Penatalaksanaan Gizi pada Penyakit Infeksi

Dr. Lailan Safina, M.Si.MedSistem Kedokteran Tropis

PSPD FKK UMJ2010 - 2011

Masalah gizi utama di Indonesia:1. KEP2. KVA3. AGB4. GAKY

Penyakit Infeksi

Dampak malnutrisi:

• Immunitas selluler & humoral ↓

• Proses penyembuhan terhambat

• Penanggulangan dosis obat tidak memadai

• Timbul komplikasi• Morbiditas dan

mortalitas tinggi

• Lama rawat inap bertambah

• Biaya perawatan tinggi

Respons Metabolik terhadap Infeksi

1. Hipermetabolisme :- laju metabolisme ↑ 10-13% setiap kenaikan suhu tubuh 1°C- konsumsi oksigen ↑ (50-60%)

2.Perubahan metabolisme glukosa :

- Glikogenolisis ↑- Infeksi → sekresi regulatory hormone ↑ → merangsang

glukoneogenesis dan me↑ sistem syaraf simpatis, menekan pengeluaran insulin → hiperglikemia

- Infeksi → sitokin pro-inflamasi → resistensi insulin ↑

------------------→ “diabetes of infection”

3. Perubahan Metabolisme Protein

- Proteolysis ↑ dan penggunaan asam amino untuk menghasilkan energi- Sintesis protein ↓ (contoh: albumin, transferrin)- Ureagenesis ↑ dan ekskresi N lewat urin ↑- Sintesis acute phase protein di hepar ↑

• Acute phase protein: sekresi protein oleh hepar yang terganggu sebagai respons terhadap infeksi, yaitu:- c-reaktif protein, α-1 antitrypsin, fibronectin: meningkat- IgG, IgM, komplemen, transthyretin, transferin, ceruloplasmin, albumin: menurun.

Changes in nitrogen excretion with various types of physiologic stress

0

4

8

12

16

20

24

28

0 10 20 30 40Days

Nitr

ogen

exc

retio

n (g

/day

) Major burn

SkeletaltraumaSevere sepsis

Infection

Elective op

PartialStarvationTotalStarvation

SOURCE:HANDBOOK OF CLINICAL NUTRITION, 1997

NORMAL RANGE

4. Perubahan metabolisme lemak: - inadekuat dari makanan ---- lipolisis.

5. Perubahan metabolisme trace element: - gangguan keseimbangan dari Mg, P, Zn, K.

Tujuan Pengelolaan Nutrisi

• Memenuhi kebutuhan akibat keadaan hipermetabolik dan kebutuhan nutrisi yang meningkat

• Mempertahankan BB / meminimalkan kehilangan BB

• Mencegah pemecahan protein (Positive Nitrogen Balance)

• Meningkatkan imunitas

Penilaian Kebutuhan Kalori

• Sangat sulit, hindari over/underfeeding

• Overfeeding : gangguan respirasi, hiperglikemia, hepatic steatosis, akumulasi lemak (dapat meningkatkan produksi TNF-α dan sitokin pro-inflamasi yang lain).

• Underfeeding : penurunan imunitas tubuh.

• Estimasi Kebutuhan Energi Basal (KEB):

A. Indirect Calorimetri

B. Harris Benedict Equation

HARRIS BENEDICT EQUATION• LAKI-LAKI

KEB = 66 + 13,7 BB (kg) + 5 TB (cm) – 6.8 U (th)

• PEREMPUAN

KEB = 655 + 9.6 BB (kg) + 1.7 TB (cm) – 4.7 U (th)

• Kebutuhan Energi Total (KET): KEB x AF x FS

Cat : AF = aktivitas fisik SF = faktor stress

ACTIVITY FACTORS1,2 for pt confined in bed1,3 for ambulatory pt1.2 – 1,75 most normally active person2,0 extremely active person

STRESS FACTORS1,2 minor surgery1,35 skeletal trauma1,44 elective surgery1,6 – 1,9 mayor sepsis1,88 trauma plus steroid2,1 – 2,5 severe thermal burn

Secara praktis, perhitungan total kalori dapat dilaksanakan dengan estimasi kebutuhan kalori berikut :Kondisi stabil : 20-25 kkal/kgBB/hariKondisi akut : 25-35 kkal/kg/hari atau : HB x 1,3Kondisi pemulihan : 35-50 kkal/kg/hari dengan pertimbangan keadaan umum pasien atau : HB x 1,6

Kebutuhan Protein

• Metode terbaik: 24-hour Urinary Urea Nitrogen (UUN)

• Agar Positive Protein Balance dapat tercapai, asupan protein harus lebih tinggi 10 gram/hari dari Protein Loss.

• Demam dan sepsis dapat meningkatkan katabolisme protein, sehingga meningkatkan kebutuhan protein sampai 1,5 – 2,0 g/kg BB.

• Kecukupan asupan energi (KH, Protein, Lemak) sangat penting sehingga Protein dapat digunakan untuk menggantikan kehilangan Nitrogen (Nitrogen Loss), meningkatkan sintesis protein tubuh dan menurunkam katabolisme protein tubuh BUKAN untuk memenuhi kebutuhan energi.

• Lemak : 25-30% kalori total• Karbohidrat : 50-60% kalori total

Kebutuhan Mikronutrien

• Akibat penyakit infeksi: kadar beberapa zat mikronutrien serum ↓ akibat konsumsi dan ekskresi yang meningkat.

• Zinc, vitamin C dan A :- bersifat antioksidan- sangat perperan dalam imunitas tubuh →(perlu suplementasi?)

Zinc• Berperan dalam imunitas innate dan adaptive.

• Merupakan kofaktor untuk ± 90 metalloenzym yang dibutuhkan untuk proliferasi & differensiasi dari sel imun.

• Sec. klinis, def. Zn menyebabkan: - gangguan fungsi neutrofil, NK-cells, respon kemotaktik monosit/makrofag. - atrofi kelenjar timus - limfopenia - menghambat penyembuhan luka - resiko terhadap penyakit infeksi ↑

• Percobaan klinis menunjukkan suplementasi Zn : - me↓ durasi diare - me↓ insidensi diare dan pneumonia.

Figure 1. Histological photographs showing the alterations in the three regions of small

intestine caused by zinc deficiency as compared to normal mucosa. A-C: normal mucosa

of control ( C ) rats. D-F: mucosa of zinc deficient (ZD) rats presenting ulcerations,

edema, inflammatory cell infiltration and dilatation of blood vessels. A and D :

duodenum, B and E: Jejunum, C and F: Ileum. The severity of ulcerations was different

in the three regions, and the most affected was jejunum. The arrows and arrowheads

indicate sites of ulcerations and edema respectively. (Adapted from reference no.12).

Gambaran Histologis Defisiensi Zink pada Usus Halus

Vitamin A

• Berperan dalam imunitas innate dan adaptive.

• Defisiensi vit. A → kerentanan terhadap infeksi ↑ → vitamin “anti-infeksi”

• Defisiensi vit.A berakibat: - gangguan imunitas tubuh terhadap berbagai penyakit infeksi.- kerusakan cilia pada traktus respiratorius, mikrovili

pada traktus gastrointestinalis, mucin dan sel goblet pada traktus respiratorius, GI, genitourinarius

- keratinisasi abnormal pada traktus respiratorius- integritas usus menurun.

Berbagai percobaan klinis dan binatang menunjukkan :

Suplementasi vit.A : - me↓ angka morbiditas dan mortalitas terhadap campak (measles), diare, HIV pada anak. - me↓ angka mortalitas pada ibu hamil. - Me↓ angka morbiditas penderita malaria P.falciparum

Vitamin B

• Vitamin B kompleks berperanan pada metabolisme sel

• Defisiensi vit.B menyebabkan limfopenia dan atrofi dari jaringan limfoid perifer.

Zat Besi (Fe)• Secara umum, hindari suplementasi Fe pada penderita penyakit

infeksi• Anemia? → periksa kadar Fe.• Kadar Fe di serum biasanya rendah karena Fe “terkurung” di

jaringan RES sebagai respons terhadap stress ) BUKAN KARENA kehilangan Fe dari tubuh

• Iron binding capacity biasanya rendah pada keadaan stress metabolik. Sehingga pemberian sulpementasi Fe → Fe tidak terikat di sirkulasi (unbound). Akibat: mudah di-uptake oleh bakteri → infeksi semakin buruk.

• Pasien dengan anemia harus diterapi dengan transfusi selama masa akut. Investigasi terhadap def.Fe ditunda sampai kondisi membaik.

• Perhatikan pemberian Natrium, terutama jika terdapat edema/asites

Nutrien Spesifik

1. Glutamine- Conditionally essential amino acid, dimobilisasi dalam

jumlah besar dari otot skeletal dan paru pada pasien2 kritis

- Digunakan secara langsung sebagai sumber energi oleh enterosit, berperan dalam ammoniagenesis (mengatasi acidosis), mendukung proliferasi limfosit dan makrofag, hepatic gluconeogenesis dan ureagenesis.

- Pemberian glutamine-enriched parenteral nutrition menunjukkan keseimbangan nitrogen yang lebih baik, menurunkan infeksi.

2. Formula Enteral yang mengandung peptida-peptida kecil yang berasal dari protein terhidrolisa.ok: lebih cepat diabsorbsi di saluran GI daripada protein utuh. Selain itu, sering dijumpai atrofi mukosa / disfungsi intestinal.

3. Asam lemak omega-3 dan omega-6:- Meningkatkan fungsi limfosit dan neutrofil- Menurunkan respons inflammasi

4. Arginine:- Conditionally AA- Meningkatkan imunitas, regulasi tekanan

darah.

Non Nutrien

• PREBIOTIK : komponen makanan yang tidak dapat dicerna (FOS, GOS, inulin) yang menjadi substrat energi bagi mikroba “baik” di GIT, menstimulasi pertumbuhan dan/atau aktivitas sekelompok bakteri di colon.

• PROBIOTIK : mikroorganisme hidup yang bila dikonsumsi dalam jumlah tertentu menimbulkan suatu keseimbangan mikroba yang sehat dan menekan mikroba berbahaya.

• Jangan lupa: perhatikan kebutuhan cairan!

Cara Pemberian Makanan :• Oral / Enteral / Parenteral• Enteral vs Parenteral Nutrition:

- mempertahankan sekresi peptide usus, IgA dan mucin- menekan respon hipermetabolik terhadap jejas/stress- mengurangi resiko infeksi- dapat mempertahankan struktur dan fungsi mukosa intestinal (mencegah atrofi villi mukosa dan mempertahankan fungsi barrier usus)- mencegah kehilangan nitrogen dan protein yang berkaitan dengan terjadinya atrofi usus- mencegah translokasi bakteri dan toksin intestinal- menurunkan resiko sepsis dan sindroma multiple organ failure.-Biaya lebih murah

Penilaian Nutrisi

Fungsi Saluran Pencernaan

Ya Tidak

Nutrisi Oral / Enteral Nutrisi Parenteral

Fungsi Sal Cerna

Jangka pendekJangka panjang atau Pembatasan cairan

Fungsi saluran cerna membaik

Jangka panjangGastrostomiJejunostomi

Jangka pendekNasogastrikNasoduodenallNasojejunal

NutrisiParenteral Perifer

NutrisiParenteral Sentral

INDIKASI NUTRISIENTERAL DANPARENTERAL

Keputusan untuk memulai Dukungan Nutrisi Khusus

Normal

Makanan Biasa

Terganggu

Makanan Khusus

AdekuatBeralih keMakananOral

Tidak adekuatKombinasi Nutrisi

parenteral

AdekuatDiet yg lebihKompleks danMakanan oralSesuai denganpenerimaan

Dilanjutkan ke nutrisiEnteral total

Ya Tidak

NutrientsTolerance

Sumber: ASPEN Board of DirectorsGuidelines for the use of Parenteral andEnteral Nutrition in adult and pediatricPatients. JPEN 1993: 17.

• Konsistensi : cair / saring / lunak / biasa• Frekuensi : /4 jam, /3 jam, /2 jam (makanan utama / selingan ? kali)• Cara pengolahan : bakar, tumis, goreng, rebus,

kukus, tim

UNTUK MENCAPAI HASIL OPTIMAL:

• PENANGANAN PENDERITA HARUS DILAKUKAN OLEH TIM

Dokter spesialis / dokter umumDokter ahli gizi / ahli gizi

PerawatAhli farmasi