BAB IV

DISKUSI KASUS

Pada kasus ini terdapat seorang anak perempuan an.W berumur 8 tahun 6

bulan yang didiagnosis dengan meningitis bakteri dd tuberkulosis disertai dengan

severe malnutrition + anemia mikrositik hipokromik. Diagnosis ditegakkan

berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium dan

pemeriksaan penunjang lain seperti foto thoraks, analisis dan kultur cairan

serebrospinal.

Pada anamnesis anak dikatakan mengalami penurunan kesadaran, muntah

(+) ± sebanyak 5 kali sejak kemarin. Muntah tidak diketahui apakah bersifat

proyektil atau didahului dengan mual. Saat dalam perawatan, anak mengalami

kejang sebanyak sebanyak 2 kali. Berhenti setelah diberikan pengobatan. Tidak

terdapat demam sebelumnya maupun nyeri kepala. Pada anamnesis diketahui

banyak poin anamnesis yang kurang. Seperti keluhan demam, apakah terdapat

demam sebelumnya, demam atau subfebril yang mungkin dihiraukan oleh

orangtua. Nyeri kepala pada anak, juga tidak diketahui. Apakah sebelum muntah

anak ini mengeluhkan nyeri kepala, nyeri kepala apakah timbul mendadak,

bersifat terus-menerus atau hilang timbul, hilang atau berkurang dengan cara apa.

Pada poin kejang, tidak ditanyakan lebih mengenai saat terjadi kejang,

kejang seluruh tubuh atau fokal, sifat kejang (tonik-klonik, fokal, mioklonik, dsb),

berapa lama kejang pertama dan kedua berlangsung, rentang waktu antar kejang,

45

kesadaran saat kejang atau sesudah kejang. Apakah terdapat kejang yang

didahului oleh demam sebelumnya, atau kejang ini didahului oleh kejang.

Meskipun dari anamnesis, terdapat riwayat penurunan kesadaran, muntah

maupun kejang. Dari ketiga gejala tersebut menandakan adanya rangsangan pada

sistem saraf, baik pada sistem saraf pusat yaitu otak maupun meningennya. Pada

pemeriksaan fisik didapatkan rangsang meningeal yang positif seperti kaku

kuduk, laseque maupun kernig. Meningen atau selaput otak merupakan

selaput/membran yang mengelilingi otak hingga spinal cord. Adanya kelainan

pada meningen ini didiagnosis dengan meningitis.

Diketahui bahwa meningitis adalah inflamasi selaput otak yang meliputi

otak maupun tulang belakang.4 Meningitis dapat disebabkan oleh bakteri, virus,

parasit maupun proses non-infeksi seperti inflamasi maupun neoplasma.1-4

Diagnosis meningitis ditegakkan dengan anamnesis ditemukan adanya

rangsangan pada meningen seperti gejala umum seperti demam, anoreksia, malas

menyusu/makan, gejala infeksi saluran napas atas, mialgia, athralgia, takikardi,

hipotensi dan berbagai macam gejala kulit seperti petekie, purpura dan rash

makula eritem. Gejala meningen seperti rigiditas, nyeri punggung, tanda kernig,

tanda brudzinski. Adanya tanda-tanda peningkatan intrakranial, kejang maupun

penurunan kesadaran.18

Gejala pada anak ini berupa penurunan kesadaran, anak terlihat

mengantuk, gelisah dan mengerang. Penurunan kesadaran ini tidak diketahui sejak

kapan. Penurunan kesadaran terjadi dikarenakan peningkatan tekanan intrakranial,

cerebritis maupun hipotensi. Gejala peningkatan intrakranial lainnya ialah

46

muntah. Muntah pada anak tidak diketahui bersifat proyektil atau tidak. Anak juga

kejang. Kejang (fokal maupun general) terjadi 20-30% pada meningitis akibat

cerebritis, infark maupun gangguan elektrolit.17

Diagnosis gizi kurang ditegakkan secara klinis, antropometri serta

pemeriksaan laboratorium.7 Diagnosis gizi berdasarkan klinis didapatkan anak

terlihat sangat kurus. Riwayat makanan yang diberikan secara kualitas dan

kuantitas kurang. Walaupun hingga usia 1 tahun makanan yang diberikan cukup.

Pada usia > 1 tahun, diketahui anak sulit makan. Meskipun frekuensi makanan

sesuai yaitu 3 kali sehari, tapi kuantitas dan kualitas kurang. Anak hanya mau

makan nasi, tidak mau jika memakan buah-buahan maupun sayur. Ikan yang mau

dimakan juga terbatas. Dari pemeriksaan fisik tidak didapatkan tanda-tanda KEP

seperti tampak sangat kurus hingga tulang terbungkus kulit, wajah seperti orang

tua, cengeng / rewel, baggy pants, perut cekung, iga gambang, sering disertai

dengan penyakit infeksi dan diare. Dari antropometri didapatkan menurut CDC

2000 sebesar 65,21 %. Menurut CDC 2000 anak dikatakan KEP jika KEP berat

(gizi buruk) bila BB/U < 60%; BB/TB < 70%. Pada anak ini BB/TB < 70%,

sehingga anak dikatakan gizi buruk.

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya penurunan hemoglobin,

awal sebesar 11,6 menjadi 10,5. Kadar hb normal yaitu sebesar 12,0 – 16,0 mg/dl.

MCV 68,8 fl dan MCH 22,2 pg. Hal ini menandakan terdapat adanya anemia

mikrositik hipokromik.

Anemia adalah suatu keadaan dimana kadar hemoglobin (Hb) dalam darah

kurang dari normal. Anemia mikrositik hipokromik adalah mengecilnya ukuran

47

sel darah merah yang disebabkan oleh defisiensi besi, gangguan sintesis globin,

porfirin, dan heme serta gangguan metabolisme besi lainnya. Anemia pada kasus

ini kemungkinan terjadi anemia defisiensi besi, dikarenakan konsumsi bahan

makanan yang kurang beragam, kualitas makanan kurang baik. Sehingga pada

kasus ini anemia mikrositik hipokromik akibat konsumsi makanan dengan

kualitas dan kuantitas kurang baik sehingga terjadi gizi buruk.24 Meskipun tetap

diperlukan pemeriksaan SI, TIBC dan serum feritin untuk melacak sebab anemia.

Dari pemeriksaan laboratorium juga ditemukan adanya peningkatan

leukosit. Pemeriksaan awal sebesar 23.000/ul. Kedua sebesar 21.300/ul.

Peningkatan leukosit menandakan adanya suatu proses inflamasi, baik itu

disebabkan oleh infeksi maupun non-infeksi. Pada kasus ini terjadi infeksi pada

meningen. Terjadi peningkatan CRP (C-reactive protein), pada pemeriksaan

didapatkan hasil sebesar 6,34 mg/l (nilai normal < 1,34 mg/l). hal ini menandakan

terjadinya infeksi. Tapi tidak diketahui infeksi disebabkan oleh bakteri, virus,

jamur maupun parasit.

Pada pemeriksaan laboratorium tidak ditemukan adanya hipoglikemi

maupun gangguan elektrolit. Sehingga dapat dikatakan bahwa penyebab kejang

tidak disebabkan oleh hipoglikemi maupun elektrolit. Kejang tidak didahului oleh

demam sehingga bukan merupakan kejang demam. Sehingga kejang pada pasien

ini disebabkan oleh proses intrakranial.

Sehingga diagnosis awal pada pasien ini adalah suspek meningitis bakteri

didiagnosis banding dengan tuberkulosis + severe malnutrition + anemia

mikrositik hipokromik. Pada pasien ini didiagnosis banding dengan meningitis

48

Bila > 3 positif

Dianggap TB

Beri OATObservasi 2 bulan

Memburuk/ TtapMembaik

TB

OAT diteruskan

Bukan TB TB Kebal Obat (MDR)

Rujukan Ke RS

tuberkulosis. Pada anamnesis diketahui ibu merupakan penderita tuberkulosis dan

pada anak didapatkan gizi buruk. Berdasarkan skoring TB didapatkan nilai 4.

Tabel 4.1 Skoring Tuberkulosis pada anak.25,26

Jika berdasarkan tatalaksana, terdapat skoring > 3 maka ditatalaksana

sebagai berikut:25

Gambar 4.1 Bagan tatalaksana tuberkulosis pada anak25

Pada pasien ini tidak di tatalaksana dengan OAT. Pada pasien ini tidak

diketahui adanya demam subfebril > 14 hari, batuk kronis. Tidak terdapat

pembesaran KGB, pembengkakan tulang. Dari hasil foto toraks juga normal.

49

Diagnosis banding pada pasien ini adalah meningitis tuberkulosis.

Meningitis tuberkulosis merupakan komplikasi tuberkulosis yang paling berat dan

sering terjadi pada anak-anak. Infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis pada

anak-anak kebanyakan dengan silent pulmonary infection yaitu tanpa gejala, tanda

klinis maupun foto toraks yang abnormal. Gejala klinis muncul bersifat cepat

ataupun secara bertahap. Pada anak-anak atau bayi gejala yang muncul biasanya

cepat. Gejala yang sering muncul adalah demam dengan suhu yang sangat tinggi,

muntah, letargi, sakit kepala dan kejang.20,27

Kriteria diagnosis untuk meningitis tuberkulosis adalah:28

1. Manifestasi klinis dengan gejala demam selama 14 hari atau lebih

disertai manifestasi saraf dan bersifat progresif.

2. Hasil CT-Scan memperlihatkan dua atau lebih gambaran berikut

Hidrosefalus

Peningkatan di sisterna basalis atau fissure sylvi

tuberculoma

3. Hasil analisis cairan serebrospinal didapatkan pleositosis (> 10

sel/mm3).

Pada tanggal 9 september didapatkan hasil analisis cairan serebrospinal.

Didapatkan cairan yang jernih, leukosit < 5/ul, tidak ditemukan adanya kuman

BTA, terjadi peningkatan protein. Dapat disimpulkan terjadinya infeksi meskipun

leukosit minimal. Hal ini dikarenakan lumbal pungsi dilakukan setelah pemberian

antibiotik. Sehingga kuman tidak ditemukan lagi. Diperlukan hasil kultur cairan

serebrospinal untuk mendiagnosis lebih lanjut.

50

Berdasarkan hasil analisis cairan serebrospinal, dapat dibedakan mengenai

infeksi baik itu virus, bakteri, maupun jamur.

Tabel 4.2 Perbedaan hasil cairan serebrospinal.20

Pada tanggal 13 september didapatkan hasil kultur, ditemukan adanya

kuman Staphylococcus saphrophyticus. Kuman ini adalah bakteri gram positif

yang sering ditemukan pada infeksi saluran kemih, kadang-kadang progresif

menjadi septikemia. Infeksi lain yang berhubungan dengan kuman ini adalah

uretritis, prostatitis dan infeksi luka.29,30

Kuman Staphylococcus yang sering menyebabkan meningitis adalah

Staphylococcus aureus. Sehingga tidak terdapat penjelasan lebih lanjut mengenai

meningitis yang disebabkan oleh Staphylococcus saphrophyticus.

Pada pasien ini ditatalaksana dengan pemberian antibiotik, antikejang,

terapi suportif dan adjuvant. Hal ini sesuai dengan tatalaksana managemen

meningitis yaitu pemberian antibiotik secepatnya sesuai empiris di rumah sakit

ini. Antibiotik yang diberikan adalah ceftazidim 3 x 750 mg. Antibiotik dberikan

secepatnya sebelum dilakukan lumbal pungsi. Hal ini kemungkinan menyebabkan

pada analisis cairan serebrospinal tidak ditemukan adanya kuman bakteri. Terapi

adjuvant yang diberikan adalah pemberian deksametason 3 x 5 mg. Deksametason

51

memiliki efek berupa menurunkan proses inflamasi, mengurangi edema serebri,

menurunkan tekanan intrakranial, dan mengurangi kerusakan otak.4

Terapi suportif yang diberikan adalah cairan, oksigen dan antikejang yaitu

fenitoin. Terapi suportif diberikan untuk mempertahankan fungsi otak dan

mencegah sekuele neurologi.

10 tatalaksana gizi buruk telah dilakukan dan memberikan respon yang

baik. Ditandai terjadi peningkatan berat badan selama perawatan.

06/09/2012 07/09/2012 08/09/2012 09/09/2012 10/09/201214.4

14.6

14.8

15

15.2

15.4

15.6

15.8

16

16.2

Gambar 4.2 Grafik peningkatan berat badan

Tatalaksana anemia mikrositik hipokromik dimasukkan dalam 10

tatalaksana gizi buruk. Anak diberikan mikronutrien yaitu asam folat dan zat besi.

Anak ini pulang dalam keadaan membaik dan akhirnya diizinkan pulang.

52