Soedarsono Bagian Penyakit Paru

RSU Dr. Soetomo-FK Unair, Surabaya

Penyakit-penyakit Infeksi Paru pada HIV• Pnemocystis carinii pneumonia (PCP)• Pneumonia bakterial• Tuberkulosis• Mycobacterium other than

tuberculosis (MOTT)• Mikosis paru• Pneumonia viral• Penyakit-penyakit parasitik

EPIDEMIOLOGI Sejak penggunaan HAART (1985)

1992-1997 : insidensi infeksi oportunistik menurun termasuk PCP

PCP muncul ~ CD4 200 /mm3

Angka mortalitas PCP pada HIV : 10-20%

ETIOLOGI Patogen oportunistik ~ habitat

alamiah di paru, yakni : Pneumocystis carinii (taxonomi

saat ini : Pneumocystis jiroveci) Dulu digolongkan protozoa, saat

ini digolongkan sebagai jamur (1988)

Siklus hidup: tropozoit dan kista

Proposed Pneumocystis life cycle

(Thornas, 2004)

INFEKSI OPORTUNISTIK PADA PENDERITA HIV / AIDS

• Penderita HIV : semua aspek sistem imun terganggu defek pada imunitas seluler (sel T dan makrofag) lebih dominan

• Prediktor timbulnya infeksi oportunistik hitung limfosit CD4

Studi prospektif dan retrospektif :

– CD4 > 200 / mm3 M. tuberculosis dan Candida sp

– CD4 200 /mm3 PCP– CD4 50-100 /mm3 CMV, M. avium

complex, cryptosporodium, dan toxoplasma

PATOGENESIS• Faktor inang : defek pada imunitas seluler dan

humoral• Faktor risiko :

– HIV– Terapi imunosupresif– Penyakit imunodefisiensi primer– Bayi prematur malnutrisi

• Infeksi P. carinii terbatas pada paru dan ditandai proses dalam alveolus

• Kasus jarang, penyebaran ekstrapulmoner:– Kelenjar limfe hilus atau mediatinum– Kelenjar limfe retroperitoneal atau lien– Lebih jarang : sumsum tulang, kelenjar

adrenal, saluran gastrointestinal, kelenjar tiroid dan mata

PATOGENESIS (2)

GAMBARAN KLINIS• Gejala :

– Sesak napas, demam, batuk nonproduktif

– Gambaran klinis bervariasi antara satu penderita dengan penderita lain

• Pemeriksaan fisik : tidak spesifik• Foto toraks:

– Infiltrat interstitial difus bilateral dimulai pada daerah parahiler

Diffuse, fine, Diffuse, fine, reticular reticular opacificationopacification ((Khan, 2003). Khan, 2003).

Diffuse infiltrates (Walzer, 2001)

Typical bilateral air-space consolidation (Khan, 2003).

Pemeriksaan laboratorium• Hitung lekosit bervariasi ~

tergantung penyakit yang mendasari

• Analisa gas darah :– Hipoksia– Gradien (PAO2-PaO2) me – Alkalosis respiratorik

DIAGNOSIS• Diagnosis definitif: pewarnaan histopatologis• Keberhasilan diagnosis tergantung pada cara

pengumpulan spesimen– Induksi sputum– FOB + BAL prosedur pilihan – Biopsi transbronkial– Biopsi paru secara terbuka

Pewarnaan Wright-Giemsa

Pewarnaan Immunofluorescen

ce

BENTUK TROPOZOITBENTUK TROPOZOIT

Pewarnaan Gomori’s

methenamine silver

Pewarnaan Toluidine blue

BENTUK KISTABENTUK KISTA

Pneumonia ?

Chest X ray

Chest X ray compatible w/

PCP

Bronchoscopy and lavage

Microscopy for PCP Cysts or trophozoites by cytologi

exam

Different differential diagnosis

Sensitivity 80% specifity 80% Pathologist”s experience, subtle cases more likely to be missed

Anti-PCP treatment

neg

pos

no

yes

Pnemocystis carinii pneumonia chart

Sensitivity 95% specifity 95% Technician’s

experience, early stage

diagnosis possible

Pneumonia ?

Chest X ray

Chest X ray compatible w/

PCP

Bronchoscopy and lavage

Microscopy for PCP Cysts or trophozoites by cytologi

exam

Different differential diagnosis

Sensitivity 80% specifity 80% Pathologist’s

experience, subtle cases more likely to be missed

Anti-PCP treatment

neg

pos

no

yes

New processPCP

Monoclonal antibody assay

Confirm diagnosis

neg

pos

PROGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT

• PCP yang tidak diterapi : gangguan pernapasan progresif kematian

• Perbaikan penatalaksaan CFR me :– 15% pada penderita HIV– 40% pada penderita non-HIV

• PCP + gagal napas akut angka kematian: 56,2%

• Dulu, PaO2 ~ dipakai sebagai petanda prognostik, saat ini PaO2 ~ progresivitas gagal napas

• Prognosis era saat ini, tergantung pada:– Usia – Pilihan antimikroba pertama– Penggunaan profilaksis PCP– Kultur CMV

PROGNOSIS DAN PERJALANAN PENYAKIT (2)

TERAPITergantung derajat berat penyakit :• PCP berat :

– Sesak napas waktu istirahat, PaO2 < 50 mmHg • PCP sedang :

– Sesak napas minimal, memberat pada aktivitas ringan, PaO2 50-70 mmHg

• PCP ringan :– Sesak napas pada aktivitas sedang, PaO2 > 70 mmHg

Terapi pada PCP berat• Lini pertama : TMP-SMZ

– Oral / IV, dosis terbagi 3-4 – TMP 15 -20 mg /kg– SMZ 75 -100 mg /kg– Terapi dilanjutkan sampai 21 hari – Efek samping: demam, rash, hepatitis,

netrofenia, thrombositofenia, dan hiperkalemia

– Pentamidine (IV) 3-4 mg/kg selama 21 hari– Klindamycin (IV) 600 mg tiap 8 jam +

Primaquine (oral) 15 mg/hari.– Hipoksia berat (PaO2 < 70 mmHg)

diberi kortikosteroid (prednison 40 mg per oral selama 5 hari dilanjutkan 20 mg/hari

– Jika kortikosteroid oral tidak mungkin diberikan diberi hidrokortison (IV) 100 mg tiap 6 jam

Regimen alternatif:Terapi pada PCP berat (2)

TMP-SMZ 480 mg 2 tablet tiga kali sehari selama 21 hari

Dianjurkan pemberian kortikosteroid jika PaO2 < 70 mmHg

Terapi pada PCP sedang (3)

TMP 160 mg dan SMZ 800 mg (oral) 21 hari

Regimen lain :- Klindamisin (oral) 450 mg 4 kali sehari- TMP (oral) 300 mg tiap 8 jam + dapsone (oral) 100 mg/hari- atovaquone (oral) 2 kali/hari

Terapi pada PCP ringan

• PCP sedang-berat pada HIV diberikan terapi glukokortikoid dapat mencegah kemunduran fungsi respirasi dan memperbaiki angka kelangsungan hidup

• Studi retrospektif penggunaan steroid dosis tinggi (prednison 60 mg/hari) :- dapat menurunkan lama intubasi dengan

ventilasi mekanik- lama perawatan ICU- lama kebutuhan suplai oksigen

Pemberian kortikosteroid

Adjunctive Corticosteroid Therapy in Moderate to Severe

PCPSchedule Dosage

Days 1 to 5 40 mg of prednisone twice daily

Days 6 to 10 40 mg of prednisone once daily

Days 11 to 21 20 mg of prednisone once daily

PENCEGAHAN• Profilaksis primer:- HIV + hitung sel CD4 < 200- Demam yang tidak jelas (t= 37,8º C)

selama > 2 minggu - Riwayat kandidiasis orofaringeal

Profilaksis sekunder pada semua penderita sembuh dari PCP

Regimen obat untuk profilaksis primer dan sekunder terhadap infeksi oportunistik

Pathogen Firt Choice Alternatives

Pneumocystis carinii

Trimethoprim – sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet orally per day or 1 single-strength tablet orally per day

Trimethoprim – sulfamethoxazole, 1 double-strength tablet orally 3 times a week Dapsone 50 mg orally twice a day or 100 mg orally per day Dapsone 50 mg orally per day + Pyrimethamine 50 mg orally once a week + Leucovorin 25 mg orally once a week Dapson 200 mg orally once a week + Pyrimethamine 75 mg orally once a week + Leucovorin 25 mg orally once a week Atovaquone 1500 mg orally per day Aerosolized pentamidine, 300 mg monthly by Respigard II nebulizer

Rekomendasi untuk memulai dan menghentikan profilaksis primer dan

sekunder Primary Prophylaxis Secondary Prophylaxis

Pathogen Start Stop Restart Start Stop Restart

P. carinii CD4 cell count <200/mm3 or oro-pharyngeal candidiasis

CD4 cell count 200/mm3 for 3-6 mo

Same as to start

Prior P.carinii pneumonia

CD4 cell count 200/mm3 for 3-6 mo

Same as primary prophylaxis

~

Starting Cotrimoxazol Prophylaxis for Adults and Adolescent Living with HIVSituation ActionWHO Clinical Stage 3 or 4

Start prophylaxis regardless of CD4 count or percent

WHO Clinical Stage 2

Start prophylaxis only if CD4 count or percent is not available

CD4 Count < 350 cells/L

Start prophylaxis regardless of clinical stage WHO, 2006

RINGKASAN• PCP merupakan infeksi

oportunistik tersering pada penyakit HIV

• Muncul saat terjadi penurunan CD4 dibawah 200 /mm3

• Gejala: triad ~ sesak napas, demam, batuk tidak produktif.

RINGKASAN (2)

• Pemeriksaan fisik : tidak spesifik. • Foto toraks : infiltrat interstitial

difus bilateral. • AGD : hipoksemia, PAO2-PaO2 me• Diagnosis definitif : pewarnaan

histopatologis ~ tropozoit / kista • Keberhasilan diagnosis

pengumpulan spesimen

RINGKASAN (3)

• Obat pilihan : TMP-SMZ• Terapi kortikosteroid :

– Pada penderita HIV dan PCP sedang-berat

– Dapat mencegah kemunduran fungsi respirasi.

• Profilaksis :– Untuk penderita HIV dengan risiko tinggi

timbul PCP (CD4 200/uL).– Pilihan : TMP-SMZ