NomorSifatLampiranPerihal

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMURBADAN KEPEGAWAIAN DAERAH

JI. Jemur Andayani I Telp. (031) 8477551 Fax (031) 8477404SUR A BAY A 60236

Surabaya, 20. Oktober 2016

810/ 6~3 . /212.3/2016Penting5 (1111.)leba'Penilai~mKinerja m-PKTahun 2016

Kepada:Yth. Sdr. KepalaSatuan Kerja Perangkat Daerah

di lingkungan Pemerintah Prov. Jatimdi

TEMPAT

Dalam rangka penllalan/evaluasl kinerja Pegawai Tidak Tetap dengan

Perjanjian Kerja (PlT-PK) Tahun 2016 pada Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD)di

lingkungan Pemerintah ProvinsiJawaTimur dapat disampaikan bahwa :

1. BKD Provinsi Jawa Timur bermaksud akan melakukan verifikasi terhadap data

tenaga PlT-PK pada Instansi Saudara dalam rangka penyempurnaan database

perorangan pada aplikasi PlT-PK, karena belum semua data yang ada dalam

aplikasi terlengkapi. (jadual terlampir) ;

2. Setiap akhir tahun SKPD harus melakukan evaluasi/penilaian kinerja terhadap

PlT-PK guna mengetahui kinerjanya. Hasil evaluasi/penilaian kinerja yang telah

mendapat rekomendasi dari Kepala SKPD dapat menjadi acuan perpanjangan

kontrak kerja ditahun berikutnya sepanjang belum diberlakukannya Peraturan

tentang Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK). Form Penilaian

kinerja tahun 2016 dapat didownload pada website BKD.

3. Hasil Penilaian kinerja PlT-PK yang telah ditandatangani Kepala SKPDdi-upload

dalam aplikasi PlT-PK (bkd.jatimprov.go.id/pttpk/) paling lambat pada tanggal

16 Desember2016.

4. Nama-nama PlT-PK agar ditetapkan dalam Surat Keputusan Kepala SKPD

dengan dilampiri DPA-SKPDtahun berjalan dan dibuatkan Surat Perjanjian

Kontrak Kerja masing-masing PlT-PK dengan penetapan batasan usia serendah-

rendahnya 18 tahun dan setinggi-tingginya 56 tahun serta tidak dapat

diperpanjang dengan alasan apapun, sedangkan untuk Pegawai BLUD Non PNS

berpedoman pada Peraturan Gubernur Nomor 30 Tahun 2013.

Demikian untuk menjadi maklum dan perhatiannya.

KEPEGAWAIAN DAERAH~~~~N!;IJAWATIMUR

Tembusan:Yth. 8apak Sekretaris Daerah ProvoJatim

(sebagai laporan)

Tanggal : 20 Oktober 2016

No SKPD1 Badan Kepegawaian Daerah2 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik3 Badan Ketahanan Pangan4 Badan Lingkungan Hidup5 Badan Pemberdayaan Masyarakat6 Badan Pemberdayaan Perempuan dan KB7 Badan Penanaman Modal8 Badan Penanggulangan Bencana Daerah9 Badan Pendidikan dan Pelatihan10 Badan Penelitian dan Pengembangan11 Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah12 Badan Perencanaan dan Pembangunan Daerah13 Badan Perpustakaan dan Kearsipan14 Bakorwil I Madiun15 Bakorwil II Bojonegoro16 Bakorwil III Malang17 Bakorwil IV Pamekasan18 Dinas Energi dan Sumberdaya Mineral19 Dinas Kebudayaan dan Pariwisata20 Dinas Kehutanan21 Dinas Kepemudaan dan Keolahragaan22 Dinas Kesehatan23 Dinas Komunikasi dan Informatika24 Dinas Koperasi dan UMKM25 Dinas Pekerjaan Umum Bina Marga26 Dinas Pekerjaan Umum Cipta Karya dan Tata Ruang27 Dinas Pekerjaan Umum Pengairan28 Dinas Pendapatan29 Dinas Pendidikan30 Dinas Perhubungan dan LLAJ31 Dinas Perikanan dan Kelautan32 Dinas Perindustrian dan Perdagangan33 Dinas Perkebunan34 Dinas Pertanian35 Dinas Peternakan36 Dinas Sosial37 Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Kependudukan38 Inspektorat39 Kantor Perwakilan40 RSU. Haji Surabaya41 RSU. Jiwa Menur Surabaya42 RSUD Dr. Saiful Anwar Malang43 RSUD Dr. Soedono Madiun44 RSUD Dr. Soetomo Surabaya45 Satuan Polisi Pamong Praja46 Biro Organisasi - Sekretariat Daerah47 Biro Administrasi Pemerintahan Umum48 Biro Adminisrasi Kerjasama49 Biro Hukum50 Biro Administrasi Perekonomian51 Biro Administrasi Pembangunan52 Biro Administrasi Sumber Daya Alam53 Biro Administrasi Kesejahteraan Rakyat54 Biro Administrasi Kemasyarakatan55 Biro Humas dan Protokol56 Biro Umum57 Sekretariat Dewan Pengurus KORPRI58 Sekretariat DPRD59 Sekretariat Komisi Penyiaran Indonesia Daerah

Lampiran Undangan Nomor : 810/6053/212.3/2016

Perihal : Penilaian Kinerja PTT-PK Tahun 2016

FORMULIR PENILAIAN KINERJAPEGAWAI TIDAK TETAP dengan PERJANJIAN KERJA TAHUN 2016

NAMA :NIPTT-PK :PENDIDIKAN :JABATAN :UNIT KERJA :

NO RINCIAN PEKERJAAN(1) PENILAIAN(2)

Diisi oleh atasan langsung(eselon IV)

1

2

3

4

5

6

7

8

NO JENIS PENILAIANNILAI

ANGKADiisi oleh atasan

langsung(eselon IV)

BOBOTDiisi oleh atasan

langsung(eselon IV)

NILAICAPAIANKINERJA

1 Kedisiplinan(3). Kehadiran pegawai di tempat kerja sesuaidengan peraturan yang ada 30%

2 Tanggung jawab(4). keadaan dimana pegawai secara sadarmelaksanakan sendiri kewajiban/ tugas 30%

3 Hasil kerja(5). Produk dari pelaksanaan tugas baik tugas pokokmaupun tugas tambahan yang dilakukan oleh pegawai 40%

TOTAL NILAI CAPAIAN KINERJA

CATATAN ATASAN LANGSUNG :

REKOMENDASIDiisi oleh Eselon II / Kepala SKPD

DILANJUTKAN / TIDAK DILANJUTKAN (coret yang tidak perlu)

NB : jika total nilai capaian kinerja < 60;rekomendasi : tidak dilanjutkan Surabaya, 16 Desember 2016

KEPALA SKPD

……………………………………

PETUNJUK PENGERJAAN

1. Rincian pekerjaan diisi sesuai dengan pekerjaan yang harus diselesaikan.2. Pengisian penilaian diisi dengan sesuai target atau tidak sesuai target3. NILAI KEDISIPLINAN

KURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK0-55 56-70 71-90 91-100

Keterlambatanlebih dari15x/bulan

Pernah tidak masukkerja tanpaketerangan

Terkadang tidakada di tempat kerjapada saat jam kerja

Keterlambatan lebih dari satuatau sama dengan 5x/bulan dandibawah 15x/bulan

Selalu ada di tempat kerja padasaat jam kerja

Tidak pernah tidak masuk kerjatanpa keterangan

Selalu menyampaikan ijin kepadapimpinan jika akan meninggalkantempat pada saat jam kerja

Keterlambatandibawah 5x/bulan

Selalu ada di tempatkerja pada saat jamkerja

Selalu menyampaikanijin kepada pimpinanjika akan meninggalkantempat pada saat jamkerja

Hadir di tempat kerja lebihawal dan pulang melebihidari waktu yang ditentukan

Selalu ada di tempat kerjapada saat jam kerja

Selalu menyampaikan ijinkepada pimpinan jika akanmeninggalkan tempat padasaat jam kerja

4. TANGGUNG JAWABKURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 91-100 Sering

melalaikantugas pokokyang diberikan

Perlupengawasanpimpinandalampelaksanaantugas

Menyelesaikan tugas yangdiberikan hingga tuntaswalaupun terkadangmelewati batas waktu yangdiberikan

Bersedia menyelesaikanpekerjaan yang menjaditugas pokoknya walaupunharus dituntut untuk lemburdengan imbalan tertentu

Terkadang masih perlupengawasan pimpinan dalampelaksanaan tugas

Menyelesaikan tugas yangdiberikan hingga tuntassesuai batas waktu yangdiberikan

Bersedia dengan suka relamenyelesaikan pekerjaanyang menjadi tugaspokoknya walaupun harusdituntut untuk lembur olehpimpinan

Tidak memerlukanpengawasan pimpinandalam pelaksanaan tugas

Menyelesaikan tugas yangdiberikan hingga tuntas sesuaibatas waktu yang diberikan

Berinisiatif menyelesaikanpekerjaan yang menjadi tugaspokoknya diluar jam kerja

Bersedia dengan suka relamenyelesaikan pekerjaan yangbukan tugas pokoknya danmenyelesaikan tepat waktu

Tidak memerlukanpengawasan pimpinan dalampelaksanaan tugas

5. HASIL KERJAKURANG CUKUP BAIK SANGAT BAIK

0-55 56-70 71-90 91-100 Memilih-milih pekerjaan atau

tugas yang akan dilaksanakan Tidak tanggap terhadap

keinginan pimpinan ataspekerjaan yang akandilakukan

Tidak mampu dalammemahami pekerjaan ataumelaksanakan tugas yangdiberikan

Tidak mempunyai inisiatifdan kreatifitas dalammelakukan pekerjaan yangdiberikan

Tidak teliti dan rapi dalammenyelesaikan pekerjaanatau tugas yang diberikankepadanya

Menyelesaikantugas ataupekerjaan selaludengan arahan danpetunjuk olehpimpinan

Kurang teliti dalammelaksanakan tugas/ pekerjaan yangdiberikankepadanya

Menyelesaikan tugaspekerjaan dengan hasilyang sesuai denganpermintaan pimpinantanpa selalu diarahkanlangsung oleh pimpinan

Cukup teliti dan rapi dalamhasil akhir menyelesaikantugas atau pekerjaan yangdiberikan kepadanya

Inisiatif dan kreatifitasnyadapat diterima olehpimpinan yangmemberikan tugas atuaupekerjaan

Menyelesaikan tugas /pekerjaan dengan hasilyang sesuai denganpermintaan pimpinan hasildari pekerjaan / tugas yangdilakukan memiliki nilaitambah yang dapatmemudah pekerjaanpimpinan

Memiliki suatu inovasiyang dapat mempermudahdan memperlancar dalammenyelasaiakan suatupekerjaan / tugas yangdiberikan dan diakui olehinstansi yangbersangkutan.

NO SKPD TANGGALDinas KesehatanDinas SosialDinas Perhubungan dan LLAJDinas Komunikasi dan InformatikaDinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan KependudukanDinas Kebudayaan dan PariwisataDinas Koperasi dan UMKMDinas Kepemudaan dan KeolahragaanDinas Pekerjaan Umum Bina MargaDinas Pekerjaan Umum PengairanDinas Pekerjaan Umum Cipta Karya dan Tata RuangDinas PertanianDinas PerkebunanDinas PeternakanDinas Perikanan dan KelautanDinas KehutananDinas Perindustrian dan PerdaganganBadan Penelitian dan PengembanganBadan Kepegawaian DaerahBadan Pemberdayaan MasyarakatBadan Lingkungan Hidup10

26 Oktober 201611

5

25 Oktober 2016

6

7

8

9

JADWAL MONITORING ANALISIS KEBUTUHAN PENGEMBANGAN APARATUR (AKPA) dan PENILAIAN KINERJA PTT-PK

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR TAHUN 2016

1

24 Oktober 20162

3

4

Badan Lingkungan HidupBadan Ketahanan PanganBadan Penanggulangan Bencana DaerahInspektoratSatuan Polisi Pamong PrajaDinas PendidikanBadan Penanaman ModalDinas Energi dan Sumberdaya MineralDinas PendapatanBadan Pengelola Keuangan dan Aset DaerahBadan Perencanaan dan Pembangunan DaerahBadan Kesatuan Bangsa dan PolitikBadan Pendidikan dan PelatihanBadan Perpustakaan dan KearsipanBadan Pemberdayaan Perempuan dan KBRSUD Dr. Soetomo SurabayaRSU. Jiwa Menur SurabayaRSU. Haji SurabayaSekretariat Komisi Penyiaran Indonesia Daerah

19 Bakorwil II Bojonegoro 28 Oktober 2016Sekretariat DPRDSekretariat Dewan Pengurus KORPRIBiro Administrasi Pemerintahan UmumBiro Administrasi PembangunanBiro Administrasi Kesejahteraan RakyatBiro Adminisrasi KerjasamaBiro Administrasi PerekonomianBiro Administrasi KemasyarakatanBiro Administrasi Sumber Daya Alam

31 Oktober 2016

18

20

21

22

23

10

26 Oktober 201611

12

13

14

27 Oktober 2016

15

16

17

Biro Administrasi KemasyarakatanBiro Administrasi Sumber Daya AlamBiro Hukum

31 Oktober 2016

22

23

NO SKPD TANGGALBiro Humas dan ProtokolBiro UmumBiro OrganisasiRSUD Dr. Soedono MadiunBakorwil I MadiunUPT RS Paru Dungus MadiunUPT RS Paru Manguharjo MadiunUPT Akademi Keperawatan MadiunRSUD Dr. Saiful Anwar MalangBakorwil III MalangUPT RSU Karsa Husada BatuUPT Materia Medica BatuUPT Pelatihan Kesehatan Masyarakat MurnajatiBakorwil IV PamekasanUPT RSU Asy-Syaafi Pamekasan

28 Kantor Perwakilan 04 November 2016

31 Oktober 2016

03 November 201627

02 November 201626

01 November 201625

24