PEDOMAN PEMERIKSAAN PENYAKIT MATA

Nama pemeriksa :

NIM :

Tgl. Pemeriksaan :

I. IDENTIFIKASI Nama :Jenis Kelamin :Umur :Alamat :Pekerjaan :

II. ANAMNESIS : (Tanggal : )Keluhan Utama : Gangguan penglihatan termasuk:1. Penglihatan menurun :

- Tiba-tiba:Oklusi vena retina, oklusi arteri retina, ablasio retina, glaucoma akuta, uveitis akut, optik neuritis.

- Perlahan-lahan :Kelainan refraksi (miopia, presbiopia), katarak, degenerasi macula, glaucoma komunikan.

2. Floaters :Ada yang jalan-jalan di depan mata seperti cacing atau nyamuk.

3. Flashes :Ada stimulasi pada retina.

4. Sakit kepala / sakit di mata- Glaucoma

- Kelainan refraksi- Migrain- Ansietas

5. Mata gatalAlergi

6. Mata berairPada anak-anak :Duktus lakrimalis tersumbatPada dewasa : duktus lakrimalis tersumbat, irirtasi (keratitis, konjungtivitis)

7. Penglihatan gandaMonokuler diplopia : katarakBinokuler diplopia :paralisis muskulus ekstraokuler

Keluhan Tambahan1. Penglihatan menurun :a. Tiba-tiba:

Oklusi vena retina, oklusi arteri retina, ablasio retina, glaucoma akuta, uveitis akut, optik neuritis.

b. Perlahan-lahan :Kelainan refraksi (miopia, presbiopia), katarak, degenerasi macula, glaucoma komunikan.

2. Floaters :Ada yang jalan-jalan di depan mata seperti cacing atau nyamuk.

3. Flashes :Ada stimulasi pada retina.

4. Sakit kepala / sakit di mataa. Glaucoma

b. Kelainan refraksic. Migraind. Ansietas

5. Mata gatalAlergi

6. Mata berairPada anak-anak :Duktus lakrimalis tersumbatPada dewasa : duktus lakrimalis tersumbat, irirtasi (keratitis, konjungtivitis)

7. Penglihatan gandaMonokuler diplopia : katarakBinokuler diplopia :paralisis muskulus ekstraokuler

Perjalanan Penyakit :(Yang ada hubungannya dengan keluhan utama dan keluhan tambahan). Sebutkan kronologis dari:1. Terjadinya penyakit.2. Keluhan dari mulainya sampai sekarang, pengobatan atau tindakan yang

sudah pernah dilakukan, dan bagaimana hasilnyaapakah lebih baik atau lebih berat atau tetap.

3. Sudah pernah mengalami penyakit seperti ini dulunya.4. Apakah ada pada keluarga penyakit seperti ini.

Penyakit Terdahulu

III. STATUS GENERALIS Keadaan Umum :

IV. STATUS OPHTALMOLOGICUS A. Pemeriksaan Visus

ACIES VISUS- Belum koreksi : Dengan kartu SNELLEN- Benar koreksi : Dengan lensa- Hasil koreksi : melihat dengan huruf SNELLEN setelah penambahan

Lensa- Baca dekat : jarak ± 33 cm dengan penerangan yang baik. Setelah

koreksi jauh bila perlu penambahan lensa positif minimal sampai dengan Jaeger 4 tapi diusahakan samapaiJaeger 5.

KAMPIMETRI : (diperiksa bila ada indikasi)

PENGLIHATAN WARNA : (dengan ISHIHARA tes, diperiksa bila ada indikasi)

B. Pemeriksaan Obyektif 1. Inspeksi dan Palpasi (kamar terang, sinar lampu) :- Keadaan sekitar mata : (dahi, pipi, hidung)- Keadaan mata umumnya : (Nampak sakit, agak sakit, tidak sakit)- Kedudukan bola mata : simetris atau tidak

(hirschberg’s test)- Gerakan :

(9 arah)- Kekuatan konvergensi : (NEAR POINT CONVERGENCE: NPC = 6 , n <

18cm--- pasien melihat ujung pensil digerakkan mendekati mata, bila jarak tertentu mata tidak fokus lagi itulah jarak NPCnya---dikerjakan bila mengeluh sakit kepala yang belum sebab jelasnya).

- Pemeriksaan stereokospik :(dikerjakan bila ada keluhan penglihatan dalam bentuk besar dan proyeksi benda .)

2. Pemeriksaan Sistimatik (kamar gelap dengan sinar lampu, LOUPE, oblikiluminasi oftalmoskopi transiluminasi, slit lamp).Supersilia : pertumbuhan, madarosisSilia : pertumbuhan, madarosis, trikhiasis

Palpebra superior/ inferior : warna, tumor, blefar… , ptosis, dll.Margo palpebra superior/inferior :warna, ektropion, entropion, krusta, skuama, ulkus, dll.Konjungtiva tarsalis superior/inferior: warna, prefolikel, folikel, papil, sikatriks, tumor, dll.Konjungtiva forniks: warna, prefolikel, folikel, papil, sikatriks, tumor, secret, dllKonjungtiva bulbi: injeksi silioer, injeksi konjungtiva, khemosis, penebakan konjungtiva bulbi di daerah fisura palpebra ---pinguekula, penebalan dan pertumbuhan konjungtiva bulbi memasuki/menutupi kornea --- pterigium, nevus, pigmentasi, dllKornea :

- Kejernihan : dinyatakan jernih bila tidak ada bercak sedikitpun pada kornea, bila ada bercak pada kornea teruskanlah pemeriksaan dibawah ini:

- Infiltrat : bila ada sebutkan besar, banyaknya, letaknya apakah perifer, parasentral, sentral, kedalaman mungkin superfisial,supepitel, epitelialis, interstisial atau profunda. (bila dilihat dengan senter dan loupe kalau mungkin dengan slit lamp).

- Ulkus : bila ada sebutkan besar, banyaknya, letaknya apakah perifer, parasentral, sentral, kedalaman mungkin superfisial,supepitel, epitelialis, interstisial atau profunda. (bila dilihat dengan senter dan loupe kalau mungkin dengan slit lamp).

- Sikatriks : bila ada sebutkan besar, banyaknya, letaknya apakah perifer, parasentral, sentral, kedalaman mungkin superfisial,supepitel, epitelialis, interstisial atau profunda. (bila dilihat dengan senter dan loupe kalau mungkin dengan slit lamp).

- Neovaskularisasi: lihat dengan senter dan loupe - Fluoresin tes : dinyatakan positif bila ada defek epitel.- Plasidoskop : dinyatakan positif bila ada perubahan permukaan kornea

mungkin tonjolan mungkin cekungan.- Sensibilitas : diperiksa dengan kapas lidi yang dipilin carannyja lihat

buku.- Lain-lain: gejalalainyang tidak disebutkan di atas.

Kamera okuli anterior : kedalaman, hipopion, hipema, efek TYNDAL, dll.

Iris : radier, warna, sinekia, dll

Pupil : bentuk, refleks cahaya langsung dan tak langsung besar, isokor/anisokor.

Lensa:

- Jernih : dinyatakan jernih bila tidak ada bercak atau kekeruhan dengan menggunakan senter dan loupe atau dengan slit lamp,bila ingin melihat lebih luas lagi pupil dilebarkan. Bila tidak jernih maka lensa bisa dinyatakan keruh untuk ini perlu pemeriksaan di bawah ini:

- Kekeruhannya : menyeluruh sebagian ditengah atau perifer- Test bayangan : positif bila lensa masih meneruskan cahaya ke retina.- Refleks fundus : (menggunakan oftalmoskop) dinyatakan positif bila

gambaran retina nampak di pupil berwarna merah jambu berarti lensa masih meneruskan sinar ke retina. Dinyatakan negative bila gambaran didaerah pupil gelap berarti sinar tidak diteruskan lagi ke retina.

- Oftalmoskop direk : bila lensa masih cukup jernih akan terlihat retina dengan baik. Bila agak keruh ataulebih keruh retina tidak jelas terlihat terperinci bahkan tidak terlihat sama sekali. (pemeriksaaan iini teramat penting dan objektif untuk menentukan ekstraksi lensa).

- Afakia: (bila sudah ekstraksi lensa atau luksasi lensa dengan tanda-tanda : Visus biasanya hitung jari Hipermetropia kira-kira positif 10 C.O.A. dalam. Pupil lebih hitam

- Luksasi : (bisa kedepan ke C.O.A, bisa kebelakang ke badan kaca;tanda-tandanya seperti afakia)

- Suluksasi : (lensa lepas sebagian sehingga ada daerah pada pupil yang tanpa lensa dan ada dengan lensa yang menyebabkan DIPLOPIA).Badan kaca : kejernihan dinilai dengan oftalmoskop yaitu : retina terlihat jelas (bedakan dengan lensa yang keruh).

Tonometri : dengan menggunakan tonometer SCHIOTZ, bukan dengan palpasi. Indikasinya adalah bila ada gejala-gejala glaucoma atau berumur > 40 tahun.Pemeriksaan Khusus : dilakukan untuk menolong, membantu diagnosis misalnya, funduskopi,anal test, autoref, dll.

V. RESUME (anamnesa, gejala klinik yang positif dan negative yang mendukung diagnose dan menyingkirkan diagnosa banding)

VI. DIAGNOSA KLINIK

VII. DIAGNOSA BANDING (bila ada, dibuat berdasarkan persamaan gejala objektif)

VIII. PENGOBATAN / TINDAKAN 1. Sebutkan dulu tujuan tindakan / pengobatan biasanya dengan

memperhatikan keluhan utamanya:- Misalnya memperbaiki visus - Mengatasi radang, dsb

2. Bagaimana caranyamencapai tujuan ini, dengan obat dan sebutkan obatnya atas tindakan dan sebutkan tindakannya.Ramalkan lamanya pengobatan dan atau tindakan sampai tujuan tercapai

IX. PEMERIKSAAN ANJURAN (Pemeriksaan yang tidak bisa dilakukan sendiri, misalnya : laboratorium, pemeriksaan bagian lain, rontgen foto, dsb).

X. PROGNOSA

- Ad vitam (pengaruh penyakit terhadap kemungkinan hidup setelah pengobatan / tindakan)

- Ad sanasionum (pengaruh penyakit terhadap kesembuhan organ mata setelah pengobatan / tindakan).

- Ad fungsionum (pengaruh penyakit terhadap fungsi penglihatan setelah pengobatan / tindakan)

XI. KOMPLIKASI 1. Yang ditemukan dalam pemeriksaan sekarang2. Yang mungkin terjadi setelah tindakan dan atau pengobatan