PEMANTAUANNama : Riwayat kelahiran :No. RM : Riwayat minum ASI :Tanggal lahir : Keadaan orang tua : Ayah :Status imunisasi anak : (sakit & pengobatan) Ibu :

Dasar mulai

Bulan1

Bulan2

Bulan3

Bulan4

Bulan5

Bulan6

Bulan7

Bulan8

Bulan9

Bulan10

Bulan11

Bulan12

TanggalKeluhanEvaluasi klinis (infeksi oportunistik)Tanda vital

BB, TBStatus nutrisiStatus imunologiAssessmentTerapi

Penghitungan dosis ARV

Obat sisaKotrimoksasolVitamin AImunisasiMonitor efek samping ARVMonitoring TBC Tes Tuberkulin setahun sekali (Tanggal: )LABORATORIUMHbLekositSGOT/SGPTCD4Diagnosis: Antibodi PCR PresumtifUrinalisis Urinalisis setahun sekali (Tanggal: )

Dasar mulai

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan

TanggalKeluhan

Evaluasi klinis (infeksi oportunistik)Tanda vital

BB, TBStatus nutrisiStatus imunologiAssessment

Terapi

Penghitungan dosis ARV

Obat sisa

KotrimoksasolVitamin AImunisasiMonitor efek samping ARV

Monitoring TBC Tes Tuberkulin setahun sekali (Tanggal: )LABORATORIUMHbLekositSGOT/SGPTCD4Diagnosis: Antibodi PCR PresumtifUrinalisis Urinalisis setahun sekali (Tanggal: )

Catatan:*Kunjungan pertama: Lakukan penilaian klinis dan laboratoris pada formulir kunjungan awal. Kunjungan kedua: Infeksi HIV dengan CD4 > 25% - follow up setiap 3 bulan. Infeksi HIV dengan CD4 < 25% dan > 15% - follow up tiap bulan. Infeksi HIV dengan CD4 < 15% atau terindikasi pemberian ART: mulai ART kontrol tiap 2 minggu

* Memulai ARV berdasarkan stadium klinis dan status imunologisi (WHO 2010)Usia <24 bulan : Semua diterapiUsia >24 bulan : Stadium 4 : semua diterapi

Stadium 3 : Semua diterapi Stadium 2 : Terapi bila CD4 <25%, jangan diterapi bila tidak ada pemeriksaan CD4 Stadium 1 : Terapi bila CD4 <25%, jangan diterapi bila tidak ada pemeriksaan CD4

*Memulai ARV berdasarkan status imunosupresi (WHO 2010)Usia > 5 tahun : CD4 < 350 cells/mm3

Usia 24 bulan – 59 bulan : CD4 < 750 cells/mm3 atau CD4 ≤25%Usia < 2 tahun : semua diterapi

* Memulai ARV berdasarkan stadium klinis dan status imunologisi (WHO 2013)Usia ≥ 10 tahun *Mulai ARV jika CD4 ≤500 cells/mm3 (prioritas pada stadium klinis 3 atau 4 atau

CD4 ≤350 cells/mm3)*Mulai ARV tanpa memperhatikan stadium klinis atau kadar CD4:

- Penyakit TB aktif- Ko-infeksi HBV dengan penyakit hati kronik berat- Wanita hamil dan menyusui dengan HIV- Individu HIV positif dengan serodiscordant partnership (untuk mengurangi risiko penularan)

Usia ≥ 5 tahun *Mulai ARV jika kadar CD4 ≤500 cells/mm3 (prioritas pada stadium 3 atau 4 atau CD4 ≤350 cells/mm3)*Mulai ARV tanpa memperhatikan kadar CD4:

- Stadium klinis 3 atau 4 berdasarkan WHO- Penyakit TB aktif

Usia 1 – 5 tahun semua diterapi(anak usia 1-2 tahun atau stadium 3 atau 4 atau CD4 ≤750 cell/mm3 atau <25% sebagai prioritas)

Usia < 1 tahun semua diterapi (tanpa memperhatikan stadium klinis atau kadar CD4)

*Dosis obat antiretroviralZidovudine 5 mg/kg/kali, 2 kali sehariStavudine 1 mg/kg/kali, 2 kali sehariLamivudine 4 mg/kg/kali, 2 kali sehariNevirapine < 8 tahun : 200 mg/m2BSA/kali, 2 kali sehari

> 8 tahun : 120 - 150 mg/m2BSA/kali, 2 kali sehari14 hari pertama, diberikan 1 kali sehari, selanjutnya 2 kali sehariDosis maksimal 200 mg/kali

Efavirens 200 – 400 mg/24 jam*BSA = √BB (kg) x TB (cm) 3600

*Sediaan ARV Dual ped: Stavudine 6 mg

Lamivudine 30 mg Triped: Lamivudine 30 mg

Zidovudine 60 mgNevirapine 50 mg

*Terapi Profilaksis PCP

Usia < 1 tahun : diberikan langsungUsia1 – 5 tahun : Diberikan pada stadium 2 – 4

Berapa pun stadiumnya dengan CD4 < 25%Usia > 5 tahun : Diberikan pada stadium 3 – 4

Berapa pun stadiumnya dengan CD4 < 350 cells/mm3

*Penghentian terapi profilaksis PCP Umur < 1 tahun profilaksis diberikan hingga umur 5 tahun atau diteruskan seumur hidup

tanpa penghentian Umur 1 sampai 5 tahun profilaksis diberikan seumur hidup. Umur > 5 tahun bila dimulai pada stadium berapa saja dan CD4< 350 sel, maka dapat

diteruskan seumur hidup atau dihentikan bila CD4>350 sel/ml setelah minum ARV 6 bulan. Bila dimulai pada stadium 3 dan 4 maka profilaksis dihentikan jika CD4 > 200 sel/ml.

*Status imunitas Usia ≥ 5 tahun : TLC < 3500 ; CD4 < 350 cells/mm3

Usia 24 – 59 bulan : TLC < 5350 ; CD4 < 750 cells/mm3

Usia 12 – 24 bulan : TLC < 5200 ; CD4 < 1300 cells/mm3

Usia ≤ 11 bulan : TLC < 6900 ; CD4 < 2600 cells/mm3