Pemeriksaan Paru

PEMERIKSAAN DASAR

62

PAGE 39Blok Respirasi

PEMERIKSAAN PARUPENDAHULUANDada (thorax) adalah salah satu bagian tubuh yang dibatasi oleh regio leher di sebelah atas dan regio perut (abdomen) di sebelah bawah, dan di sebelah kanan kiri oleh anggota gerak atas. Secara anatomis, dada berbentuk rongga sehingga sering disebut sebagai rongga dada (cavitas thoracis). Rongga dada dibangun oleh struktur kerangka, struktur otot dan jaringan penunjang. Struktur kerangka disusun oleh rangkaian tulang iga (costae), tulang dada (sternum) dan bagian tulang belakang (vertebra thoracalis I XII). Struktur tulang dan otot dan jaringan penunjang ini berfungsi untuk melindungi beberapa organ penting yang terletak di dalam rongga dada antara lain jantung dan pembuluh darah utama (aorta, vena cava, arteri dan vena pulmonalis), paru, esofagus, dan trakea.

Dalam tatanan anatomis-fisiologis, pemeriksaan rongga dada pada dasarnya bertujuan untuk mengetahui fungsi fisiologis terutama struktur-struktur yang berkenaan dengan fungsi sistem respirasi paru dan organ yang berkaitan, dan fungsi sistem kardiovaskular khususnya jantung dan pembuluh darah utama. Dari tatanan klinis, pemeriksaan rongga dada bertujuan untuk mengetahui dan mendeteksi adanya kelainan ke-2 fungsi sistem di atas, serta manifestasi gangguan sistemik lain yang terjadi pada rongga dada. Pada gilirannya kedua hal tersebut di atas merupakan suatu hal yang sangat berharga untuk membantu seorang dokter untuk menegakkan suatu diagnosis penyakit.

TUJUANSetelah mengikuti kegiatan ini mahasiswa diharap mampu melakukan inspeksi, perkusi, palpasi, dan auskultasi dinding dada.

ANATOMI DINDING DADA

Anatomi dinding dada dan struktur-struktur yang terdapat di dalamnya dapat dilihat pada sketsa berikut:

Gambar 1. Struktur penting pada dinding dada

Struktur Anterior

Langkah penting dalam pemeriksaan thorax pada bagian anterior adalah menentukan dan mengidentifikasi letak costa beserta spatium interkostalisnya dengan benar. Angulus sternalis adalah petunjuk yang baik. Untuk menemukannya, temukanlah dahulu fossa suprasternalis, kemudian gerakkan jari anda ke bawah sejauh kurang lebih 5 cm, untuk sampai pada tonjolan tulang horisontal yang menghubungkan antara manubrium sterni dengan korpus sterni. Kemudian gerakkan jari anda ke lateral untuk menemukan kosta kedua. Spatium interkostalis yang langsung berada di bawahnya adalah spatium interkostalis ke dua. Dari sini, dengan menggunakan dua jari anda dapat menyelusuri kostae ke bawah, secara miring ke lateral. Jangan menyelusuri tepi sternum, karena di daerah ini kostae sangat rapat. Kenalilah bahwa hanya 8 buah kartilago kosta yang melekat pada sternum. Kartilago kosta ke 8, 9 dan ke 10 menempel pada kartilago kosta di atasnya, sedangkan kartilago kosta ke 11 dan ke 12 berujung bebas (Gambar 2)

Gambar 2. Struktur anterior dinding dada

Struktur Posterior

Pada dinding posterior dada, kosta ke-11 dan ke-12 dapat menjadi titik awal untuk menghitung kosta dan spatium interkostalis. Biasanya ini menolong untuk mendeskripsi kelainan pada dada bagian bawah, tetapi dapat menolong juga apabila perhitungan dari depan tidak memuaskan atau meragukan. Mula-mula dengan satu jari tangan, tekanlah tepi bawah kosta ke arah dalam dan atas, temukanlah kosta ke 12. Kemudian merambatlah ke atas pada spatium interkostalis secara miring ke atas dan melingkar ke dinding depan dada. (Gambar 3).

Gambar 3. Struktur Posterior dinding dada

Selain itu ada juga tanda-tanda tulang lain yang dapat dipakai sebagai patokan. Angulus inferior skapula biasanya terletak pada level yang sama dengan kosta ke-7. Lokasi kelainan dapat juga disebutkan dengan menggunakan letak prosesus spinalis vertebra cervicalis ke-7. Apabila ada dua prosesus spinalis yang sama menonjol, mereka adalah milik vertebra servikal 7 dan torakal 1. Prosesus spinalis di bawahnya dapat dikenali dan dihitung terutama apabila vertebra dalam keadaan fleksi.

Terminologi Pada Rongga DadaGaris-Garis Khayal pada Dinding Rongga Dada

Dinding rongga dada dibatasi oleh beberapa garis imajiner yang berguna sebagai patokan hasil pemeriksaan yaitu:

1. Linea sternalis

Adalah garis vertikal yang melewati tepi kiri-kanan corpus manubrium sterni

2. Linea midsternalis

Adalah garis vertikal yang melewati tepi pertengahan corpus manubrium sterni

3. Linea midklavikularis (medio klavikularis)

Adalah garis vertikal yang melewati daerah tepi pertengahan corpus klavikula. Pada laki-laki biasanya bersesuaian dengan garis yang melewati papilla mammae.

4. Linea parasternalis

Adalah garis vertikal yang melewati daerah sekitar 1-2 cm dari tepi kiri-kanan corpus manubrium sterni. Biasanya merupakan garis vertikal pertengahan antara linea sternalis dan linea midklavikularis.

5. Linea axillaris anterior

Adalah garis vertikal yang melewati tepi anterior ketiak (axilla).

6. Linea axillaris media

Adalah garis vertikal yang melewati pertengahan ketiak (axilla).

7. Linea axillaris posterior

Adalah garis vertikal yang melewati tepi posterior ketiak (axilla).

Gambar 4. Garis khayal pada dinding dada

Selain itu terdapat terminologi lain yang biasa dipakai misalnya supraklavikuler (di atas klavikula), infraklavikuler (di bawah klavikula), interscapula (di antara 2 scapula) dan infra skapula.

Proyeksi Paru pada Rongga DadaParu dan lobus-lobusnya dapat diproyeksikan pada dinding dada. Kunci proyeksi lokasi ini terletak pada antara lain (Gambar 5) :

1. Apex paru terletak kurang lebih 2-4 cm di atas sepertiga medial klavikula.

2. Batas bawah paru menyilang kosta ke 6 pada linea midklavikula dan menyilang kosta ke 8 pada linea midaxilaris.

3. Pada dinding belakang, batas bawah adalah pada level prosesus spinosus vertebra thorakalis ke 10.

4. Batas ini dapat turun sampai ke vertebra thorakalis ke 12 pada inspirasi dalam.

Gambar 5. Proyeksi paru pada dinnding dada anterior

Tiap paru secara garis besar dibagi dua oleh fisura yang miring (oblique), menjadi lobus superior dan lobus inferior. Pada dinding dada posterior, lokasi fisura obliq ini kira-kira sesuai dengan garis obliq yang ditarik dari prosesus spinosus thorakalis ke 3 ke bawah lateral. Garis ini berdekatan dengan batas bawah skapula ketika lengan diangkat ke atas kepala (Gambar.6)

Gambar 6. Proyeksi paru pada dinding dada posterior

Paru kanan dibagi lagi oleh fisura horisontalis menjadi lobus superior dan lobus medius. Fisura ini melintang dari linea midaxilaris kanan setinggi costa ke-5 ke medial setinggi kosta ke 4 (Gambar 7)

Gambar 7. Proyeksi lobi paru pada dinding dada anterior dan lateral

Biasanya, hasil pemeriksaan paru dideskripsikan Ruang Interkostal dengan istilah : daerah paru atas, tengah, atau bawah. Suatu kelainan pada daerah paru kanan atas, misalnya, berarti berasal dari lobus kanan atas, sedangkan kelainan pada daerah paru kiri bawah berasal dari lobus inferior kiri. Sedangkan pada pemeriksaan dada sisi lateral kanan, kelainan dapat berasal dari 3 lobi paru kanan.

Lokasi dan proyeksi organ sistem pernafasan lain seperti trakhea dan bronkus besar (primer) juga harus dapat dikenali, karena hasil pemeriksaan thorax dipengaruhi oleh jarak antara dinding dada dengan trakea dan bronchus yang besar. Proyeksi percabangan trakea di anterior rongga dada terletak di daerah setinggi angulus sternalis dan di bagian posterior terletak setinggi prosesus spinalis vertebra thorakalis ke-4.

Fisiologi Respirasi

Proses Ventilasi dan Inflasi Dinding Dada

Respirasi atau proses bernafas adalah suatu aksi otomatik yang diatur oleh batang otak dan dilakukan oleh otot-otot respirasi. Dalam proses ventilasi paru, selama fase inspirasi, diafragma dan otot-otot interkostalis berkontraksi, membesarkan volume rongga thorax, dan memekarkan paru di dalam rongga pleura. Dinding dada bergerak ke atas, depan, dan ke lateral selama diafragma bergerak turun. Setelah inspirasi berhenti, paru mengempis diafragma segera pasif akan naik dan dinding dada akan relax seperti semula. Apabila nafas terpacu oleh karena olahraga atau penyakit, maka ada otot lain yang ikut bekerja, yaitu otot trapezius, sternomastoid dan otot skalenus di leher selama inspirasi dan otot-otot abdominal selama expirasi, amatilah otot-otot leher anda di depan cermin pada waktu anda menarik nafas sedalam mungkin.

Suara nafas adalah suara yang dihasilkan oleh arus udara yang mengalir melalui saluran-saluran pernafasan. Suara ini berasal dari saluran nafas besar, yang melalui paru diteruskan ke dinding dada, sehingga dapat terdengar dengan menggnakan stetoschope. Suara nafas yang terdengar berbeda-beda kualitas frekuensi, fase dan letaknya serta durasinya. Perbedaan ini timbul akibat proses peredaman dan penyaringan suara oleh jaringan yang dilalui oleh udara pernafasani. Sehingga yang anda dengar pada waktu pemeriksaan auskultasi adalah suara lembut dengan frekuensi rendah pada waktu inspirasi dan akan melemah dan kemudian menghilang pada awal ekspirasi. Suara seperti ini disebut suara veRuang Interkostaluler. Suara ini dapat didengar pada daerah dada bagian bawah, di linea midaxilaris atau sedikit lebih ke belakang. Walaupun suara ekspirasi terdengar pendek, pada kenyataannya ekspirasi berlangsung lebih lama daripada yang terdengar.

Apabila anda mendengarkan suara nafas di dekat trakhea (misalnya di atas manubrium sterni artau di antara scapula), stetoskop anda berada cukup dekat dengan sumber bunyi pernafasan, sehingga peredamannya sedikit. Akibatnya, suara yang terdengar akan lebih keras, dan bernada lebih tinggi. Perbedaan suara ini lebih jelas terdengar pada waktu ekspirasi. Suara expirasi ini dapat berlangsung sama lamanya dengan suara inspirasi, bahkan dapat lebih lama. Suara ini disebut suara nafas bronkhial. Apabila suara ini terdengar di daerah yang terletak jauh dari sumber suara nafas maka merupakan suatu keluhan. Sifat-sifat dari kedua jenis suara pernafasan tersebut dapat dilihat pada tabel di bawah ini. Perhatikan bahwa dalam menilai kualitas suara nafas, kita harus memperhatikan durasi, nada dan intensitasnya.

Tabel 1. Jenis dan sifat-sifat suara nafas

Suara nafasFase/ Durasi Frekuensi (expirasi)Intensitas (expirasi)Lokasi normal

VESIKULERInsp > ExpRendahLembutHampir di semua bagian paru

BRONKHIALExp = inspTinggiKerasDekat saluran nafas besar (manubrium sterni / scapulae)

Pengukuran Ekspansi Dada

Posisi probandus sebaiknya duduk tegak di kursi atau di tempat tidur. Meteran kain diletakkan horizontal mengelilingi dinding dada pada level manubriumsternal junction. Lengan harus relaks sementara meteran berada di bawah lengan. Meteran dikencangkan seperti mengukur baju. Satu sisi dari meteran dipegang dengan satu tangan, sedangkan tangan yang lain melingkarkan meteran sampai melewati tangan yang memegang meteran. Kencangkan meteran pada waktu ekspirasi dan kendorkan pada waktu inspirasi. Ketegangan dari meteran sebaiknya konstan selama pengukuran. Naracoba melakukan bernafas dalam-dalam tiga kali berurutan dan perbedaan yang paling besar yang dicatat. Ekspansi dada terukur antara 2,5 10 cm.PEMERIKSAANInspeksiPada dinding anterior inspeksi bentuk dada dengan memerhatikan tulang iga, sternum dan kolumna vertebralis. Lalu perhatikan apakah ada deviasi dan perubahan ruangan interkostal (mencembung, mencekung atau adanya retraksi pada saat inspirasi), serta adanya pulsasi (Iktus kordis) dan bendungan venosa.

Pada inspeksi dinding dada anterior perhatikan klavikula. Fosa supra dan infra klavikular. Lokasi iga ke-2 pada kedua sisi. Catat adanya kelainan jumlah dan bentuk iga.

Gambar 8. Struktur yang diperhatikan pada teknik inspeksi dada depan

Pada inspeksi posterior perhatikan vertebra servikalis ke-7 dan ujung bawah skapula terletak setinggi VT 8. Perhatikan letak dan bentuk kolumna apakah ada kifosis, skoliosis, dan lordosis.

A. B.

Gambar 9. Cara inspeksi thorax posterior (A) ; Kelainan bentuk dinding thorax (B)

PalpasiPalpasi dilakukan dengan meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada depan maupun dinding belakang dada. Probandung atau naracoba diminta menarik napas. Pemeriksa diharap mampu merasakan gerakan dada lalu membandingkannya antara dinding dada kanan dan kiri. Fremitus vokal dapat dirasakan dengan palpasi. Naracoba diminta untuk mengatakan angka 99. Kemudian letakkan kedua telapak tangan pada bagian belakang dada dan bandingkan baik gerakan pernapasan maupun fremitus suara antara kanan dan kiri.

Gambar 11. Palpasi dinding anterior

Gambar 12. Palpasi dinding posteriorPerkusiPerkusi dilakukan untuk mendapatkan informasi batas-batas, ukuran, posisi dan kualitas paru yang berada di dalamnya. Dengan perkusi kita dapat mengetahui apakah organ yang kita perkusi berisi udara, cairan atau masa padat. Walaupun demikian, perkusi hanya menembus sedalam 5-7 cm saja, sehingga tidak dapat mendeteksi lesi yang letaknya dalam.Perkusi yang benar dilakukan dengan melakukan hiperextensi jari tengah tangan kiri anda, tekankan sendi interfalangeal kuat-kuat pada permukaan yang diperkusi, hindarkan kontak dengan bagian tengah yang lain karena akan mengganggu suara yang dihasilkan. Dengan kuat, tajam dan dengan gerakan pergelangan yang santai, ketoklah ujung jari tengah kiri dengan ujung jari tengah kanan anda. Dengan demikian anda meneriskan getaran dari tulang jari tengah anda ke jaringan yang anda perkusi. Gunakanlah ujung jari anda, dengan posisi yang sedapat mungkin tegak lurus dengan jari yang diketok. Sesudah mengetok, cepat angkat lagi tangan kanan anda, agar tidak mengganggu getaran yang telah anda ciptakan. Lakukan perkusi secara sistematik pada seluruh ruang interkostal mulai dari lateral ke medial kiri dan kanan, baik pada paru bagian depan maupun bagian belakang.

Gambar 13 Perkusi pada dinding depan dadaPerkusi dilakukan secara sistematis dari atas ke bawah dan perhatikan posisi dari jantung, dan bandingkan hasil perkusinya. Perkusi secara dalam daerah fosa supra klavikula.. Kemudian mintalah naracoba untuk mengangkat kedua belah lengan dan lakukan perkusi mulai dari ketiak. Tentukan garis tepi hati (liver). Perkusi juga dilakukan untuk menentukan batas paru dan hati naracoba tetap berbaring dari atas ke bawah seperti pada gambar. Di daerah mana merupakan batas paru dan hati, suara sonor akan berubah menjadi redup/pekak. Berilah tanda pada batas tersebut. Pada orang normal sehat, batas ini terletak antara kosta ke 5 dan 6. Perkusi paru bagian belakang dilakukan dengan posisi naracoba duduk tegak. Perkusi dimulai dari atas ke bawah secara sistematis. Lalu bandingkan kanan dan kiri (biasanya daerah perkusi paru kanan lebih tinggi hilangnya dari daerah kiri, karena adanya hati). Tepi bawah paru umumnya didapatkan pada setinggi prosesus spinosus VT ke 10 atau 11.

Gerakan pernapasan dan pengembangan paru dilakukan untuk mendapatkan kesan batas-batas pengembangan paru dan derajat elastisitas paru serta pleura. Gerakan pernapasan paling baik diperiksa pada daerah belakang. Lakukan perkusi dari atas ke bawah. Lanjutkan perkusi sampai suara sonor hilang. Letakkan di tempat tersebut jari tengah anda. Naracoba diminta bernapas dalam. Lanjutkan perkusi ke bawah. Pada naracoba sehat, batas hilangnya suara sonorr akan bergeser ke bawah. Perbedaan daerah ilangnya suara sonor merupakan besarnya pengembangan paru.

Gambar 18. Perkusi thorax posterior

Auskultasi

Auskultasi dilakukan untuk menentukan ada tidaknya perubahan dalam saluran pernapasan maupun paru. Naracoba diminta menarik napas pelan-pelan dengan mulut terbuka. Lakukan auskultasi secara sistematis. Dengarkan tiap kali secara lengkap satu periode inspirasi dan ekspirasi. Bandingkan kanan dan kiri. Mulailah di daerah depan di atas klavikula. Setelah mendengarkan daerah ini, teruskan auskultasi ke sisi-sisi dinding. Kemudian lakukan auskultasi di bagian belakang dada, mulai dari atas ke bawah sesuai. Perhatikan apabila ada perubahan suara. Tentukan secara pasti lokasi perubahan suara. Catat suara-suara yang didapatkan pada waktu auskultasi.

a.

b.

c.

Gambar 19. Auskultasi paruDAFTAR TILIK PEMERIKSAAN PARUPERSIAPANNO.ASPEK YANG DINILAISKOR

012

1Memperkenalkan diri dan mengidentifikasi pasien

2Menjelaskan kepada pasien mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan

3Meminta izin kepada pasien untuk melakukan pemeriksaan (informed consent)

4Menyiapkan alat-alat yang digunakan untuk pemeriksaan paru

5Melakukan antisepsis (cuci tangan) pada tangan dan disinfeksi peralatan yang akan digunakan

6Mempersilakan pasien menuju bed pemeriksaan

7Meminta pasien untuk melepaskan pakaian bagian atas

INSPEKSI THORAX

NO.ASPEK YANG DINILAISKOR

012

AInspeksi Umum

1Meminta pasien untuk duduk tegak

2Memperhatikan bentuk dada (iga, sternum, columna vertebralis)

3Memperhatikan ruang interkostal pada saat inspirasi

4Memperhatikan gerakan pernafasan (simetris, kedalaman)

5Menghitung frekuensi nafas dalam satu menit

BInspeksi Pada Sisi Anterior


2Memperhatikan bentuk klavikula, fosa supraklavikula dan infraklavikula

3Memperhatikan lokasi iga ke-2 pada kedua sisi

4Mencatat hasil pemeriksaan

CInspeksi Pada Sisi Posterior


2Memperhatikan bentuk dan letak kolumna vertebralis

3Menunjukkan lokasi vertebra cervicalis ke-7

4Menentukan posisi ujung bawah skapula


DPengukuran Ekspansi Dada


2Pemeriksa berdiri di depan pasien

3Melingkarkan meteran pada dinding dada setinggi manubrium sternal junction

4Meminta pasien menarik nafas dalam

5Meminta pasien menghembuskan nafas

6Mengencangkan meteran pada waktu ekspirasi

7Maencatat selisih nilai pada meteran antara inspirasi dan ekspirasi

8Melakukan pengukuran sebanyak 3 kali

9Mencatat ukuran ekspansi dada

PALPASI THORAX


012

APemeriksaan Fremitus Vokal

1Meminta pasien untuk berbaring

2Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien

3Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada depan

4Meminta pasien mengatakan angka 99

5Membandingkan fremitus vokal antara paru kiri dan kanan

6Meminta pasien duduk

7Pemeriksa berdiri di belakang pasien

8Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada belakang

9Meminta pasien mengatakan angka 99

10Membandingkan fremitus suara antara paru kanan dan paru kiri


BPemeriksaan Simetrisitas Pernafasan

1Meminta pasien berbaring

2Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien

3Meletakkan kedua telapak tangan pada bagian dada depan

4Meminta pasien menarik nafas dalam

5Meminta pasien menghembuskan nafas

6Menilai simetrisitas dada pada saat inspirasi dan ekspirasi kuat


PERKUSI THORAX


012

APerkusi Pada Paru Anterior

1Mempersilahkan pasien berbaring

2Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien

3Melakukan perkusi secara sistematis dari atas ke bawah pada dada kiri dan kanan

4Melakukan perkusi secara dalam pada daerah supraklavikula

5Meminta pasien untuk mengangkat kedua belah tangan dan melakukan perkusi mulai dari ketiak

6Menentukan batas paru dan hepar

BPemeriksaan Pengembangan Paru


2Pemeriksa berdiri di depan pasien

3Melakukan perkusi pada dada anterior secara sistematis dari atas ke bawah dada kiri dan kanan

4Menentukan batas peralihan suara sonor menjadi redup

5Meminta pasien untuk menarik nafas dalam

6Melanjutkan perkusi ke bawah

7Menentukan pergeseran tempat hilangnya suara sonor

8Pemeriksa berdiri di belakang pasien

9Melakukan perkusi pada dada posterior secara sistematis dari atas ke bawah dada kiri dan kanan

10Menentukan batas akhir suara sonor

11Meminta pasien untuk menarik nafas dalam

12Melanjutkan perkusi ke bawah

13Menentukan pergeseran tempat hilangnya suara sonor


PEMERIKSAAN AUSKULTASI PARU


012

1Mempersilahkan pasien berbaring

2Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien

3Memasang stetoskop dengan benar

4Memeriksa bagian stetoskop yang akan digunakan untuk mendengar bunyi nafas

5Meminta pasien menarik dan menghembuskan nafas secara teratur

6Meletakan stetoskop dan melakukan auskultasi pada bagian anterior dada dengan urutan yang benar

7Meminta pasien untuk duduk membelakangi dokter

8Meletakan stetoskop dan melakukan auskultasi pada bagian posterior dada dengan urutan yang benar


PENUTUPNO.ASPEK YANG DINILAISKOR

012

1Mempersilahkan pasien untuk mengenakan pakaian

2Menjelaskan kepada pasien mengenai hasil pemeriksaan dengan bahasa awam

3Memberikan nasehat/edukasi kepada pasien

4Mengingatkan pasien untuk datang lagi (kontrol) apabila belum sembuh, atau bila diperlukan memberikan surat rujukan untuk ke pelayanan kesehatan yang lebih lengkap atau ahlinya

5Mempersilahkan pasien meninggalkan ruangan

6Membersihkan alat-alat yang telah digunakan dan meletakkan ke tempat semula

7Melakukan antisepsis tangan (cuci tangan) dengan sabun atau dengan alkohol

ASPEK KOMUNIKASI

No.Aspek yang dinilai012

1.mampu membina hubungan baik dengan pasien secara verbal non verbal (ramah, terbuka, kontak mata, salam, empati dan hubungan komunikasi dua arah, respon)

2.mampu memberikan kesempatan pasien untuk bercerita dan mengarahkan cerita

3.mampu untuk melibatkan pasien dalam membuat keputusan klinik, pemeriksaan klinik.

4.mampu memberikan penyuluhan yang isinya sesuai dengan masalah pasien

ASPEK PROFESIONALISME

No.Aspek yang dinilai012

1.Meminta ijin secara lisan

2.melakukan tindakan dengan hati-hati dan teliti sehingga tidak membahayakan pasien dan diri sendiri

3.memperhatikan kenyamanan pasien

4.melakukan tindakan sesuai prioritas

5.menunjukkan rasa hormat kepada pasien

6.mengetahui keterbatasan dengan merujuk/konsultasi bila diperlukan

Keterangan :

0 tidak dilakukan

1 dilakukan tapi tidak benar

2 dilakukan dengan benar

PAGE Kurikulum Berbasis Kompetensi FK UNLAM 2011/2012hal 18

Pemeriksaan Paru

Documents

Transcript of Pemeriksaan Paru