SURAT PERNYATAAN MINAT UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSULTANSI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.RIZAL EFFENDI

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN

dan atas nama

Alamat : Jalan Meranti Gg Flora No 43 A Pekanbaru

Telepon/Fax : 0761-37620

Email :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan

oleh proyek/unit kerja Peningkatan Jalan dan Jembatan Kabupaten Rokan Hilir Tahun Anggaran

2007, maka dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses Pengadaan paket pekerjaan :

Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan dan Penggantian Jembatan Kecamatan Sinaboi (Paket II)

sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir.RIZAL EFFENDI Direktur

FAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam rangka pengadaan Pekerjaan :

Pekerjaan : Perencanaan Teknis Peningkatan Jalan dan Penggantian Jembatan Kecamatan Sinaboi (Paket II)

Lokasi : Kec. Sinaboi

Pada Kegiatan : Peningkatan Jalan dan Jembatan Kabupaten Rokan Hilir Tahun Anggaran 2007

Dengan ini menyatakan bahwa saya : 1. Tidak akan melakukan praktek KKN; 2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada

indikasi KKN didalam proses pengadaan ini; 3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,

transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;

4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 1. Pengguna barang/jasa : ……………………………….. :

2. Panitia/ Pejabat Pengadaan : a. ……………………………. :

b. ……………………………. :

c. …………………………….

d. ……………………………. :

e. ……………………………. :

f. ……………………………. :

g. ……………………………. :

3.Penyedia barang/ Jasa : ………………………………… : Ir. RIZAL EFFENDI

Formulir Isian Penilaian Kualifikasi

Pengadaan Jasa Konsultansi Dinas Pemukiman Dan Prasarana Wilayah Kabupaten Rokan Hilir

Unit Kerja Peningkatan Jalan Dan Jembatan Pemerintah Kabupaten Rokan Hilir

Tahun Anggaran 2008 Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Ir RIZAL EFFENDI Jabatan : Direktur Bertindak untuk : CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN dan atas nama Alamat : Jalan Meranti Gg Flora No 43 A Pekanbaru Telepon/Fax : 0761-37620 Email : Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendiri

Notaris FERRY BAKTI, SH Nomor : 271 Tanggal 4 September 2002 dan Akte Perubahan Notaris FERRY BAKTI, SH, MKn Nomor :03 Tanggal 4 Agustus 2005

2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan

atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan. 3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan

dengan kondite profesional saya. 4. Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut:

Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam Perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir.RIZAL EFFENDI Direktur

A. DATA ADMINISTRASI

1. Umum

B. IJIN USAHA * Pilih yang sesuai C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN D. PENGURUS PERUSAHAAN

1. Komisaris (untuk PT)

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1. Nama : CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN

2. Status : Pusat Cabang

3. Alamat : Jalan Meranti Gg Flora No 43 A Pekanbaru PT/CV/Firma/ Koprasi/Perorangan No. Telepon : 0761-37620 No. Fax : - Email : Alamat Kantor Pusat : (diisi, dalam hal yang menawar cabang perusahaan/

Bukan perusahan pusatnya No. Telepon : - No. Fax : - Email : -

V

No. IUJK/SIUP/SIUI/TDP* : 0406.102.03.00980 Tanggal: 20 Februari 2003

Masa Berlaku Ijin Usaha : Selama Perusahaan Masih Melakukan Kegiatan Usaha.

Instansi Pemberi Ijin Usaha : Dinas Permukiman dan Prasarana Wilayah

1. Akta Pendirian PT/CV/Firma/Koperasi a. Nomor Akta : 271 b. Tanggal : 4 September 2002 c. Nama Notaris : FERRY BAKTI, SH

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 03 b. Tanggal : 4 Agustus 2005 c. Nama Notaris : FERRY BAKTI, SH, MKn

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 IR. RIZAL EFFENDI 14.71.03.1001.10217.05 Direktur

2 Dra. ROSMERI 14.71.03.1465.11217.05 Wakil Direktur

E. DATA KEUANGAN

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/susunan Persero (untuk CV/Firma)

No Nama No. KTP Alamat Persen

tase

1 IR. RIZAL EFFENDI 14.71.03.1001.10217.05

Jl. Khatib Sutan No. 75 Pekanbaru

70 %

2 Dra. ROSMERI 14.71.03.1465.11217.05

Jl. Khatib Sutan No. 75 Pekanbaru

30%

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02,201.657,0-216 2. Bukti Penulasan Pajak Tahun : Terlampir

Terakhir Nomor/Tanggal : Terlampir 3. Laporan Bulanan PPH/PPN :

Tiga bulan terakhir Nomor/Tgl : Terlampir

F. Neraca Perusahaan.

NERACA BADAN USAHA PER TANGGAL 31 DESEMBER 2007

(dalam ribuan rupiah) AKTIVA PASIVA

NO. URAIAN TAHUN 2006 No. Uraian TAHUN 2005

I.

1 2 3 4

II.

1 2

III.

AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang Persediaan Barang Total Aktiva Lancar (a) AKTIVA TETAP Aktiva Tetep (Aktiva Penyusut) Total Aktiva Tetap (b) AKTIVA LAINNYA Total Aktiva Tetap (c)

Rp 4.578.750,- Rp 203.745.080,- Rp - Rp 750.000,- RP 209.073.830,- Rp. 133.850.000,- Rp 68.787.500,- Rp. 65.062.500,- Rp. -

IV.

1 2 3 4

V. 1. 2.

IV. 1 2

HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Hutang Pada Persero Biaya yang Harus dibayar Hutang Lainnya Total Hutang Jangka Pendek (d) HUTANG JANGKA PANJANG Hutang Bank Hutang Lain-lain Total Hutang Jangka Panjang (d) MODAL Modal/Laba Ditahan Laba Tahun Berjalan Total Modal (e)

Rp Rp Rp Rp Rp Rp Rp. Rp. Rp 263.125.200,- Rp 263.125.200,- Rp. 274.136.330

Rp. 274.136.330,- TOTAL Rp. 274.136.330,-

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir.RIZAL EFFENDI

Direktur

F. DATA PERSONALIA

1. Tenaga Ahli/Teknis

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir RIZAL EFFENDI Direktur

No Nama Tgl/bln/thn lahir Pendidikan Jabatan dalam ‘’Proyek’’ Pengalaman Kerja (tahun)

Profesi/ keahlian Sertifikat Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

1. 2. 3. 4. 5. 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16

Ir. Rizal Effendi Ir. Jarot Hanggono Ir. John Hendri Martin Ir. Tata Sukendar Evi Yustika, ST Endra Juwita, ST M. Ichrom Ubaidi, ST Benny Hidayat, ST Amri Yanto, BE Taufiq Novendry, Amd Badar Subekti Dodi Krisnawan Muhammad Nasir Solihin Joko Riady Toto Heru Supriyanto

01 Januari 1966 03 Januari 1965 19 April 1965 07 Agustus 1963 16 Februari 1966 17 Juni 1971 15 Sept 1962 10 Agustus 1966 09 Nov 1976

S-1 S-1 S-1 S-1 S-1 S-1 S-1 S-1 D-3 D-3 D-3 STM STM STM STM STM

Team Leader Tenaga Ahli Jalan Tenaga Ahli Geodesi Tenaga Ahli Hidrologi Tenaga Ahli Estimasi Biaya Tenaga Ahli Lalu Lintas Tenaga Ahli Geoteknik Tenaga Ahli Dokumen Asisten Ahli Jalan Asisten Geodesi Asisten Hidrologi Surveyor Surveyor Surveyor Draftman Draftman

14 16 15 14 9 9 8 8

17 7

10 6 8 7 6 9

Sipil/Ahli Jalan Sipil/Ahli Jalan Sipil/Ahli Geodesi Sipil/Ahli Hidrologi Sipil/Ahli Estimasi Biaya Sipil/Ahli Lalu Lintas Sipil/Ahli Geoteknik Sipil/Dokumen Specialist Sipil/Ahli Jalan Sipil/Ahli Geodesi Sipil/Ahli Hidrologi Pemetaan Pemetaan Pemetaan Gambar Gambar

01417/S.1/UNILAK.FT/1993 91301062 00707/S.1/UNILAK.FT/1992 01206/S.1/UNILAK.FT/1993 04274/Unilak.03/FT/1998 0764/S1-ST.137/98 02.98/18/SA/0370 589/PT22H4/FNGT/0790 397/07/DIII/2000

G. Data Pengalaman Perusahaan 7 (Tujuh) Tahun Terakhir

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir.RIZAL EFFENDI Direktur

No.

Lokasi

Pemberi Tugas/ Kontrak*) Progres Terakhir

Bidang Sub Bidang Pengguna Jasa

Pekerjaan Pekerjaan Nama

Alamat/ No/ Nilai Tanggal

Prestasi

Telepon Tanggal Kerja (%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. Sipil (12000) 12003 Kec. Sinaboi Dinas Kimpraswil

Kab. Rohi Bagansiapiapi

602.1/KONTRAK/KIMP-PRC/PJ2/B/…./2007

11 Juli 2007 Rp. 90.000.000 11 Agus 2007 100 %

H. DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir RIZAL EFFENDI Direktur

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir RIZAL EFFENDI Direktur

No. Nama Paket

Pekerjaan

Bid. Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas/ Kontrak*) Tanggal Selesai menuru 8)

Pengguna Jasa

Nama Alamat/ No/

Nilai Kontrak BA. Serah

Terima Telepon Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

I. DATA PERALATAN PERUSAHAAN.

No Jenis Peralatan Jumlah Merk dan

Type Kondisi Tahun

Lokasi sekarang

Bukti Kepemilika

n

1 2 3 4 5 6 7 8

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

9. 10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. .

Meja Gambar Meja tulis + Kursi Rak Gambar White Board Filing Kabinet Lemari Arsip Meja Biro Kursi Direktur + Wakil AirCondecioners Computer Printer Poltter AO Mesin Tik Manual Kendaran Mobil Kendaran bermotor Key Telepon Kompas Scanner

2 Set 6 Set 2 Set

1 Buah 2 Buah 1 Buah 2 Buah 2 Buah

2 Unit

2 Buah 1 Buah 1 Buah 1 Unit 2 Unit 1 Unit 1Buah 1 Set 1 Unit 1 Unit

Mutoh/master

Olimpic Lokal Lokal Elite

Olimpic Ligna Ligna

Untec

Lim turbo acer Canon 2100SP Canon S200SP

Rolland Royal Kijang Honda

Nasional Nikon Canon

Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak

Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak Biak

1998 2000 1999 1999 1999 2002 1999 1999

1999 2001 2000 2000 1996 1999 1990 1982 2000 2001 2000

Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru

Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru Pekanbaru

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Milik Sendiri Milik Sendiri

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Milik Sendiri Milik Sendiri Milik Sendiri

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008 CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN Ir.RIZAL EFFENDI Direktur

SURAT PERNYATAAN

MEMPUNYAI KINERJA BAIK DAN TIDAK TERMASUK

DAFTAR SANKSI ATAU DAFTAR HITAM REKANAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.RIZAL EFFENDI

Jabatan : Direktur

Alamat Perusahaan : Jalan Meranti Gg Flora No 43 A Pekanbaru

Menyatakan :

Perusahaan kami mempunyai kinerja baik dalam pelaksanaan pekerjaan dan Perusahaan kami

tidak masuk dalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008

Yang membuat pernyataan

CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN

Ir.RIZAL EFFENDI

Direktur

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA DAN

INFORMASI DOKUMEN PRAKUALIFIKASI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.RIZAL EFFENDI

Jabatan : Direktur

Alamat Perusahaan : Jalan Meranti Gg Flora No 43 A Pekanbaru

Mnyatakan bahwa :

1. Semua data dan informasi Dokumen Prakualifikasi Perusahaan kami adalah benar dan tidak

palsu.

2. Jika data atau salah satu data dan/atau informasi yang kami sampaikan pada Panitia

Prakualifikasi Paket Pekerjaan Perencanaan Pelabaran Jalan Batas Kecamatan Rimba

Melintang Menuju Jalan Sei. Rumbia Kearah Banko Jaya Kecamatan Bangko Pusako

ternyata tidak benar/ palsu maka perusahaan kami dapat digugurkan secara sepihak dan bersedia

dituntut di Pengadilan Negeri dan kami bersedia dimasukkan kedalam daftar hitam rekanan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008

Yang membuat pernyataan

CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN

Ir.RIZAL EFFENDI

Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG DALAM PERMASALAHAN

TERKAIT DENGAN PENGADILAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir.RIZAL EFFENDI

Jabatan : Direktur

Alamat Perusahaan : Jalan Meranti Gg Flora No 43 A Pekanbaru

Menyatakan :

Perusahaan kami tidak sedang dalam permasalah terkait dengan pengadilan.

Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Bagansiapiapi, 13 Maret 2008

Yang membuat pernyataan

CV. MITRATAMA TEKNIK KONSULTAN

Ir.RIZAL EFFENDI Direktur