PEMELIHARAAN IMPLANT Implan di bidang kedokteran gigi telah dikembangkan melalui beberapa penelitian sejak beberapa tahun yang lalu dan beberapa teori dan tehnik berkembang dan berubah , dan macam bahan yang digunakan dalam bidang kedokteran gigi juga berubah secara dramatis, sehingga membingungkan para klinisis untuk menerapkan prosedur , tata cara dan tehnik yang digunakan akan tetapi bagaimanapun prosedur dan , tata cara dan tehnik serta bahan implant harus disertai dengan pemeliharaan yang adekuat.Pemeriksaan seksama terhadap mukoepithelial attachment adalah hal yang penting sebelum dimulai prosedur pemeliharaan , pada literature ini akan dibahas tentang keberhasilan atau kegagalan implant gigi dan parameter yang dibutuhkan untuk mengevaluasi implant gigi dan jaringan disekitar implant.

Seorang klinisi harus dapat merencanakan secara spesifik perawatan dan pemeliharaan terhadap terapi implant baik sebelum selama maupun sesudah perawatan dan bisa memberikan pilihan yang tepat / cocok untuk pemeliharaan implant sehingga kedepan peran dental hygienist sangat vital dalam pemeliharaan implant gigi seiring dengan meningkatnya pemakai implant gigi.

Pemeliharaan implant dan gigi adalah berbeda dalam hal prosedur dan peralatan . Untuk pemeliharaan implant instrument harus efektif dalam menghilangkan biofilm dan tidak menimbulkan kerusakan pada implant, penyangga , resorbsi dan jaringan di sekitar implant , karena implant lebih rentan terhadap keradangan dan kerusakan tulang.Untuk pasien pasien yang mempunyai riwayat periodontitis harus lebih ditekankan terhadap kontrol plak karena pasien dengan riwayat periodontitis mempunyai lebih besar dampak terjadinya kelainan pada implant terutama bakteri P. Gingivalis dan Bacteroides forsythus.Perkembangan plak biofilm pada gigi dan implant untuk meninmbulkan suatu penyakit adalah sama dimulai dari bakteri gram (+) bentuk kokkus sampai pada kolonisasi bakteri gram ( ) bentuk batang.

Plak biofilm dilaporkan dihubungkan dengan kegagalan implant gigi sebagian besar terdiri dari bakteri gram () bentuk batang. Secara klinik kegagalan implant mempunyai gejala klinis sebagai berikut : keradangan jaringan lunak , meningkatnya kedalaman probing, kegoyangan dan adanya radiolusen disekitar implant.Adanya pathogen spesifik termasuk Aa , Pg pada poket yang lebih dari 6 mm . Pada penelitian yang spesifik pada plak biofilm disekeliling implant sama antara penyakit periodontal dengan kegagalan implant , tetapi perbedaannya pernah juga dilaporkan . Ada pendapat bahwa gigi asli dapat juga berfungsi sebagai reservoir / tempat berkembangnya periodontal pathogen pada implant yang didekatnya.

Peri implant mucositis adalah keradangan yang terjadi pada jaringan lunak di sekeliling implant dan peri implant mucositis adalah sama dengan gingivitis pada gigi. Disini tidak ada hilangnya perlekatan dan tulang . Penyebab utama adalah plak biofilm , seperti gingivitis , peri implant mucositis adalah reversible, jikaplak biofilm dihilangkan akan kembali normal,jika berlanjut menjadi peri implantitis termasuk hilangnya osteointegrasi yang sama pada hilangnya perlekatan dan tulang pada kasus periodontitis pada gigi.

Kebersihan mulut pasien terhadap jaringan lunakPembersihan plak supragingiva dengan menggunakan sikat gigi dapat secara signifikan mereduksi jumlah dan komposisi mikroflora subgingiva sehinggan terjadi penurunan resiko penyakit periodontal.Keratinisasi mukosa yang tidak sempurna terutama pada implant bagian posterior rentan terhadap peningkatan akumulasi plak dan keradangan oleh karena itu para klinisi harus bisa memberikan motivasi yang kuat pada pasien akan kontrol plak sehingga dapat menggugah kesadaran pasien akan pentingnya kontrol plak pasca perawatan implant.Ketika memberikan suatu pilihan dan rekomendasi terhadap cara pembersihan rongga mulut seorang klinisi harus mempertimbangkan lokasi ,panjang dan angulasi gigi penyangga, disain yang berlebihan , anatomi , kebiasaan pasien dan motivasi pasien karena faktor faktor tersebut dapat mempengaruhi pembersihan plak . Untuk mencegah hal tersebut perlu adanya instruksi OH yang simple dan sederhana yang mudah dilakukan oleh pasien termasuk dalam pemilihan alat pembersih plak termasuk pemberian antimikroba , jika menggunakan oral irigasi diinstruksikan untuk menggunakan irigasi dengan tekanan yang rendah jika dengan tekanan yang kuat akan menginduksi bakteremia disekeliling implant.

Pemilihan alat pembersihYang penting dalam pemilihan alat pembersih jangan sampai menimbulkan goresan / lubang pada permukaan titanium / implant untuk mencegah akumulasi plak .Dan seorang klinisi harus juga mengevaluasi desain protesa ,lokasi deposit dan ketahanan kalkulus untuk menentukan pemakaian alat yang cocok / sesuai , alat yang cocok biasanya digunakan nonmetal . Setelah pembersihan kalkulus dianjurkan untuk dilakukan pemolesan dengan menggunakan rubber / karet.

Prosedur pemeliharaan implantSetelah pemasangan implant perlu adanya kunjungan berkala untuk mengevaluasi kesehatan implant dengan melihat secara klinis diantaranya tdk adanya keradangan dan poket pada implant dengan menggunakan probe periodontal- Pengambilan kalkulus harus diperhatikan lokasi kalkulus , horizontal , vertikal atau oblique untuk menghindari trauma pada jaringan.- Kunjungan berkala setelah pemasangan dental implant u/ mengevaluasi keberhasilan implant- Pembersihan plak dan kalkulus dg tekanan yg ringan- Bila terjadi keradangan dan infeksi bisa dilakukan dg bedah- Pemeriksaan oklusi scr periodik

Chemotherapy agentChlorhexidine glukonat dapat mnurunkan jumlah plak pada rongga mulut dan disekeliling implant, hati hati pemakaian kanula pada irigasi sub gingiva karena akan bisa mengungkit permukaan tepi implant.Ada suatu penelitian perawatan non bedah pada lesi periimplantitis dengan kapsul minocyclin dan 0,12 % gel khlorhexidine dapat mereduksi kedalaman poket dan BOP setelah 12 bln, dan ini dapat disimpulkan bahwa perawatan mekanis sendirian atau kombinasi dengan khlorhexidine diteruskan dg plak kontrol dapat menurunkan keradangan dan antibiotik sistemik juga bisa digunakan untuk terpi infeksi.

Kualitas implant terhadap derajat kesehatanKriteria untuk keberhasilan implant dalam kedokteran gigi sangat kompleks , istilah sukses / berhasil dapat dianggap / disebut dengan daya tahan atau kelangsungan hidup implant didalam mulut dan istilah gagal digunakan untuk mengindikasikan implant tidak berumur panjang didalam mulut, secara umum istilah berhasil / sukses implant harus didasarkan pada konsep kualitas kesehatan dengan sebuah rangkaian kesatuan sehat sakit yang menggambarkan status implant .Periodontal indeks sering digunakan untuk mengevaluasi implant akan tetapi ada perbedaan yang fundamental karena implant tidak bisa membusuk karena tidak mempunyai pulpa gigi yang berfungsi sebagai tanda awal suatu penyakit dan tidak mempunyai periodontal ligament.Adapun kriteria keberhasilan implant menurut Albrektsson dkk adalag sbb :1. Tidak ada kegoyangan ketika dites secara klinis2. Tidak ada gambaran radiolusen pada pemeriksaan radiografi3. Tidak ada tanda tanda keradangan , nyeri , infeksi, neuropati , parestesi atau gangguan pada kanal mandibular.4. Rata rata keberhasilan dapat diprediksi sekitar 85 % setelah observasi 5 th dan 80% setelah observasi 10 tahun.Kualitas kesehatan implant didasarkan pada evaluasi klinik dengan disetujui oleh konggres Internasional Oral Implantology th 2007 diantaranya :

Memperbaiki kegagalan Implant1. Jika infeksi aktif ( nanah, perdarahan dan bengkak ) pada radiografi terlihat adanya resorbsi tulang , adapun langkah langkah sbb :a. Pembersihan jaringan granulasi 1. b. Jika implant dilapisi hydroxyapatite ( HA ) dan sudah terjadi resorbsi , perubahan warna dan tekstur , maka dilakukan pembersihan pada semua lapisan HA sampai terlihat permukaan metal dengan menggunakan ultrasonic mis Cavitron, pengtgunaan kuret manual terlalu lama dan penggunaan udara bertekanan tinggi berbahaya karena dapat menimbulkan emboli .2. c. Detoksifikasi pada implant dengan menggunakan asam sitrat 40% pH 1 dengan cotton pellet selama 30 detik3. d. Selanjutnya penggunaan graft dg Freeze dried bone atau alloplast jika detoksifikasi lengkap , jika tidak lengkap menggunakan bahan alloplast mis HA atau bioglass.4. e. Menggunakan membran untuk guide bone regeneration jika dibutuhkan.5. f. Menunggu proses penyembuhan implant selama 10 -12 minggu6. Catatan : Jika permukaan implant adalah metal ( titanium , titanium plasma spray )langkah langkah dari A sampai C

2. Jika infeksi tidak aktif dan lapisan HA pada implant masih utuh dan kelihatan tanpa terus menerus resorbsi ( bone loss karena traumatic oklusi ) langkah langkah sbb :a. Pembersihan jaringan granulasi dengan kuretb. Detoksifikasi permukaan HA dg asam sitrat ( 40% , pH 1 ) selama 30 detik , bilas dg air steril / saline steril untuk menghentikan proses demineralisasi pada asam sitratc. Selanjutnya penambahan graft dan membrane sbg guide bone regeneration ( GBR )Catatan : - Perbedaan hanya pada pembersihan lapisan HA tidak perlu karena lapisan ini relatif tidak terkontaminasi dan masih dapat sembuh secara biologi- Jangan gunakan tetracycline pada HA yang masih utuh karena tetracycline dapat merubah perbandingan ratio Calcium / phosphate pada HA dan jangan membiarkan asam sitrat pada permukaan HA selama lebih dari 1 menit oleh karena itu harus segera dibersihkan.

When a titanium implant surface has been exposed to the oral cavity and contaminated with bacteria, implantoplasty to completely flatten/smooth the exposed part of the implant using rotary instruments may be indicated [7]. Initially recommended by Lang et al. [8] and reported by Suh et al. [9], this technique aims to reduce the roughness of the titanium surface to decrease plaque adherence since it has been demonstrated that rough surfaces accumulate more plaque than smooth or moderately rough surfaces [1012]. In vitro studies have shown that the use of diamond polishing devices can remove the coating of the implant surface entirely thus exposing the body of the fixture [13]. There is no consensus about the type of bur to use for implantoplasty. An in vivo study showed that diamond grit and carborundum polishing or just the carborundum give similarly polished surfaces [14].In a study comparing resective surgery plus implantoplasty with resective surgery alone for the treatment of TPS surfaced implants, a 3-year follow-up in humans with peri-implantitis demonstrated that implantoplasty improves the survival rate (100% versus 77.6%) and prevented further significant marginal bone loss [15]. This approach significantly improved probing depths (PD), clinical attachment levels (CAL), and bleeding (BOP) compared to resective surgery. However the marginal recession was increased in the implantoplasty group [16]. In this study, the authors also used a 25% metronidazole gel and 50mg/mL solution of tetracycline HCl for decontamination of the implant surface after debridement of the bone defect. Implantoplasty is usually done in combination with antimicrobial therapy. The use of metronidazole and amoxicillin has shown the best results in studies in animals [17]. Implantoplasty has also been combined with regenerative surgery and subepithelial connective tissue graft (SCTG). Schwarz et al., recently published a 6-month follow-up of 10 cases treated with implantoplasty, surface decontamination with saline soaked cotton pellets and xenograft plus collagen membrane, and SCTG and showed a significant reduction in PD, CAL, and soft tissue recession [18].Implantoplasty followed by further implant surface decontamination with plastic curettes plus saline soaked cotton pellets before bone grafting and membrane placement has shown to significantly improve the clinical parameters like BOP, PD reduction and CAL as well as radiographic bone fill [19, 20].

The remnants of the coating of the implant are expected to remain as metal debris in the surrounding tissues [13]. These particles may or may not be associated with clinical adverse events; however this remains to be determined. It is unknown if the treated titanium surface will form titanium oxides that will allow re-osseointegration. An in vitro study has shown, that under proper cooling conditions, implantoplasty does not generate excess temperature increases that can damage soft tissue or bone surrounding the treated implant [21]. One of the major disadvantages of this technique is the increased postoperative recession of the marginal tissues and exposure of the abutment and implant surface which negatively affects the esthetics and increases food impaction. In most situations reattachment of bone to previously toxic implant surfaces is the desirable outcome. Therefore, smoothing of the exposed implant surface as monotherapy is not the optimal approach in many clinical situations.Umumnya digunakan metode untuk detoksifikasi permukaan implan .3.1 . Metode mekanis3.1.1 . Implantoplasty

Ketika permukaan implan titanium telah terkena rongga mulut dan terkontaminasi dengan bakteri , implantoplasty untuk benar-benar meratakan / menghaluskan bagian terbuka dari implan menggunakan instrumen rotary dapat diindikasikan [ 7 ] . Awalnya direkomendasikan oleh Lang et al . [ 8 ] dan dilaporkan oleh Suh et al . [ 9 ] , teknik ini bertujuan untuk mengurangi kekasaran permukaan titanium untuk mengurangi kepatuhan plak karena telah menunjukkan bahwa permukaan kasar menumpuk lebih plak dari permukaan yang halus atau kasar cukup [ 10-12 ] . Dalam studi vitro telah menunjukkan bahwa penggunaan perangkat diamond polishing dapat menghilangkan lapisan permukaan implan sepenuhnya sehingga mengekspos tubuh fixture [ 13 ] . Tidak ada konsensus tentang jenis bur digunakan untuk implantoplasty . Sebuah vivo studi menunjukkan bahwa berlian grit carborundum dan polishing atau hanya carborundum yang memberikan permukaan dipoles sama [ 14 ] .

Dalam sebuah penelitian yang membandingkan operasi resective ditambah implantoplasty dengan operasi resective saja untuk pengobatan TPS muncul implan , 3- tahun tindak lanjut pada manusia dengan peri- implantitis menunjukkan bahwa implantoplasty meningkatkan tingkat kelangsungan hidup ( 100 % dibandingkan 77,6 % ) dan dicegah lebih lanjut kehilangan tulang marginal yang signifikan [ 15 ] . Pendekatan ini secara signifikan meningkatkan kedalaman probing ( PD ) , tingkat perlekatan klinis ( CAL ) , dan perdarahan ( BOP ) dibandingkan dengan operasi resective . Namun resesi marjinal meningkat pada kelompok implantoplasty [ 16 ] . Dalam penelitian ini , penulis juga menggunakan metronidazol gel 25 % dan larutan 50 mg / mL tetrasiklin HCl untuk dekontaminasi permukaan implan setelah debridement dari cacat tulang . Implantoplasty biasanya dilakukan dalam kombinasi dengan terapi antimikroba . Penggunaan metronidazole dan amoksisilin telah menunjukkan hasil terbaik dalam studi pada hewan [ 17 ] . Implantoplasty juga telah dikombinasikan dengan operasi regeneratif dan subepitel ikat cangkok jaringan ( SCTG ) . Schwarz et al . , Baru-baru ini menerbitkan sebuah 6 - bulan follow-up dari 10 kasus diobati dengan implantoplasty , dekontaminasi permukaan dengan garam direndam pelet kapas dan xenograft ditambah membran kolagen , dan SCTG dan menunjukkan penurunan yang signifikan dalam PD , CAL , dan resesi jaringan lunak [ 18 ] .

Implantoplasty diikuti oleh lebih implan dekontaminasi permukaan dengan kuret plastik ditambah garam direndam pelet kapas sebelum pencangkokan tulang dan membran penempatan telah terbukti secara signifikan meningkatkan parameter klinis seperti BOP , pengurangan PD dan CAL serta tulang radiografi mengisi [ 19 , 20 ] .

Sisa-sisa lapisan implan diharapkan tetap sebagai puing-puing logam di jaringan sekitarnya [ 13 ] . Partikel-partikel ini mungkin atau mungkin tidak dikaitkan dengan efek samping klinis ; namun hal ini masih harus ditentukan . Tidak diketahui jika permukaan titanium yang dirawat akan membentuk titanium oksida yang akan memungkinkan re - osseointegration . Sebuah vitro studi telah menunjukkan , bahwa dalam kondisi pendinginan yang tepat , implantoplasty tidak menghasilkan peningkatan suhu berlebih yang dapat merusak jaringan lunak atau tulang di sekitar implan diperlakukan [ 21 ] . Salah satu kelemahan utama dari teknik ini adalah meningkatnya resesi pasca operasi dari jaringan marginal dan pemaparan dari abutment dan permukaan implan yang negatif mempengaruhi estetika dan meningkatkan impaksi makanan. Dalam kebanyakan situasi reattachment tulang pada permukaan implan sebelumnya beracun adalah hasil yang diinginkan . Oleh karena itu , smoothing permukaan implan terkena sebagai monoterapi bukanlah pendekatan yang optimal dalam berbagai situasi klinis .BAB IPENDAHULUAN1.1 Latar BelakangTeknik rehabilitasi gigi berbasis implan/penanaman (implant-based dental) telah hadir untuk menawarkan hasil yang sangat mudah diprediksi, sehingga teknik tersebut menjadi salah satu elemen tambahan yang diikutsertakan dalam berbagai terapi alternatif untuk pasien yang mengalami total atau sebagian edentulous, walaupun telah terjadi beberapa komplikasi seperti yang telah dijelaskan dalam kaitannya dengan jenis pengobatan. Dari komplikasi tersebut, terganggunya pertumbuhan tulang alveolar di sekitar implan mungkin merupakan yang paling menonjol.Nama penyakit periimplan mengacu pada perubahan inflamasi patologis yang terjadi pada jaringan yang berada disekitar implan. Beberapa penulis menganggap bahwa hal tersebut merupakan komplikasi yang paling umum dalam dental implan.Dua entitas berikut ini dijelaskan terkait dengan konsep penyakit periimplan:- Mukositis : manifestasi klinis yang ditandai dengan munculnya perubahan inflamasi yang terbatas pada mukosa periimplan. Jika diobati dengan benar, maka proses tersebut bisa berbalik atau pulih.- Periimplantitis : manifestasi klinis di mana secara klinis dan radiologis jelas terganggunya tulang pendukung disebabkan karena adanya implan, bersamaan dengan reaksi inflamasi dari mukosa periimplan.Osseointegrasi didefinisikan sebagai hubungan langsung antara tulang dan implant yang sedang berfungsi, istilah functioning menyiratkan bahwa kontak antara tulang dan permukaan implant adalah terjaga saat aktif atau menahan beban. Hal ini juga harus ditekankan ketika mengacu pada periimplantitis. Implan harus berfungsi, karena hal ini menyiratkan untuk semua sindrom inflamasi lain yang mengalami gangguan osseointegrasi.Contoh non-integrasi atau terganggunya osseointegrasi yang tidak bisa dianggap sebagai periimplantitis yaitu proses yang muncul selama periode teoritis osseointegrasi pasif. Biasanya merupakan konsekuensi dari teknik bedah tidak memenuhi standar (pemanasan tulang yang berlebihan) atau kepadatan tulang trabekular yang tidak memadai dalam reseptor.Periimplantitis apikal yang infeksi periimplannya terletak di daerah apikal implan, juga tidak termasuk dalam kategori penyakit periimplantitis. Hal ini juga mungkin diakibatkan karena adanya kontaminasi implant dengan sandaran epitel Malassez yang tersisa dalam tulang, meskipun ada skala alveolar tepat yang mengikuti ekstraksi/pencabutan gigi yang akan diganti dengan implan.