BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Kesehatan merupakan hak asasi setiap manusia dan merupakan suatu hal yang sangat berharga yang harus dipelihara dan ditingkatkan melalui suatu upaya kesehatan. Pembangunan kesehatanbertujuan mencapai kehidupan sehat bagi tiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan yang optimal sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan pembangunan nasional.1Menurut Undang-undang No.36 tahun 2009, kesehatan adalah keadaan sehat, baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial yang memungkinkan setiap orang untuk hidup produktif secara sosial dan ekonomis.1 Dalam Sistem Kesehatan Nasional tahun 2004 menggariskan bahwa untuk masa mendatang, apabila sistem jaminan kesehatan nasional telah berkembang, pemerintah tidak lagi menyelenggarakan Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) strata pertama melalui puskesmas. Penyelenggaraan UKP akan diserahkan kepada masyarakat dan swasta dengan menerapkan konsep dokter keluarga, kecuali di daerah yang terpencil.2Pelayanan dokter keluarga merupakan salah satu upaya penyelenggaraan kesehatan perorangan di tingkat primer untuk memenuhi ketersediaan, ketercapaian, keterjangkauan, kesinambungan dan mutu pelayanan kesehatan bagi masyarakat. Diharapkan akan mampu mengatasi permasalahan kesehatan yang hingga sekarang belum terselesaikan karena belum jelasnya bentuk subsistem pelayanan kesehatan dan terkait dengan sub sistem pembiayaan kesehatan.2Dokter keluarga bertanggung jawab melaksanakan pelayanan kesehatan personal, menyeluruh, terpadu, berkesinambungan dan proaktif yang dibutuhkan oleh pasiennya dalam kaitan sebagai anggota dari, satu unit keluarga, komunitas serta lingkungan dimana pasien tersebut berada, serta apabila kebetulan berhadapan dengan suatu masalah kesehatan khusus yang tidak mampu ditanggulangi, bertindak sebagai koordinator dalam merencanakan konsultasi dan atau rujukan yang diperlukan kepada dokter ahli yang sesuai.3Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang bermutu dan terjangkau merupakan sesuatu yang esensial.Dengan penyelenggaraan pelayanan kesehatan model dokter keluarga diharapkan dokter keluarga sebagai ujung tombak dalam pelayanan kedokteran tingkat pertama, yang dapat berkolaborasi dengan pelayanan kedokteran tingkat kedua dan yang bersinergi dengan sistem lain.2Penanganan masalah penyakit menular, termasuk penyakit skabies juga menjadi salah satu penyakit yang perlu menggunakan pendekatan oleh dokter keluarga secara holistik. Skabies adalah penyakit kulit akibat infestasi tungau Sarcoptes scabiei. Di beberapa negara berkembang prevalensinya dilaporkan 6-27% populasi umum dan insidens tertinggi pada anak usia sekolah dan remaja. Di Indonesia, penyakit ini masih menjadi masalah baik di kota besar maupun lingkungan pedesaan. Perkembangan penyakit ini dipengaruhi oleh keadaan sosial ekonomi yang rendah, tingkat higiene yang buruk, kurangnya pengetahuan, dan kesalahan dalam diagnosis serta penatalaksanaan.4Disini pelayanan kesehatan primer memegang peranan penting pada penyakit skabies dalam hal penegakan diagnosis pertama kali, terapi yang tepat, dan edukasi komunitas dalam pencegahan penyakit dan menularnya penyakit ke komunitas, karena penyakit ini mudah sekali menular terutama pada pemukiman yang padat. Transmisi atau perpindahan antar penderita dapat berlangsung melalui kontak kulit langsung dari orang ke orang. Hal tersebut dapat terjadi bila hidup dan tidur bersama, misalnya keluarga dalam satu rumah, hidup dalam satu asrama, atau para perawat. Perpindahan tungau juga dapat terjadi melalui kontak tidak langsung, yaitu melalui pakaian atau alat mandi yang digunakan bersama.4Masalah kesehatan yang terkait dengan faktor yang berpengaruh diidentifikasi dengan memperhatikan konsep H.L Bloom

I.2. Tujuan I.2.1. Tujuan umumPenatalaksanaan kasus bertujuan mengidentifikasi masalah klinis pada pasien dan keluarga serta faktor-faktor yang berpengaruh, menyelesaikan masalah klinis pada pasien dan keluarga, dan mengubah perilaku kesehatan pasien dan keluarga serta partisipasi keluarga dalam mengatasi masalah kesehatan dengan pendekatan kedokteran keluarga.I.2.2. Tujuan khusus1. Meningkatkan kualitas kesehatan seluruh anggota keluarga pasien.2. Membantu seluruh anggota keluarga untuk mengenali masalah yang ada di dalam keluarga tersebut terkait penyakit skabies.3. Membantu keluarga untuk memahami fungsi-fungsi anggota keluarga secara biologis, psikologis, sosial, ekonomi dan pemenuhan kebutuhan, serta penguasaan masalah dan kemampuan beradaptasi.4. Membantu keluarga untuk dapat memecahkan permasalahan kesehatannya secara mandiri.5. Membentuk perilaku hidup sehat di dalam keluarga guna meningkatkan derajat kesehatan keluarga.

I.3. ManfaatI.3.1. Manfaat untuk keluarga1. Keluarga menjadi lebih memahami mengenai masalah kesehatan yang ada dalam lingkungan keluarga.2. Keluarga mampu untuk mengatasi permasalahan kesehatan keluarga secara mandiri.I.3.2. Manfaat untuk dokter mudaDokter muda mendapatkan pengalaman dan menjadi lebih memahami prinsip pendekatan kedokteran keluarga.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

Skabies dalam bahasa Indonesia sering disebut kudis. Orang jawa menyebutnya gudig, sedangkan orang sunda menyebutnya budug. Gudik merupakan penyakit menular akibat mikroorganisme parasit yaitu Sarcoptes scabeivarian hominis, yang penularannya terjadi secara kontak langsung dan tidak langsung, secara langsung misalnya bersentuhan dengan penderita atau tidak langsung misalnya melalui handuk dan pakaian yang dikenakan bersama. Sarcoptes scabei dapat berkembang pada kebersihan perorangan yang jelek, lingkungan yang kurang bersih, demografi status perilaku individu (Siregar, 2005). Penyakit ini dapat mengenai semua umur, banyak dijumpai pada anak-anak dan orang dewasa dan lanjut usia, biasanya di lingkungan rumah jompo, insiden sama antara pria dan wanita. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya infeksi dapat mengenai seluruh anggota keluarga. Oleh karena itu salah satu syarat dalam pengobatan skabies ialah seluruh anggota dalam satu kelompok yang tinggal bersama harus diobati (termasuk penderita yang hiposensitisasiII.2.1. DefinisiSkabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya (DERBER 1971).7Skabies adalah penyakit kulit yang disebabkan oleh tungau (mite) Sarcoptes scabei, yang termasuk dalam kelas Arachnida. Tungau ini berukuran sangat kecil dan hanya bisa dilihat dengan mikroskop atau bersifat mikroskopis.Penyakit skabies sering disebut juga kutu badan. Penyakit ini mudah menular dari manusia ke manusia, dari hewan ke manusia dan sebaliknya. Skabies mudah menyebar baik secara langsung yakni sentuhan langsung dengan penderita maupun secara tak langsung melalui baju, seprai, handuk, bantal, air, atau sisir yang pernah dipergunakan penderita dan belum dibersihkan dan masih terdapat tungau sarkoptesnya.II.2.2. EpidemiologiSkabies ditemukan disemua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Dibeberapa negara yang sedang berkembang prevalensi skabies sekitar 6%-27% populasi umum dan cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja (Sungkar, 1995).Skabies merupakan penyakit endemik pada banyak masyarakat. Penyakit ini dapat mengenai semua ras dan golongan di seluruh dunia. Penyakit skabies banyak dijumpai pada anak dan orang dewasa muda, insidennya sama terjadi pada pria dan wanita. Insiden skabies di negara berkembang menunjukkan siklus fluktuasi yang sampai saat ini belum dapat dijelaskan. Interval antara akhir dari suatu endemik dan permulaan epidemik berikutnya kurang lebih 10-15 tahun (Harahap, 2000).7Menurut Departemen Kesehatan RI prevalensi skabies di Puskesmas seluruh Indonesia pada tahun 1986 adalah 4,6%-12,9%, dan skabies menduduki urutan ketiga dari 12 penyakit kulit tersering. Di Bagian Kulit dan Kelamin FKUI/RSCM pada tahun 1988, dijumpai 734 kasus skabies yang merupakan 5,77% dari seluruh kasus baru. Pada tahun 1989 dan 1990 prevalensi skabies adalah 6% dan 3,9%. Prevalensi skabies sangat tinggi pada lingkungan dengan tingkat kepadatan penghuni yang tinggi dan kebersihan yang kurang memadai (Depkes. RI, 2000).Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain ; sosial elonomi yang rendah, hygiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas (ganti-ganti pasangan), kesalahan diagnosis, dan perkembangan dermografik serta ekologik. Penyakit ini dapat dimasukkan dalam PHS. (Penyakit Akibat Hubungan Seksual).7II.2.3. EtiologiSarcoptes Scabiei termasuk filum Arthropoda, kelas Arachnida, ordo Ackarima, super famili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabiei var.hominis. Selain itu terdapat Sarcoptes scabiei yang lain misalnya pada kambing dan babi.7 Varietas pada mamalia lain dapat menginfestasi manusia, tetapi tidak dapat hidup lama.Secara morfologik merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini transient, berwarna putih, kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330-450 x 250-350 mikron, sedangkan yang jantan lebih kecil, yakni 200-240 x 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat.Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50 . Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari, dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.7,8Sarcoptes scabiei betina dapat hidup diluar pada suhu kamar selama lebih kurang 7-14 hari. Yang diserang adalah bagian kulit yang tipis dan lembab, contohnya lipatan kulit pada orang dewasa. Pada bayi, karena seluruh kulitnya masih tipis, maka seluruh badan dapat terserang (Andrianto & Tie, 1989).

II.2.4. PatogenesisKelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Dan karena bersalaman atau bergandengan sehingga terjadi kontak kulit yang kuat, menyebabkan kulit timbul pada pergelangan tangan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. 7Tungau bergerak menembus permukaan kulit dengan cara mensekresikan protease yang mendegradasi stratum korneum. Mereka memakan hasil degradasi jaringan tersebut. Skibala (feses) dihasilkan seiring perjalanan mereka pada epidermis. Hasil keseluruhan perjalanan ini menghasilkan suatu lesi yang berbentuk terowongan yang dikenal sebagai burrow.Pada individu yang terinfeksi biasanya akan terdapat kurang dari 100 tungau pada tubuhnya. Pada hospes yang immunocompromised, sistem imun yang lemah gagal untuk mengkontrol penyakit ini sehingga akan timbul suatu hiperinfestasi fulminan yang dikenal sebagai Skabies Norwegia (scabies berkrusta).Onset gejala bergantung pada apakah infestasi merupakan paparan pertama atau relaps atau reinfestasi. Pada infestasi inisial, reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV) terhadap tungau, telur, atau skibala akan memunculkan gejala klinis setelah 4-6 minggu. Pada individu yang sebelumnya telah tersensitisasi, gejala klinis dapat muncul hanya dalam hitungan jam saja. Reaksi hipersensitivitas menyebabkan munculnya rasa gatal yang hebat yang merupakan tanda kardinal penyakit ini.9Skabies Berkrusta (Skabies Norwegia)Skabies berkrusta dimulai dengan munculnya bercak eritematosa yang berbatas tidak tegas yang cepat berkembang menjadi sisik tebal yang prominen. Seluruh area dapat terlibat namun kulit kepala, tangan dan kaki merupakan area paling rentan. Jika tidak diobati, lesi akan menyebar cepat dan melibatkan seluruh integumen. Sisik tebal menjadi lebih verukosa dan akan muncul krusta. Lesi berbau. Kuku biasanya menebal, diskolorasi, dan distrofi. Rasa gatal ringan ataupun tidak ada sama sekali.10 II.2.5.Cara PenularanCara penularan (transmisi) :9,101. Kontak langsung (kontak kulit dengan kulit), misalnya berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual.2. Kontak tak langsung (melalui benda), misalnya pakaian, handuk, sprei, bantal, dan lain-lain.Penularan biasanya oleh Sarcoptes scabiei betina yang sudah dibuahi atau kadang-kadang oleh bentuk larva. Dikenal juga Sarcoptes scabiei var. animalis yang kadang-kadang menulari manusia, terutama pada mereka yang banyak memelihara binatang peliharaan misalnya anjing.Penyakit skabies dapat ditularkan melalui kontak langsung maupun kontak tak langsung. Yang paling sering adalah kontak langsung yang saling bersentuhan atau dapat pula melalui alat-alat seperti tempat tidur, handuk, dan pakaian. Bahkan penyakit ini dapat pula ditularkan melalui hubungan seksual antara penderita dengan orang yang sehat. Di Amerika Serikat dilaporkan, bahwa skabies dapat ditularkan melalui hubungan seksual meskipun bukan merupakan akibat utama (Brown, 1999).Penyakit ini sangat erat kaitannya dengan kebersihan perseorangan dan lingkungan, atau apabila banyak orang yang tinggal secara bersama-sama disatu tempat yang relatif sempit. Apabila tingkat kesadaran yang dimiliki oleh banyak kalangan masyarakat masih cukup rendah, derajat keterlibatan penduduk dalam melayani kebutuhan akan kesehatan yang masih kurang, kurangnya pemantauan kesehatan oleh pemerintah, faktor lingkungan terutama masalah penyediaan air bersih, serta kegagalan pelaksanaan program kesehatan yang masih sering kita jumpai, akan menambah panjang permasalahan kesehatan lingkungan yang telah ada (Benneth, 1997).Penularan skabies terjadi ketika orang-orang tidur bersama di satu tempat tidur yang sama di lingkungan rumah tangga, sekolah-sekolah yang menyediakan fasilitas asrama dan pemondokan, serta fasiltas-fasilitas kesehatan yang dipakai oleh masyarakat luas. Di Jerman terjadi peningkatan insidensi, sebagai akibat kontak langsung maupun tak langsung seperti tidur bersama. Faktor lainnya fasilitas umum yang dipakai secara bersama-sama di lingkungan padat penduduk (Meyer, 2000).7,8,9II.2.6.Gejala KlinisLesi berupa papul eritematosa kecil dan biasanya terekskoriasi dan tertutup oleh krusta darah. Terowongan jarang ditemukan atau tertutup oleh ekskoriasi ataupun infeksi sekunder. Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan strartum korneum yang tipis, yaitu : sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia eksterna (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan kaki.10Ada 4 tanda kardinal : 7,101. Pruritus Nokturna, artinya gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktivitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas.2. Penyakit ini menyerang manusia secara kelompok, misalnya dalam sebuah keluarga biasanya seluruh anggota keluarga terkena infeksi. Begitu pula dalam sebuah perkampungan yang padat penduduknya, sebagian besar tetangga yang berdekatan akan diserang oleh tungau tersebut. Dikenal keadaan Hiposensitisasi, yang seluruh anggota keluarganya terkena. Walaupun mengalami infestasi tungau, tetapi tidak memberikan gejala. Penderita ini disebut sebagai pembawa (carrier).3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum korneum yang tipis, yaitu sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilicus, bokong, genitalia eksterna (pria) dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.4. Menemukan tungau, merupakan hal yang paling diagnostik. Dapat ditemukan satu atau lebih stadium hidup tungau ini.Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.

II.2.7.Pemeriksaan PenunjangCara menemukan tungau :1.Carilah mula-mula terowongan, kemudian pada ujung yang terlihat papul atau vesikel dicogkel dengan jarum dan diletakkan diatas sebuah kaca objek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.2.Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung diatas selembar kertas puith dan dilihat dengan kaca pembesar.3.Dengan membuat biopsi irisan. Caranya : lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan miksroskop cahaya.4.Dengan biopsi eksisional dan diperiksa dengan pewarnaan H.E.7,8,9,10,11II.2.8.Diagnosa SkabiesDiagnosis skabies dapat ditegakkan dengan ditemukannya 2 tanda dari 4 tanda kardinal disertai pemeriksaan penunjang berupa kerokan kulit pada daerah gatal dan kemerahan, yang dilarutkan dengan larutan KOH 10% dan diperiksa di bawah mikroskop (pembesaran 10-40x).II.2.9.Diagnosa BandingSebagai diagnosis banding ialah : prurigo, pedikulosis korporis, dermatitis atopik, dermatitis seboroik, tinea. 9,10,11II.2.10. TatalaksanaMempertimbangkan toksisitas dan efikasi dari berbagai terapi, krimpermetrin 5% topikal dan ivermectin oral merupakan terapi lini pertama. Permetrin 5% dalam krim digunakan secara menyeluruh mulai dari leher hingga telapak kaki. 30 gram biasanya cukup untuk dosis dewasa. Krim harus dibersihkan dengan cara mandi setelah 8-14 jam. Biasanya sekali pemakaian sudah cukup, namun dapat diulangi seminggu kemudian jika belum sembuh. Permetrin 5% aman digunakan pada bayi usia kurang dari 1 bulan yang terinfeksi oleh neonatal skabies. Ivermectin oral (200 mcg/kgBB dosis tunggal dan dapat diulang 2 minggu kemudian) sebagai terapi yang ekuivalen dengan permetrin topikal. Ivermectin jangan digunakan pada wanita hamil ataupun menyusui, dan anak dengan berat kurang dari 15 kg.9,10,11,12Agen-agen lain yang dapat digunakan sebagai alternatif adalah :1. Belerang endap (sulfur presipitatum) dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini karena tidak efektif terhadap stadium telur, maka penggunaannya tidak boleh kurang dari 3 hari. Dioleskan di seluruh tubuh dan dibersihkan setiap setelah 24 jam. Kekurangannya yang lain ialah berbau dan mengotori pakaian dan kadang-kadang menimbulkan iritasi, daapat dipakai pada bayi berumur kurang daro 2 tahun.2. Emulsi benzyl-benzoas (20-25%), efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama 3 hari. Obat ini sulit diperoleh, sering meberi iritasi, dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai. 3. Gamma benzene heksa klorida (gameksan = gammexane) kadarnya 1% dalam krim atau losio, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan, dan jarang member iritasi. Obat ini tidak dianjurkan pada anak dibawah 5 tahun dan wanita hamil, karena toksis terhadap susunan saraf pusat. Pemberiannya cukup sekali, kecuali jika masih ada gejala diulangi seminggu kemudian.4. Krotamiton 10 % dalam krim atau losio juga merupakan obat pilihan, mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal, harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra.7,11,12Untuk memutuskan rantai penularan, seluruh individu yang memiliki riwayat kontak atau tinggal dengan penderita harus diobati secara bersamaan. Pakaian-pakaian harus dicuci bersih dan handuk dan peralatan tidur dijemur dibawah sinar matahari selama minimal 3 kali seminggu.7,10II.3.11. PrognosisDengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakain obat, serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi (antara lain hygiene), maka penyakit ini dapat diberantas dan memberi prognosis yang baik.7