PENATALAKSANAAN ANESTESI PADA IBU HAMIL UNTUK PEMBEDAHAN NON-OBSTETRI
U. KASWIYAN ADIPRADJA
BAGIAN/SMF ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNPAD/RS. HASAN SADIKINBANDUNG
PENDAHULUAN
• 1-2 % ibu hamil bedah non-obstetri• Sifat bedah darurat : torsi, ruptur,pendarahan dll.• Untuk kelancaran persalinan : Shirodkar & Mc
Donald.
Masalah :• Perubahan anatomis 7 fisiologis obat dan teknik
anestesi• Pengaruh terhadap janin atau kehamilan• Cegah prematur atau abortus.
FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL
1. Sistem Kardiovaskuler• Curah jantung 30-40 % minggu ke-28↗
• Kompresi aortocaval curah jantung dan UBF ↙♢• Volume plasma > leukosit dan eritrosit↗
♢ Implikasi anestesi :• Curah jantung dan volume dipertahankan agar
UBF normal• Cegah hipotensi ♢ miring lateral kiri
FISIOLOGI DAN ANATOMI IBU HAMIL (lanjutan…
2. Sistem Respirasi FRC 20% vs Kebutuhan O↙ 2 20% pada awal TM II↗
Volume tidal 40%↗
Frekuensi nafas 15% ↗ PCO2 HCO↙ 3 ↙
Ventilasi semenit 50%↗
Nasofaring edema + pembesaran pembuluh darah
♢ Implikasi Anestesi : Mudah hipoksemi ; bila apnea Pre-oksigenisasi mutlak♢ Induksi dan pemulihan cepat♢ ETT < 0,5 – 1 nomor, jangan lewat nasal
3. Sistem Percernaan Hormonal dan mekanik gastrin sekresi asam ♢ ↗♢ ↗ Progesteron tonus ♢ LOS ↙ + motilitas usus ↙ Lambung datar + stress pengosongan lambung lambat♢
♢ Implikasi Anestesi : Muntah dan aspirasi ↗
beri : antasid H2 blocker, metoklopramid Posisi meja cegah regurgitasi♢ Induksi-intubasi : cepat, halus dan Sellick Manoeuvre
4. Sistem Saraf Pusat MAC ↙ 25-40% cenderung over dosis♢
5. Ginjal RBF dan GFR ↗ Kompresi ureter statis aliran urin♢
♢ Implikasi anestesi : Urea-N Kreatinin, asam urat < normal Tm III; Retensi air > natrium ♢ edema
ANESTESI DAN PEMBEDAHAN JANIN DAN KEHAMILAN
Efek teratogenik (Pengaruh langsung)
Obat anestesi teratogenik ??
1. Obat / alat anestesi teratogenik dipengaruhi :♢a. Saat tepat (timing)
b. Kepekaan individu
c. Ambang dan jumlah obat
d. Kelaziman kejadian cacat
2. Kesulitan : klinis ≠ percobaan binatang
3. Faktor sosial dan medis ♢ sulit diukur
4. Hasil percobaan binatang, sering beda : Perbedaan antar spesies Perbedaan dalam satu spesies
5. Hasil percobaan binatang belum tentu = manusia
Hasil Penelitian :
1. Organogenesis manusia : Mulai 15 -56 hari, lengkap minggu 13
♢ periode krisis timbul cacat
Hasil Penelitian (lanjutan…
2. Mazze, dkk, 1986 Halotan, efluran, isofluran tidak menyebabkan malformasi
kongenital (tikus).
Friedman, 1988 Opiat, obat induksi, obat anestesi inhalasi;
♢ tidak teratogenik
3. N2O teratogenik ♢ karena UBF ↙
♢ bukan karena aktivitas B12 ↙
Pada manusia tidak terbukti teratogenik♢ ♢ manfaat asam folat ??
Pengaruh tidak langsung terhadap kehamilan
Janin tergantung perfusi rahim (sirkulasi uteroplasental dan plasentofetal)
Faktor : Tekanan darah ; aortocaval, perdarahan, spinal /epidural Hipoksia, hiperkarbi, kontraksi rahim perfusi rahim ♢ ↙ malformasi – kematian janin
Bedah / Anestesi pada hamil muda abortus spontan♢ Abdominal dan ginekologis ganggu kehamilan♢ Bedah saat hamil BBLR ; prematur / gangguan pertumbuhan in ♢
utero
Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy
Organ System and Change Anesthetic Implications
Gastrointestinal
Increased gastric volume / acidity
Relaxes LES
Drug modification of gastric contents
Protect airway /early intubation
Respiratory
Increased O2 consumption
Decreased FRC
Lowered PaCO2/serum bicarbonate
Apnea leads to rapid hypoxemia
Pre-oxygenation / denitrogenation
Decreased tolerance of acidosis
Interpretation of ABG results
Cardiac
Increased cardiac output (CO)
Aortocaval compression
Increased plasma volume
Decreased UBF if CO not maintained
Maintenance of uterine displacement
Volume status to maintenance UBF
Interpretation of CVP / PAOP
Table 1. Anesthetic Implications of The Physiologic Changes in Pregnancy (continued…
Organ System and Change Anesthetic Implications
Hemathologic
Dilutional anemia
Leukocytosis
Hypercoagulobility
Interpretation of CBC and coag, panel
Vigilance / prophylaxis for DVT
Central Nervous System
Decreased MAC Sensitivity to analgesics/anesthetics
Vigilance in sedation (esp. Non-OR location)
Renal
Increased RBF / GFR
Ureteral compression / stasis
Interpretation of BUN/Cretinine levels
Vigilance towards development of UTI
Table 2. Suggested Guidelines for Laparoscopic Surgery during Pregnancy
Risks Maneuvers
Timing Defer until second trimester if possible
Pneumoperitoneum –induced venous stasis
Pneumatic compression devices
Maternal/fetal/ placental status Fetal monitoring when appropriate / feasible
Fetal Radiation exposure
(intraoperative cholangiography)
Maternal ETCO2 and PAO2 ??
Trocar-induced uterine injury Lead Shielding
Aortocaval compression Selective fluoroscopy
Pneumoperitoneum-induced uteroplacental hypoperfusion
Open technique to attain abdominal access
Viability of the pregnancy (pre-op and post-op)
Uterine displacement
Table 3. Documental Teratogens (Adapted from ACOG Technical Bulletin #84)
ACE inhibitors Lead
Alcohol Lithium
Androgens Mercury
Antithyroid drugs Phenytoin
Chemotherapy agents Streptomycin
Cocaine Thalidomide
Coumadin Trimethadion
Diethylstilbestrol Valproic acid
Isoretinoin
PENATALAKSANAAN ANESTESI
Algoritma
1. Anestesi pada bumil < 16 minggu (tabel. 4)2. Anestesi pada bumil > 16 minggu (tabel. 5)
B Petunjuk pelaksanaan praktis (Tabel. 6)
Teknik penatalaksanaan anestesi
1. Persiapan dan penilaian pra-bedah (tabel. 7)2. Selama pembedahan (tabel. 8)3. Perawatan pasca bedah (tabel. 9)
Table.4 Principles for anesthetic management of the parturient < 16 weeks gestation
• Postponed surgery until second trimester, if possible.• Have a preoperative evaluation performed by the obstetrician• Counsel the patient preoperatively• Use non-particulate antacid as aspiration prophylaxis• Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension, and euglycemia.• Use regional anesthesia when appropriate• Avoid N2O in high concentrations during general anesthesia (controversial)• Document fetal heart tones before and after the procedure.
Table. 5 Principles for anesthetic management of the parturient > 16 weeks gestation
Counsel the patient preoperatively (see text). Discuss use prophylactic agent with the obstetrician. Use aspiration prophylaxis of choice. Maintain left uterine displacement pre-, intra-, and
postoperatively. Monitor and maintain oxygenation, normocarbia, normotension,
and euglycemia. Use fetal monitoring intraoperatively whenever possible to
optimize the intrauterine environment. Monitor for uterine contractions postoperatively.
Table. 6 Petunjuk pelaksanaan praktis
Penjelasan pra-bedah + premedikasi Hilangkan nyeri Antasida ; 15 – 10 ml, ½ - 1 jam sebelum induksi, bila perlu H2 antagonis
+ metoklopramid. TM > 1 hindari aortocaval compression regional ; hindari hipotensi loading + efedrin. Pre-oksigenasi dan denitrogenasi sebelum induksi (umum). Hindari + antisipasi aspirasi intubasi cepat + Sellick’s TM I obat yang aman : pentotal, morfin, pelemas otot, N2O kadar
rendah. Hindari hiperventilasi, pantau “end tidal CO2 atau AGD. Monitor BJA sebelum, selama dan sesudah pembedahan, Tonus uteru
tocodynamometer. Pantau kontraksi rahim sampai pasca bedah + tocolytic.
Table. 7 Persiapan dan penilaian pra-bedah
Bila mungkin tangguhkan TM > II Bedah + anestesi penjelasan ; pasien + keluarga Cemas / takut pengertian, sedasi, premedikasi nyeri
perfusi rahim analgetik Antasid (15 – 30 ml ½ - 1 jam pre-induksi), H2 blocker
metoklopramid. Induksi-intubasi cepat, halus, Sellick’s, ETT < ½ - 1
nomor. Tokollitik atas saran kebidanan (indomethacin supp.). TM > I miring selama transportasi.
Table. 8 Selama Pembedahan
Monitoring ibu : tekanan darah, oksigenasi (FiO2 dan SpO2 ), respirasi (ETCO2 ), suhu.
Hindari hipoglikemi : pemeriksaan perioperatif.
Monitor BJA dopler
Monitor kontraksi (16 – 20 mgg) tocodynamometer.
Table. 9 Perawatan pasca bedah
Monitoring tanda vital ibu : kesadaran, respirasi, hemodinamik, diuresis, suhu.
Monitor BJA dan kontraksi 24 jam + bidan terlatih.
Analgetik : narkotik intratekal / epidural ideal
hindari NSAID ( > 32 mgg) duktus menutup.
PENATALAKSANAAN ANESTESI
D. Pilihan jenis / teknik anestesi
1. Anestesi umum (intubasi) : Semua obat aman, kecuali N2O (kontroversi). Induksi-intubasi : cepat, lancar, halus. Perfusi jaringan dan oksigenasi
2. Anestesi regional (spinal / epidural) : Cocok pilihan ; obat sedikit terutama spinal Cegah hipotensi bolus cairan, efedrin. Epidural nyeri pasca bedah
KESIMPULAN
Anestesi untuk pembedahan non-obstetri pada bumil mengutamakan keselamatan ibu dan janin.
Tidak ada obat / teknik anestesi yang spesifik perfusi jaringan dan oksigenisasi
Obat-obat aman Umum vs regional tidak lebih unggul
Komunikasi : kebidanan-bedah-neonatologi-anestesi Pasien + keluarga penjelasan resiko terhadap janin dan
kehamilan.