meningkatkan risiko terjadinya kelainan bawaan sepuluh kali (Rekomendasi A)

3. Risiko bawaan kelainan janin berhubungan dengan regulasi glukosa. Dengan regulasi yang baik maka risiko terjadinya kelainan bawaan sama dengan tanpa DM (Rekomendasi A)

4. HbA1C sebagai parameter keberhasilan regulasi kadar glukosa darah harus mencapai kadar yang normal (6%) atau sedekat mungkin dengan normal ( 7%)

(Rekomendasi B) 5. Pemantauan janin (NST,FBP) setiap minggu yang

mulai pada 32 minggu dan dua kali seminggu mulai 34-36 minggu akan menurunkan kematian neonatal (Rekomendasi E)

6. Faktor risiko untuk DMG antara lain usia yang makin tua (> 30 th), riwayat keluarga DM, obesitas, etnis dan perokok (Rekomendasi A)

7. Skrining dan diagnosis DMG dilakukan secara universal (ACOG) dengan menggunakan One Step Approach (WHO) TTGO dengan beban 75 g glukosa anhidrus (Rekomendasi C )

8. Kontrol glukosa yang baik selama hamil menunjukkan penurunan angka kejadian makrosomia dan hipoglikemia neonatal (Rekomendasi C)

9. Makin tinggi kadar glukosa berkaitan dengan meningkatnya angka kejadian makrosomia dan SC (Rekomendasi A)


10. Wanita dengan DMG harus dilakukan skrining untuk DM pada 6-12 minggu pasca persalinan untuk antisipasi terjadinya DMG yang menetap (Rekomendasi E)


DAFTAR PUSTAKA 1. Adam JMF. Beberapa ketidak sepakatan pada

Diabetes Melitus Gestasional. Dalam Asdie HAH, Wiyono P. (eds). Nazca lengkap Pertemuan Ilmiah Nsional Endokrin, Yogyakarta.

2. Ahn JT, Hibbart JU. 2005. Gestational Diabetes. Dalam Craigo SD, Baker ER, Medical Complications In Pregnancy. Practical Pathways In Obsetetrics And Gynecology. New York. The McGraw-Hill Companies.

3. American Diabetes Association, 2003. Standards of Medical Care For Patients with DM. Clinical Diabetes Vol 21 No.1 pp.27-37.

4. American Diabetes Association, 2007. Clinical Practice Recommendation. Detection and Diagnosis of GDM. Diabetes Care vol.30 no.1.p.S7.

5. Askandar T.2004. Diabetes Mellitus in Pregnancy. Surabaya : SDU VII.

6. Beall MH ,El Hadad M, Gayle D, Desai M, Ross MG.2004. Adult Obsety As A Consequence Of Inutero programming. Clinical Obsetetrics And Gynecology. Gabbe SG,Scout JR.Eds.

7. Brody SC.2006.Gestational Diabetes Mellitus. Dalam Wildschut HIJ, Weiner CP, Peters TJ.(eds) When to screen in Obstetrics and Gynecology. 2nd ed.London : Saunders-Elsevier.

8. Carr DB, Gabbe S.1998. Gestational Diabetes : Detection Management and Implication. Clinical Diabetes16.1. http://www.diabetes.org/clinicaldiabetes//v16n1j-f98/pg4.htm.

9. Coustan D,2005. Gestational Diabetes.In Queenan JT,HobbinJC,Spong CY.,Protocols For High Risk Pregnancy 4th Ed. Mass.Blackwell Pub.Ch.33,224.

10. Cunningham FG,Leveno KJ,Bloom SL,Aut.JC, Gilstrap III LC,Wenstrom KD.2005.William Obstetrics 22nd Ed.Diabetes 1169.The McGraw-Hill Companies Inc.

11. Devien PC.2005. Pregastational Diabetes. Dalam Craigo SD, Baker ER. Medical Complication in Pregnancy. Practical Pathways In Obstetrics and


Gynecology.New Cork. The McGraw-Hill Companies Inc.

12. Gabbe S. 2005. Diabetes Mellitus. Chapter 34,227. Queenan JT,Hobbin JC,Spong CY. Protocols For High Risk Pregnancy 4th ed.Mass.Blackwell Pub.

13. Gerstein HC,Haynes RB.n2001. Evidence Based Diabetes Care. BC Decke Inc.pp.164 ; 344.

14. Hermanto TJ. 2006. Diabetes Mellitus dalam Kehamilan. Pregestational dan Gestational. Kursus Alarm. Surabaya.

15. Kenshsole AB.2004. Diabetes and Pregnancy.In Burrow GN, Duffy TP, Copel JA.Medical Complication in Pregnancy. 6th ed. New Haven. Elseviers Saunder pp. 15-40.

16. Moore TR. 2004. Diabetes In Pregnancy. Dalam Creasy & Resnik. Maternal & Fetal Medicine 5 th ed Phildelphia. Lippincot Wiilliam and Wilkins.243-335

17. Turrentino JE.2003.Clinical Protocols In Obstetrics and Gynecology 2nd ed.Ney York : The Panthenon Publishing Group.Pp.93-102.

18. Wildcshut HIJ. 2006. Diabetes Mellitus. When to sreen in Obstetrics and Gynecology 2nd ed.London : Saunders-Elsevier.

Kehamilan dengan Penyakit Jantung 50

KEHAMILAN DENGAN PENYAKIT JANTUNG I. PENDAHULUAN Perubahan sistem kardiovaskuler pada kehamilan Perubahan hemodinamik terjadi selama kehamilan, inpartu, persalinan dan pasca persalinan seperti yang ditunjukkan pada Tabel 1. Perubahan ini dimulai sejak usia kehamilan 5 hingga 8 minggu dan mencapai puncaknya di akhir trimester kedua. Pada pasien dengan adanya gangguan jantung sebelumnya, dekompensasi seringkali terjadi pada puncak perubahan ini.

BAB IV


Tabel 1. Perubahan hemodinamik normal selama kehamilan (1,2,3)

PARAMETER HEMODINAMIK

KEHAMILAN NORMAL

INPARTU DAN PERSALINAN

PASCA- PERSALINAN

Volume darah 20%-50% (auto diuresis) Denyut jantung 10-15 denyut/menit

Cardiac output (CO)

30%-50% diatas

baseline

tambahan 50%

Tekanan darah 10mmHg Stroke volume

(SV) 30%

(300-500mL/kontraksi)

Resistensi vaskular sistemik

20%

Volume plasma mencapai maksimum 40% diatas baseline pada usia kehamilan 24 minggu.2 Hampir sama pula, cardiac output (CO) mencapai 30% hingga 50% diatas baseline, mencapai puncaknya pada akhir trimester kedua dan plateau hingga persalinan.1 Pada awal kehamilan, peningkatan CO berhubungan dengan peningkatan stroke volume (SV), sedangkan pada akhir kehamilan, denyut jantung menjadi faktor yang utama peningkatan CO. Denyut jantung mulai meningkat saat usia kehamilan 20 minggu dan terus meningkat hingga usia kehamilan 32 minggu. Hal ini terus bertahan tinggi hingga 2-5 hari setelah persalinan.2 Peningkatan CO terjadi oleh karena tiga faktor: peningkatan preload dikarenakan volume darah yang bertambah, pengurangan afterload dikarenakan penurunan resistensi vaskuler sistemik, dan peningkatan denyut jantung maternal 10-15 denyut/menit. Stroke volume meningkat selama trimester pertama dan kedua, tetapi menurun saat trimester ketiga dikarenakan kompresi vena kava inferior oleh uterus. Tekanan darah menurun sekitar 10 mmHg dibawah baseline pada akhir trimester kedua dikarenakan oleh vasodilatasi aktif melalui aksi mediator


lokal seperti prostasiklin dan nitric oxide,2 serta penurunan resistensi vaskuler sistemik akibat penambahan pembuluh darah baru di uterus dan plasenta.1 Kontraksi uterus, posisi (miring kiri vs supinasi), nyeri, cemas, perdarahan, dan involusi uterus menyebabkan perubahan hemodinamik yang signifikan saat inpartu dan pascapersalinan. Peningkatan CO sampai 15% pada awal inpartu, 25% saat kala I, dan 50% selama usaha mengedan.4 Tiap kontraksi uterus memberikan 300-500 ml darah ke sirkulasi umum. Tiap kontraksi SV meningkat, dengan resultan peningkatan CO bertambah 50%. Kehilangan darah selama persalinan sekitar 300 hingga 400 mL saat persalinan pervaginam dan 500 hingga 800 mL saat SS dapat berpengaruh terhadap stres hemodinamik. Segera setelah lahir, tekanan pengisian jantung (cardiac filling pressure) meningkat karena adanya dekompresi vena kava inferior dan kembalinya darah dari uterus ke dalam sirkulasi sistemik. Hal ini mencapai peningkatan 80% CO pada awal pasca persalinan dikarenakan autotransfusi yang berhubungan dengan involusi uterus dan resorpsi dari edema tungkai. Hal ini juga menyebabkan suatu diuresis. Kehamilan juga mengawali suatu perubahan dari hemostasis, yaitu peningkatan konsentrasi faktor koagulasi, fibrinogen, dan adhesi platelet serta berkurangnya fibrinolisis yang menyebabkan hiperkoagulabilitas dan peningkatan risiko kejadian tromboemboli. Selain itu, hambatan dari kembalinya aliran darah vena oleh pembesaran uterus meningkatkan risiko tromboembolisme.2

Klasifikasi penyakit jantung Klasifikasi berdasarkan fungsional Menentukan fungsi jantung adalah penting bagi pasien hamil dengan penyakit jantung. Status fungsional untuk pasien dengan penyakit jantung umumnya dikelompokkan menurut sistem klasifikasi New York Heart Association (NYHA) seperti pada Tabel 2 Pasien dengan NYHA kelas I


atau II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan pada kelas III atau IV.5 Tabel 2. Sistem klasifikasi fungsional jantung menurut New York Heart Association (NYHA) (6)

Klasifikasi berdasarkan kelainan anatomis Selain itu adanya kelainan anatomis pada jantung dapat mempersulit penanganan gagal jantung selanjutnya. Menurut American College of Cardiology/ American Heart Association ACC/AHA Heart Failure Guideline 2001, gagal jantung dibagi menjadi 4 stadium (Lihat tabel 3)

KELAS DESKRIPSI

Kelas I Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu atau nyeri angina.

Kelas II Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istirahat. Aktivitas fisik biasa menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.

Kelas III Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istirahat. Aktivitas fisik yang kurang dari biasanya menyebabkan kelelahan, palpitasi, dispnu ataupun nyeri angina.

Kelas IV

Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan untuk melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istirahat. Jika aktivitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.


Tabel 3. Stadium gagal jantung menurut ACC/AHA (7)

STADIUM DESKRIPSI CONTOH

A

Pasien dengan resiko tinggi berkembang menjadi gagal jantung karena adanya kondisi yang berhubungan. Tidak teridentifikasi adanya abnormalitas struktural atau fungsional perikardium, miokardium, atau katup jantung dan tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal jantung.

Hipertensi sistemik, penyakit arteri koroner, diabetes melitus, riwayat terapi obat kardiotoksik ataupun penyalahgunaan alkohol, riwayat demam reumatik, riwayat keluarga kardiomiopati.

B Pasien dengan penyakit jantung struktural yang erat hubungannya dengan berkembangnya gagal jantung tetapi tidak pernah menunjukkan tanda atau gejala gagal jantung.

Fibrosis atau hipertrofi ventrikel kiri, dilatasi atau hipokontraktilitas ventrikel kiri, penyakit katup jantung asimptomatik, infark miokard sebelumnya.

C Pasien yang saat ini atau sebelumnya memiliki gejala gagal jantung berhubungan dengan penyakit jantung struktural yang menyertainya.

Dispnu atau kelelahan akibat disfungsi sistolik ventrikel kiri, pasien asimtomatik yang menjalani terapi untuk gejala gagal jantung sebelumnya.

D Pasien dengan penyakit jantung struktural lanjutan dan didapatkan gejala gagal jantung saat istirahat meski dengan terapi medis maksimal dan memerlukan intervensi khusus.

Pasien yang menjalani rawat inap berulang karena gagal jantung atau tidak bisa dipulangkan secara aman dari rumah sakit, pasien di rumah sakit menunggu transplantasi jantung, pasien di rumah dengan dukungan intravena secara berkelanjutan untuk meringankan gejala atau didukung dengan alat bantu sirkulasi mekanik.


Klasifikasi berdasarkan etiologi Berdasarkan etiologinya, penyakit jantung pada kehamilan dapat diklasifikasikan menjadi

1. Penyakit jantung kongenital a. Penyakit jantung kongenital asianotik b. Penyakit jantung kongenital sianotik

2. Penyakit jantung didapat (acquired heart disease) a. Penyakit jantung rematik b. Penyakit jantung koroner

3. Penyakit jantung spesifik pada kehamilan, yaitu kardiomiopati peripartum

Penilaian Risiko Penilaian risiko maternal dilakukan menurut klasifikasi risiko yang dimodifikasi menurut World Health Organization (WHO). Klasifikasi risiko ini mengintegrasikan semua faktor risiko kardiovaskuler maternal yang ada termasuk penyakit jantung penyerta dan komorbiditas lainnya. Klasifikasi ini ditunjukkan pada Tabel 4 Tabel 4.Klasifikasi WHO yang dimodifikasi untuk risiko kardiovaskuler maternal

KELAS RISIKO

RESIKO KEHAMILAN BERDASARKAN KONDISI MEDIS

I Tidak terdeteksi peningkatan risiko mortalitas maternal dan tanpa/peningkatan ringan dalam morbiditas.

II Sedikit peningkatan risiko mortalitas maternal atau peningkatan moderat dalam morbiditas.

III

Peningkatan risiko mortalitas maternal signifikan atau morbiditas berat. Konseling dengan ahli diperlukan. Jika diputuskan hamil, pengawasan spesialis jantung dan kandungan secara intensif dibutuhkan selama kehamilan, persalinan, dan nifas.

IV Risiko mortalitas maternal sangat tinggi atau morbiditas berat, dikontraindikasikan hamil. Jika kehamilan terjadi, terminasi perlu didiskusikan. Jika kehamilan berlanjut, dirawat seperti kelas III


KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO I

Tanpa komplikasi, kecil atau ringan - Stenosis pulmonal - Patent ductus arteriosus - Prolaps katup mitral

Perbaikan lesi sederhana yang berhasil (defek septal ventrikular atau atrial, patent ductus arteriosus, anomali aliran vena pulmonalis) Denyut ektopik ventrikular atau atrial, isolated KONDISI DIMANA RESIKO KEHAMILAN TERMASUK WHO II ATAU III WHO II (jika dinyatakan baik dan tanpa komplikasi)

- Defek septal atrial atau ventrikular yang tidak dioperasi - Repaired tetralogi fallot - Sebagian besar aritmia

WHO II-III (tergantung individu) - Gangguan ventrikel kiri ringan - Kardiomiopati hipertrofik - Sindroma Marfan tanpa dilatasi aorta

Aorta 50 mm pada gangguan aorta berhubungan dengan katup aorta bikuspidal

Penjelasan :

WHO kelas I merupakan risiko sangat rendah, dan tindak lanjut kardiologi selama kehamilan dapat terbatas pada satu atau dua pertemuan.


WHO kelas II merupakan risiko rendah atau moderat, dan direkomendasikan untuk tindak lanjut tiap trimester.

WHO kelas III, terdapat risiko komplikasi yang tinggi, dan peninjauan kardiologi dan obstetrik berkala direkomendasikan tiap bulan atau tiap dua bulan.

WHO kelas IV perlu disarankan tidak hamil. Tetapi, jika hamil dan tidak menginginkan terminasi, diperlukan peninjauan tiap bulan ataupun dua bulan.

Berdasarkan risiko mortalitas maternal, maka penyakit jantung pada kehamilan dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok seperti yang ditunjukkan pada Tabel 5 Tabel 5. Mortalitas maternal penyakit jantung pada kehamilan (5)

KELOMPOK PENYAKIT JANTUNG RISIKO MORTALITAS

I

- Atrial Septal Defect (ASD) - Ventricular Septal Defect (VSD) - Patent ductus arteriosus (PDA) - Mitral stenosis NYHA klas I&II - Gangguan katup

pulmonal/trikuspidal - Tetralogi Fallot yang dikoreksi

< 1 %

II

2A - Mitral stenosis NYHA klas III

atau IV - Aorta Stenosis - Koarktasio aorta tanpa kelainan

katup - Tetralogi Fallot tanpa koreksi - Sindroma Marfan dengan aorta

normal - Riwayat miokard infark 2B Katup prostetik mekanis Mitral stenosis dengan atrial

fibrilasi

5-15 %


III

Hipertensi pulmonal - Primer - Sindroma Eisenmenger

Koarktasio aorta dengan kelainan katup

Sindroma Marfan dengan kelainan aorta

Kardiomiopati peripartum dengan disfungsi ventrikel kiri persisten

25-50 %

Prediktor komplikasi maternal Skor risiko jantung berikut dapat memperkirakan kemungkinan terjadinya komplikasi selama kehamilan (Tabel 6). (2,5,8)

Tabel 6. Prediktor Resiko Maternal untuk Komplikasi Jantung

KRITERIA CONTOH POIN Kejadian sakit jantung sebelumnya

Gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelum kehamilan, aritmia 1

NYHA III atau IV atau sianosis 1

Obstruksi jantung kiri Area katup aorta


Komplikasi neonatal Terjadi pada 2028% pasien dengan penyakit jantung dengan mortalitas neonatal antara 1% dan 4%. 8,9 Prediktor komplikasi neonatal adalah sebagai berikut. Tabel 7. Perkiraan maternal untuk kejadian neonatus pada wanita dengan penyakit jantung2

1. Berdasar NYHA kelas >II atau sianosis 2. Obstruksi jantung kiri maternal 3. Merokok selama kehamilan 4. G

HKFM - Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri

Documents

Transcript of HKFM - Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri