PEMERIKSAAN FISIS DADA DAN PARU

BATUK

Batuk bisa merupakan suatu keadaan yang normal atau abnormal. Dalam keadaan

abnormal penyebab tersering adalah infeksi virus yang umumnya bersifat akut dan self-limiting.

Batuk berfungsi untuk mengeluarkan sekret dan partikel-partikel pada faring dan saluran napas.

Batuk biasanya merupakan suatu refleks sehingga bersifat involunter, namun dapat juga bersifat

volunter. Batuk yang involunter merupakan gerakan refleks yang dicetuskan karena adanya

rangsangan pada reseptor sensorik mulai dari faring hingga alveoli.

Bunyi suara batuk dan keadaan-keadaan yang menyertainya dapat membantu dalam

menegakkan diagnosis. Batuk ringan yang bersifat non-explosive disertai dengan suara parau

dapat terjadi pada pasien dengan kelemahan otot-otot pernapasan, kanker paru dan aneurisma

aorta torakalis yang mengenai nervus rekuren laringeus kiri sehingga terjadi paralisis pita suara.

Pasien dengan obstruksi saluran napas yang berat (asma dan PPOK) sering mengalami batuk

yang berkepanjangan disertai dengan napas berbunyi, dan kadang-kadang bisa sampai sinkope

akibat adanya peningkatan tekanan intratorakal yang menetap sehingga menyebabkan gangguan

aliran balik vena dan penurunan curah jantung. Batuk akibat adanya inflamasi, infeksi dan tumor

pada laring umunya bersifat keras, membentak dan nyeri serta dapat disertai dengan suara parau

dan stridor. Batuk yang disertai dengan dahak yang banyak namun sulit untuk dikeluarkan

umumnya didapatkan pada bronkiektasis. Batuk dengan dahak yang persisten tiap pagi hari pada

seorang perokok merupakan keluhan khas bronkitis kronik. Batuk kering (non-produktif) disertai

nyeri dada daerah sternum dapat terjadi akibat trakeitis. Batuk pada malam hari yang

menyebabkan gangguan tidur dapat terjadi akibat asma. Batuk dapat disebabkan oleh adanya

occult gastro-oesophageal reflux dan sinusitis kronik yang disertai dengan post-nasal drip dan

umumnya timbul pada siang hari Penggunaan ACE inhibitor untuk pengobatan hipertensi dan

gagal jantung dapat menyebabkan batuk kering khususnya pada perempuan. Keadaan ini

disebabkan karena adanya bradikinin dan substansi-P yang normalnya didegradasi oleh

angiotensin-convering enzyme. Batuk yang timbul pada saat dan setelah menelan cairan

menunjukan adanya gangguan neuromuskular orofaring. Paparan dengan debu dan asap di

lingkungan kerja dapat menyebabkan batuk kronik yang berkurang selama hari libur dan akhir

pekan.

BERDAHAK

Ada 4 jenis sputum yang mempunyai karakteristik yang berbeda:

1. Serous : -Jernih dan encer,pada edema paru akut.

-Berbusa,kemerahan,pada alveolar cell cancer.

2. Mukoid : -Jernih keabu-abuan,pada bronkitis kronik.

-Putih kental,pada asma.

3. Purulen : -Kuning, pada pneumonia,

-Kehijauan, pada bronkiektasis,abses paru.

4. Rusty (Blood-stained) : Kuning tua/coklat/merah-kecoklatan seperti warna karat, pada

Pneumococcal pneumonia dan edema paru.

Hal-hal yang perlu ditanyakan lebih lanjut mengenai sputum adalah:

Jumlah. Produksi sputum purulen yang banyak dan dipengaruhi posisi tubuh khas untuk

bronkiektasis. Produksi sputum purulen dalam jumlah besar yang mendadak pada suatu

episode menunjukan adanya ruptur abses paru atau empiema ke dalam bronkus. Sputum

encer dan banyak yang disertai dengan bercak kemerahan pada pasien dengan sesak napas

mendadak menunjukkan adanya edema paru. Sputum yang encer dan banyak bisa juga

didapatkan pada alveolar cell cancer.

Warna. Warna sputum dapat membantu dalam menentukan kemungkinan penyebab

penyakit. Sputum yang jernih atau mukoid selain didapatkan pada PPOK (tanpa infeksi) bisa

juga ditemukan akibat adanya inhalasi zat iritan. Sputum kekuningan bisa didapatkan pada

infeksi saluran napas bawah akut (karena adanya neotrofil aktif), dan juga pada asma (karena

mengandung eosinofil). Sputum kehijauan yang mengandung neutrofil yang mati didapatkan

pada bronkiektasis dan dapat membentuk 3 lapisan yang khas yaitu lapisan atas yang

mukoid, lapisan tengah yang encer dan lapisan bawah yang purulen Sputum purulen biasanya

berwarna kehijauan karena adanya sel-sel neutrofil yang liris serta produk hasil

katabolismenya akibat adanya enzim green-pigmented enzyme verdoperoxidase. Pada

pneumococcal pneumonia stadium awal dapat ditemukan sputum yang berwarna coklat

kemerahan akibat adanya inflamasi perenkim paru yang melalui fase hepatisasi merah. Rusty

(Blood-stained sputum) menujukkan adanya hemoglobin/sel eritrosit. Sputum yang berbusa

dengan bercak darah yang difus dapat terjadi pada edema paru akut.

Bau Sputum. Sputum yang berbau busuk menunjukan adanya infeksi oleh kuman-kuman

anaerob dan dapat terjadi pada bronkiektasis dengan infeksi sekunder, abses paru dan

empiema.

Solid material. Pada asma dan allergic bronchopulmonary aspergillosis dapat terjadi

akumulasi sekret yang kental pada saluran napas. Bila sekret ini dibatukkan keluar akan

tampak struktur yang menyerupai cacing yang merupakan cetakan bronkus.

BATUK DARAH

Batuk darah (hemoptisis) terjadi karena adanya darah yang dikeluarkan pada saat batuk Yang

berasal dari saluran napas bagian bawah. Batuk darah dapat bervariasi jumlahnya mulai dari

blood-streaked sputum hingga batuk darah masif. Hemoptisis dengan sputum purulen dapat

terjadi pada bronkiektasis terinfeksi. Batuk darah masif yang potensial fatal sering

didapatkan pada bronkiektasis, tuberkulosis dan kanker paru.

SAKIT DADA

Sakit dada dapat berasal dari dinding dada, pleura dan organ-organ mediastinum. Nyeri dada

harus diuraikan secara rinci yang mencakup lokasi nyeri serta penyebarannya, awal mula

keluhan, derajat nyeri, faktor yang memperberat/meringankan misalnya efek pada pernafasan

dan pergerakan.

Sakit dada dapat berasal dari nyeri dinding dada, nyeri pleura dan nyeri mediastinum.

a. Nyeri Pleura

Karakteristik nyeri pleura yaitu bersifat tajam, menusuk dan semakin berat bila menarik

nafas/batuk.

b. Nyeri Dinding Dada

Nyeri pada dinding dapat terjadi akibat adanya gangguan pada saluran nafas maupun pada

kelainan muskuloskeletal. Ada beberapa gejala yang dapat membedakan antara nyeri pleura

dan nyeri dada. Nyeri yang timbul mendadak dan terlokalisir setelah mengalami batuk-batuk

yang hebat atau trauma langsung menunujukan adanya injuri pada otot-otot interkostal

ataupun fraktur iga. Nyeri dada akibat kanker paru, mesotelioma dan metastase pada tulang

umumnya bersifat tumpul, iritatif, tidak berhubungan dengan pernafasan dan memberat

secara progresif. Nyeri akibat pancoast tumor pada apeks paru akibat erosi pada iga I sering

kali menjalar ke lengan bagian medial akibat adanya invasi pada radiks pleksus brakhialis

bagian bawah.

c. Nyeri Mediastinum

Nyeri mediastinum mempunyai ciri-ciri yaitu bersifat sentral/retrosternal serta tidak

berkaitan dengan pernafasan ataupun batuk. Nyeri tumpul yang bersifat progresif sehingga

mengganggu tidur dapat terjadi akibat adanya keganasan pada KGB mediastinum atau akibat

timoma. Tromboemboli paru masif yang menyebabkan peningkatan tekanan ventrikel kanan

dapat menyebabkan nyeri sentral yang menyerupai iskemik miokard.

SESAK NAPAS

Sesak napas (dispnea) merupakan keluhan subyektif yang timbul bila ada perasaan tidak

nyaman maupun gangguan/kesulitan lainnya saat bernapas yang tidak sebanding dengan

tingkat aktifitas. Rasa sesak napas ini kadang-kadang diutarakan pasien sebagai kesulitan

untuk mendapatkan udara segar, rasa terengah-engah atau kelelahan.

Saat anamnesis mengenai sesak napas harus ditanyakan mengenai awal mulai keluhan,

lamanya, progesifitas, variabilitas, derajat beratnya, fakto-faktor yang

meperberat/memperingan dan keluhan yang berkaitan lainnya. Tentukan apakah sesak napas

terjadi secara mendadak dan semakin memberat dalam waktu beberapa menit (misalnya

akibat pneumotoraks ventil, emboli paru masif, asma, aspirasi benda asing), atau terjadi

secara bertahap dan semakin berat secara progresif dalam waktu beberapa jam atau hari

(akibat pneumonia, asma, PPOK eksaserbasi akut) atau memberat dalam waktu beberapa

minggu, bulan atau tahun (akibat efusi pleura, PPOK, TB paru )

Keadaan atau aktifitas apa yang dapat menimbulkan sesak perlu diketahui, karena dapat

memberi petunjuk akan kemungkinan penyebabnya. Sesak saat berbaring (ortopnea)

seringkali didapatkan pada pasien dengan gagal jantung kiri dan pasien dengan kelelahan otot

pernapasan akibat keterlibatan diafragma. Sesak yang membuat pasien terbangun pada

malam hari merupakan gejala khas gejala asma dan gagal jantung kiri. Sesak napas yang

berkurang pada setiap akhir pekan atau pada saat hari libur menunjukan kemungkinan adanya

asma akibat kerja.

NAPAS BERBUNYI (WHEEZING)

Wheezing adalah bunyi siulan yang bernada tinggi yang terjadi akibat aliran udara yang

melalui saluran napas yang sempit. Umumnya wheezing terjadi pada saat ekspirasi, namun

pada keadaan yang berat dapat terdengar baik pada ekspirasi maupun inspirasi. Wheezing

yang timbul akibat adanya aktifitas merupakan gejala yang sering didapatkan pada pasien

asma dan PPOK.

PEMERIKSAAN FISIS PARU

a. Menentukan Lokasi Kelainan Dinding Dada.

Lokasi kelainan pada dada dapat ditentukan dalam 2 dimensi yaitu sepanjang aksis vertikal

dan sepanjang lingkar dada.

Penetuan lokasi berdasarkan aksis vertikal dilakukan dengan menghitung sela iga.

Angulus sternalis Ludovici dapat digunakan sebagai pedoman dalam menghitung sela iga.

Untuk mengidentifikasi angulus sternalis ini pertama-tama letakan jari pada suprasternal

notch, kemudian gerakan jari ke kaudal kira-kira 5 cm untuk mendapatkan angulus tersebut

yang merupakan penonjolan (sudut) yang di bentuk oleh manubrium sterni dan korpus sterni.

Dengan menggerakan jari kearah lateral akan didapatkan perlengketan sela iga ke II pada

sternum. Selanjutnya dengan menggunakan 2 jari dapat dihitung sela iga satu per satu dengan

arah oblique. Pada perempuan untuk menghitung sela iga maka payudara harus disingkirkan

ke arah lateral. Perhatikan bahwa tujuh rawan iga pertama melekat pada sternum sedangkan

rawan iga ke 8, 9, dan 10 melekat pada rawan iga yang berada di atasnya. Iga ke XI dan XII

yang merupakan iga melayang bagian anteriornya tidak mengadakan perlekatan.

b. Tehnik Pemeriksaan

Pemeriksaan dada dan paru bagian depan dilakukan pada pasien dengan posisi berbaring

telentang, sedangkan pemeriksaan. Pakaian pasien diatur sedemikian rupa sehingga seluruh

dada dapat diperiksa. Pada perempuan pada saat memeriksa dada dan paru belakang maka

bagian depan ditutup.

Sebelum melakukan pemeriksaan fisis paru maka dilakukan pengamatan awal untuk

mengetahui adanya kelainan.

Setelah melakukan pengamatan awal, dilakukan pemeriksaan fisis paru yang terdiri

dari inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

Inspeksi. Inspeksi dapat dilakukan untuk mengetahui lesi pada dinding dada, kelainan

bentuk dada, menilai frekuensi, sifat dan pola pernafasan.

1. Kelainan dinding dada. Parut bekas operasi, pelebaran vena superfisial akibat

bendungan vena, spider nevi, ginekomastia, retraksi otot-otot interkostal

2. Kelainan bentuk dada. Dada yang normal mempunyai diameter latero-lateral yang lebih

besar dari antero-posterior. Kelainan dada yang bisa didapatkan :

- Dada paralitikum (dada kecil, diameter sagital pendek, sela iga sempit, iga miring

angulus costae <90%, terdapat pada pasien malnutrisi)

- Dada emfisema/barrel-shape (dada mengembung, diameter anteroposterior lebih

besar, tulang punggung melengkung), terdapat pada pasien bronkitis kronis, PPOK.

- Kifosis (kurvatura vertebra melengkung secara berlebihan kearah anterior.

- Skoliosis : kurvatura vertebra melengkung secara berlebihan ke arah lateral.

- Pectus excavatum : dada dengan tulang sternum mencekung kedalam.

- Pectus carinatum (pigeon chest atau dada burung) : dada dengan sternum menonjol

kedepan.

.

3. Frekuensi pernapasan. Frekuensi pernapasan normal 14-20 kali/menit. Pernapasan yang

kurang dari 14 kali/menit disebut bradipnea, sedangkan pernapasa yang ebih dari 20

kali/menit disebut takipnea, misalnya pada pneumonia, asidosis.

4. Jenis pernapasan.

- Torakal, misalnya pada pasien tumor abdomen

- Abdominal, misalnya pasien PPOK

- Kombinasi. Umumnya pada perempuan sehat pernapasan torako-abdominal,

sedangkan pada laki-laki abdomino-torakal

5. Pola pernapasan.

- Pernapasan normal (irama pernapasan yang berlangsung secara teratur ditandai

dengan adanya fase-fase inspirasi dan ekspirasi yang silih berganti.

- Takipnea ( napas cepat dan dangkal)

- Hiperpnea/hiperventilasi 9 napas cepat dan dalam )

- Bradipnea (napas yang lambat)

- Pernapasan Cheyne stoke (irama pernapasan yang ditandai dengan adanya periode

apnea , kemudian disusul periode hiperpnea). Siklus ini terjadi berulang-ulang

- Pernapasan Biot (jenis pernapasan yang tidak teratur baik pada dalam hal frekuensi

maupun amplitudonya)

- Sighing respiration (pola pernapasa n normal yang diselingi oleh tarikan napas yang

dalam)

Palpasi. Palpasi pada dinding dada dapat dilakukan baik secara statis dan dinamis.

1. Palpasi dalam keadaan statis.

- Pemeriksaan KGB

- Pemeriksaan untuk menetukan posisi mediastinum (pemeriksaan trakea dan apeks

jantung)

- Pemeriksaan palpasi selanjutnya ke daerah dada depan dengan jari tangan untuk

mengetahui adanya kelainan dinding dada misalnya tumor, nyeri tekan pada dinding

dada, krepitasi.

2. Palpasi dalam keadaan dinamis.

- Pemeriksaan ekspansi paru. Dalam keadaan normal kedua sisi dada harus sama-sama

mengembang selama inspirasi biasa maupun inspirasi maksimal. Pengembangan paru

bagian atas dilakukan dengan mengamati kedua klavikula.

- Pemeriksaan vokal fremitus. Pemeriksaan ini dilakukakan denga cara meletakakan

kedua telapak tangan pada permukaan dinding dada, kemudian pasien diminta

menyebutkan angka 77 atau 99, sehingga getaran suara yang ditimbulkan akan lebih

jelas. Rasakan dengan teliti getaran suara yang ditimbulkan, pemriksaan ini disebut

dengan fremitus taktil. Hasil fremitus ini dilaporkan sebagai normal, melemah atau

mengeras. Fremitus yang melemah dilaporkan pada penyakit empiema, hidrotoraks,

atelektasis.

Perkusi. Perkusi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan kiri pada dinding dada

dengan jari-jari sedikit meregang. Jari tengah tangan kiri tersebut ditekan ke dinding dada

sejajar dengan iga pada daerah yang akan diperkusi. Bagian tengah falang medial tangan

kiri tersebut kemudian diketuk dengan menggunakan ujung jari tengah kanan, dengan

sendi tangan sebagai penggerak. Berdasarkan patogenesisnya bunyi ketukan yang

terdengar dapat bermacam-macam, yaitu:

- Sonor (resonan): terjadi bila udara dalam paru cukup banyak,terdapat pada paru yang

normal.

- Hipersonor : terjadi bila udara didalam paru menjadi lebih banyak, misalnya pada

emfisema paru, pneumothoraks.

- Redup : bila bagian yang padat lebih banyak daripada udara, misalnya adanya

infiltrat, efusi pleura sedang.

- Pekak : terdapat pada jaringan yang tidak mengandung udara didalamnya.

- Bunyi timpani terdengar pada perkusi lambung akibat getaran udara didalam

lambung.

Perkusi untuk menetukan batas paru-hati dan paru-lambung. Untuk menentukan

batas paru-hati dilakukan perkusi sepanjang garis midklavikula kanan sampai didapatkan

adanya perubahan bunyi dari sonor ke redup. Perubahan ini menunjukkan batas antara

paru dan hati. Tentukan batas tersebut dengan menghitung dimulai dari sela iga ke II

kanan, dan umumnya didapatkan setinggi sela iga ke VI. Setelah itu menentukan

peranjakan paru, pasien diminta untuk menarik napas dalam kemudian ditahan,

sementarai itu dilakukan perkusi pada kedua jari tersebut. Dalam keadaan normal

hasilnya akan terjadi perubahan bunyi yaitu dari redup kemudian menjadi sonor. Dalam

keadaan normal didapatkan peranjakan sebesar 2 jari.

Untuk menetukan batas paru lambung dilakukan perkusi sepanjang garis aksilaris

anterior kiri sampai didapatkan perubahan bunyi dari sonor ke timpani. Biasanya

didapatkan setinggi sela iga ke VIII.

Pada paru belakang dilakukan juga pemeriksaan perbandingan secara zigzag.

Selanjutnya untuk menetukan batas paru belakang bawah kanan dan kiri dilakukan

dengan pemeriksaan perkusi sepanjang garis skapula kanan dan kiri. Dalam kedaan

normal didapatkan hasil perkusi yang sonor dikedua lapang paru.

Auskultasi. Pemeriksaan auskultasi meliputi pemeriksaan suara napas pokok. Suara

napas pokok yang normal terdiri dari :

- Vesikular : suara napas pokok yang lembut dengan frekuensi rendah, dimana fase

inspirasi langsung didikiti dengan fase ekspirasi tanpa diselingi jeda.

- Bronkovesikular : suara napas pokok dengan intensitas dan frekuensi yang sedang,

dimana fase ekpirasi menjadi lebih panjang sehingga hampir menyamai fase inspirasi.

- Bronkial : suara napas pokok yang keras dan berfrekuensi tinggi, dimana fase

ekspirasi menjadi lebih panjang daripada fase inspirasi dan diantaranya diselingi jeda.

- Trakeal : suara napas keras dan kasar, dapat didengarkan di daerah trakea.

- Amforik : suara napas yang didaatkan bila terdapat kavitas besar yang letaknya

perifer dan berhubungan dengan bronkus.

Suara napas tambahan terdiri dari :

- Ronki basah : suara napas yang terputus-putus, bersifat nonmusical, dan biasanya

terdengar pada saat inspirasi akibat udara yang melewati cairan dalam saluran napas.

- Ronki kering : suara napas kontinyu, yang bersifat musical, dengan frekuensi yang

relatif rendah, terjadi karena udara mengalir melalui saluran napas yang menyempit,

misalnya adanya sekret yang kental. Wheezing adalah ronki kering yang frekuensinya

tinggi dan panjang yang biasanya terdengar pada pasien asma.

- Bunyi gesekan pleura : terjadi karena pleura parietal dan viseral yang meradang

saling bergesekan satu dengan yang lainnya. Bunyi gesekan ini terdengar pada akhir

inspirasi dan awal ekspirasi.

- Hippocrates succussion : biasanya didaptkan pada pasien dengan hidropneumotoraks.

- Pneumotoraks click : bunyi yang bersifat ritmik dan sinkron dengan saat kontraksi

jantung, bila didapatkan adanya udara diantara kedua lapisan pleura yang

menyelimuti jantung.

BUNYI HANTARAN SUARA

Bila pada pemeriksaan auskultasi didapatkan adanya bising napas

bronkovesikular atau bronkial, maka pemeriksaan dilanjutkan untuk menilai hantaran

bunyi suara. Stetoskop diletakan pada dinding dada secara simetris, kemudian diminta

untuk mengucapkan sembilan puluh sembilan. Dalam keadaan normal suara yang

dihantarkan ke dinding dada akan terdengar tidak jelas.

Pasien diminta juga untuk mengucapkan ‘ee’ diamana dalam keadaan normal

akan terdengar suara E panjang yang halus. Bila suara ‘ee’ terdengar sebagai ‘ay’ maka

perubahan ‘E’ menjadi ‘A’ ini disebut egofoni, misalnya pada pneumonia. Pasien

kemudian diminta untuk berbisik dengan mengucapkan kata 99. Dalam keadaan normal

suara berbisik itu terdengar halus dan tidak jelas. Bila suara berbisik tersebut menjadi

semakin jelas dan keras disebut whisperes pectorilocquy.