REFERAT KEPANITERAAN KLINIK

KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

PENYAKIT RADANG PANGGUL

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID)

Disusun oleh:

Maissy Wijayanti Chandra, S.Ked

07120090006

Pembimbing:

dr. Jacobus Jeno Wibisono, SpOG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

SILOAM HOSPITALS LIPPO VILLAGE

2013

PENYAKIT RADANG PANGGUL

PELVIC INFLAMMATORY DISEASE (PID)

1.1 Introduksi

Penyakit Radang Panggul (PRP) atau Pelvic Inflammatory Disease (PID) adalah penyakit

infeksi yang melibatkan organ reproduksi bagian atas (tuba fallopii, ovarium, uterus,

parametrium, dan rongga panggul). Endometritis, parametritis, salpingitis, oophoritis,

abses tubo-ovarian, dan peritonitis termasuk di dalam Penyakit Radang Panggul atau

Pelvic Inflammatory Disease. Akibat sulitnya mendiagnosis penyakit ini secara akurat,

sehingga besarannya sulit diketahui. Banyak wanita yang melaporkan bahwa mereka

mendapatkan penatalaksanaan atau pengobatan untuk PID ketika mereka sebenarnya

tidak mengidap penyakit tersebut, begitu juga sebaliknya.

1.2 Epidemiologi

Studi epidemiologi dari PID terhalangi oleh gejala-gejala yang berbeda pada setiap kasus,

terutama pada sejumlah kasus “silent” dengan sedikit gejala atau tanpa gejala. Data

demografi menunjukkan bahwa PID merupakan penyakit pada usia muda. Ras

menunjukkan adanya pengaruh tetapi alasan secara biologis maupu sosiologis belum

diketahui. Wanita yang tidak menikah menghadapi resiko lebih besar daripada wanita

yang menikah. Sebagian besar kasus PID berhubungan dengan penyakit menular seksual.

Berhubungan dengan hal ini, pola faktor resiko berhubungan dengan perilaku seksual:

usia muda saat cointarche, frekuensi hubungan seksual yang tinggi, dan jumlah pasangan

seksual yang besar, meningkatkan resiko PID. Di sisi lain, metode barier pada kontrasepsi

menurunkan resiko PID, seperti halnya kontrasepsi oral. Kontrasepsi yang paling umum

dikaitkan dengan resiko PID adalah IUD (intrauterine device). Pencucian vagina

(douching) dan merokok juga turut dikaitkan dengan PID, tetapi belum terbukti secara

kuat.

CDC telah memperkirakan bahwa lebih dari satu juta wanita mengalami satu episode PID

setiap tahunnya. Penyakit ini telah membuat kurang lebih 2.5 juta kunjungan ke dokter

dan 125 000-150 000 opname per tahun. WHO mengestimasi bahwa sekitar 448 juta

kasus baru dari penyakit menular seksual yang dapat diobati terjadi setiap tahun pada

individual dengan usia 15-49 tahun.

1.3 Patofisiologi

Pada kebanyakan kasus, PID dipresumsikan terjadi pada 2 tahap. Tahap pertama adalah

infeksi melalui vagina atau serviks. Infeksi ini sering didapat melalui hubungan seksual

dan mungkin tanpa gejala. Tahap yang kedua adalah naiknya mikroorganisme dari vagina

atau serviks menuju organ reproduksi bagian atas, mengakibatkan infeksi dan inflamasi

pada struktur-struktur tersebut.

Mekanisme yang membuat naiknya mikroorganisme dari organ reproduksi bagian bawah

masih belum jelas. Beberapa studi menyebutkan beberapa faktor mungkin terlibat.

Meskipun lendir servikal memberikan perlindungan fungsional terhadap penyebaran ke

atas, efektifitas dari barier ini mungkin berkurang dengan adanya inflamasi pada vagina

dan perubahan hormon yang terjadi menjelang ovulasi dan menstruasi. Pengobatan

dengan antibiotik pada infeksi menular seksual dapat mengganggu keseimbangan flora

endogen pada organ reproduksi bagian bawah, menyebabkan organisme normal

nonpatogen berkembang berlebihan dan naik. Terbukanya serviks saat menstruasi,

bersama dengan aliran balik retrograde saat menstruasi juga dapat mendukung naiknya

mikroorganisme.

Hubungan seksual berkontribusi pada naiknya infeksi melalui kontraksi ritmik uterus

yang terjadi saat orgasme. Bakteri dapat terbawa juga dengan sperma ke dalam uterus dan

tuba fallopii. Pada organ reproduksi atas, sejumlah mikroba dan faktor host ternyata

mempengaruhi tingkat inflamasi yang terjadi, sehingga turut menentukan jumlah jaringan

parut yang terbentuk. Infeksi tuba fallopii pertama-tama mengenai mukosa, tetapi dengan

cepat menjadi transmural. Inflamasi ini, yang kemungkinan diperantarai oleh sistem

komplemen, dapat meningkat intensitasnya bersama infeksi lain yang menyertai.

Inflamasi mungkin meluas pada struktur parametrial lain yang tidak terinfeksi, termasuk

usus. Perluasan infeksi dapat melalui perembesan material purulen dari tuba fallopii atau

melalui penyebaran limfatik ke luar dari pelvis sehingga menimbulkan peritonitis akut

dan perihepatitis akut (Sindrome Fitz-Hugh-Curtis).

Gambar 1 – Patofisiologi Penyakit Radang Panggul

Faktor yang berhubungan dengan Kehamilan

PID jarang terjadi pada kehamilan; meski begitu, korioamnionitis dapat terjadi dalam 12

minggu pertama gestasi, sebelum mucous plug memadat dan menutup uterus dari infeksi

ascending. Kematian janin dapat terjadi. Kehamilan yang tengah terjadi mempengaruhi

pemilihan terapi antibiotik pada PID dan kebutuhan diagnostik alternatif untuk

menyingkirkan kehamilan ektopik. Infeksi uterus pada umumnya terbatas pada

endometrium tetapi dapat juga lebih invasif pada uterus yang tengah gravid atau

postpartum.

1.4 Klasifikasi dan Gejala Klinis

PID dapat dipisahkan menjadi “silent” PID dan PID, yang dapat dibagi lagi menjadi akut

dan kronik.

Silent PID

Silent PID bukanlah suatu diagnosis klinis. Kondisi ini dipresumsikan terjadi akibat

infeksi low-grade yang terus-menerus atau multipel pada wanita tanpa gejala. Meski

begitu, Silent PID menjadi satu-satunya diagnosis pada wanita dengan infertilitas akibat

faktor tuba yang kurang memiliki riwayat yang jelas mengenai infeksi organ reproduksi

bagian atas. Kebanyakan dari pasien memiliki antibodi terhadap C trachomatis dan/atau

N gonorrhoeae. Pada laparotomi atau laparoskopi, pasien-pasien ini mungkin memiliki

tanda infeksi tuba sebelumnya, seperti adhesi atau perlengketan, tetapi sebagian besar

bagian tuba tampak normal. Secara internal, terdapat lipatan mukosa yang mendatar,

hilangnya silia secara ekstensif, dan degenerasi sel epitel sekretorik (Patton, 1989).

Penyakit Radang Panggul Akut (Acute Pelvic Inflammatory Disease)

Kriteria diagnosis PID Akut yang direkomendasikan menurut CDC 2006 ditujukan pada

wanita seksual aktif yang beresiko terhadap penyakit menular seksual, memiliki gejala

nyeri pada panggul (pelvis) atau abdomen bawah, dan penyebab lain tidak dapat

ditemukan. Kriteria diagnosis menurut CDC:

Kriteria minimum:

(1) Seksual aktif atau memiliki riwayat penggunaan alat pada serviks atau uterus

(2) Nyeri abdomen bagian bawah

(3) Nyeri tekan adneksa

(4) Nyeri gerak serviks

Kriteria tambahan yang mendukung diagnosis PID:

(1) Suhu oral >38.3 C

(2) Sekret vagina atau serviks mukopurulen

(3) Jumlah leukosit yang tinggi pada pemeriksaan mikroskopik saline sekret serviks

(4) Peningkatan LED atau CRP

(5) Ditemukannya N gonorrhoeae atau C trachomatis

(6) Ditemukannya inflamasi tuba dan/atau pyosalping pada laparoskopi

Gejala yang muncul dapat berupa nyeri abdomen bagian bawah dan/atau nyeri panggul,

duh dari vagina berwarna kekuningan, menoragia, demam, menggigil, anorexia, mual,

muntah, diare, dismenorea, dan dispareunia. Pasien juga mungkin mengalami gejala

infeksi saluran kemih. Sayangnya tidak terdapat satu gejala atau gejala yang berkaitan

dengan temuan fisik yang spesifik untuk diagnosis ini. Oleh karena itu, perlu

dipertimbangkan sumber lain pada gejala nyeri panggul akut.

Tabel 1 – Etiologi Nyeri Abdomen Bawah dan Panggul Akut

Pada wanita dengan PID akut, leukorea atau endoservisitis mukopurulen merupakan hal

yang umum dan terdiagnostik secara mikroskopik. Oleh karena itu, uji endoservikal untuk

N gonorrhoeae dan C trachomatis harus dilakukan pada wanita yang diduga mengidap

PID akut. Pada pemeriksaan pelvis bimanual, wanita dengan PID akut biasanya akan

mengalami nyeri tekan pada organ-organ pelvis. Nyeri goyang serviks akan segera

muncul dengan menggerakkan serviks secara cepat ke arah lateral dengan jari pemeriksa.

Peritonitis abdominal dapat teridentifikasi dengan menekan dalam kemudian melepas

secara cepat abdomen pasien dengan tangan. Pada wanita dengan PID dan peritonitis,

umumnya hanya abdomen bagian bawah yang terlibat. Apabila seluruh regio abdomen

terlibat, maka kecurigaan terhadap ruptur abses tubo-ovarian harus ditingkatkan.

Penyakit Radang Panggul Kronis (Chronic Pelvic Inflammatory Disease)

Diagnosis PID kronis diberikan pada wanita yang memiliki riwayat PID akut dan nyeri

panggul. Akurasi diagnosis PID kronis lebih kecil daripada PID akut. Secara realistis,

diagnosis histologis (inflamasi kronis) dibutuhkan sebagai kriteria diagnosis.

1.5 Etiologi

Organisme yang paling banyak ditemukan pada kasus PID akut adalah N gonorrhoeae

dan C trachomatis. C trachomatis adalah bakteri patogen intraselular dan merupakan

organisme predominan pada penyakit menular seksual yang menyebabkan PID. Pada

negara maju, N gonorrhoeae bukan lagi menjadi organism primer yang berhubungan

dengan PID, tetapi menjadi yang kedua setelah C trachomatis. Secara klinis, infeksi

gonore dapat asimptomatik atau bermanifestasi mirip dengan infeksi chlamidia. 10-20%

infeksi chlamidia dan gonore yang tidak diobati akan berlanjut menjadi PID.

Organisme lain yang diketahui turut terlibat dalam PID adalah:

- Gardnella vaginalis

- Mycoplasma hominis

- Mycoplasma genitalium

- Ureaplasma urealyticum

- HSV-2

- Trichomonas vaginalis

- CMV

- Haemophilus influenza

- Streptococcus agalactiae

- Escherichia coli

- Enterococcus

- Peptococcus species

- Organisme anaerob

Faktor resiko untuk PID

(1) Pasangan seksual lebih dari 1

(2) Riwayat penyakit menular seksual sebelumnya

(3) Riwayat kekerasan seksual

(4) Penggunaan vaginal douch yang terlalu sering

(5) Prosedur pembedahan ginekologi seperti biopsi endometrium, kuret, dan histeroskopi

– mengganggu barier servikal

(6) Penggunaan kontrasepsi IUD

1.6 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Asam nukleat, antigen, atau kultur harus dilakukan untuk mendeteksi infeksi klamidia

dan gonokokal. Dari hasil laboratorium yang menunjang diantaranya adalah leukositosis,

peningkatan LED atau CRP, dan adanya temuan mikroskopik atau tes esterase leukosit

pada sekret purulen serviks (mucopus).

Laparoskopi

Pada negara-negara Scandinavia, wanita yang dicurigai mengidap PID akut akan

melakukan laparoskopi untuk kepentingan diagnosis. Hiperemia serosa tuba, edema

dinding tuba, dan eksudat purulen yang terdapat pada ujung fimbriae tuba fallopii dan

adanya pooling pada cul-de-sac telah menegakkan diagnosis. Oleh karena tindakan

tersebut telah menjadi rutinitas klinis, maka Hadgu dkk (1986) membuat kriteria pre-

operatif untuk memprediksi PID akut dan menilai validitasnya dengan mencari ada-

tidaknya penyakit saat laparoskopi. Kriteria termasuk: (1) belum menikah, (2) massa

adneksal, (3) usia < 25 tahun, (4) suhu >380 C, (5) N gonorrhoeae pada serviks, (6) duh

vagina purulen, dan (7) LED ≥ 15 mm/jam. Diagnosis klinis preoperatif pada PID 97%

akurat apabila pasien memenuhi ketujuh kriteria tersebut. Karena mahalnya tindakan

laparoskopi, maka terapi antimikrobial berdasarkan diagnosis klinis pada pasien dengan

riwayat dan temuan fisik sugestif PID akut lebih bijaksana.

Sonografi

Pada pasien dengan nyeri abdomen dan nyeri tekan yang signifikan, akan sulit untuk

menilai organ reproduksi bagian atas melalui pemeriksaan bimanual. Untuk itu, USG

transvaginal dapat dilakukan untuk mengidentifikasi abses tubo-ovarian dan

mengeksklusi penyakit lain sebagai sumber nyeri. Apabila sonografi tidak dapat

menunjukkan diagnosis secara jelas, maka CT Scan dapat dipertimbangkan (Sam, 2002).

Biopsi Endometrial

Pada wanita dengan kecurigaan PID, biopsi endometrial direkomendasikan untuk

mendiagnosis endometritis. Leukosit polimorfonuklear pada permukaan endometrium

berhubungan dengan endometritis akut, sedangkan sel-sel plasma pada endometrium

ditemukan pada endometritis kronis.

1.7 Diagnosis

PID harus terdiagnosis dan ditangani secara empiris pada wanita seksual aktif dengan usia

muda dan wanita dengan faktor resiko dan memiliki gejala nyeri gerak serviks, nyeri

tekan uterus dan adneksa. CDC memperingatkan bahwa PID jarang terjadi pada pasien

tanpa sekret mukopurulen dari serviks atau leukosit pada preparat basah vagina. Temuan

abnormal lain yang membantu diagnosis yaitu demam, peningkatan LED, peningkatan

CRP, dan adanya riwayat infeksi gonokokal atau klamidia pada serviks.

1.8 Penatalaksanaan

Tujuan utama dari terapi adalah mengeliminasi bakteri, meredakan gejala, dan mencegah

kelanjutan penyakit (sequele). Kerusakan dan oklusi tuba akibat inflamasi dapat

menyebabkan infertilitas. Resiko untuk terjadinya kehamilan ektopik pun turut meningkat

6-10 kali lipat. Nyeri panggul kronis (15-20%), infeksi berulang (20-25%), dan

pembentukan abses (5-15%) merupakan kelanjutan lainnya. Namun, wanita dengan gejala

ringan biasanya tidak memeriksakan diri selama beberapa hari sampai minggu. Kriteria

mengenai kapan seseorang harus dirawat pun masih kontroversi.

Tabel 2 – Indikasi Opname dalam Penatalaksanaan PID

Pengobatan Peroral

Pada wanita dengan gejala klinis ringan hingga sedang, penanganan rawat jalan dan rawat

inap memberikan hasil yang tidak berbeda. Pengobatan peroral juga dapat digunakan

pada pasien HIV dan PID.

Tabel 3 – Terapi Spesifik yang direkomendasikan CDC untuk PID

Pengobatan Parenteral

Pasien apapun yang memenuhi indikasi opname harus dirawat di RS untuk mendapatkan

penanganan parenteral dalam 24 jam.

Tabel 4 – Penanganan Perenteral yang direkomendasikan untuk PID

Untuk wanita dengan abses, beberapa dokter menambahkan clindamycin peroral (450 mg

setiap 6 jam) atau metronidazole untuk melengkapi terapi. Penanganan pada pasien

dengan abses harus beserta terapi antimikroba parenteral hingga pasien bebas demam

minimal selama 24 jam, tetapi lebih baik pada 48-72 jam. Meskipun rekomendasi

sebelumnya termasuk histerektomi dan adenexectomi, antibiotik yang ada saat ini telah

mengurangi kebutuhan tindakan bedah. Bila pengobatan dengan antibiotik gagal, insisi

abses sendiri biasanya cukup membantu.

1.9 Prognosis

Tiga komplikasi utama dari PID adalah:

- Nyeri panggul kronik

Nyeri panggul kronik terjadi pada kurang lebih 25% pasien dengan riwayat PID.

Nyeri ini mungkin berhubungan dengan perubahan-perubahan secara siklik pada

menstruasi, tetapi dapat juga disebabkan oleh perlengketan atau hidrosalping.

- Infertilitas

Infeksi dan inflamasi dapat menyebabkan perlengketan di dalam lumen tuba. Wanita-

wanita dengan infertilitas karena faktor tuba, 50% tidak memiliki riwayat PID tetapi

memiliki jaringan parut pada tuba fallopii dan memiliki antibodi C trachomatis. Laju

infertilitas meningkat sesuai jumlah episode infeksi.

- Kehamilan Ektopik

Resiko kehamilan ektopik menngkat 15-50% pada wanita dengan riwayat PID.

Kehamilan ektopik merupakan akibat langsung dari kerusakan tuba fallopii.

Infeksi yang disebabkan oleh C trachomatis menyebabkan sequele dalam jangka waktu

lebih panjang dikarenakan infeksi klamida menunjukkan gejala-gejala klinis yang lebih

sedikit sehingga terdiagnosis lebih lambat.

DAFTAR PUSTAKA

Crossman SH. The Challenge of Pelvic Inflammatory Disease. Am Fam Physician. 2006

Mar 1; 73(5):859-864.

Eschenbach D. Treatment of Pelvic Inflammatory Disease. Clin Infect Dis. 2007; 44(7): 961-

963.

Hacker, Gambone, Hobel. 2010. Hacker and Moore’s Essentials of Obstetrics and

Gynecology 5th Edition. Philadelphia: Saunders Elsevier.

Schorge, Schaffer, et al. 2008. Williams Gynecology. US: McGraw-Hill Companies.