PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA IBU HAMIL UNTUK PEMBEDAHAN NON-OBSTETRI

U. KASWIYAN ADIPRADJA

BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/RS. HASAN SADIKINBANDUNG

PENDAHULUAN

• 1-2 % ibu hamil bedah non-obstetri• Sifat bedah darurat : torsi, ruptur,pendarahan dll.• Untuk kelancaran persalinan : Shirodkar & Mc

Donald.

Masalah :• Perubahan anatomis 7 fisiologis obat dan teknik

anestesi• Pengaruh terhadap janin atau kehamilan• Cegah prematur atau abortus.

FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL

1. Sistem Kardiovaskuler• Curah jantung 30-40 % minggu ke-28↗

• Kompresi aortocaval curah jantung dan UBF ↙♢• Volume plasma > leukosit dan eritrosit↗

♢ Implikasi anestesi :• Curah jantung dan volume dipertahankan agar

UBF normal• Cegah hipotensi ♢ miring lateral kiri

FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL (lanjutan…

2. Sistem Respirasi FRC 20% vs Kebutuhan O↙ 2 20% pada awal TM II↗

Volume tidal 40%↗

Frekuensi nafas 15% ↗ PCO2 HCO↙ 3 ↙

Ventilasi semenit 50%↗

Nasofaring edema + pembesaran pembuluh darah

♢ Implikasi Anestesi : Mudah hipoksemi ; bila apnea Pre-oksigenisasi mutlak♢ Induksi dan pemulihan cepat♢ ETT < 0,5 – 1 nomor, jangan lewat nasal

3. Sistem Percernaan Hormonal dan mekanik gastrin sekresi asam ♢ ↗♢ ↗ Progesteron tonus ♢ LOS ↙ + motilitas usus ↙ Lambung datar + stress pengosongan lambung lambat♢

♢ Implikasi Anestesi : Muntah dan aspirasi ↗

beri : antasid H2 blocker, metoklopramid Posisi meja cegah regurgitasi♢ Induksi-intubasi : cepat, halus dan Sellick Manoeuvre

4. Sistem Saraf Pusat MAC ↙ 25-40% cenderung over dosis♢

5. Ginjal RBF dan GFR ↗ Kompresi ureter statis aliran urin♢

♢ Implikasi anestesi : Urea-N Kreatinin, asam urat < normal Tm III; Retensi air > natrium ♢ edema

ANESTESI DAN PEMBEDAHAN JANIN DAN KEHAMILAN

Efek teratogenik (Pengaruh langsung)

Obat anestesi teratogenik ??

1. Obat / alat anestesi teratogenik dipengaruhi :♢a. Saat tepat (timing)

b. Kepekaan individu

c. Ambang dan jumlah obat

d. Kelaziman kejadian cacat

2. Kesulitan : klinis ≠ percobaan binatang

3. Faktor sosial dan medis ♢ sulit diukur

4. Hasil percobaan binatang, sering beda : Perbedaan antar spesies Perbedaan dalam satu spesies

5. Hasil percobaan binatang belum tentu = manusia

Hasil Penelitian :

1. Organogenesis manusia : Mulai 15 -56 hari, lengkap minggu 13

♢ periode krisis timbul cacat

Hasil Penelitian (lanjutan…

2. Mazze, dkk, 1986 Halotan, efluran, isofluran tidak menyebabkan malformasi

kongenital (tikus).

Friedman, 1988 Opiat, obat induksi, obat anestesi inhalasi;

♢ tidak teratogenik

3. N2O teratogenik ♢ karena UBF ↙

♢ bukan karena aktivitas B12 ↙

Pada manusia tidak terbukti teratogenik♢ ♢ manfaat asam folat ??

Pengaruh tidak langsung terhadap kehamilan

Janin tergantung perfusi rahim (sirkulasi uteroplasental dan plasentofetal)

Faktor : Tekanan darah ; aortocaval, perdarahan, spinal /epidural Hipoksia, hiperkarbi, kontraksi rahim perfusi rahim ♢ ↙ malformasi – kematian janin

Bedah / Anestesi pada hamil muda abortus spontan♢ Abdominal dan ginekologis ganggu kehamilan♢ Bedah saat hamil BBLR ; prematur / gangguan pertumbuhan in ♢

utero

Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy

Organ System and Change Anesthetic Implications

Gastrointestinal

Increased gastric volume / acidity

Relaxes LES

Drug modification of gastric contents

Protect airway /early intubation

Respiratory

Increased O2 consumption

Decreased FRC

Lowered PaCO2/serum bicarbonate

Apnea leads to rapid hypoxemia

Pre-oxygenation / denitrogenation

Decreased tolerance of acidosis

Interpretation of ABG results

Cardiac

Increased cardiac output (CO)

Aortocaval compression

Increased plasma volume

Decreased UBF if CO not maintained

Maintenance of uterine displacement

Volume status to maintenance UBF

Interpretation of CVP / PAOP

Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy (continued…

Organ System and Change Anesthetic Implications

Hemathologic

Dilutional anemia

Leukocytosis

Hypercoagulobility

Interpretation of CBC and coag, panel

Vigilance / prophylaxis for DVT

Central Nervous System

Decreased MAC Sensitivity to analgesics/anesthetics

Vigilance in sedation (esp. Non-OR location)

Renal

Increased RBF / GFR

Ureteral compression / stasis

Interpretation of BUN/Cretinine levels

Vigilance towards development of UTI

Table 2. Suggested Guidelines for Laparoscopic Surgery during Pregnancy

Risks Maneuvers

Timing Defer until second trimester if possible

Pneumoperitoneum –induced venous stasis

Pneumatic compression devices

Maternal/fetal/ placental status Fetal monitoring when appropriate / feasible

Fetal Radiation exposure

(intraoperative cholangiography)

Maternal ETCO2 and PAO2 ??

Trocar-induced uterine injury Lead Shielding

Aortocaval compression Selective fluoroscopy

Pneumoperitoneum-induced uteroplacental hypoperfusion

Open technique to attain abdominal access

Viability of the pregnancy (pre-op and post-op)

Uterine displacement

Table 3. Documental Teratogens (Adapted from ACOG Technical Bulletin #84)

ACE inhibitors Lead

Alcohol Lithium

Androgens Mercury

Antithyroid drugs Phenytoin

Chemotherapy agents Streptomycin

Cocaine Thalidomide

Coumadin Trimethadion

Diethylstilbestrol Valproic acid

Isoretinoin

PENATALAKSANAAN ANESTESI

Algoritma

1. Anestesi pada bumil < 16 minggu (tabel. 4)2. Anestesi pada bumil > 16 minggu (tabel. 5)

B Petunjuk pelaksanaan praktis (Tabel. 6)

Teknik penatalaksanaan anestesi

1. Persiapan dan penilaian pra-bedah (tabel. 7)2. Selama pembedahan (tabel. 8)3. Perawatan pasca bedah (tabel. 9)

Table.4 Principles for anesthetic management of the parturient < 16 weeks gestation

• Postponed surgery until second trimester, if possible.• Have a preoperative evaluation performed by the obstetrician• Counsel the patient preoperatively• Use non-particulate antacid as aspiration prophylaxis• Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension, and euglycemia.• Use regional anesthesia when appropriate• Avoid N2O in high concentrations during general anesthesia (controversial)• Document fetal heart tones before and after the procedure.

Table. 5 Principles for anesthetic management of the parturient > 16 weeks gestation

Counsel the patient preoperatively (see text). Discuss use prophylactic agent with the obstetrician. Use aspiration prophylaxis of choice. Maintain left uterine displacement pre-, intra-, and

postoperatively. Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension,

and euglycemia. Use fetal monitoring intraoperatively whenever possible to

optimize the intrauterine environment. Monitor for uterine contractions postoperatively.

Table. 6 Petunjuk pelaksanaan praktis

Penjelasan pra-bedah + premedikasi Hilangkan nyeri Antasida ; 15 – 10 ml, ½ - 1 jam sebelum induksi, bila perlu H2 antagonis

+ metoklopramid. TM > 1 hindari aortocaval compression regional ; hindari hipotensi loading + efedrin. Pre-oksigenasi dan denitrogenasi sebelum induksi (umum). Hindari + antisipasi aspirasi intubasi cepat + Sellick’s TM I obat yang aman : pentotal, morfin, pelemas otot, N2O kadar

rendah. Hindari hiperventilasi, pantau “end tidal CO2 atau AGD. Monitor BJA sebelum, selama dan sesudah pembedahan, Tonus uteru

tocodynamometer. Pantau kontraksi rahim sampai pasca bedah + tocolytic.

Table. 7 Persiapan dan penilaian pra-bedah

Bila mungkin tangguhkan TM > II Bedah + anestesi penjelasan ; pasien + keluarga Cemas / takut pengertian, sedasi, premedikasi nyeri

perfusi rahim analgetik Antasid (15 – 30 ml ½ - 1 jam pre-induksi), H2 blocker

metoklopramid. Induksi-intubasi cepat, halus, Sellick’s, ETT < ½ - 1

nomor. Tokollitik atas saran kebidanan (indomethacin supp.). TM > I miring selama transportasi.

Table. 8 Selama Pembedahan

Monitoring ibu : tekanan darah, oksigenasi (FiO2 dan SpO2 ), respirasi (ETCO2 ), suhu.

Hindari hipoglikemi : pemeriksaan perioperatif.

Monitor BJA dopler

Monitor kontraksi (16 – 20 mgg) tocodynamometer.

Table. 9 Perawatan pasca bedah

Monitoring tanda vital ibu : kesadaran, respirasi, hemodinamik, diuresis, suhu.

Monitor BJA dan kontraksi 24 jam + bidan terlatih.

Analgetik : narkotik intratekal / epidural ideal

hindari NSAID ( > 32 mgg) duktus menutup.

PENATALAKSANAAN ANESTESI

D. Pilihan jenis / teknik anestesi

1. Anestesi umum (intubasi) : Semua obat aman, kecuali N2O (kontroversi). Induksi-intubasi : cepat, lancar, halus. Perfusi jaringan dan oksigenasi

2. Anestesi regional (spinal / epidural) : Cocok pilihan ; obat sedikit terutama spinal Cegah hipotensi bolus cairan, efedrin. Epidural nyeri pasca bedah

KESIMPULAN

Anestesi untuk pembedahan non-obstetri pada bumil mengutamakan keselamatan ibu dan janin.

Tidak ada obat / teknik anestesi yang spesifik perfusi jaringan dan oksigenisasi

Obat-obat aman Umum vs regional tidak lebih unggul

Komunikasi : kebidanan-bedah-neonatologi-anestesi Pasien + keluarga penjelasan resiko terhadap janin dan

kehamilan.