PEMBAHASANADINDA PERTIWI 10/KG/08593

STELLA ADVENA ANINDITA 10/KG/08609

YOGI GLADI PRAYUDI10/KG/08627

IRA DAMAYANTI 10/KG/08647

Analisis KasusBerdasarkan skenario kasus, informasi yang diperoleh adalah sebagai berikut:1. Identitas

- Jenis Kelamin : Wanita- Usia : 42 tahun

2. Pemeriksaan subjektif - Chief Complaint : Bercak coklat pada mukosa pipi, dan terasa pedih kalau

untuk makan- Present Illness : Perubahan bentuk dan ukuran bercak di oral

Bercak gelap kecoklatan di muka bertambah banyak

- Past Medical History : Dua tahun yang lalu mendapat perawatan histerektomi, Replacement therapy

- Past Dental History : Tumpatan amalgam kelas II pada gigi 17- Family History : Tidak menunjukkan relevansi yang nyata

3. Pemeriksaan Objektif- Umum : Vital sign (nadi, respirasi, suhu, tekanan darah, dan respon nyeri) : normal.- Ekstra Oral :

Konjungtiva tampak normal Makula dan patch berpigmen pada pipi dan bibir atas, bentuk tidak teratur

- Intra Oral : Lesi coklat pada mukosa pipi kiri berbentuk kubah berbatas tegas, permukaannya

halus, berukuran 8 mm, dikelilingi halo tidak berpigmen. Lesi merah pada gingiva region 17 dan 18, telah melibatkan mukosa alveolar,

batas lesi tidak teratur dan terasa pedih saat dibersihkan, tetapi tidak mudah berdarah.

Gigi geligi posterior kiri atas dan bawah baik dan oklusinya normal Tumpatan amalgam kelas II pada gigi 17 Oral Hygiene baik.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaat biopsy insisi dengan pengecatan hematoksilin eosin menunjukkan mukosa gingiva dengan atropi epitel dan setempat mengalami dysplasia.

Berdasarkan informasi yang diperoleh, dapat dilakukan penentuan diagnosis banding (differential diagnosis) dan diagnosis kerja , yaitu :

Langkah 1 : Klasifikasi abnormalitas primer

Ekstraoral- Makula dan patch berpigmen

Intraoral- Lesi coklat- Lesi merah

Langkah 3 : Menentukan ciri sekunder:

Ekstraoral- Makula dan patch berpigmen pada pipi dan bibir atas, bentuk tidak teratur, tidak sakit,

bertambah banyak. Intraoral

- Lesi coklat pada mukosa bukal kiri berbentuk kubah berbatas tegas, permukaannya halus, berukuran 8 mm, dikelilingi halo tidak berpigmen, pedih saat makan, berubah bentuk dan ukuran seiring waktu.

- Lesi merah pada gingiva regio 17 dan 18, telah melibatkan mukosa alveolar, batas lesi tidak teratur dan terasa pedih saat dibersihkan, tetapi tidak mudah berdarah.

Langkah 3 : Membuat daftar etiologi manifestasi primerLesi yang terjadi pada intraoral adalah lesi merah dan lesi berpigmen dan ekstraoral pasien merupakan lesi berpigmen. Pada kasus terdapat beberapa etiologi dari manifestasi primer penyakit yang diduga menyebabkan lesi yang terjadi pada pasien, antara lain:

A. Etiologi Lesi pigmented

Pigmentasi Endogen Vascular

Perkembangan, neoplastic, genetik, autoimun Varix, hemangioma, lymphangioma, angiosarcoma, Kaposi’s

sarcoma, hereditary hemoragi teleangiectasia, CREST syndrome

Ekstravasa hemoragi, hemosiderin Trauma, idiopatik, genetic, inflamatori, autoimun

Hematoma, ekimosis, purpura. Petechiae. Vasculitis, hemochromatosis

Melanin Fisiologis, perkembangan, idiopatik, neoplastic, reaktif, obat-obatan,

hormon, genetik, autoimun, infeksius

Melanotic macule, ephelis, actinic lentigo, melanocytic nevus, malignant melanoma, physiologic pigmentation, lichen planus pigmentosus, smoker’s melanosis, adrenal insuffieciency, Cushing’s syndrome, HIV/AIDS

Bilirubin Trauma, alcohol, neoplasia, genetic, autoimun

Jaundice Pigmentasi eksogen

Metal Iatrogenic, medikasi, lingkungan

Amalgam tattoo, chrysiasis, black tongue, heavy-metal pigmentation

Grafit/tinta Trauma

Graphite tattoo Bakteri

Oral hygiene buruk, antibiotic Hairy tongue

Drug complexes Medikasi

Minocycline-induced pigmentB. Etiologi Lesi Merah

1. Luka fisik dan kimia- Luka fisik dan kimia dapat menyebabkan lesi merah yaitu karena iritasi

mucositis, luka bakar thermal, luka bakar kimia, radiasi mucositis, kemoterapi, xerostomic mucositis, nicotine stomatitis.

2. Alergi- Reaksi dari obat sistemik

Anafilaktik stomatitis dan erupsi obat intraoral- Stomatitis kontak

Sel plasma gingivitis3. Lesi Premaligna

- Erythroplakia

- Actinic cheilitis4. Miscellaneous

- Erythema migrans

- Verruciform xanthoma5. Infeksi

- Ginggivitis – Periodontitis

- Candidiasis (erythemathous, denture sore mouth, angular cheilitis, median rhomboid glossitis)

- Pharingitis

- Lymphonodular pharingitis

- Scarlet fever6. Lesi vaskular

- Peteki dan ekimosis

- Hematoma

- Hemangioma

- Sturge-Weber angiomatosis

- Telangietic lesions

- Pyogenic granuloma

- Kaposi’s sarcoma7. Penyakit Sistemik

- Anemia

- Kekurangan devisiensi vitamin B

- Psioriasis8. Replacement terapi

Pada pasien telah diketahui bahwa pernah mendapatkan replacement therapy pasca histerektomi. Hormone replacement terapi (HRT). Hormon estrogen dan progesteron yang di berikan kepada wanita setalah menopaus yang masih memiliki uterus untuk mencegah penebalan berlebih yang dapat menjadi kanker

Langkah 4 : Eliminasi etiologi yang tidak pentingBerdasarkan kasus, berikut adalah etiologi yang memungkinkan munculnya manifestasi primer dari lesi merah dan lesi berpigmen yang di derita pasien

Lesi Pigmented

• Drug induced

• Melanoma

• Nevus pigmentosus

• Oral Melanotic Macula

• Amalgam Tattoo

• Melanoma Maligna

• Blue Nevus

• Peter Johnson Syndrome

• Addison Disease

• Tobacco Pigmented

Lesi Merah

• Eritroplakia

• Erithematouss Oral Leukoplakia

• Epithelial Dysplasia

• Bowen Disease

• Karsinoma sel squamosa

• Dental Amalgam Stomatitis

Langkah 5 : Menyusun berbagai etiologi berdasarkan probabilitas

Lesi Pigmented

Berdasarkan pemeriksaan subjektif yaitu adanya bercak coklat pada mukosa bukal, sudah lama dan bertambah besar, maka dapat ditentukan differential diagnosis sebagai berikut :

Nevus pigmentosus (Melanocytic nevi)

Nevus adalah tipe macula karena sifat proliferasi minimal, umumnya permukaan lesi datar, berwarna coklat dan outline berupa bulat atau oval regular. Nevi yang membentuk kelompok (cluster) pada epitheliomesenchymal junction akan berproliferasi ke dalam jaringan ikat namun tidak menginvasi pembuluh darah atau limfatik. Pada mukosa mulut cenderung berwarna coklat bentuk macula atau nodular yang juga dapat terlihat pada mukosa bukal dan bibir (Greenberg and Glick, 2003).

Melanoma

Melanoma maligna adalah tumor maligna yang berasal dari sel melanosit dan terutama melibatkan kulit. Melanoma dapat terjadi pada rongga mulut, mata (uvea, konjungtiva, dan ciliar body), meninges, dan berbagai permukaan mukosa. Muncul pertama sebagai makula yang perlahan-lahan berkembang menjadi plak, sering dengan warna yang multipel dan daerah regresi yang pucat. Daerah nodular sekunder juga dapat muncul.

Lesi Merah

Berdasarkan pemeriksaan objektif yaitu adanya lesi merah pada gingiva, bentuk tidak teratur dan pedih saat dibersihkan, maka differential diagnosis berdasarkan probabilitas adalah sebagai berikut :

Eritroplakia

Lesi terdiri dari lesi merah yang erosi, seringkali diamati dengan batas yang tegas dengan mukosa normal. Erythroplakia biasanya asimtomatik meskipun beberapa pasien kadang mengalami sensasi terbakar ketika dhubungkan dengan intake makanan. Dari ciri-ciri tersebut dapat ditarik kesimpulan bahwa eritroplakia dapat dimasukkan sebagai etiologi yang memungkinkan menurut kasus ini.

Karsinoma sel skuamous

Lesi dapat rata ataupun elevated, lesi dapat menyebabkan rasa sakit saat berbicara, menelan, dan makan. Seperti yang dialami pasien, lesi merah tersebut terasa pedih saat dibersihkan dan bentuk lesi tidak teratur dengan oral hygiene yang baik.

Langkah 6 : Penetapan Diagnosis Kerja

1. EritroplakiaEritroplakia dapat ditemui pada seluruh bagian dari mukosa rongga mulut.

(Greenberg, 2008). Berdasarkan hasil pemeriksaan biopsi menujukkan bahwa mukosa gingiva dengan atropi epitel dan setempat mengalami dysplasia. Menurut shafer, tampakan histologis dari eritroplakia adalah epitel menunjukkan produksi keratin yang kurang dan seringkali atrofi. Dan juga dengan atau tanpa adanya dysplasia (Greenberg, 2008). Kurangnya keratinisasi ini, ketika digabungkan dengan ketipisan epitel, menyebabkan mikrovaskular dibawahnya tampak dan menyebabkan warna merah.

Secara klinis lesi terdiri dari lesi merah yang erosi, seringkali diamati dengan batas yang tegas dengan mukosa normal. (Greenberg, 2008)

2. Nevus PigmentosusNevus Pigmentosus pada mukosa mulut dapat terlihat pada mukosa bukal dan bibir

(Greenberg and Glick, 2003). Pada kasus dijumpai lesi coklat pada mukosa pipi kiri yang berbatas tegas. Kondisi ini sesuai dengan apa yang diungkapkan oleh Nevile, 2002. Yaitu pada penampakan awal Nevus Pigmentosus tampak demarkasi tegas, macula berwarna coklat atau hitam.

Rencana Perawatan

Tahap IMerupakan pretreatment phase, meliputi riwayat medis pasien dan menjelaskan isu

diagnostik. Pasien wanita dengan keluhan bercak gelap pada mukosa pipi, terasa pedih untuk makan, berubah bentuk dan ukuran, serta lesi merah yang pedih saat dibersihkan. Pasien pernah mendapatkan perawatan histerektomi dan replacement therapy.

Tahap II

Berdasarkan penampakan pada ekstraoral dan intraoral. Didukung dengan pemeriksaan penunjang yaitu biposi. Diagnosis kerja yang ditetapkan yaitu nevus pigmentosus dan eritroplakia.

Tahap IIIPada tahap ini, formulasi rencana perawatan ditentukan. Dikarenakan

penyusunan berdasarkan prioritas, eritroplakia lebih diprioritaskan karena potensi malignasi yang dimiliki. Sehingga untuk perawatan eritroplakia dilakukan observasi untuk satu atau dua minggu diikuti dengan eliminasi iritan yang dicurigai. Biopsi dilakukan untuk lesi yang persisten. Eksisi memberikan hasil yang sangat baik dan angka rekurensi kurang dari 5%. Sedangkan untuk nevus pigmentosus, Tidak ada perawatan yang diindikasikan untuk melanocytic nevi, tetapi oral melanocytic nevi secara klinis dapat menjadi gambaran melanoma tahap awal (early melanoma), sehingga disarankan melakukan biopsi untuk konfirmasi lesi pigmentasi oral yang karena oral melanoma pada tahap akhir mempunyai prognosis yang buruk. Simple excision merupakan pilihan perawatan yang tepat apabila untuk keperluan kosmetik (Neville, et. al., 2002).

Rencana perawatan yang dapat diberikan pada pasien sesuai urutan prioritas adalah sebagai berikut :

1. Eksisi area dysplasia2. Eksisi Nevus3. Follow up potensi malignansi

Tahap IVKarena terapi yang diberikan sesuai dengan keluhan pasien yang menginginkan

kesembuhan dari keluhannya, maka prognosis Ad vitam : Ad bonam, Ad functionam : Ad bonam, Ad sanationam : Ad dubiosam.

Tahap VMerupakan fase delivery dan recall. Jika rongga mulut terkena, beberapa langkah

harus dilakukan untuk meningkatkan kenyamanan pasien. Harus dilakukan observasi secara berkala untuk mengetahui progresivitas dari lesi tersebut apabila terjadi malignasi.

Sumber :- Greenberg MS and Glick M. 2003. Burket’s oral medicine Diagnosis and treatment.

10th ed. Hamilton: BC Decker Inc.- Greenberg, et al. 2008. Burket’s Oral Medicine 11th edition. BC Decker Inc : India.- Neville BD, Damm D, Allen CM, and Bouquot JE. 2002. Oral & Maxillofacial

Pathology. 2th ed. Philadelphia: W. B. Sounder Company- Shafer, et al. 2009. Shafer’s Textbook of Oral Pathology. Elsevier : India