Osteomyelitis Akut pada Anak Marlina Putri Purnamasari Pekpekai102013041F2Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jalan Arjuna Utara No.6, Jakarta Barat 11510

Telp : (021) 5694-2061

Marlina.2013fk041@civitas.ukrida.ac.idPendahuluan Pada scenario yaitu seorang anak laki laki berusia 10 tahun , datang dibawa ibunya ke UGD RS dengan keluhan rasa nyeri terus menerus pada lutut kanannya sejak 3 hari yang lalu. Rasa nyeri bertambah buruk dengan berjalannya waktu dan tidak berkurang. Ibu anak tersebut mengatakan bahwa anaknya terjatuh dengan posisi bertumpuh pada lutut kanannya, ketika bermain bola 1 minggu yang lalu, lalu ia merasakan rasa tidak nyaman pada tungkai kanannya, tetapi masih tetap dapat berjalan dengan normal. Dia juga menderita sakit tenggorokan sejak 5 hari yang lalu. Diduga anak tersebut terinfeksi osteomyelitis.Osteomielitis merupakan suatu proses peradangan pada tulang yang disebabkan oleh invasi mokroorganisme (bakteri dan jamur). Diagnosis perlu ditegakkan sedini mungkin, sehingga pengobatan dapat segera dimulai dan perawatan pembedahan yang sesuai dapat dilakukan untuk mencegah penyebaran infeksi dan kerusakan yang lebih lanjut pada tulang.Untuk memperkuat dugaan tersebut, maka dalam makalah ini akan dibahas tentang osteomyelitis yaitu meliputi anamnesis , pemeriksaan fisik maupun penunjang , gejala klinis , working diagnosis dan differential diagnosis , etiologi serta patofisiologi , penatalaksanaan hingga prognosis dari osteomyelitis tersebut.Anamnesis Anamnesis merupakan deskripsi pasien tentang penyakit atau keluhannya, termasuk alasan berobat. Anamnesis yang baik disertai dengan empati dari dokter terhadap pasien. Perpaduan keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala (simptom) dan tanda (sign) dari suatu penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan sehingga dapat membantu menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya, termasuk pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1

Dalam melakukan anamnesis terdapat sejumlah pertanyaan rutin yang harus diajukan kepada semua pasien, misalnya pertanyaan tentang identitas, keluhan utama, keluhan penyerta,riwayat penyakit terdahulu, riwayat penyakit menahun, riwayat penyakit sekarang yang spesifik terhadap diagnosa sementara, dan riwayat social. 1 Pada umumnya, keluhan utama pada kasus osteomielitis adalah nyeri hebat.2 Jika demikian , maka kita perlu menanyakan tentang lokasi nyeri yang spesifik , onset , durasi ,serta faktor pemberat . Apakah nyeri tersebut disertai kaku dan bengkak . Kita juga perlu menanyakan adanya demam pada pasien , sejak kapan demamnya , bila ada keluhan sakit pada tenggorokan . Pemeriksa juga harus menanyakan hal tersebut apakah pasien sering merasa lemas, dan apakah daerah yang nyeri dan sulit digerakkan , atau apakah nyeri yang dialami pasien merambat atau meluas ke daerah sekitar luka.. Apakah nyeri tersebut didahului dengan riwayat trauma , Apabila ada riwayat trauma , tanyakan ke pasien apakah terdapat luka yang berdarah atau hanya timbul bengkak yang apabila dipalpasi teraba hangat, yang menunjukan adanya inflamasi.

Riwayat pengobatan juga harus ditanyakan. Pada riwayat penyakit dahulu , kita juga perlu menanyakan , apakah pasien pernah menderita tuberculosis , diabetes . Dan perlu tanyakan juga apakah dikeluarga pasien juga menderita penyakit yang sama. Bagaimana keseharian pasien , pekerjaannya dan aktifitas di rumah. Hasil anamnesis : Identitas diri : Anak laki- laki ; Usia 10 tahun

Keluhan utama : Rasa nyeri terus menerus pada lutut kanan sejak 3 hari yang lalu dan bertambah buruk dan tidak berkurang.

Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri pada lutut , tidak ada deformitas dan keluhan sulit berjalan , disertai dengan sakit tenggorokan 5 hari yang lalu. Riwayat pengobatan : -

Riwayat Penyakit Dahulu : Adanya Riwayat trauma pada lutut kanan seminggu yang lalu dikarenakan jatuh.

Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat social : -Pemeriksaaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan tujuan untuk mengetahui adanya kelainan faali pada pasien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan 4 tahapan; inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi. Data-data yang diperlukan dalam pemer iksaan fisik antara lain seperti; keadaan umum,tingkat kesadaran pasien, tanda ruam pada kulit, kelainan bunyi fisiologis organ, nyeri tekan, dan tanda- tanda vital (TTV) seperti : tekanan darah, frekuensi denyut nadi, frekuensi pernapasan, dan suhu tubuh.3

Pemeriksaan fisik pada osteomyelitis cukup spesifik. Palpasi dari tulang yang bersangkutan biasanya terdapat titik nyeri dari segmen yang terinfeksi. Peningkatan suhu dan pembengkakan jaringan lunak dengan eritemia dapat teraba, tetapi penemuan ini bisa bervariasi. Karena osteomyelitis memiliki kecenderungan untuk terjadi metafisis pada tulang panjang, cukup sulit untuk membedakan infeksi dalam tulang dari infeksi pada sendi yang berdekatan.2 Efusi simpatik pada sendi yang berdekatan mungkin terbentuk pada beberapa pasien dengan osteomyelitis bahkan saat sendi tersebut tidak terinfeksi. Pada osteomyelitis kronik lanjut, involucrum dan sequestrum dapat di raba, dan saluran sinus yang melewati kulit dapat terlihat.2Hasil pemeriksaan fisik :Keadaan Umum : - TTV : Suhu 39, Inspeksi dan Palpasi pergerakan sendi kaki , Pasien kesulitan mengangkat tungkai kanan.Pemeriksaan Penunjang Untuk pemeriksaan penunjang pada pasien osteomyelitis dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan laboratorium, serta pemeriksaan radiologi yaitu pemeriksaan X-ray , CT-scan dan MRI pada cruris dextra. 5Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan yang dilakukan seperti tes darah lengkap dan kultur bakteri . Pada fase akut pemeriksaan darah didapati adanya peningkatan jumlah leukosit sampai 30000/ul dan peningkatan laju endap darah (LED) , serta didapati juga adanya peningkatan C-reactive protein (CRP). Kultur dan sensitifitas darah ( 50% positif) untuk mengetahui jenis bakteri agar dapat menentukan jenis antibiotika yang tepat dalam penatalaksanaan , sering pada beberapa kasus biasanya akan ditemukan adanya titer antibody terhadap bakteri staphylococcus aureus. Pemeriksaan feses untuk di kultur dapat dilakukan apabila terdapat kecurigaan infeksi bakteri salmonella.4Pemeriksaan radiologi

Foto polos / X-ray : dapat normal hingga 10 hari dengan tanda paling awal berupa pembengkakan jaringan lunak. Tulang yang terinfeksi pada awalnya kehilangan detailnya dan menjadi tidak berbatas jelas dengan reaksi periosteal dan bahkan destruksi tulang . Dapat ditemukan adanya tanda-tanda porosis dan sklerosis tulang, penebalan periosteum, elevasi periosteum. 5CT Scan : meskipun kurang berarti dalam diagnosis pada infeksi akut, CT memperlihatkan perubahan massa jaringan lunak pada osteomyelitis subakut atau kronik dengan baik, terlebih yang berkaitan dengan tulang kortikal atau periosteum. Sequestra terlihat seperti area dengan kepadatan atau spicules dengan redaman tinggi pada tulang yang berada pada area osteolisis. Kloaka, periostitis dan kumpulan jaringan lunak lokal terlihat. Hal ini dapat menambah dengan media kontras intravena. Biopsi CT yang terarah dapat digunakan untuk mendapatkan bahan untuk kultur.5,6MRI : memperlihatkan osteomyelitis sedini isotope scanning dan, jika tersedia, adalah pilihan dalam diagnosis dari infeksi muskuloskeletal. Menggunakan pembobotan yang sesuai, atau peningkatan paramagnetik, perubahan pada tulang dan oedema jaringan lunak dapat diidentifikasi sedini mungkin, seperti juga iskemia dan kerusakan pada korteks atau sumsum. Kemudian ekstensi nanah pada jaringan lunak melalui kloaka dan abses para-osseous mungkin terlihat. Pusat nekrosis pada abses mungkin terlihat. Foto dapat didapat dalam semua sudut.5,6Working DiagnosisOsteomyelitis Osteomyelitis merupakan suatu infeksi akut pada tulang yang biasanya menyerang metafisis tulang panjang daerah metafise dan banyak terdapat pada anak-anak , akibat dari infeksi bakteri pyogenic, sehingga mengakibatkan adanya reaksi inflamasi. Streptoccoccus dan stapilococcus aureus terutama menyerang anak dan dewasa. 6. Osteomelitis dapat diklasifikasikan dalam dua macam osteomelitis secara pathogenesis , yaitu: 6,7 Osteomelitis primer : Penyebabnya dari aliran darah ( secara hematogen ) dimana mikroorganisme berasal dari focus ditempat lain dan beredar melalui sirkulasi darah Osteomelitis sekunder: Setelah adanya kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomelitis eksogen atau non- hematogen). Masuknya bakteri mencapai tulang dapat secara langsung terjadi akibat penyebaran kuman akibat dari adanya bisul, luka fraktur dan sebagainya. Berdasarkan lama infeksi, osteomelitis terbagi menjasi 2 yaitu :6 Osteomelitis akut

Yaitu osteomelitis yang terjadi dalam 2 minggu sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahulu timbul. Osteomelitis akut ini biasanya terjadi pada anak-anak dari pada orang dewasa dan biasanya terjadi sebagai komplikasi dari infeksi didalam darah (osteomelitis hematogen). Osteomielitis akut merupakan radang bagian lunak tulang, yaitu isi sumsum tulang, saluran Havers dan periosteum. Bagian yang keras tidak terkena; hanya karena kerusakan sekunder akibat gangguan peredaran darah, maka sebagian akan mati.

Osteomelitis kronis

Yaitu osteomyelitis yang terjadi dalam 2 bulan atau lebih sejak infeksi pertama atau sejak penyakit pendahuluan timbul. Osteomelitis kronis biasanya terjadi pada orang dewasa dan biasanya terjasi karena ada luka atau trauma, misalnya osteomelitis yang terjadi pda tulang yang fraktur, terutama apabila adanya factor pemberat seperti pada pasien dengan diabetes.Differential DiagnosisArtrithis Bakterialis genu dextra

Merupakan artritis septic akut akibat infeksi nonmicrobacterial. Pasien dengan atritis septic akut ditandai dengan nyeri sendi hebat, bengkak sendi , kaku dan gangguan fungsi , disamping itu ditemukan berbagai gejala sistemik yang lain seperti demam dan kelemahan umum. Sendi lutut sering dikenai dan biasanya bersifat monoartikular, dan hampir selalu ada penyakit yang mendasarinya, pada umumnya pasien akan mengalami demam , tetapi disertai menggigil. Artrithis bakterialis ini dapat dibedakan menjadi dua , yaitu Artrithis Bakterialis Nongonokokal dan Artrithis Gonoroika.8

Artrithis Bakterialis Nongonokokal, paling sering disebabkan oleh staphylococcus aureus pada 60-70% kasus . Bakteri pathogen dapat mencapai ruang sendi dapat secara hematogen , infeksi dari kulit sekitar sendi, penyebaran dari infeksi tulang sekitar sendi ( secara perkontinatum merambat masuk dalam sendi ) , maupun secara inokulasi langsung . Bakteri mencapai ruang sendi menginfeksi pada sinovium, sehingga mengakibatkan adanya respon inflamasi yang memicu degradasi kartilago , Neovaskularisasi , dan pembentukan jaringan granulasi.8

Faktor resiko pada artritis bakterialis nongonokokal adalah pada pasien dengan rheumatoid artrithis ( dikarenakan : inflamasi sendi kronik dan pemakaian glukortikoid dalam waktu lama, sering peccahnya nodul rheumatoid dan penggunaan TNF-alfa inhibitor) , pasien dengan Diabetes , Pasien HIV , pasien dengan keganasan , pecandu alcohol , sendi prostetik, injeksi intraartikular ,dan infeksi kulit kronik sekitar sendi.8

Artritis Gonoroika atau disseminated gonococcal infection (DGI) tersjadi pada pasien dengan infeksi gonokokal disebabkan oleh N. gonorrohoeae yang tidak diobati dengan tuntas. Prevalensinya lebih banyak menyerang ada wanita dan terutama pada kelompok usia seks aktif . secara klinis dapat timbul dalam bentuk monoartritis,poliartritis atau tenosynovitis. Poliartralgia , demam menggigil dan adanya efusi sendi . Selain itu juga disertai kelainan kulit seperti ptekie, papula , pustule bula hemoragic atau lesi sclerotic.8 Necroting myositis

Nekrosis myositis adalah infeksi yang sangat jarang timbul yang disebabkan oleh Streptococcus pyogenes. Karena penyakit ini dapat meniru beberapa kondisi lain, diagnosis sering tertunda. Streptokokus grup A (GAS) merupakan patogen manusia yang umum dapat menyebabkan spektrum yang luas dari penyakit klinis mulai dari faringitis dan infeksi kulit (impetigo, erisipelas dan selulitis) untuk invasif infeksi jaringan lunak yang fatal.9 Myositis streptokokus terutama melibatkan otot rangka, sehingga terjadi myositis dan myonecrosis. Infeksi ini memiliki angka kematian tertinggi dari semua infeksi jaringan lunak streptokokus invasif, setidaknya 80% . Streptokokus grup A (GAS) mempunyai berbagai faktor virulensi termasuk M-protein, beberapa superantigens, protease dan protein adhesi. M-protein melindungi GAS dari sel fagosit dan bertindak sebagai superantigen . Superantigens adalah protein yang memiliki kemampuan untuk memicu respon inflamasi sistemik besar melalui stimulasi dari T-sel untuk berkembang biak dan menghasilkan sejumlah besar sitokin. 9

Faktor virulensi ini berkontribusi terhadap kepatuhan, kolonisasi dan penyebaran infeksi GAS invasif. Infeksi mungkin mulai secara spontan dalam faring atau kulit setelah minor, nonpenetrating trauma atau otot regangan . Organisme ini akan menginfeksi dan mungkin mencapai otot-otot melalui penyebaran hematogen. Myositis streptokokus adalah infeksi jaringan lunak sangat jarang, sebagian besar terjadi pada usia antara 30 tahun dan 60 tahun. Sekelompok otot tunggal terlibat dalam banyak kasus, bagaimanapun, karena penyebaran hematogen, dengan beberapa cara myonecrosis dapat terjadi. Faktor predisposisi untuk myositis streptokokus termasuk gizi buruk, diabetes mellitus, dan obat atau penyalahgunaan alkohol. Rasio pria-wanita adalah sama.9

Nekrosis myositis sering dimulai dengan awal non-spesifik 'flu' gejala seperti malaise dan demam. Gejala patognomonik adalah rasa sakit akut pada kompartemen otot yang terlibat yang tidak proporsional terhadap perubahan kulit yang terlihat. Patogenesis sakit luar biasa ini tidak jelas, tetapi trombosis mikrovaskular dimediasi oleh racun bakteri, yang menyebabkan penurunan perfusi jaringan, hipoksemia, dan nekrosis jaringan regional yang selanjutnya telah diusulkan sebagai mekanisme yang mungkin penyebab. Gejala progresif cepat, dengan eskalasi rasa sakit dan kulit perubahan dari eritema dan pembengkakan diikuti oleh pembentukan lepuh berkembang dalam beberapa jam. Nekrosis myositis streptokokus dapat dikaitkan dengan gejala sistemik ditandai termasuk syok septik, sindrom gangguan pernapasan akut, dan gagal ginjal akut. Hal ini telah ditetapkan sebagai sindrom syok toksik streptococcus .Streptokokus toxic shock syndrome adalah prediktor negatif bagi kelangsungan hidup . 9

Nilai laboratorium yang mendukung diagnosis adalah: kadar CK serum terjadi peningkatan menjadi indikasi kerusakan otot, biasanya disertai dengan leukositosis dan peningkatan protein serum C-reaktif, asidosis laktat, dan tanda-tanda kegagalan multi-organ progresif . Studi pencitraan radiologis seperti CT atau MRI dapat mengkonfirmasikan diagnosis. Pembengkakan, edema jaringan lunak, terdampar lemak atau myonecrosis biasanya dicatat. Bedah pengobatan dini dan agresif debridement dan reseksi penting dalam pengelolaan necrotising myositis, karena pendekatan konservatif telah terbukti selalu fatal. 9Tenosinovitis

Tenosynovitis adala suatu peradangan yang melibatkan tendon dan selubungnya yang mengakibatkan pembengkakan dan nyeri . Beberapa penyebab dari pembengkakan ini adalah trauma , penggunaan yang berlebihan dari repetitive minor trauma , ataupun adanya infeksi artrithis. Beberapa contoh dari tenosynovitis adalah : Dequervains , Volar fleksor tenosynovitis ( trigger finger ) dan akut fleksor tenosynovitis. Lokasinya biasanya pada ibu jari dan pergelangan tangan . terapi dapat diberikan injeksi corticosteroid. Sampai operasi dengan pemakaian tourniquet , yang disesuaikan dengan tingkat tenosynovitis yang diderita.10Epidemilogi

Anak laki-laki menderita tiga kali lebih banyak dari pada anak perempuan mungkin dikarenakan aktifitas fisik diluar ruangan lebih banyak dilakukan oleh anak laki laki. Tulang panjang yang sering terkena infeksi adalah femur, tibia, humerus, radius ulna, fibula, dan daerah yang terkena adalah daerah metafise. Pada anak- anak yang sering terkena adalah osteomyelitis akut. 6

Osteomyolitis paling sering terkena pada orang dewasa . Yang Beresiko tinggi mengalami osteomielitis adalah mereka yang nutrisinya buruk, lansia, kegemukan atau penderita diabetes, pasien yang menderita artritis reumatoid, dan pasien pembedahan ortopedi lama.6Etiologi Bakteri penyebab osteomyelitis terbanyak adalah Staphylococcus aureus. Organisme gram negatif seperti Pseudomonas aeruginosa dan Escherichia coli, staphylococci koagualse negatif, enterococci, dan propionibakteria juga terlibat. Mycobacterium tuberculosis adalah penyebab osteomyelitis paling umum di negara dengan sumber daya medis yang terbatas, mycobacterium lainnya yang dapat menyebabkan osteomyelitis adalah M. marinum, M. chelonei, dan M. fortuitum. Etiologi jamur termasuk spesies Candida, Coccidioides, Histoplasma, dan Aspergillus. Mekanisme patogen noninfeksi yang mungkin menyebabkan penyakit yang menyerupai osteomyelitis seperti nekrosis avaskular, penyakit rematik, neuropati dengan trauma kronik, gout, dan keganasan. 6,7,11

Trauma juga dapat menjadi penyebab infeksi, terlebih jika terlibat dengan luka dan ada kontaminasi pada tulang atau jaringan sekitar bersamaan dengan kerusakan pada jaringan yang signifikan. Bahkan walaupun tanpa luka terbuka atau fraktur, jaringan yang rusak dan darah yang keluar daoat memperlambat sirkulasi, membuat media yang cocok untuk perkembangan bakteri yang dapat mencapai area melalui bakterimia tingkat rendah dari sirkulasi vena sekeliling atau dari saluran limpatik distal.6Patofisiologi Infeksi bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen (melalui darah) dari fokus infeksi di tempat lain (mis. Tonsil yang terinfeksi, lepuh, gigi terinfeksi, infeksi saluran nafas atas). Osteomielitis akibat penyebaran hematogen biasanya terjadi ditempat di mana terdapat trauma dimana terdapat resistensi rendah kemungkinan akibat trauma subklinis (tak jelas).7 Osteomielitis hematogen akut terjadi sebagai akibat lokalisasi bakteri yang dibawa darah dalam tulang. Bakteri seperti Staphylococcus aureus memiliki kemampuan melekat pada elemen jaringan ikat ditulang (kolagen, dentin, sialoprotein,dan glikoprotein) melalui perluasan polisakarida ekstraseluler. Trombosis yang terjadi sebagai akibat trauma lokal dapat memberi kecenderungan terhadap lokalisasi infeksi akibat bakteremia. Sumber bakteremia mungkin infeksi bernanah setempat atau secara klinis tidak tampak, kolonisasi atau infeksi tidak diketahui.6,7,12Infeksi biasanya dimulai didaerah metafisis tulang panjang. Mungkin karena daerah ini berisi anyaman ujung arteriol dan kapiler yang secara potensial menggenang serta kekurangan sel fagosit yang efektif. Infeksi bakteri secara khas menyebabkan pembentukan eksudat radang, yang berkumpul dibawah tekanan pada sumsum tulang dan korteks. Hasil akhir trombosis septik pembuluh darah dan pasokan vaskuler terganggu menyebabkan infark iskemik tulang dengan nyeri lokal. Nanah yang cukup dapat berkumpul pada sela subperiosteum. Mengangkat periosteum yang utuh. Menyebabkan kekacauan pasokan darah komponen periosteum dan infark korteks tulang. Hasil akhirnya adalah pembentukan daerah tulang nekrotik disebut sequestrum, yang terlepas dari tulang hidup yang mendasari selama stadium akhir untuk membentuk benda asing bebas atau mengalami penyerapan perahan-lahan. Selama fase perbaikan osteomielitis akut, sel pendahulu osteogenik periosteum yang terangkat membentuk tulang baru (disebut involukrum) pada daerah subperiosteum, membungkus tempat infeksi. 6,7,12Respon radang pada jaringan lunak yang menutupi menimbulkan tanda-tanda akut dekat tempat osteomielitis. Robekan periosteum dapat menyertai pengaliran bahan purulen kedalam jaringan lunak dan kulit melalui satu atau banyak saluran sinus. Proses radang juga meluas ke kedua arah dalam ruang sumsum tulang dan kedalam epifisis. Infeksi epifisis dapat menimbulkan infeksi dalam ruang sendi, sehingga menyebabkan piartrosis atau artritis septik. 6,7,12Osteomielitis kronis didukung oleh iskemia dan tidak adanya pertahanan hospes yang efektif. Terutama bila ada benda asing atau tulang yang nekrotik. Mikroorganisme secara relatif tetap tidak dapat dimasuki daya antibiotik sistemik dan pertahanan seluler hospes.6Abses subakut atau kronik yang terlokalisasi dibatasi oleh tepi jaringan sklerotik yang disebut abses brodie dan ditemukan paling sering pada tibia distal. Seringkali manifestasi klinis abses ini merupakan satu-satunya nyeri tumpul dan nyeri lokal. Radiografi sederhana dapat menampakkan daerah jernih. Dapat terjadi sterilisasi spontan atau dapat menetap sebagai sarang infesi kronis, yang memerlukan pembedahan dan terapi medik jangka lama. 6,7,12Infeksi tulang pipih kaki pada anak yang sebagian menulang atau tidak menulang, sering disebabkan oleh jejas tembus. Menyebabkan penanahan kartilago (termasuk permukaan artikuler dan lempeng pertumbuhan) dan tulang yang berdekatan, disebut osteomielitis-osteokondritis. Penyebaran infeksi pada ruang sendi yang berdekatan menyebabkan pyartrosis. Yang terakhir ini dapat juga akibat dari penembusan langsung pada luka tusuk.6Penyebaran osteomielitis dapat terjadi : 61. Penyebaran ke arah korteks, membentuk abses subperiosteal dan selulitis pada jaringan sekitarnya.

2. Penyebarannya menembus periosteum membentuk abses jaringan lunak. Abses dapat men embus kulit melalui suatu sinus dan menimbulkan fistel. Abses dapat menyumbat atau menekan aliran darah ke tulang dan mengakibatkan kematian jaringan tulang (sekuester).

3. Penyebaran ke arah medula

4. Penyebaran ke persendian, terutama bila lempeng pertumbuhannya intraartikuler misalnya sendi panggul pada anak-anak. Penetrasi ke epifisis jarang terjadi.Gejala Klinis Gambaran klinis osteomielitis akut sedikit berbeda dengan osteomielitis kronis. Pada osteomielitis akut, gejala-gejala yang dapat dijumpai seperti demam tinggi (pada neonatus hanya 50%),iritabilitas, kelemahan, malaise, pseudoparalisis (pada neonatus), nyeri pada daerah yang terkena, edema lokal dan eritema pada daerah yang terkena, gangguan pergerakan. 5,7,8 Pada osteomielitis kronis, gejala-gejala yang dapat dijumpai yaitu ulkus yang tak sembuh-sembuh, disertai pus ,Abses dengan bau yang busuk , kelemahan kronis, malaise, nyeri dan sulit menggerakkan daerah yang terkena , dan demam pada beberapa kasus.6

Manifestasi klinis yang klasik pada anak-anak adalah pincang atau ketidakmampuan untuk berjalan, demam dan nyeri fokal, dan kemerahan terkadang terlihat dan pembengkakan di sekitar tulang panjang, lebih sering di kaki daripada di lengan. Seringkali kondisi pasien memburuk pada hari-hari sebelumnya klinis. Kalkanealis osteomyelitis dapat melanjutkan diam-diam dan menyebabkan keterlambatan dalam mencari pengobatan. Osteomyelitis tulang belakang khas dimanifestasikan sebagai nyeri punggung, sedangkan nyeri pada pemeriksaan colok dubur menunjukkan osteomielitis sakral. Osteomyelitis akut harus dipertimbangkan dalam setiap pasien yang datang dengan demam yang tidak diketahui. Kasus akut terjadi pada semua kelompok umur, dengan puncak kecil dalam insiden antara anak laki-laki sebelum pubertas, mungkin karena aktivitas fisik yang berat dan microtrauma. Anak-anak dengan methicillin-resistant S. aureus (MRSA) osteomyelitis memiliki suhu tinggi, takikardia, dan pincang yang menyakitkan. 13Penatalaksanaan

Medical MentosaAntibiotik spektrum luas yang efektif terhadap gram positif maupun gram negatif. Antibiotik dapat diberikan pada individu yang mengalami fraktur tulang atau luka tembus jaringan lunak yang mengelilingi suatu tulang sebelum tanda-tanda infeksi timbul. Apabila infeksi tulang memang terjadi, diperlukan terapi antibiotik agresif. 14 Contoh antibiotik : golongan penisilin, golongan sefalosporin gen III, golongan kuinolon, aminoglikosida. Pada kasus kronis perlu dilakukan perawatan di rumah sakit , pengobatan suportif dengan pemberian infus.6 Tindakan pembedahanIndikasi untuk melakukan tindakan pembedahan ialah :14a. adanya abses

b. rasa sakit yang hebat

c. adanya sekuesterd. bila mencurigakan adanya perubahan ke arah keganasan (karsinoma epedermoid).Osteomelitis kronik lebih sukar diterapi, terapi umum meliputi pemberian antibiotik dan debridemen. Tergantung tipe osteomelitis kronik, pasien mungkin diterapi dengan antibiotik parenteral selama 2 sampai 6 miunggu. Meskipun, tanpa debridemen yang adekuat, osteomelitis kronik tidak berespon terhadap kebanyakan regimen antibiotik, berapa lama pun terapi dilakukan.7

Pada osteomelitis kronik dilakukan sekuestrasi dan debridemen serta pemberian antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur dan tes resistensi. Debridemen berupa pengeluaran jaringan nekrotik didinding ruang sekuester dan penyaliran.5 Debridemen pada pasien dengan osteomelitis kronik membutuhkan teknik. Kualitas debridemen merupakan faktor penting dalam kesuksesan penanganan. Sesudah debridemen dengan eksisi tulang, perlu menutup dead-space yang dibentuk oleh jaringan yang diangkat. Managemen dead-space meliputi mioplasti lokal, transfer jaringan bebas dan penggunaan antibiotik yang dapat meresap.6Saat yang terbaik untuk melakukan tindakan pembedahan adalah bila involukrum telah cukup kuat untuk mencegah terjadinya fraktur pasca pembedahan.13 Pada fase pascaakut, subakut, atau kronik dini biasanya involukrum belum cukup kuat untuk menggantikan tulang asli yang menjadi sekuester. Karena itu ekstremitas yang terkena harus dilindungi dengan gips untuk mencegah patah tulang patologik, dan debridemen serta sekuestrektomi ditunda sampai involukrum menjadi kuat. Selama menunggu pembedahan dilakukan penyaliran nanah dan pembilasan.14 Non Medical Mentosa

Daerah yang terkena harus diimobilisasi untuk mengurangi ketidaknyamanan dan mencegah terjadinya fraktur. Dapat dilakukan rendaman salin hangat selama 20 menit beberapa kali per hari untuk meningkatkan aliran daerah.7Komplikasi

Komplikasi osteomielitis dapat terjadi akibat perkembangan infeksi yang tidak terkendali dan pemberian antibiotik yang tidak dapat mengeradikasi bakteri penyebab, yang perlu diperhaikan adalah diperlukan penanganan lebih cepat pada osteomielitis akut pada anak tersebut , agar dapa mencegah kemungkina terjadinya osteomyelitis yang kronis . Komplikasi osteomielitis dapat mencakup infeksi yang semakin memberat pada daerah tulang yang terkena infeksi atau meluasnya infeksi dari fokus infeksi ke jaringan sekitar bahkan ke aliran darah sistemik. Komplikasi yang dapat terjadi pada osteomielitis hematogen akut adalah: 6,7,14-6 Septikemia : Dengan makin tersedianya obat-obatan antibiotik yang memadai, kematian akibat septikemia pada saat ini jarang ditemukan.

Infeksi yang bersifat metastatik : Infeksi dapat bermetastatik ke tulang/ sendi lainnya, otak, dan paru-paru, dapat bersifat multifokal dan biasanya terjadi pada penderita dengan status gizi yang jelek Artritis Supuratif : Artritis Supuratif dapat terjadai pada bayi muda karena lempeng epifisis bayi (yang bertindak sebagai barier) belum berfungsi dengan baik.Komplikasi terutama terjadi pada osteomielitis hematogen akut di daerah metafisis yang bersifat intra-kapsuler (misalnya pada sendi panggul) atau melalui infeksi metastatic

Gangguan Pertumbuhan : Osteomyelitis hematogen akut pada bayi dapat menyebabkan kerusakan lempeng epifsisis yang menyebabkan gangguan pertumbuhan, sehingga tulang yang terkena akan menjadi lebih pendek. Pada anak yang lebih besar akan terjadi hiperemi pada daerah metafisis yang merupakan stimulasi bagi tulang untuk bertumbuh. Pada keadaan ini tulang bertumbuh lebih cepat dan menyebabkan terjadinya pemanjangan tulang Osteomielitis Kronik : Apabila diagnosis dan terapi yang tepat tidak dilakukan, maka osteomielitis akut akan berlanjut menjadi osteomielitis kronik Fraktur PatologisPrognosis Setelah mendapatkan terapi, umumnya osteomielitis akut menunjukkan hasil yang memuaskan. Prognosis osteomielitis kronik umumnya buruk walaupun dengan pembedahan, abses dapat terjadi sampai beberapa minggu, bulan atau tahun setelahnya. Amputasi mungkin dibutuhkan, khususnya pada pasien dengan diabetes atau berkurangnya sirkulasi darah. Pada penderita yang mendapatkan infeksi dengan penggunaan alat bantu prostetik perlu dilakukan monitoring lebih lanjut. Mereka perlu mendapatkan terapi antibiotik profilaksis sebelum dilakukan operasi karena memiliki resiko yang lebih tinggi untuk mendapatkan osteomielitis.6Pencegahan

Sasaran utamanya adalah pencegahan osteomielitis. Penanganan infeksi lokal dapat menurunkan angka penyebaran hematogen. Penanganan infeksi jaringan lunak pada mengontrol erosi tulang. Pemilihan pasien dengan teliti dan perhatian terhadap lingkungan operasi dan teknik pembedahan dapat menurunkan insiden osteomielitis pascaoperasi.6,7,13Antibiotika profilaksis, diberikan untuk mencapai kadar jaringan yang memadai saat pembedahan dan selama 24 jam sampai 48 jam setelah operasi akan sangat membantu. Teknik perawatan luka pascaoperasi aseptik akan menurunkan insiden infeksi superfisial dan potensial terjadinya osteomielitis.6,7,13Kesimpulan

Ostemomielitis adalah suatu proses inflamasi akut maupun kronik pada tulang dan struktur disekitarnya yang disebabkan oleh organisme pyogenik. Penyebab paling sering adalah Staphylococcus aureus . Osteomyelitis pada anak bersifat akut biasanya dapat terjadi dengan adanya riwayat trauma , dimana menyebabkan bakteri pathogen menyebar secara hematogen di dalam darah dan dapat menyebabkan adanya tanda tanda inflamasi . penanganan yang tepat dan cepat dapat mencegah terjadinya osmyomielitis yang kronis. Berdasarkan pembahasan diatas , maka dapat disimpulkan bahwa hipotesis terbukti .

Daftar Pustaka 1. Supartondo, Setiyohadi B : Anamnesis . Dalam . AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M , Setiati S ( Editors). Buku ajar ilmu penyakil dalam. Jilid 1 .Edisi 5. Jakarta : Interna Publishing ;2009.h.25-8.

2. Marx J.A, Lockberger R.S, Walls R.M, Adams J. Rosens emergency medicine : concepts and clinical practice. Philadelphia: Elsevier Health Science; 2010.h.1821.

3. ( Hardjodisastro D. Menuju seni ilmu kedokteran: bagaimana dokter berpikir, bekerja, dan menampilkan diri. Jakarta: Gramedia Pustaka Utama; 2006. hal 218-9, 229-30

4. Meadow SR, Newell SJ. Lecture notes on pediatrics. 7th edition. Jakarta : Erlangga;2005.h.189-91

5. Patel PR. Lecture notes:radiologi. Edisi ke-2. Jakarta : Penerbit Erlangga ; 2007 .h.219.6. Achadiono DNW, Richardo M : Osteomielitis .Dalam. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M , Setiati S , ( Editors) Buku ajar ilmu penyakit dalam . jilid 3. Edisi 5. Jakarta :Interna Publishing ; 2014.h. 3243-57. Setiyohadi B , Tambunan AS: Infeksi tulang dan sendi .Dalam. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M , Setiati S , ( Editors) Buku ajar ilmu penyakit dalam . jilid 3. Edisi 5. Jakarta :Interna Publishing ; 2009.h. 2641.

8. Najirman : Artritis septic .Dalam. Sudoyo AW, Setiohadi B, Alwi I, Simadibrata M , Setiati S , ( Editors) . Buku ajar ilmu penyakit dalam . Jilid 3. Edisi 5. Jakarta :Interna Publishing ; 2014.h. 3233-5

9. Nassikovker P, Holla M, Hoeven JG , Heunks LMA .Necrotising myositis : significance of early diagnosis radical surgery and aggressive antibiotic therapy. Neth J Crit Care. 2012 January ; 16(4): 141-2. Retrieved from : http://njcc.nl/sites/default/files/pdf/2012%20NVIC_NJCC%2004%20casereport_Nassikovker.pdf , 27 Maret 2015 10. Chaidir RM.Tenosynovitis .Bandung : Bagian orthopaedic dan traumatology FK UP ;2000. Diunduh dari : http://pustaka.unpad.ac.id/wp-content/uploads/2009/06/tenosynovitis.pdf , pada 27 Maret 2015.

11. Jong W., Sjamsuhidayat R. : Infeksi muskuloskeletal. Dalam . Buku ajar ilmu bedah. Edisi kedua. Jakarta : EGC ;h. 903 1012. Corwin EJ. Buku saku patofisiologi. Jakarta:Penerbit Buku Kedokteran EGC;2000.hal.301-302.

13. Peltola, H., & Pkknen, M. (2014). Acute osteomyelitis in children.The New England Journal of Medicine,370(4), 352-60. Retrieved from : http://search.proquest.com/docview/1491339256?accountid=50673 , 27 Maret 2015

14. Brown D.E, Leumann R.D. Orthopaedic secrets. Philadelphia: Elsevier Health Science; 2004.h. 15-7.

15. Mansjoer S, Triyanti K, Savitri R. Kapita selekta kedokteran.Jillid 1. Jakarta: Media Aesculapius;2000.h.535

16. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson ilmu kesehatan anak vol 2. Jakarta: EGC;2000.h.893-8.

9