BAB IPENDAHULUAN

Pengetahuan dasar tentang penyakit skabies diletakkan oleh Von Hebra, bapak dermatologi modern. Penyebabnya ditemukan pertama kali oleh Benomo pada tahun 1687, kemudian oleh Mellanby dilakukan percobaan induksi pada sukarelawan selama perang dunia II 1.Skabies yang mempunyai sinonim berupa the itch, gudik, budukan, atau gatal agogo merupakan penyakit kulit yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varhominis, dan produknya 1.Terdapat lebih dari 300 juta orang di seluruh dunia yang menderita skabies. Skabies adalah penyakit endemik di seluruh dunia, dapat menyerang seluruh ras dan berbagai tingkat sosial, namun gambaran akurat mengenai prevalensinya sulit didapatkan. Sebuah penelitian terbaru menyatakan bahwa prevalensi skabies meningkat di United Kingdom, dan skabies lebih sering terjadi di daerah perkotaan, pada anak-anak dan wanita, dan pada musim dingin dibandingkan saat musim panas. Lingkungan padat penduduk, yang sering terdapat pada negara-negara berkembang dan hampir selalu berkaitan dengan kemiskinan dan higiene yang buruk, dapat meningkatkan penyebaran skabies 8.Skabies ditularkan melalui kontak langsung kulit dengan kulit maupun dengan kontak tidak langsung melalui benda-benda yang dipakai bersama, misalnya handuk, pakaian, sprei, dan sarung bantal. Semakin banyak jumlah parasit dalam satu individu, maka semakin besar kemungkinan terjadinya penularan dalam lingkungan yang sama. Terdapat berbagai gambaran klinis skabies yang berbeda pada berbagai individu. Gambaran ini dapat menyulitkan diagnosis sehingga menyebabkan terapi yang tidak tepat. Apabila beberapa anggota keluarga mengeluhkan erupsi kulit yang gatal, skabies harus dipikirkan sebagai salah satu diagnosis 8.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1. DefinisiPenyakit Skabies adalah penyakit kulit menular yang disebabkan oleh infestasi dan sensitisasi terhadap Sarcoptes scabiei varian hominis dan produknya. Penyakit ini sering juga disebut dengan nama lain kudis, The itch, Seven year itch, Gudikan, Gatal Agogo, Budukan.1

2.2EpidemiologiSkabies ditemukan disemua negara dengan prevalensi yang bervariasi. Dibeberapa negara yang sedang berkembang prevalensi skabies sekitar 6% - 27% populasi umum dan cenderung tinggi pada anak-anak serta remaja.1Ada dugaan bahwa setiap siklus 30 tahun terjadi epidemik skabies. Banyak faktor yang menunjang perkembangan penyakit ini, antara lain : sosial ekonomi yang rendah, hygiene yang buruk, hubungan seksual yang sifatnya promiskuitas, kesalahan diagnosis, perkembangan demografik dan ekologik. Prevalensi skabies sangat tinggi pada lingkungan dengan tingkat kepadatan penghuni yang tinggi dan kebersihan yang kurang memadai.1

2.3Etiologi Penyakit skabies disebabkan oleh Sarcoptes Scabiei termasuk filum Arthopoda, kelas Arachnida, ordo Ackarina, superfamili Sarcoptes. Pada manusia disebut Sarcoptes scabei var. hominis. Secara morfologi merupakan tungau kecil, berbentuk oval, punggungnya cembung dan bagian perutnya rata. Tungau ini berwarna putih kotor, dan tidak bermata. Ukurannya yang betina berkisar antara 330-450 mikron x 250-350 mikron, sedangkan jantan lebih kecil, yakni 200-240 mikron x 150-200 mikron. Bentuk dewasa mempunyai 4 pasang kaki, 2 pasang kaki di depan sebagai alat untuk melekat dan 2 pasang kaki kedua pada betina berakhir dengan rambut, sedangkan pada yang jantan pasangan kaki ketiga berakhir dengan rambut dan keempat berakhir dengan alat perekat.2,4,5,6Siklus hidup tungau ini sebagai berikut, setelah kopulasi (perkawinan) yang terjadi di atas kulit, yang jantan akan mati, kadang-kadang masih dapat hidup dalam terowongan yang digali oleh yang betina. Tungau betina yang telah dibuahi menggali terowongan dalam stratum korneum, dengan kecepatan 2-3 milimeter sehari dan sambil meletakkan telurnya 2 atau 4 butir sehari sampai mencapai jumlah 40 atau 50. Bentuk betina yang telah dibuahi ini dapat hidup sebulan lamanya. Telurnya akan menetas, biasanya dalam waktu 3-5 hari dan menjadi larva yang mempunyai 3 pasang kaki. Larva ini dapat tinggal dalam terowongan, tetapi dapat juga keluar. Setelah 2-3 hari larva akan menjadi nimfa yang mempunyai 2 bentuk, jantan dan betina, dengan 4 pasang kaki. Seluruh siklus hidupnya mulai dari telur sampai bentuk dewasa memerlukan waktu antara 8-12 hari.2,4,6Telur menetas menjadi larva dalam waktu 3-4 hari, kemudian larva meninggalkan terowongan dan masuk ke dalam folikel rambut. Selanjutnya larva berubah menjadi nimfa yang akan menjadi parasit dewasa. Tungau skabies betina membuat liang di epidermis dan meletakkan telur-telurnya didalam liang yang ditinggalkannya, sedangkan tungau skabies jantan hanya mempunyai satu tugas dalam kehidupannya, yaitu kawin dengan tungau betina setelah melaksanakan tugas mereka masing-masing akan mati.2,4,5

Gambar 2.1 Tungau skabies 4.

2.4PatogenesisKelainan kulit dapat disebabkan tidak hanya oleh tungau skabies, tetapi juga oleh penderita sendiri akibat garukan. Gatal yang terjadi disebabkan oleh sensitisasi terhadap sekret dan ekskret tungau yang memerlukan waktu kira-kira sebulan setelah infestasi. Pada saat itu kelainan kulit menyerupai dermatitis dengan ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Kelainan kulit dan gatal yang terjadi dapat lebih luas dari lokasi tungau. 1,2,5

Gambar 2.2. Siklus hidup tungau skabies 6.

2.5Cara Penularan Penularan penyakit skabies dapat terjadi secara langsung maupun tidak langsung, adapun cara penularannya adalah: 1,2,4,5,61. Kontak langsung (kulit dengan kulit) Penularan skabies terutama melalui kontak langsung seperti berjabat tangan, tidur bersama dan hubungan seksual. Pada orang dewasa hubungan seksual merupakan hal tersering, sedangkan pada anak-anak penularan didapat dari orang tua atau temannya.

2. Kontak tidak langsung (melalui benda) Penularan melalui kontak tidak langsung, misalnya melalui perlengkapan tidur, pakaian atau handuk dahulu dikatakan mempunyai peran kecil pada penularan. Namun demikian, penelitian terakhir menunjukkan bahwa hal tersebut memegang peranan penting dalam penularan skabies dan dinyatakan bahwa sumber penularan utama adalah selimut. Skabies norwegia, merupakan sumber utama terjadinya wabah skabies pada rumah sakit, panti jompo, pemondokkan/asrama dan rumah sakit jiwa, karena banyak mengandung tungau

2.6Gejala Klinis 1,2,4,6Ada 4 tanda kardinal:1. Pruritus nokturna, yaitu gatal pada malam hari yang disebabkan karena aktifitas tungau ini lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas. 2. Penyakit ini menyerang secara kelompok, mereka yang tinggal di asrama, barak-barak tentara, pesantren maupun panti asuhan berpeluang lebih besar terkena penyakit ini. Penyakit skabies amat mudah menular melalui pemakaian handuk, baju maupun seprai secara bersama-sama. Penyakit Skabies mudah menyerang daerah yang tingkat kebersihan diri dan lingkungan masyarakatnya rendah. 3. Adanya terowongan (kunikulus) pada tempat-tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ini ditemukan papul atau vesikel. Jika timbul infeksi sekunder ruam kulitnya menjadi polimorf (pustul, ekskoriasi, dan lain-lain). Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum komeum yang tipis, yaitu: sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia ekstema (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.4. Menemukan tungau merupakan hal yang paling diagnostik, dapat ditemukan satu atau lebih stadium tungau ini. Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.Diagnosis dapat dibuat dengan menemukan 2 dari 4 tanda kardinal tersebut.

2.7 Pembantu Diagnosis1Cara menemukan tungau:1. Carilah mula-mula terowongan, kemudian ujung yang terlihat papul atau vesikel dicongkel dengan jarum dan diletakkan di atas sebuah kaca objek, lalu ditutup dengan kaca penutup dan dilihat dengan mikroskop cahaya.2. Dengan cara menyikat dengan sikat dan ditampung di atas selembar kertas putih dan dilihat dengan kaca pembesar.3. Dengan membuat biopsy irisan, caranya: lesi dijepit dengan 2 jari kemudian dibuat irisan tipis dengan pisau dan diperiksa dengan mikroskop cahaya.4. Dengan biopsy eksisional dan diperiksa dengan perwarnaan H.E.

2.8 Diagnosis Banding1Ada pendapat yang mengatakan penyakit scabies ini merupakan the great imitator karena dapat menyerupai penyakit kulit dengan keluhan gatal. Sebagai diagnosis banding adalah prurigo hebra dan dermatitis atopik.

Prurigo Hebra11. DefinisiPrurigo Hebra adalah penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak. Kelainan kulit terdiri atas papul-papul miliar berbentuk kubah yang sangat gatal dan lebih mudah diraba daripada dilihat. Tempat terutama di daereah ekstremitas bagian ekstensor.1. EpidemiologiSering terdapat pada keadaan sosio-ekonomi dan higiene yang rendah. Umumnya terdapat pada anak. Penderita wanita lebih banyak daripada laki-laki.1. Etiologi dan PatogenesisPenyebabnya yang pasti belum diketahui. Umumnya ada saudara yang juga menderita penyakit ini,karena itu ada yang menganggap penyakit ini herediter.Sebagian ahli berpendapat bahwa kulit penderita peka terhadap gigitan serangga,misalnya nyamuk. Mungkin antigen atau toksin yang ada dalam ludah serangga menyebabkan alergi. Disamping itu juga terdapat beberapa faktor yang berperan,antara lain : suhu,investasi parasit (misalnya Ascaris dan Oxyuris) .Juga infeksi fokal misalnya tonsil atau saluran cerna, endokrin, alergi makanan. Pendapat lain mengatakan penyakit ini didasari faktor atopi.1. Gejala KlinisSering dimulai pada anak berusia diatas 1 tahun. Kelainan yang khas adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, lebih mudah diraba daripada dilihat. Garukan menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta, hiperpigmentasi danlikenifikasi. Jikatelah kronik, tampak kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan dan berlikenifikasi.Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris,dapat meluas ke bokong dan perut,muka dapat pula terkena. Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada bagian proksimal. Tungkai lebih parah daripada lengan. KGB regional biasanya membesar,tidak nyeri,tidak bersupurasi,pada perabaan teraba lebih lunak. Pembesaran tersebut disebut bubo prurigo. Bila penyakitnya ringan disebut prurigo mitis ,hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor dan sembuh sebelum akilbalik. Jikapenyakit lebih berat disebut prurigo feroks (agria),lokasi lesi lebih luas dan berlanjut hingga dewasa.1. HistopatologiGambaran histopatologi tidak khas, sering ditemukan akantosis, hiperkeratosis, edema pada epidermis bagian bawah, dan dermis bagianatas. Padapapul yang masih baru terdapat pelebaran pembuluh darah,infiltrasi ringan sel radang sekitar papul dan dermis bagianatas. Bilatelah kronik, infiltrat kronis ditemukan di sekitar pembuluh darah serta deposit pigmen di bagian basal.1. Diagnosis BandingSebagai diagnosis banding adalahskabies. Padaskabies, gatal terutama pada malamhari. orang-orangyang berdekatan juga terkena. Kelainan kulit berupa banyak vesikel dan papul pada lipatan-lipatan kulit.1. PengobatanDengan menghindari hal-hal yang berkaitan dengan prurigo, yaitu menghindari gigitan nyamuk atau serangga, mencari dan mengobati infeksi fokal, memperbaiki higiene perseorangan maupun lingkungan. Pengobatan berupa simtomatik yaitu mengurangi gatal dengan pemberian sedativa. Contoh pengobatan topikal ialah dengan sulfur 5-10% dapat diberi dalam bentuk bedak kocok atausalap. Untukmengurangi gatal dapat diberikan mentol 0,25-1% atau kamper 2-3%. Bila terdapat infeksi sekunder diberikan antibiotik topikal.Kadang dapat diberi steroid topikal bila kelainan tidak begitu luas.1. PrognosisSebagian besar akan senbuh spontan pada usia akil balik.

Dermatitis Atopik11. DefinisiDermatitis atopik adalah keadaan peradangan kulit kronis dan residif, disertai gatal yang umumnya sering terjadi selama masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (dermatitis atopi, rhinitis alergika, asma bronkhiale, dan konjungtivitis alergika). Kelainan kulit berupa papul gatal, yang kemudian mengalami eksoriasi dan likenifikasi, distribusinya di lipatan (fleksural).

2. EtiopatogenesisRespons Imun Pada KulitKadar seramid pada kulit penderita D.A. berkurang sehingga kehilangan air (transepidermal water loss=TEWL) melalui epidermis dipermudah. Hal ini mempercepat absorbsi antigen ke dalam kulit. Sebagaimana diketahui bahwa sensitisasi epikutan terhadap alergen menimbulkan respons TH2 yang lebih tinggi daripada melalui sistemik atau jalan udara, maka kulit yang terganggu fungsi sawarnya merupakan tempat yang sensitif1.

Respons Sistemik.Perubahan sistemik pada D.A. adalah sebagai berikut: Sintesis IgE meningkat. IgE spesifik terhadap alergen ganda meningkat, termasuk terhadap makanan, aeroalergen, mikroorganisme, toksin bakteri, dan autoalergen. Ekspresi CD23 (reseptor IgE berafinitas rendah) pada sel B dan monosit meningkat. Pelepasan histamin dari basofil meningkat. Respons hipersensitivitas lambat terganggu. Eosinofilia. Sekresi IL-4, IL-5, dan IL-13 oleh sel TH2 meningkat. Sekresi IFN-y oleh sel TH1 menurun. Kadar reseptor IL-2 yang dapat larut meningkat. Kadar CAMP-phosphodiesterase monosit meningkat, disertai peningkatan IL-10 dan PGE21.

Berbagai Faktor PemicuDermatitis atopik dibagi menjadi 2 tipe: (1) bentuk murni - tidak disertai keterlibatan saluran pernafasan, dan (2) bentuk campuran - disertai gejala pada saluran pernafasan dan terdapatnya sensitisasi IgE polivalen terhadap alergen hirup dan alergen makanan.Bentuk murni dibagi atas 2 tipe, yaitu (a) tipe intrinsik tidak tedeteksi adanya sensitasi IgE spesifik dan tidak terdapatya peningkatan IgE total serum, dan (b) tipe ekstrinsik terdapat bukti sensitisasi terhadap alergen hirup dan alergen makanan pada uji kulit atau pada serum.

3. Gambaran KlinisKulit penderita D.A. umumnya kering, pucat/redup, kadar lipid di epidermis berkurang, dan kehilangan air lewat epidermis meningkat. Jari tangan teraba dingin. Penderita D.A. cenderung tipe astenik, dengan inteligensia di atas rata-rata, sering merasa cemas, egois, frustrasi, agresif, atau merasa tertekan.Gejala utama D.A. Jalah (pruritus), dapat hilang timbul sepanjang hari, tetapi umumnya lebih hebat pada malam hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan di kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, ekskoriasi, eksudasi, dan krusta.D.A. dapat dibagi menjadi tiga fase, yaitu: D.A. infantil (terjadi pada usia 2 bulan sampai 2 tahun; D.A. anak (2 sampai 10 tahun); dan D.A. pada remaja dan dewasa1.

D.A. infantil (usia 2 bulan sampai 2 tahun)Bentuk efloresensi biasanya eritema berbatas tegas, papula atau vesikel miliar disertai erosi dan eksudasi serta krusta. Lokasisasi terdapat pada kedua pipi, kepala, badan, lipat siku dan punggung kaki.

D.A. pada anak (usia 2 sampai 10 tahun)Dapat merupakan kelanjutan bentuk infantil, atau timbul sendiri (de novo). Lesi lebih kering, tidak begitu eksudatif, lebih banyak papul, likenifikasi, dan sedikit skuama. Letak kelainan kulit di lipat siku, lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher, jarang di muka. Penderita sensitif terhadap, wol, bulu kucing dan anjing, juga bulu ayam, burung dan sejenisnya.

D.A. pada remaja dan dewasaLesi kulit D.A. pada bentuk ini dapat berupa plak papular-eritematosa dan berskuama, atau plak likenifikasi yang gatal. Dapat juga ditemukan hiperpigmentasi atau kulit kering. Pada D.A. remaja lokalisasi lesi di lipat siku, lipat lutut, dan samping leher, dahi, dan sekitar mata.

4. DiagnosisDiagnosis D.A. didasarkan kriteria yang disusun oleh Hanifin dan Rajka yang diperbaiki oleh kelompok kerja dari Inggris yang dikoordinasi oleh Williams (1994)1.

Kriteria mayor Pruritus Dermatitis di muka atau ekstensor pada bayi dan anak Dermatitis di fleksura pada dewasa Dermatitis kronis atau residif Riwayat atopi pada penderita atau keluarganya

Kriteria minor

Xerosis Infeksi kulit (khususnya oleh S.aureus dan virus herpes simpleks) Dermatitis nonspesifik pada tangan atau kaki lktiosis/hipediniar palmads/keratosis pilaris Pitiriasis alba Dermatitis di papila mame White dermographism dan delayed blanch response Keilitis Lipatan infra orbital Dennie-Morgan Konjungtivitis berulang Keratokonus Katarak subkapsular anterior Orbita menjadi gelap Muka pucat atau eritem Gatal bila berkeringat Intolerans terhadap wol atau pelarut lemak Aksentuasi perifolikular Hipersensitif terhadap makanan Perjalanan penyakit dipengaruhi oleh faktor lingkungan dan atau emosi Tes kulit alergi tipe dadakan positif Kadar IgE di dalam serum meningkat Awitan pada usia dini1.

Diagnosis D.A. harus mempunyai tiga kriteria mayor dan tiga kriteria minor.Untuk bayi, kriteria diagnosis dimodifikasi yaitu:Tiga kriteria mayor berupa: riwayat atopi pada keluarga, dermatitis di muka atau ekstensor, pruritus,ditambah tiga kriteria minor xerosis/iktiosis/hiperliniaris palmaris, aksentuasi perifolikular, fisura belakang telinga, skuama di skalp kronis1.

Kelompok kerja Inggris (UK working party) yang dikoordinasi oleh William memperbaiki dan meyederhanakan kriteria Hanifin dan Rajka menjadi satu set kriteria untuk pedoman diagnosis D.A. yang dapat diulang dan divalidasi. Pedoman ini sahih untuk orang dewasa, anak, berbagai ras, dan sudah divalidasi dalam populasi, sehingga dapat membantu dokter Puskesmas membuat diagnosis1.Pedoman diagnosis D.A. yang diusulkan oleh kelompok tersebut yaitu: Harus mempunyai kondisi kulit gatal (itchy skin) atau dari laporan orang tuanya bahwa anaknya suka menggaruk atau menggosok. Ditambah 3 atau lebih kriteria berikut:1. Riwayat terkenanya lipatan kulit, misalnya lipat siku, belakang lutut, bagian depan pergelangan kaki atau sekeliling leher (termasuk pipi anak usia di bawah 10 tahun).2. Riwayat asma bronkial atau hay fever pada penderita (atau riwayat penyakit atopi pada keluarga tingkat pertama dari anak di bawah 4 tahun).3. Riwayat kulit kedng secara umum pada tahun terakhir.4. Adanya dermatitis yang tampak di lipatan (atau dermatitis pada pipi/dahi dan anggota badan bagian luar anak di bawah 4 tahun).5. Awitan di bawah usia 2 tahun (tidak digunakan bila anak di bawah 4 tahun).

5. Diagnosis BandingSebagai diagnosis banding D.A. adalah: Seboroik dermatitis, Psoriasis, Neurodermatitis, Contact dermatitis, Skabies, Dermatitis herpetiforme, Dermatofita dan Immmunodefisiensi disorder

6. Penatalaksanaan Algoritma penatatlaksanaan dermatitis atopik.

Penilaian awal riwayat penyakit, luas dan derajat penyakitTermasuk penilaian efek psikologis, pengaruh kepada keluargaPelembab, edukasiRemisi penyakit(tidak ada tanda dan gejala)Mengatasi prurits dan inflamasi akutKortikosteroid topikal atauPenghambat kalsineurin topikal Pimekrolimus 2 kali sehari atau Takrolimus 2 kali sehari Terapi ajuvan Hindari faktor-faktor pencetusInfeksi bakterial: antibiotik oral dan atau topikalInfeks viral: terapi antiviralIntervensi psikologisantihistaminTerapi pemeliharaanUntuk penyakit persisen dan atau sering kambuhPada tanda dini rekurensi gunakan penghambat kalsineurin topikal untuk mencegah progresivitas penyakit Pimekrolimus mengurangi terjadinya flarePenggunaan penghambat kalsineurin topikal jangka waktu lama untuk pemeliharaankortikosteroid topikal secara intermitenPenyakit berat dan refrakterFototerapiKortiosteriid topikal potenSiklosporinMetotreksatKortiosteroid oralAzatioprinPsikoterapi

7. PrognosisSulit meramalkan prognosis D.A. pada seseorang. Prognosis lebih buruk bila kedua orang tuanya menderita DA. Ada kecenderungan perbaikan spontan pada masa anak, dan sering ada yang kambuh pada masa remaja. Sebagian kasus menetap pada usia di atas 30 tahun. Penyembuhan spontan D.A. yang diderita sejak bayi pernah dilaporkan terjadi setelah umur 5 tahun sebesar 40-60%, terutama kalau penyakitnya ringan. Sebelumnya juga ada yang melaporkan bahwa 84% D.A. anak berlangsung sampai masa remaja. Ada pula laporan, D.A. pada anak yang diikuti sejak bayi hingga remaja, 20% menghilang, dan 65 % berkurang gejalanya. Lebih dari separo D.A. remaja yang telah diobati kambuh kembali setelah dewasa.Faktor yang berhubungan dengan prognosis kurang balk D.A. yaitu: DA luas pada anak menderita rinitis alergik dan asma bronkial riwayat D.A. pada orang tua atau saudara kandung awitan (onset) D.A. pada usia muda anak tunggal kadar igE serum sangat tinggi.Diperkirakan 30 hingga 50 persen D.A. infantil akan berkembang menjadi asma bronkial atau hay fever. Penderita atopi mempunyai risiko menderita dermatitis kontak iritan akibat kerja di tangan1.

2.9Pengobatan 1,2,4,5,6Syarat obat yang ideal adalah: 1. Harus efektif terhadap semua stadium tungau2. Harus tidak menimbulkan iritasi dan tidak toksik3. Tidak berbau atau kotor serta tidak merusak atau mewarnai pakaian4. Mudah diperoleh dan harganya murah.Cara pengobatannya ialah seluruh anggota keluarga harus diobati (termasuk penderita yang hiposensitisasi).Jenis obat topikal:1. Belerang endap (sulfur presipitatum) Dengan kadar 4-20% dalam bentuk salep atau krim. Preparat ini tidak efektif terhadap stadium telur, maka penggunaannya tidak boleh kurang dari 3 hari. Kekurangannya yang lain adalah berbau dan mengotori pakaian dan kadang menimbulkan iritasi. Dapat dipakai pada bayi kurang dari 2 tahun.2. Emulsi Benzil-benzoat (20-25 %) Efektif terhadap semua stadium, diberikan setiap malam selama tiga hari. Sering terjadi iritasi dan kadang-kadang makin gatal setelah dipakai. 3. Gama Benzena Heksa Klorida (gameksan) Kadarnya 1% dari krim atau lotion, termasuk obat pilihan karena efektif terhadap semua stadium, mudah digunakan dan terjadi iritasi. Tidak dianjurkan pada anak dibawah 6 tahun dan wanita hamil karena toksik terhadap susunan saraf pusat. Pemberian cukup sekali, kecuali jika masih ada gejala ulangi seminggu kemudian. 4. Krotamiton 10 % Dalam krim atau lotion, merupakan obat pilihan. Mempunyai dua efek sebagai antiskabies dan antigatal, harus dijauhkan dari mata, mulut, dan uretra.5. Permetrin Kadar 5% dalam krim, kurang toksik dibandingkan gameksan. Efektivitas sama, aplikasi hanya sekali dan dihapus setelah 10 jam. Bila belum sembuh diulangi setelah seminggu. Tidak dianjurkan pada bayi dibawah umur 2 bulan. Penggunaannya dengan cara dioleskan ditempat lesi selama 8 jam kemudian dicuci bersih.

2.10Pencegahan 2,51. Mandi secara teratur dengan menggunakan sabun 2. Mencuci pakaian, sprai, sarung bantal, selimut dan lainnnya secara teratur minimal 2 kali dalam seminggu 3. Menjemur kasur dan bantal minimal 2 minggu sekali 4. Tidak saling bertukar pakaian dan handuk dengan orang lain 5. Hindari kontak dengan orang-orang atau kain serta pakaian yang dicurigai terinfeksi skabies 6. Menjaga kebersihan rumah dan berventilasi cukup.7. Menjaga kebersihan tubuh sangat penting untuk menjaga infestasi parasit. Sebaiknya mandi dua kali sehari, serta menghindari kontak langsung dengan penderita, mengingat parasit mudah menular pada kulit. Walaupun penyakit ini hanya merupakan penyakit kulit biasa, dan tidak membahayakan jiwa, namun penyakit ini sangat mengganggu kehidupan sehari-hari.

2.11PrognosisDengan memperhatikan pemilihan dan cara pemakaian obat serta syarat pengobatan dan menghilangkan faktor predisposisi, penyakit ini dapat di berantas dan memberikan prognosis yang baik.

BAB IIILAPORAN KASUS

3.1. Identitas PasienNama:Tn. PJenis kelamin:Laki -LakiUmur:22 tahunPendidikan: SMAPekerjaan: Pegawai PNPMAlamat:Ds. Kebon Sahang Kec. Rambutan Kab. BanyuasinTanggal kunjungan / jam:6 Oktober 2014 / 10.30 WIB

3.2.AnamnesisDiperoleh secara alloanamnesis pada tanggal 6 Oktober 2014 , pukul 11.00 WIB.3.2.1Keluhan utama : Terdapat bintil berisi nanah di kedua tungkai bagian bawah, pergelangan tangan kiri bagian luar dan daerah kemaluan sejak 4 hari yang lalu.

3.2.2Keluhan tambahan :Gatal-gatal

3.2.3Riwayat Perjalanan Penyakit :Sejak kurang lebih 4 hari yang lalu, penderita mengeluh terdapat bintil di tungkai kanan bagian bawah dan berjumlah 3 buah sebesar kepala jarum pentul. Mulanyanya bintil tersebut berwarna merah, kemudian bintil tersebut berisi nanah dan terasa gatal. Pada saat muncul bintil merah (hari pertama) pasien berobat ke mantri dan diberi 2 macam obat tablet yaitu tablet berwarna kuning berukuran kecil dan tablet putih berukuran besar, kedua obat ini dianjurkan diminum 3 kali sehari, tetapi pasien hanya meminumnya 1 kali sehari. Walaupun sudah minm obat tersebut, pasien merasakan semakin banyak bintil yang muncul dan keluhan gatal tidak berkurang.Pada hari kedua mulai muncul bintil di tungkai kiri bagian bawah berjumlah 3 buah sebesar kepala jarum pentul. Pada hari ketiga muncul bintil di tungkai kiri bagian bawah berjumlah 4 buah, di pergelangan tangan kiri bagian luar 1 buah dan di daerah kemaluan bagian kepala penis 1 buah, semua bintil tersebut sebesar kepala jarum pentul. Keluhan gatal semakin terasa jika malam hari, mengakibatkan penderita sering menggaruk bintil tersebut sehingga pecah dan mengeluarkan nanah, nanah tersebut akan kering dan menjadi keropeng. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan menggunakan selimut saling bergantian dengan anggota keluarga yang lain. Pasien mengaku apabila digigit serangga hanya sebatas bentol dan gatal saja.

3.2.4Riwayat penyakit dahulu :Riwayat penyakit kulit dengan keluhan timbul bintil berisi cairan putih dan terasa gatal di daerah dada sampai tungkai kisaran 3 tahun yang lalu, pasien berobat ke RS Kundur dan didiagnosis cacar, riwayat asma (-), rhinitis alergi (-), riwayat alergi obat dan makanan (-), penyakit kulit yang sering berulang dari bayi atau anak (-).

3.2.5Riwayat penyakit dalam keluarga :Keluhan serupa dialami oleh anggota keluarga yang lainnya yaitu ayah penderita.

3.3.Pemeriksaan Fisik 3.3.1 Status GeneralisKeadaan UmumKesadaran: Compos Mentis

Tekanan darahNadiPernapasanTidak dilakukan pemeriksaanSuhuBBTBKeadaan SpesifikKepalaLeherThoraxDalam batas normalEkstremitas AtasEkstremitas Bawah3.3.2. Status DermatologikusRegio 1/3 distal cruris dextra et sinistra terdapat pustule, multiple, bulat dengan diameter 0,5-1,5 cm diskret dan sebagian erosi dan dilapisi krusta berwarna coklat kehitaman.

Regio 1/3 antebrachii anterior sinistra terdapat pustule, soliter, bulat dengan diameter 1,2 cm dilapisi krusta kekuningan dan terdapat skuama putih disekelilingnya.

Gambar 3.2 Regio 1/3 antebrachii anterior sinistra

Regio gland penis tampak erosi, soliter, bulat dengan diamater 0,5cm.

Gambar 3.3 Regio gland penis

3.4.Pemeriksaan Penunjanga. Pemeriksaan Penunjang DermatologisAnjuran pemeriksaan : - Uji tetrasiklinTetrasiklin dioleskan pada kanalikuli yang dicurigai, kemudian dibersihhkan dan diperiksan dengan lampu Wood, dinyatakan positif (+) jika floresensi kuning keemasan pada kanalikuli.

-Burrow Ink TestPapul diusap dengan tinta, sampai seluruh papul tertutup, kemudian dengan cepat dibersihkan dengan alkohol, dinyatakan positif bila jejak tinta masuk ke dalam kanalikuli dengan membentuk garis yang karakteristik, gelap, dan berkelok-kelok.

b. Pemeriksaan Laboratorium DermatologisAnjuran pemeriksaan:- Kerokan kulit dengan KOHPapul yang baru dibentuk dan utuh ditetesi dengan KOH, kemudian dikerok dengan scalpel steril. Hasil kerokan diletakkan di gelas obyek dan ditutup dengan lensa mantap, lalu diperiksa di bawah mikroskop.Dinyatakan positif (+) jika ditemukan Sarcoptes scabiei dewasa, larva, telur atau skibala dalam kerokan.

-Epidermal shave biopsyPapul yang dicurigai diiris dengan scalpel No. 15 sejajar dengan permukaan kulit. Biopsi dilakukan sangat superfisial sehingga perdarahan tidak terjadi dan tidak perlu anestesi. Spesimen diletakkan pada gelas objek, ditetesi dengan KOH, dan diperiksa di bawah mikroskop.

3.5.Diagnosis Banding1. Skabies2. Dermatitis Atopik 3. Prurigo Herba

3.6. Diagnosis KerjaSkabies

3.7.Penatalaksanaana. Umum Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan cara penularannya Menjelaskan bahwa scabies adalah penyakit menular Menerangkan pentingnya menjaga kebersihan perseorangan dan lingkungan tempat tinggal Mencuci piring, selimut, handuk, dan pakaian dengan bilasan terakhir dengan menggunakan air panas Menjemur kasur, bantal, dan guling secara rutin Bila gatal sebaiknya jangan menggaruk terlalu keras karena dapat menyebabkan luka dan resiko infeksi Menjelaskan pentingnya mengobati anggota keluarga yang menderita keluhan yang sama Memberi penjelasan bahwa pengobatan dengan penggunaan krim yang dioleskan pada seluruh badan tidak boleh terkena air, jika terkena air harus diulang kembali. Krim dioleskan ke seluruh tubuh saat malam hari menjelang tidur dan didiamkan selama 8 jam hingga keesokan harinya. Obat digunakan 1 x seminggu dan dapat diulang seminggu kemudian.

b. Khusus Obat sistemikCetirizine dengan dosis 10 mg 1x/hari Obat TopikalKrim permetrin 5% untuk satu kali pemakaian, dioleskan tipis terutama pada lesi 8 10 jam pada malam hari sebelum tidur kemudian dicuci keesokan harinya. Bila belum terdapat perbaikan diulangi setelah 1 minggu pengobatan.

3.8.Prognosisa. quo ad vitam: bonamb. quo ad functionam: bonamc. quo ad sanationam: dubia ad bonamd. quo ad cosmetica: dubia ad bonam

BAB IVANALISA KASUS

Diagnosis pada kasus ini ditegakkan berdasarkan anamnesis, gejala klinik, dan pemeriksaan fisik yang dilakukan. Dari anamnesis didapatkan Sejak kurang lebih 4 hari yang lalu, penderita mengeluh terdapat bintil di tungkai kanan bagian bawah dan berjumlah 3 buah sebesar kepala jarum pentul. Mulanyanya bintil tersebut berwarna merah, kemudian bintil tersebut berisi nanah dan terasa gatal. Pada saat muncul bintil merah (hari pertama) pasien berobat ke mantri dan diberi 2 macam obat tablet yaitu tablet berwarna kuning berukuran kecil dan tablet putih berukuran besar, kedua obat ini dianjurkan diminum 3 kali sehari, tetapi pasien hanya meminumnya 1 kali sehari. Walaupun sudah minm obat tersebut, pasien merasakan semakin banyak bintil yang muncul dan keluhan gatal tidak berkurang.Pada hari kedua mulai muncul bintil di tungkai kiri bagian bawah berjumlah 3 buah sebesar kepala jarum pentul. Pada hari ketiga muncul bintil di tungkai kiri bagian bawah berjumlah 4 buah, di pergelangan tangan kiri bagian luar 1 buah dan di daerah kemaluan bagian kepala penis 1 buah, semua bintil tersebut sebesar kepala jarum pentul. Keluhan gatal semakin terasa jika malam hari, mengakibatkan penderita sering menggaruk bintil tersebut sehingga pecah dan mengeluarkan nanah, nanah tersebut akan kering dan menjadi keropeng. Pasien mengaku mempunyai kebiasaan menggunakan selimut saling bergantian dengan anggota keluarga yang lain. Keluhan serupa dialami oleh anggota keluarga yang lainnya yaitu ayah penderita. Pasien mengaku apabila digigit serangga hanya sebatas bentol dan gatal saja. Riwayat penyakit kulit dengan keluhan timbul bintil berisi cairan putih dan terasa gatal di daerah dada sampai tungkai kisaran 3 tahun yang lalu, pasien berobat ke RS Kundur dan didiagnosis cacar, riwayat asma (-), rhinitis alergi (-), riwayat alergi obat dan makanan (-)

Pasien dapat didiagnosis menderita penyakit skabies, dimana hal ini sesuai dengan teori yang ada bahwa dengan ditemukannya 2 dari tanda 4 tanda kardinal skabies maka diagnosis klinis dapat ditegakkan.1 Diagnosis ditegakkan jika ditemukan 2 dari 4 tanda kardinal yakni :1. Pruritus nokturna (gatal pada malam hari ) karena akitivitas tungau lebih tinggi pada malam hari2. Ditemukan pada sekelompok manusia, misalnya mengenai seluruh keluarga, sebagian tetangga yang berdekatan3. Ditemukannya kanalikulus pada tempat predileksi yang berwarna putih atau keabu-abuan, berbentuk garis lurus atau berkelok, rata-rata panjang 1 cm, pada ujung terowongan ditemukan papul dan vesikel.4. Menemukan tungau. Merupakan hal yang paling diagnostik. Dimana tanda kardinal yang ditemukan adalah pruritus nokturna dan adanya orang di sekitar pasien yang mengalami keluhan yang sama.Dari status dermatologinya di dapatkan 3 status dermatologikus yaitu: Pada regio 1/3 distal cruris dextra et sinistra terdapat pustule, multiple, bulat dengan diameter 0,5-1,5 cm diskret dan sebagian erosi dan dilapisi krusta berwarna coklat kehitaman, pada regio 1/3 antebrachii anterior sinistra terdapat pustule, soliter, bulat dengan diameter 1,2 cm dilapisi krusta kekuningan dan terdapat skuama putih disekelilingnya, dan pada regio gland penis tampak erosi, soliter, bulat dengan diamater 0,5cm.Hal ini sesuai untuk diagnosis skabies, dimana di dalam teori dikatakan bahwa predileksi terjadinya pada daerah dengan stratum korneum yang tipis, yaitu: sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia ekstema (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki. Sedangkan efloresensi lesi pada skabies adalah ditemukannya papul, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder. Hal yang dapat dilakukan lagi untuk menegakkan diagnosis yaitu melakukan pemeriksaan penunjang. Untuk menegakkan diagnosis scabies dibutuhkan pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH. Papul yang baru dibentuk dan utuh ditetesi dengan KOH, kemudian dikerok dengan scalpel steril. Hasil kerokan diletakkan di gelas obyek dan ditutup dengan lensa mantap, lalu diperiksa di bawah mikroskop. Dinyatakan positif (+) jika ditemukan Sarcoptes scabiei dewasa, larva, telur atau skibala dalam kerokan.1 Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH karena alat-alat tersebut tidak ada.

Tabel 4.1. Diagnosis BandingKasus

SkabiesDermatitis atopikPrurigo Herba

Anamnesis Mengeluh gatal, terutama pada malam hari. Keluhan serupa dialami oleh anggota keluarga yang lainnya yaitu ayah penderita.Pasien mengaku mempunyai kebiasaan menggunakan selimut saling bergantian dengan anggota keluarga yang lain. Menyinkirkan diagnosis:Pasien mengaku apabila digigit serangga hanya sebatas bentol dan gatal saja. penyakit kulit yang sering berulang dari bayi atau anak (-).

Riwayat asma (-), rhinitis alergi (-), riwayat alergi obat dan makanan (-)Mengeluh gatal, terutama pada malam hari.Menyerang manusia secara berkelompok, misalnya sebuah keluarga terkena infeksi.Penularan secara kontak tidak langsung misalnya melalui perlengkapan tidur, pakaian atau handuk.Mengeluh gatal dapat hilang timbul sepanjang hari berhubungan dengan riwayat atopi pada keluarga atau penderita (asma bronkial, dermatitis atopik, rinitis alergi)Mengeluh didahului gigitan serangga kemudian timbul bentol dengan rasa gatal dan digaruk. Penyakit kulit kronik dimulai sejak bayi atau anak.

Predileksi Di kedua tungkai bagian bawah, pergelangan tangan kiri bagian luar dan di daerah kemaluan.Tempat predileksinya biasanya merupakan tempat dengan stratum komeum yang tipis, yaitu: sela-sela jari tangan, pergelangan tangan bagian volar, siku bagian luar, lipat ketiak bagian depan, areola mammae (wanita), umbilikus, bokong, genitalia ekstema (pria), dan perut bagian bawah. Pada bayi dapat menyerang telapak tangan dan telapak kaki.Tempat predileksinya Lokasisasi terdapat pada kedua pipi, kepala, badan, lipat siku, punggung kaki. lipat lutut, pergelangan tangan bagian fleksor, kelopak mata, leher dan dahi.

Tempat predileksi di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris,dapat meluas ke bokong dan perut,muka dapat pula terkena. Biasanya bagian distal lengan dan tungkai lebih parah daripada bagian proksimal. Tungkai lebih parah daripada lengan.

Prurigo mitis ,hanya terbatas di ekstremitas bagian ekstensor dan sembuh sebelum akilbalik. Prurigo feroks (agria), lokasi lesi lebih luas dan berlanjut hingga dewasa.

EfloresensiTerdapat pustule, multiple, dan sebagian erosi dan dilapisi krusta berwarna coklat kehitaman.

Terdapat pustule, dilapisi krusta kekuningan dan terdapat skuama putih disekelilingnya.Tampak erosi, soliter, bulat.Kelainan kulit mula-mula berupa papul, pustule, vesikel, urtika dan lain-lain. Dengan garukan dapat timbul erosi, ekskoriasi, krusta dan infeksi sekunder.Gejala utama D.A adalah pruritus atau gatal, dapat hilang timbul sepanjang hari. Akibatnya penderita akan menggaruk sehingga timbul bermacam-macam kelainan kulit berupa papul, likenifikasi, eritema, erosi, eksoriasi, eksudasi dan krusta.Sering dimulai pada anak berusia diatas 1 tahun. Kelainan yang khas adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, lebih mudah diraba daripada dilihat. Garukan menimbulkan erosi, ekskoriasi, krusta, hiperpigmentasi danlikenifikasi. Jikatelah kronik, tampak kulit yang sakit lebih gelap kecoklatan dan berlikenifikasi.

Pada kasus ini dipikirkan diagnosis banding yaitu dermatitis atopik, meskipun memberikan kelainan kulit yang hamper sama namun pada dermatitis tidak akan ditemukan kanalikuli, dan pada anamnesa tidak didapatkan adanya anggota keluarga atau penderita sendiri menderita mempunyai riwayat atopi atau riwayat kepekaan pada sekelompok penyakit yaitu asma bronkial, dermatitis atopik dan rinitis alegi.Sedangkan prurigo hebra yaitu penyakit kulit kronis dimulai sejak bayi atau anak, sering terdapat pada anak dengan tingkat social ekonomi dan hygiene rendah. Penyebab pasti belum diketahui, diduga sebagai penyakit herediter, akibat kepekaan kulit terhadap gigitan serangga. Tanda khasnya adalah adanya papul-papul miliar tidak berwarna, berbentuk kubah, sangat gatal. Tempat predileksinya di ekstremitas bagian ekstensor dan simetris. Diagnosis ini dapat disingkirkan karena pasien baru mengalami keluhan 4 hari yang lalu dan tidak peka tehadap gigitan nyamuk. Penatalaksanaan pada kasus scabies dapat dilakukan baik dengan non-medikamentosa dan medikamentosa. Penatalaksanaan non medikamentosa yaitu dengan memberikan edukasi seperti rajin melakukan pengobatan dan seluruh keluarga harus diobati, menjaga kebersihan pasien dan keluarga, seluruh pakaian di rumah dicuci dengan menggunakan air hangat, kasur, bantal, dan benda-benda lain yang tidak bisa dicuci dapat dijemur, kontrol seminggu lagi untuk melihat hasil terapi dan perkembangan penyakit .Pada pasien ini penatalaksanaan yang dilakukan adalah dengan memberikan obat secara topikal dan sistemik. Obat topikal yang diberikan adalah Permetrin 5 % krim dioleskan ke seluruh tubuh pada malam hari selama 8-10 jam, dioleskan sebelum tidur kemudian dicuci keesokan harinya, dioleskan satu kali dalam seminggu. Bila belum terdapat perbaikan diulangi setelah 1 minggu pengobatan. Krim permetrin 5% diberikan pada malam hari karena aktivitas tungau lebih tinggi pada suhu yang lebih lembab dan panas yaitu pada malam hari. Pemilihan pengobatan topical dengan permetrin 5% mengingat efektif pada semua stadium skabies dan toksisitasnya yang rendah. Serta penggunannya yang mudah dan dapat diperoleh dengan mudah di apotek. Obat sistemik yang diberikan yaitu antipruritus, yang dapat diberikan adalah cetirizine dengan dosis 10 mg 1x/hari. Sifat cetirizine itu efektif dalam pengobatan pruritus (gatal) sehingga cocok untuk pengobatan dari pruritus yang terkait dengan lesi. Cetirizine adalah obat antialergi generasi terbaru dengan bahan aktif CetirizineDihidroklorida terbukti lebih nyaman dan menguntungkan karena tidak menimbulkan efek mengantuk sehingga tidak mengganggu aktivitas pasien. Cetirizine merupakan antihistamin generasi kedua. Cetirizine relatifaman diberikan dalam jangka panjang, mengingat obat antihistamin diberikan jika diperlukan saja. Memiliki efek metabolisme di hepar lebih minimal. Merupakan golongan non sedative dimana tidak menembus blood brain barrier.Prognosis dari skabies yang diderita pasien adalah quo ad vitam : bonam karena penyakit scabies tidak mengancam nyawa walaupun membutuhkan pengobatan yang rutin dan teratur, quo ad functionam: bonam karena tidak mengakibatkan gangguan fungsi organ-organ tubuh, quo ad sanationam: dubia ad bonam karena penyakit ini dapat sembuh dengan pengobatan yang benar dan kepatuhan pasien dalam pengobatan, serta diperlukan juga dilakukan pengobatan kepada keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama, quo ad cosmetica: dubia ad bonam karena lesi skabies akan menimbulkan bekas luka.

DAFTAR PUSTAKA1. Handoko RP. 2011. Skabies. Dalam: Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi Ke-6. Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta, Indonesia, hal. 122-125.2. Bart J. Currie, F.R.A.C.P., and James S. McCarthy, F.R.A.C.P. Permethrin and Ivermectin for Scabies. New England Journal of Medicine : 20103. Boediardja Siti Aisah. Panduan Praktis Morfologi Dan Terminologi Penyakit Kulit. FKUI. Jakarta : 20114. Sularsito Sri Adi, Soebaryo Retno Widowati, Kuswadji. Dermatologi Praktis. Ed 1. PERDOSKI : 19895. Wiederkehr, M. Schwart, R. A. 2006. Scabies Available at http:/www.emedicine.com.DERM.topic471.htm 6. Stone, S.P, scabies and pediculosis, in : Freedberg, et al. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 6th edition. Volume 1. McGraw-Hill Profesional : 20037. Farmakologi dan Terapi. Ed. 5. FKUI. Jakarta : 20128. Stone SP, Goldfarb JN, Bacalieri RF. 2008. Scabies, Other Mites, and Pediculosis. Dalam: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ, (ed.). Fitzpatricks Dermatology in General Medicine. 7th ed. Mc-Graw Hill, New York, United States of America, p. 2029-2032.9. Murtiastutik D. 2005. Buku Ajar Infeksi Menular Seksual: Skabies. Edisi 1. Airlangga University Press, Surabaya, Indonesia, hal. 202-208.

21