PEMERIKSAAN PSIKIATRI

I. DATA PRIBADI

Nama :

Jenis Kelamin :

Usia :

Agama :

Suku :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Status Perkawinan :

Alamat :

Tanggal Masuk RS :

Pasien masuk RS diantar oleh

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh secara (Alloanamnesis/Autoanamnesis)

Keluhan Utama

Keluhan yang menyebabkan pasien datang berobat (dibawa berobat)

Sebaiknya diungkapkan dalam bahasa pasien

Merupakan gambaran klinik utama dari gangguannya

Perlu dicatat kalau ada keluhan tambahan

Riwayat Gangguan Sekarang

Pada pasien yang pernah dirawat di rumah sakit, dimulai dari sejak dipulangkan

dari perawatan terakhir

Pada pasien yang baru pertama kali mendapat gangguan, dimulai dari sejak kapan

munculnya gangguan itu

Kondisi pasien diikuti terus sampai memuncaknya saat dibawa berobat sekarang

Harus menggambarkan sindrom klinik dan rekonstruksinya

1

Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Apakah pernah dirawat/berobat

Kapan, berapa kali, dan berapa lamanya

Alasan dirawat

Kondisi sesudah perawatan (sembuh total atau ada defek)

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

3. Riwayat Penyakit Medis

Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Prenatal dan perinatal

b. Masa kanak awal (0-3 tahun)

c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)

d. Masa kanak akhir dan remaja

e. Masa masa dewasa

Riwayat pendidikan

Riwayat Pekerjaan

Riwayat Pernikahan

Riwayat Agama

Riwayat Psikoseksual

Aktivitas Sosial

Riwayat Pelanggaran Hukum

Situasi Kehidupan Sekarang

2

Riwayat Keluarga

= Laki-laki = Pasien

= Perempuan = Meninggal

G. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

H.Impian, Fantasi, dan Nilai-nilai

III.PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

3

? ?

A. Penampilan

Contoh : Tampak sehat, sakit, gelisah, kacau, kelihatan muda/lebih tua, seperti anak-anak.

Tanda kecemasan dicatat : tangan lembab, keringat pada dahi, postur tegang, dll

Pasien pria/wanita

Tampak lebih tua/muda dari usianya

Bagaimana dandanannya/pakaiannya

Rambutnya bagaimana

Memakai alas kaki atau tidak

Cara bicaranya

Perilaku dan aktivitas psikomotor

Manerisme: Gerakan aneh-aneh yang bermacam-macam dilakukan berulang tanpa

ada tujuan

Tick: Pergerakan motorik spasmodik/tak teratur dan tanpa disengaja

Gerakan isyarat

Kedutan

Perilaku steriotipik: Satu gerakan beluang-ulang tanpa tujuan dilakukan terus

menerus

Echopraxia: Meniru gerakan orang lain

Hiperaktivitas

Agitasi

Melawan

Fleksibilitas

Rigiditas

Cara berjalan

Ketangkasan

Sikap terhadap pemeriksa: Kooperatif atau tidak kooperatif

Kesadarannya

B. Mood dan Afek

Mood

4

Normotim/Eutim: Suasana perasaan dalam rentang normal yakni individu

mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama hidupnya.

Hipertim: Suasana perasaan yang secara pervasif memperlihatkan semangat dan

kegairahan yang berlebihan terhadap berbagai aktivitas kehidupan.

Hipotim: Suasana perasaan yang secara pervasif diwarnai dengan kesedihan dan

kemurungan.

Distim/Iritabel: Contohnya dalam suasana tenang menjadi tersinggung, marah,

kaku dan tidak mau bergaul. Sering dijumpai pada depresi agitatif.

Poikilotim: Terjadi suatu perubahan afek dari suatu ekstrim kegembiraan kepada

suatu ekstrim kegelisahan umum (ansietas) atau kesedihan (depresi). Jarang

dijumpai.

Tumpul: Mood dengan intensitas lebih rendah dari normal.

Mendatar: Bermanisfestasi dalam ekspresi yang monoton.

Cara menanyakan mood

- Bagaimana perasaan hati saudara?

- Apakah akhir-akhir ini saudara merasa kurang bergairah?

- Apakah saudara juga merasa kehilangan minat hampi pada semua kegiatan yang

dahulu saudara anggap menyenangkan?

- Apakah perasaan saudara mudah berganti-ganti?

Ekspresi Afektif

Stabilitas

Ketetapan dalam bereaksi. Sebaliknya dapat kita jumpai labilitas emosi (tidak

stabil) seperti: mudah terharu,mudah gembira,mudah sedih dan juga lekas terhibur

dan sebagianya. Keadaan demikian ini disebut (hyper)-sugestibel mudah terbawa

oleh kesan atau saran.

Pengendalian

Bisa overkontrol atau berlebih tak terguncang oleh rasa sedih atau gembira.

Echt/Unecht

Echt adalah hidup emosi yang sungguh-sungguh,dimana pemeriksa mempunyai

kesan bahwa ekspresi emosi individu bersifat sungguh-sungguh

dimana ekspresi emosi tersebut dihayati dan dialami sungguh-sungguh.

Sebaliknya adalah unecht bersifat tidak sungguh-sungguh seolah-olah suatu

5

sandiwara kecil saja,hidup emosi yang unecht biasanya kita dapati pada penderita

yang mempunyai kepribadian hysterik.

Dramatisasi

Dalam/Dangkal

Adekuat/Inadekuat

Einfuhlung (Perabarasaan)

Empati

Kemampuan dari individu untuk turut merasakan hidup emosi individu lainnya.

Skala diferensiasi

Dalam hal ini dapat dikatakan luas atau sempitnya hidup emosi individu dalam

merasakan peristiwa yang terjadi;dan biasanya berkaitan dengan pendidikan

intelektualnya serta kematangan kepribadian. Makin tajam skala diferensiasi

individu mampu menangkap dan menghargai abstraksi atau kiasan(simbolik)

bukan yang konkrit saja.

Keserasian

Macam-macam Afek

Afek sesuai: kondisi dimana ungkapan emosi selaras dengan pikiran, ide maupun

perkataan. Dapat diuraikan lebih lanjut sebagai afek yang akan diekspresikan

dengan wajar.

Afek tidak sesuai: ketidaksesuaian antara ungkapan emosi yang dirasakan dengan

pikiran, ide maupun perkataan.

Afek tumpul: gangguan afek yang ditandai olah adanya pengurangan sejumlah

besar intensitas ungkapan emosi/perasaan secara eksternal.

Afek terbatas: pengurangan dalam intensitas ungkapan emosi/perasaan; lebih

sedikit disbanding afek tumpul namun jelas tetap ada pengurangan.

Afek datar: Ekspresi afeksi yang bisa ada maupun tidak ada; ditandai dengan

suara yang monoton, wajah tidak bergerak. (tanpa ekspresi)

Afek labil: perubahan yang kasar dan cepat dalam ungkapan emosional, tidak

berhubungan dengan stimulasi eksternal.

C. Pembicaraan

Kualitas dan kuantitas

Kualitas

6

- Berkualitas

- Tidak berkualitas

Kecepatan

Cepat, lambat

Kuantitas

- Tekanan bicara

- Kesukaan bicara(Logorrhea)

- Kemiskinan bicara

- Bicara yang tidak spontan

- Kemiskinan isi bicara

Gangguan bicara

- Disprosodi hilangnhya irama bicara

- Disatria kesulitan dalam artikulasi

- Gagap pengulangan atau perpanjangan suara atau suku kata

- Kekacauan

- Spontan

- Tidak spontan

D. Gangguan persepsi

Ilusi(ada obyek)

Contoh:

- Ilusi visual apakah anda pernah melihat adik anda berubah menjadi nenek-

nenek tua?

- Ilusi akustik apakah pernah kicar burung terdengar begitu mengerikan

ditelinga anda?

- Ilusi olfactorik apakah anda merasa bau minyak wangi yang saya pakaio ini

seperti bau tinja?

- Ilusi gustatorik (pasien diberi garam) apakah anda merasa garam ini berubah

menjadi manis dimulut anda?

- Ilusi taktil apakah anda merasa semut yang ada ditangan anda ini seperti

ular yang sedang menggerayangi tubuh anda

Halusinasi (tidak ada obyek)

7

a. Halusinasi akustik/audiotorik persepsi bunyi yang palsu, biasanya suara tetapi juga

bunyi-bunyi lain, seperti musik; merupakan halusinasi yang paling sering pada gangguan

psikiatrik.

Pertanyaan: pernah dengar suara/bisikan tanpa ada wujudnya? Dengar ditelinga atau

dihati? Suaranya jelas tau tidak? Seperti orang ngobrol atau suara selain orang? Waktu

dengar suaranya sedang tidur/tidak? Yang dengar anda sensiri atau ada orang lain juga bisa

mendengarnya?

b. Halusinasi visual persepsi palsu tentang penglihatan yang berupa citra yang berbentuk

(sebagai contohnya, orang) dan citra yang tidak berbentuk (sebagai contohnya, kilatan

cahaya); paling sering pada gangguan organik.

Pertanyaan: pernah melihat cahaya putih? Pernah melihat orang yang sudah meninggal?

Bayang-bayang benda/orang? Sering? Saat tidur/tidak?

c. Halusinasi olfaktorik persepsi membau yang palsu; paling sering pada gangguan

organik.

Pertanyaan: pernah mencium bau-bauan wangi/aneh misal bau menyan/bunga/bau busuk?

Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tidak?

d. Halusinasi gustatorik persepsi tentang rasa kecap yang palsu, seperti rasa kecap yang

tidak menyenangkan yang disebabkan oleh kejang; paling sering pada gangguan organik.

Contoh : Makanan yang berubah rasa padahal itu makanan favoritnya.

Pertanyaan: pernah merasakan rasa manis/asin/pahit dimulut padahal tidak sedang makan?

Ada sumbernya tidak? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar/tidak?

e. Halusinasi taktil persepsi palsu tentang perabaan atau sensasi permukaan, seperti dari

tungkai yang teramputasi (phantom limb); sensasi adanya gerakan pada atau di bawah kulit

(kesemutan).

Pertanyaan: pernah merasa ada serangga yang merayapi? Ada sumbernya tidak? Jelas?

Sering? Dalam keadaan sadar atau tyidak?

f. Halusinasi kinestetik pernah merasa tangan/kaki/kepala lepas dari badan? Pernah

merasa kaki/tangan/anggota tubuh berubah bentuk? Pernah merasa anggota tubuh ada yang

bergerakj sendiri? Jelas? Sering? Dalam keadaan tidur/tidak?

g. Halusinasi autoskopi pernah merasa melihat diri sendiri didepan seperti bercermin

tapi tidak memakai cermin? Jelas? Sering? Dalam keadaan sadar atau tidak?

Depersonalisasi: Suatu perasaan subyektif merasa tidak nyata, aneh, atau tidak mengenali

diri sendiri.

8

Derealisasi: Suatu perasaan subyektif bahwa lingkungan adalah aneh atau tidak nyata;

suatu perasaan tentang perubahan realitas.

E. Pikiran

Bentuk pikir

Normal (baik)

Terganggu (Gangguan bentuk pikir)

Arus pikir

Lambat

Biasa (normal)

Cepat

Proses pikir

Kontinu/tidak kontinu

Gangguan asosiasi: gagasan bergeser dari satu subjek ke subjek lain dalam cara

yang sama sekali tidak berhubungan

Flight of ideas: idenya melompat-lompat, biasanya logorrhea

Asosiasi bunyi: contoh; kapal laut, laut jawa, jawa tengah

Remming (Hemung): pasien berbicara dengan sangat lambat dan biasanya dengan

nada yang rendah, karena pikirannya timbul perlahan sehingga progresi piker

menjadi lambat. Biasanya terdapat pada pasien dengan depresi.

Blocking (sperung): putusnya pikiran yang ditandai dengan putusnya secara

sementara atau terhentinya pembicaraan. Sering ditemukan pada skizofrenia.

Siar pikir: waham bahwa pikiran pasien dapat didengar oleh orang lain, seperti

pikiran mereka sedang disiarkan di udara.

Sedot pikir: waham bahwa pikiran pasien dihilangkan dari ingatanya oleh orang

lain atau tenaga lain.

Sisip pikir: waham bahwa pikiran ditanam dalam pikiran pasien oleh orang atau

tenaga lain.

Isi pikir

Banyak/sedikit isi pikir

Pseudo waham (gagasan mirip waham)

Waham (delusi)

Macam-macam waham

9

1. Waham kejar: keyakinan bahwa orang atau kelompok tertentu sedang mengancam atau

berencana membahayakan dirinya. Waham ini menjadikan penderita paranoid selalu

curiga akan segala hal dan berada dalam ketakutan karena merasa diperhatikan,

diikuti, serta diawasi.

Apakah anda mengalami kesulitan dalam bersama-sama orang lain?

Apakah anda merasa bahwa orang-orang menentang anda?

Apakah seseorang telah mencoba untuk membahayakan diri anda atau

bersekongkol menentang anda?

c. Waham cemburu: keyakinan palsu yang didapatkan dari kecemburuan patologis

bahwa kekasih pasien adalah tidak jujur.

Apakah anda takut bahwa pasangan anda tidak jujur?

Bukti apa yang anda miliki?

d. Waham dosa atau bersalah:  keyakinan yang palsu tentang penyesalan yang dalam

dan bersalah. 

Apakah ada yang mengganggu kesadaran anda? Apa itu? Apakah anda

pantas mendapat hukuman atasnya?

e. Waham kebesaran: gambaran kepentingan, kekuatan atau identitas seseorang yang

berlebihan.

Apakah anda memiliki kekuatan, bakat atau kemampuan khusus?

Apakah anda merasa bahwa anda akan mencapai hal yang besar?

f. Waham somatic: keyakinan yang palsu menyangkut fungsi tubuh pasien. (sebagai

contohnya, keyakinan bahwa otak pasien adalah berakar atau mencair).

Apakah ada gangguan dengan cara kerja tubuh anda?

Apakah anda melihat adanya perubahan dalam penampilan anda? Apa

penyebabnya?

g. Waham penarikan pikiran (thought withdrawal)

Apakah anda merasa pikiran anda sekarang habis disedot keluar? Oleh

siapa?

Apakah sekarang anda merasa pikiran anda kosong ditarik keluar?

h. Waham penanaman pikiran (thought insertion)

Apakah anda merasa isi pikiran orang lain sekarang ada dalam pikiran anda?

Apakah anda merasa ada kekuatan luar yang masuk kedalampikiran anda

sekarang?

10

i. Waham siar

Apakah anda merasa orang-orang disekitar anda ini bisa membaca pikiran

anda?

Apakah anda merasa orang yang lewat itu bisa mendengar apa kata pikiran

anda?

Apakah anda merasa pikiran anda sedang disiarkan melalui speaker masjid?

j. Waham pengendalian pikiran (thought of control/delusion of control): waham

bahwa pikiran pasien dikendalikan oleh orang atau tenaga lain. Contoh : Seorang laki-

laki mengatakan bahwa ada microchips didalam kepalanya yang berisi program

kegiatan sehari-hari.

Apakah anda merasa ada yang mengendalikan semua pikiran anda dari luar?

Apakah anda merasa ada kekuatan yang mengatur diri anda dari luar?

Apakah ada yang mengendalikan semua keinginan diri anda sekarang?

k. Waham berserah diri oleh suatu kekuatan dari luar (delusion of passivity)

Apakah anda merasa diri anda ini pasrah terhadap kekuatan yang mengatur

anda dari luar?

l. Waham nihilistik: perasaan palsu bahwa dirinya dan orang lain dan dunia adalah

tidak ada atau berakhir.

Apakah anda merasa sudah mati/sudah pernah mati sebelumnya?

Apakah anda merasa dunia ini sudah kiamat/sudah tidak nyata lagi?

F. Kesadaran dan Kognisi

Taraf kesadaran :

Normal jernih

Gangguan kesadaran : pengaburan, somnolensi, stupor, koma, letargi,

kewaspadaan, fugue state

Orientasi

a. Waktu : Anda tahu sekarang tanggal berapa? Bulan apa? Tahun berapa?

b. Tempat : anda tahu sekarang dimana?

c. Personal : Namanya siapa? Yang pakai baju putih itu siapa? Kira-kira tugas

mereka itu sebagai apa? Yang mengantarkan kesini siapa?

Hubungannya dengan anda apa?

Daya ingat

a. Jangka panjang : tanggal lahirnya berapa?umurnya sekarang berapa?

11

b. Jangka pendek : tadi malam makan pakai apa? Kemarin kegaiatannya dirumah

apa?

c. Daya ingat segera : sebutkan 3 macam benda, lalu 3-5 menit kemudian minta

pasien menyebutkan nama benda tersebut.

Konsentrasi dan perhatian

Konsentrasi

Minta pasien menghitung mundur 100-7,....

Bila angka tidak bisacoba pakai bulan/hari

Perhatian

“Tolong sebutkan (eja) kata DUNIA dimulai dari belakang”

“sebutkan lima benda yang dimulai dengan huruf K”

Kemampuan membaca dan menulis

a. Pasien kita kasih tulisan dan suruh memperagakan

b. Pasien kita suruh menulis satu kalimat lengkap

Kemampuan visuospasial

Pasien disusruh meniru gambar seperti jam atau segilima berpotongan

Intelegensia dan kemampuan informasi

G. Pengendalian Impuls

Apakah pasien mampu mengendalikan impuls seksual, agresif dan impuls lainnya?

H. Daya Nilai dan Tilikan

Daya nilai sosial

Kemampuan seseorang untuk menilai situasi secara benar (situasi nyata dalam

kehidupan sehari-hari) dan bertindak yang sesuai dalam situasi tersebut dengan

memperhatikan kaidah sosial yang berlaku di dalam kehidupan sosial

budayanya. Pada gangguan jiwa berat atau kepribadian antisosial maka daya nilai

sosialnya sering terganggu.

Uji daya nilai

Kemampuan untuk menilai situasi secara benar dan bertindak yang sesuai dalam

situasi imajiner yang diberikan

Penilaian realita

Tilikan

12

Kemampuan seseorang untuk memahami sebab sesungguhnya dan arti dari suatu

situasi (termasuk di dalamnya dari gejala itu sendiri).

Tilikan derajat 1: penyangkalan total terhadap penyakitnya.

Tilikan derajat 2: ambivalensi terhadap penyakitnya.

Tilikan derajat 3: menyalahkan faktor lain sebagai penyebab penyakitnya.

Tilikan derajat 4: menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan tetapi tidak

memahami penyebab sakitnya.

 Tilikan derajat 5: menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang berhubungan

dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya.

Tilikan derajat 6: menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi

untuk mencapai perbaikan.

I. Taraf Dapat Dipercaya

PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Umum

Keadaan umum :

Kesadaran :

B. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

13

Diuraikan hasil penemuan yang bermakna untuk diagnosis dan menyingkirkan

diagnosis banding

Tidak mengulang status mental

C. FORMULASI DIAGNOSIS

Diagnosis Aksis I

Diagnosis Aksis II

Diagnosis Aksis III

Diagnosis Aksis IV

Diagnosis Aksis V

D. EVALUASI MULTIAKSIAL

a. Aksis I :

b. Aksis II :

c. Aksis III :

d. Aksis IV :

e. Aksis V :

E. DAFTAR MASALAH

a. Organobiologis :

b. Psikologi :

c. Lingkungan dan sosial ekonomi:

F. RENCANA PENATALAKSANAAN

Farmakoterapi :

Psikoterapi :

G. PROGNOSIS

a. Quo ad vitam :

b. Quo ad funtionam :

c. Quo ad sanationam :

Faktor yang mendukung prognosis :

14

Faktor yang memperburuk diagnosis :

H. FOLLOW UP

15