PEMBIAYAAN PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATANPELAYANAN KESEHATAN

MEKANISME PEMBIAYAANMEKANISME PEMBIAYAAN

Pembiayaan tunai ( fee for service )Pembiayaan tunai ( fee for service )Asuransi KesehatanAsuransi Kesehatan A.K.KomersialA.K.Komersial A.K. SosialA.K. Sosial

PEMBIAYAAN TUNAIPEMBIAYAAN TUNAI

Setiap pasien datang berobat diharuskan Setiap pasien datang berobat diharuskan membayar tunai.membayar tunai.

Kelemahan : tak ada uang, tak ada Kelemahan : tak ada uang, tak ada pelayanan kesehatan.pelayanan kesehatan.

ASURANSIASURANSI

Suatu perjanjian dimana si penanggung Suatu perjanjian dimana si penanggung dengan menerima suatu premi dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti mengikatkan dirinya untuk memberi ganti rugi kepada si tertanggung yang mungkin rugi kepada si tertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya peristiwa yang diderita karena terjadinya peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yanmg mengandung ketidakpastian dan yanmg akan mengakibatkan kerugian atau akan mengakibatkan kerugian atau kehilangan suatu keuntungankehilangan suatu keuntungan

BENTUK PEMBAYARAN DARI BADAN BENTUK PEMBAYARAN DARI BADAN ASURANSI KE PENYELENGARA PELAYANANASURANSI KE PENYELENGARA PELAYANAN

Atas dasar tagihanAtas dasar tagihan

Pembayaran atas dasar tagihan.Pembayaran atas dasar tagihan. Pembayaran pra upaya / prospektifPembayaran pra upaya / prospektif

Besar biaya dihitung di muka dan Besar biaya dihitung di muka dan penyelenggara pelayanan akan menerima besar penyelenggara pelayanan akan menerima besar biaya tersebut tanpa mempedulikan biaya riil biaya tersebut tanpa mempedulikan biaya riil yang dikeluarkan oleh penyelenggara pelayanan yang dikeluarkan oleh penyelenggara pelayanan untuk pelayanan yang diselenggarakanuntuk pelayanan yang diselenggarakan

BENTUK PEMBIAYAAN PRA BENTUK PEMBIAYAAN PRA UPAYAUPAYA

1.1. Sistem Kapitasi.Sistem Kapitasi.

sistem pembayaran di muka yang sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk setiap peserta untuk dihitung untuk setiap peserta untuk jangka waktu tertentujangka waktu tertentu

2.2. Sistem Paket.Sistem Paket.

Sistem pembayaran di muka yang Sistem pembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga yang berdasarkan kesepakatan harga yang dihitung untuk suatu paket pelayanan dihitung untuk suatu paket pelayanan kesehatan tertentu.kesehatan tertentu.

3.3. Sistem Anggaran Sistem Anggaran

Sistempembayaran di muka yang Sistempembayaran di muka yang dilakukan oleh badan asuransi kepada dilakukan oleh badan asuransi kepada penyelenggara pelayanan kesehatan penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan kesepakatan harga, sesuai berdasarkan kesepakatan harga, sesuai dengan besarnya anggaran yang dengan besarnya anggaran yang diajukan oleh penyelenggara pelayanan diajukan oleh penyelenggara pelayanan kesehatan.kesehatan.

PENGENDALIAN PEMBIAYAANPENGENDALIAN PEMBIAYAAN KESEHATANKESEHATAN

1.1. Mengutamakan pelayanan pencegahan Mengutamakan pelayanan pencegahan penyakit.penyakit.

2.2. Mencegah pelayanan yang berlebihan.Mencegah pelayanan yang berlebihan.

3.3. Membatasi konsultasi dan rujukan.Membatasi konsultasi dan rujukan.

MANFAATMANFAAT

Manfaat penerapan program asuransi Manfaat penerapan program asuransi kesehatankesehatan : :

a.a. Dapat membebaskan peserta dari Dapat membebaskan peserta dari kesulitan menyediakan dana tunai.kesulitan menyediakan dana tunai.

b.b. Biaya kesehatan dapat dikendalikan.Biaya kesehatan dapat dikendalikan.

c.c. Mutu pelayanan dapat dijaga.Mutu pelayanan dapat dijaga.

d.d. Data kesehatan tersedia.Data kesehatan tersedia.

Manfaat penerapan pembiayaan Manfaat penerapan pembiayaan pra pra upayaupaya

a.a. Dapat dicegah kenaikan biaya Dapat dicegah kenaikan biaya kesehatan.kesehatan.

b.b. Mendorong pelayanan pencegahan Mendorong pelayanan pencegahan penyakit.penyakit.

c.c. Menjamin penghasilan penyelenggara Menjamin penghasilan penyelenggara pelayananpelayanan

MANAJEMEN PESERTAMANAJEMEN PESERTA

Sebagai perseoranganSebagai perseoranganSebagai satu keluarga.Sebagai satu keluarga.Sebagai satu kelompok.Sebagai satu kelompok.

MANAJEMEN KEUANGANMANAJEMEN KEUANGAN

1.1. Analisis aktuarial :Analisis aktuarial :

a.a. Pelajari pelayanan yang ditanggung.Pelajari pelayanan yang ditanggung.

b.b. Angka pemanfaatan untuk tiap jenis Angka pemanfaatan untuk tiap jenis pelayanan yang ditanggung.pelayanan yang ditanggung.

c.c. Hitung biaya tunai.Hitung biaya tunai.

d.d. Hitung biaya kapitasi.Hitung biaya kapitasi.

e.e. Bandingkan dengan biaya yg ditawarkanBandingkan dengan biaya yg ditawarkan

2.2. Underwriting ( Penilaian resiko calon ) :Underwriting ( Penilaian resiko calon ) :

a.a. UmurUmur

b.b. Jenis kelaminJenis kelamin

c.c. PekerjaanPekerjaan

d.d. Pola dan kebiasaan hidupPola dan kebiasaan hidup

e.e. Riwayat kesehatanRiwayat kesehatan

f.f. Riwayat kesehatan keluarga.Riwayat kesehatan keluarga.

JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN MASYARAKATMASYARAKAT

( JPKM )( JPKM )

Suatu cara penyelenggaraan Suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang paripurna pemeliharaan kesehatan yang paripurna berdasarkan tata asas usaha bersama berdasarkan tata asas usaha bersama dan kekeluargaan, yang dan kekeluargaan, yang berkesinambungan dan dengan mutu berkesinambungan dan dengan mutu yang terjamin serta pembiayaan yang yang terjamin serta pembiayaan yang dilaksanakan secara pra upaya.dilaksanakan secara pra upaya.

PELAKU UTAMA JPKMPELAKU UTAMA JPKM

a.a. PesertaPeserta

b.b. Pemberi Pelayanan kesehatan ( PPK )Pemberi Pelayanan kesehatan ( PPK )

c.c. Bapel JPKMBapel JPKM

d.d. Badan PembinaBadan Pembina

KIAT – KIAT JPKMKIAT – KIAT JPKM

1.1. Kontrak atr Bapel – PPK dan PPK – Kontrak atr Bapel – PPK dan PPK – peserta.peserta.

2.2. Pengendalian mutu oleh Bapel.Pengendalian mutu oleh Bapel.3.3. Penangan keluhan peserta dan PPK.Penangan keluhan peserta dan PPK.4.4. Pembeyaran PPK oleh Bapel dengan Pembeyaran PPK oleh Bapel dengan

cara pra upaya dengan sistem kapitasi / cara pra upaya dengan sistem kapitasi / anggaran.anggaran.

5.5. Mekanisme bagi hasil.Mekanisme bagi hasil.

BENTUK PELAYANAN BENTUK PELAYANAN KESEHATANKESEHATAN

Askes.Askes.Jamsostek.Jamsostek. Iuran pemeliharaan swasta.Iuran pemeliharaan swasta.Dana Sehat.Dana Sehat.

TERIMA KASIHTERIMA KASIH