LI 1. MEMAHAMI DAN MENJELASKAN ASMA PADA ANAK

DEFINISI

Asma adalah kondisi berulang dimana rangsangan tertentu mencetuskan saluran pernafasan menyempit untuk sementara waktu sehingga membuat kesulitan bernafas. Meskipun asma dapat terjadi pada semua usia, namun lebih sering terjadi pada anak-anak, terutama sekali pada anak mulai usia 5 tahun. Beberapa anak menderita asma sampai mereka usia dewasa; namun dapat disembuhkan. Kebanyakan anak-anak pernah menderita asma. Para Dokter tidak yakin akan hal ini, meskipun hal itu adalah teori. Lebih dari 6% anak-anak terdiagnosa menderita asma, 75% meningkat pada akhir-akhir ini. Meningkat tajam sampai 40% di antara populasi anak di kota.

Kebanyakan anak yang menderita asma dapat berinteraksi dengan lingkungannya, kecuali pada waktu kambuh. Sedikit anak yang tahan terhadap asma dan membutuhkan obat pencegah setiap harinya untuk dapat melakukan olahraga dan bermain secara normal.

ETIOLOGI

GenetikMerupakan faktor resiko yang paling tinggi. Pada asma alergik,

biasanya berhubungan dengan riwayat penyakit alergi pada keluarga seperti rhinitis, urtikaria, dan eksema.

Faktor LingkunganKarena adanya stimulus bronkial spesifik seperti debu rumah, serbuk

sari, dan bulu kucing. Paparan pekerjaan

Karena paparan iritan dan sensitizer. Stimulus non spesifik

Seperti infeksi virus, udara dingin, olahraga, stress emosional, dan kadar atmosfer yang tinggi (seperti saat badai) yang merupakan predisposisi eksaserbasi asma yang telah ada.

Faktor lingkungan lainMakanan (tinggi Na+, rendah Mg+), infeksi pada anak-anak (sebagian

besar akibat imunisasi), dan peningkatan jumlah alergen di lingkungan (contoh: debu rumah).

(Davey, 2005; Kasper et al., 2005)

KLASIFIKASIAsma dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologi, berat penyakit dan pola keterbatasan aliran udara. Klasifikasi berdasarkan berat penyakit penting bagi pengobatan dan perencanaan penatalaksanaan jangka panjang, semakin berat asma semakin tinggi tingkat pengobatan.

Tabel klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis

Derajat asma Gejala Gejala malam Faal paru

Intermitten Bulanano Gejala < 1x/mingguo Tanpa gejala diluar serangano Serangan singkat

≤ 2x/bulan APE ≥ 80% VEP1 ≥ 80% nilai prediksi APE

≥ 80% nilai terbaik Variabilitas APE < 20%

Persisten ringan Mingguan Gejala > 1x/minggu tetapi < 1x/hari Serangan dpt mengganggu aktivitas dan

tidur

> 2x/bulan APE > 80% VEP1 ≥ 80% nilai prediksi APE

≥ 80% nilai terbaik Variabilitas APE 20-30%

Persisten sedang Harian Gejala setiap hari Serangan mengganggu aktivitas dan

tidur membutuhkan bronkodilator setiap hari

> 1x/minggu APE 60-80% VEP1 60-80% nilai prediksi

APE 60-80% nilai terbaik Variabilitas APE > 30%

Persisten berat Kontinua Gejala terus menerus Sering kambuh Aktivitas fisik terbatas

Sering APE ≤ 60% VEp1 ≤ 60% nilai prediksi ≤

60% nilai terbaik Variabilitas APE > 30%

Pada umumnya penderita sudah dalam pengobatan, dan pengobatan yang telah berlangsung seringkali tidak adekuat. Pengobatan akan mengubah gambaran klinis bahkan faal paru, oleh karena itu penilaian berat asma pada penderita dalam pengobatan juga harus mempertimbangkan pengobatan itu sendiri.

Tabel klasifikasi derajat berat asma pada penderita dalam pengobatanTahapan pengobatan yang digunakan saat penilaianGejala dan faal paru dalam pengobatan Tahap I intermiten Tahap 2 persisten

sedangTahap 3 persisten sedang

Tahap I : intermitten Gejala < 1x/minggu Serangan singkat Gejala malam < 2x/bulan Faal paru normal di luar serangan

Intermiten Persisten ringan Persisten sedang

Tahap II : persisten ringan Gejala > 1x/minggu, tetapi < 1x/hari, gejala malam >

2x/bulan, tetapi < 1x/minggu Faal paru normal diluar serangan

Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat

Tahap III : persisten sedang Gejala setiap hari, serangan mempengaruhi aktivitas dan

tidur Gejala malam > 1x/minggu 60% < VEP1 < 80% nilai prediksi 60% < APE < 80% nilai terbaik

Persisten sedang Persisten berat Persisten berat

Tahap IV : persisten berat Gejala terus menerus, serangan sering, gejala malam sering VEP1 ≤ 60% nilai prediksi atau APE ≤ 60% nilai terbaik

Persisten berat Persisten berat Persisten berat

PATOFISIOLOGI

Secara ringkas patofisiologi dari asma bronkhiale seperti gambar berikut:

(i) (ii) Gambar 1 : saluran nafas normal (i) dan saluran nafas penderita asma (ii) (Muchid dkk, 2007)

Asma ditandai dengan kontraksi spastic dari otot polos bronkhiolus yang menyebabkan sukar bernapas. Penyebab yang umum adalah hipersensitivitas bronkhiolus terhadap benda-benda asing di udara. Reaksi yang timbul pada asma tipe alergi diduga terjadi dengan cara sebagai berikut : seorang yang alergi mempunyai kecenderungan untuk membentuk sejumlah antibody Ig E abnormal dalam jumlah besar dan antibodi ini menyebabkan reaksi alergi bila reaksi dengan antigen spesifikasinya.

Pada asma, antibody ini terutama melekat pada sel mast yang terdapat pada interstisial paru yang berhubungan erat dengan brokhiolus dan bronkhus kecil. Bila seseorang menghirup alergen maka antibody Ig E orang tersebut meningkat, alergen bereaksi dengan antibodi yang telah terlekat pada sel mast dan menyebabkan sel ini akan mengeluarkan berbagai macam zat, diantaranya histamin, zat anafilaksis yang bereaksi lambat (yang merupakan leukotrient), faktor kemotaktik eosinofilik dan bradikinin. Efek gabungan dari semua faktor-faktor ini akan menghasilkan edema lokal pada dinding bronkhioulus kecil maupun sekresi mucus yang kental dalam lumen bronkhioulus dan spasme otot polos bronkhiolus sehingga menyebabkan tahanan saluran napas menjadi sangat meningkat.

Pada asma, diameter bronkiolus lebih berkurang selama ekspirasi daripada selama inspirasi karena peningkatan tekanan dalam paru selama eksirasi paksa menekan bagian luar bronkiolus. Karena bronkiolus sudah tersumbat sebagian, maka sumbatan selanjutnya adalah akibat dari tekanan eksternal yang menimbulkan obstruksi berat terutama selama ekspirasi. Pada penderita asma biasanya dapat melakukan inspirasi dengan baik dan adekuat, tetapi sekali-kali melakukan ekspirasi. Hal ini menyebabkan dispnea. Kapasitas residu fungsional dan volume residu paru

menjadi sangat meningkat selama serangan asma akibat kesukaran mengeluarkan udara ekspirasi dari paru. Hal ini bisa menyebabkan barrel chest.

MANIFESTASI KLINIS

Gejala asthma terdiri dari triad : dispnea, batuk dan mengi, gejala yang disebutkan terakhir sering dianggap sebagai gejala yang harus ada (“sine qua non”).Objektif Sesak nafas yang berat dengan ekspirasi memanjang disertai wheezing. Dapat disertai batuk dengan sputum kental, sulit dikeluarkan. Bernafas dengan menggunakan otot-otot nafas tambahan Cyanosis, tachicardia, gelisah, pulsus paradoksus. Fase ekspirasi memanjang disertai wheezing (di apex dan hilus) Subjektif Klien merasa sukar bernafas, sesak, anoreksia. Psikososial Cemas, takut dan mudah tersinggung Kurangnya pengetahuan klien terhadap situasi penyakitnya.

DIAGNOSIS

Studi epidemiologi menunjukkan bahwa asma tidak terdiagnosis di seluruh dunia, disebabkan berbagai hal antara lain gambaran klinis yang tidak khas dan beratnya penyakit yang sangat bervariasi, serta gejala yang bersifat episodik sehingga penderita tidak merasa perlu berobat ke dokter. Diagnosis asma didasari oleh gejala yang bersifat episodik, gejala berupa batuk, sesak napas, mengi, rasa berat di dada dan variabilitas yang berkaitan dengan cuaca. Anamnesis yang baik cukup untuk menegakkan diagnosis, ditambah dengan pemeriksaan jasmani dan pengukuran faal paru terutama reversibiltas kelainan faal paru akan lebih meningkatkan nilai diagnostik. 4

Riwayat penyakit atau gejala : 1

1. Bersifat episodik, seringkali reversibel dengan atau tanpa pengobatan.2. Gejala berupa batuk berdahak, sesak napas, rasa berat di dada.3. Gejala timbul/memburuk terutama malam/dini hari.4. Diawali oleh factor pencetus yang bersifat individu.5. Responsif terhadap pemberian bronkodilator.

Hal lain yang perlu dipertimbangkan dalam riwayat penyakit

1. Riwayat keluarga (atopi).2. Riwayat alergi/atopi.3. Penyakit lain yang memberatkan.4. Perkembangan penyakit dan pengobatan.

Serangan batuk dan mengi yang berulang lebih nyata pada malam hari atau bila ada beban fisik sangat karakteristik untuk asma. Walaupun demikian cukup banyak asma anak dengan batuk kronik berulang, terutama terjadi pada malam hari ketika hendak tidur, disertai sesak, tetapi tidak jelas mengi dan sering didiagnosis bronkitis kronik. Pada anak yang demikian, yang sudah dapat dilakukan uji faal paru (provokasi bronkus) sebagian besar akan terbukti adanya sifat-sifat asma. 5

Batuk malam yang menetap dan yang tidak tidak berhasil diobati dengan obat batuk biasa dan kemudian cepat menghilang setelah mendapat bronkodilator, sangat mungkin merupakan bentuk asma. 1

Pemeriksaan fisiko Gejala asma bervariasi sepanjang hari sehingga pada asma ringan dan sedang

tidak ditemukan kelainan fisik di luar serangan.o Pada inspeksi terlihat pernapasan cepat dan sukar, disertai batuk-batuk

paroksismal, kadang-kadang terdengar suara mengi, ekspirasi memanjang, terlihat retraksi daerah supraklavikular, suprasternal, epigastrium dan sela iga. Pada asma kronik bentuk toraks emfisematous, bongkok ke depan, sela iga melebar, diameter anteroposterior toraks bertambah.

o Pada perkusi terdengar hipersonor seluruh toraks, terutama bagian bawah posterior. Daerah pekak jantung dan hati mengecil.

o Pada auskultasi bunyi napas kasar/mengeras, pada stadium lanjut suara napas melemah atau hampir tidak terdengar karena aliran udara sangat lemah. Terdengar juga ronkhi kering dan ronkhi basah serta suara lender bila sekresi bronkus banyak.

o Pada serangan ringan, mengi hanya terdengar pada waktu ekspirasi paksa. Mengi dapat tidak terdengar (silent chest) pada serangan yang sangat berat disertai gejala sianosis, gelisah, sukar bicara, takikardi, hiperinflasi dan penggunaan obat bantu napas.

o Tinggi dan berat badan perlu diperhatikan dan bila mungkin bila hubungannya dengan tinggi badan kedua orang tua. Asma sendiri merupakan penyakit yang dapat menghambat perkembangan anak. Gangguan pertumbuhan biasanya terdapat pada asma yang sangat berat. Anak perlu diukur tinggi dan berat badannya pada tiap kali kunjungan, karena akibat pengobatan sering dapat dinilai dari perbaikan pertumbuhannya.

Uji faal paru

Berguna untuk menilai asma meliputi diagnosis dan penatalaksanaannya. Pengukuran faal paru digunakan untuk menilai : 5

1. Derajat obstruksi bronkus2. Menilai hasil provokasi bronkus3. Menilai hasil pengobatan dan mengikuti perjalanan penyakit.

Pemeriksaan faal paru yang penting pada asma adalah PEFR, FEV1, PVC, FEV1/FVC. Sebaiknya tiap anak dengan asma di uji faal parunya pada tiap kunjungan. “peak flow meter” adalah yang paling sederhana, sedangkan dengan spirometer memberikan data yang

lebih lengkap. Volume kapasitas paksa (FVC), aliran puncak ekspirasi (PEFR) dan rasio FEV1/FVC berkurang > 15% dari nilai normalnya. Perpanjangan waktu ekspirasi paksa biasanya ditemukan, walaupun PEFR dan FEV1/FVC hanya berkurang sedikit. Inflasi yang berlebihan biasanya terlihat secara klinis, akan digambarkan dengan meningginya isi total paru (TLC), isi kapasitas residu fungsional dan isi residu. Di luar serangan faal paru tersebut umumnya akan normal kecuali pada asma yang berat. Uji provokasi bronkus dilakukan bila diagnosis masih diragukan. Tujuannya untuk menunjukkan adanya hiperreaktivitas bronkus. Uji Provokasi bronkus dapat dilakukan dengan :

1. Histamin2. Metakolin3. Beban lari4. Udara dingin5. Uap air6. Alergen

Foto rontgen toraks

Tampak corakan paru yang meningkat. Atelektasis juga sering ditemukan. Hiperinflasi terdapat pada serangan akut dan pada asma kronik.

Pemeriksaan darah eosinofil dan uji tuberkulin

Pemeriksaan eosinofil dalam darah, sekret hidung dan dahak dapat menunjang diagnosis asma.

Uji kulit alergi dan imunologi

1. Komponen alergi pada asma dapat diidentifikasi melalui pemeriksaan uji kulit atau pengukuran IgE spesifik serum.

2. Uji kulit adalah cara utama untuk mendignosis status alergi/atopi, umumnya dilakukan dengan prick test.

3. Pemeriksaan IgE spesifik dapat memperkuat diagnosis dan menentukan penatalaksaannya. Pengukuran IgE spesifik dilakukan pada keadaan uji kulit tidak dapat dilakukan (antara lain dermatophagoism, dermatitis/kelainan kulit pada lengan tempat uji kulit dan lain-lain). Pemeriksaan kadar IgE total tidak mempunyai nilai dalam diagnosis alergi/atopi.

Diagnosis banding asma pada anak :

Pada bayi adanya benda asing di saluran napas dan esophagus atau kelenjar timus yang menekan trakea.

Penyakit paru kronik yang berhubungan dengan bronkiektasis dan fibrosis kistik. Kelainan trakea dan bronkus misalnya laringotrakeomalasia dan stenosis bronkus. Tuberkulosis kelenjar limfe di daerah trakeobronkial Bronkitis. Tidak ditemukan eosinofilia, suhu biasanya tinggi dan tidak herediter. Bila

sering berulang dan kronik biasanya disebabkan oleh asma.

Bronkiolitis akut, biasanya mengenai anak di bawah umur 2 tahun dan terbanyak di bawah umur 6 bulan dan jarang berulang.

Asma kardial. Sangat jarang pada anak. Dispnea paroksismal terutama malam hari dan biasanya didapatkan tanda-tanda kelainan jantung.

Asma pada bayi dan anak kecil sering didiagnosis sebagai bronkitis asmatika, wheezy cold, bronkitis dengan mengi, bronkiolitis berulang dan lain-lainnya

PENATALAKSANAAN

Tujuan Tatalaksana SeranganPada serangan asma, tujuan tatalaksananya adalah untuk:

~ Meredakan penyempitan jalan napas secepat mungkin.~ Mengurangi hipoksemia.~ Mengembalikan fungsi paru ke keadaan normal secepatnya.~ Rencana tatalaksana untuk mencegah kekambuhan.

Serangan ringan

Jika dengan sekali nebulisasi pasien menunjukkan respons yang baik (complete response), berarti derajat serangannya ringan. Pasien diobservasi selama 1-2 jam, jika respons tersebut bertahan (klinis tetap baik), pasien dapat dipulangkan. Yang harus diingat adalah, pasien harus dibekali obat bronkodilator (hirupan atau oral) yang diberikan tiap 4-6 jam.

Pasien kemudian dianjurkan kontrol ke Klinik Rawat Jalan dalam waktu 24-48 jam untuk reevaluasi tatalaksananya. Pada anak asma episodik sering dan asma persisten, obat controller (pengendali) harus tetap diberikan pada saat pasien pulang. Apabila dalam fase observasi 2 jam gejala timbul kembali, pasien diperlakukan sebagai serangan sedang.

Serangan sedang

Jika dengan pemberian nebulisasi dua atau tiga kali, pasien hanya menunjukkan respons parsial (incomplete response), kemungkinan derajat serangannya sedang. Untuk itu perlu dinilai ulang derajatnya sesuai pedoman di atas. Jika serangannya memang termasuk serangan sedang, berikan oksigen 2 l/menit, kemudian pasien diobservasi di Ruang Rawat Sehari. Pada keadaan serangan sedang sebaiknya dipasang jalur parenteral untuk persiapan darurat.

Serangan berat

Bila dengan 3 kali nebulisasi berturut-turut pasien tidak menunjukkan respons (poor response), yaitu gejala dan tanda serangan masih ada (penilaian ulang sesuai pedoman) maka pasien harus dirawat di Ruang Rawat Inap. Oksigen 2-4 l/menit diberikan sejak awal termasuk saat nebulisasi. Pasang jalur parenteral dan lakukan foto torals. Jika sejak

panilaian awal pasien mengalami serangan berat, nebulisasi cukup diberikan sekali langsung dengan b–agonis dan antikolinergik(ipratropium bromide). Dahulu keadaan ini dikenal dengan status asmatikus.

BronkodilatorTerapi farmakologis merupakan terapi yang menggunakan obat. Tahap-tahap dalam terapi farmakologis asma ada dua, yaitu Quick-relief medicines dan Long-term medicines. Cara kerja quick-relief medicinesyaitu merelaksasi otot-otot di saluran pernafasan, memudahkan pasien untuk bernafas, memberikan kelegaan bernafas, digunakan saat terjadi serangan asma.Cara kerja long-term medicines yaitu mengobati inflamasi pada saluran pernafasan, mengurangi udem dan mukus berlebih, memberikan kontrol untuk jangka waktu lama, membantu mencegah timbulnya serangan asma. Berdasarkan mekanisme kerjanya obat asma dibedakan menjadi golongan bronkodilator, golongan kortikosteroid, dan obat-obat lain. Ada tiga jenis bronkodilator, yaiu simpatomimetika (β2agonist), metil santin, dan antikolinergik.

Obat simpatomimetika merupakan obat yang memiliki aksi serupa dengan aktivitas saraf simpatis. Sistem saraf simpatis memegang peranan penting dalam emnentukan ukuran diameter bronkus. Ujung saraf simpatis yang menghasilkan norepinepherine, ephinepherine, isoprotenerol disebutadrenergic. Adrenergic memiliki dua reseptor α dan β (β1 dan β2).Adrenergic menstimulasi reseptor β2 (pada kelenjar dan otot halus bronkus) sehingga terjadi bronkodilatasi. Mekanisme kerja obat simpatomimetika adalah melalui stimulus reseptor β2 pada bronkus menyebabkan aktivasi adenilsiklase. Enzim ini mengubah ATP (Adenosintrifosfat) menjadi cAMP (cyclic-adenosine-monophosphat) dengan pembebasan energi yang digunakan untuk proses dalam sel. Meningkatnya kadar cAMP dalam sel menghasilkan efek bronkodilatasi.

Obat simpatomimetika (β2 agonist) mempunyai dua aksi yaitushort-acting (salbutamol, terbutalin sulfat, bambuterol hidroklorida, fenoterol hidrobromida) dan long-acting (formeterol fumarat, salmeterol). Obat simpatomimetika (β2 agonist) seperti salbutamol dan terbutalin merupakan obat β2 agonist yang paling aman dan paling efektif untuk asma. Serangan asma ringan sampai sedang umumnya memberikan respon secara cepat terhadap pemberian aerosol seperti salbutamol dan terbutalin. Untuk serangan asma yang lebih berat, diperlukan kortikosteroid oral jangka pendek agar asmanya terkontrol. Salmeterol dan formeterol kerjanya lebih panjang (long acting), diberikan secara inhalasi 2xsehari. Salmeterol dan formeterol mampu memberikan manfaat klinis untuk penggunan rutin tetapi tidak dapat dipakai untuk serangan asma akut. Obat simpatomimetika (β2 agonist) short-acting tidak boleh diresepkan secara rutin untuk pasien dengan asma ringan atau sedang, karena berbagai uji klinik penggunaannya secara rutin tidak memberikan manfaat klinis.

Berikut ini adalah obat-obat pilihan bronkodilator jenis simpatomimetika (β2 agonist) untuk terpi asma :1. Nama Obat Salbutamol

· Generik = salbutamol· Dagang = Bromosal®, Ventolin®, Lasal®, Ventab®, Bromosal®, Venterol®, Volmax®, Butasal®

· IndikasiAsma dan kondisi lain yang berkaitan dengan obstruksi saluran nafas yang reversibel

· Kontra indikasiHipertiroidisme, insufisiensi miokard, aritmia, hipertensi

· Bentuk sediaan, Dosis, Dan Aturan Pakai Peroral (Tablet, kapsul, kaptab)

4 mg 3-4xsehari (usia lanjut dan pasien yang sensitif dosis awal 2 mg)Dosis tunggal max 8mg<2th: 100mcg/kg 4xsehari2-6th: 1-2mg 3-4xsehari6-12tth: 2mg 3-4xsehari

Injeksi subkutan500mcg diulang tiap 4 jam bila perlu

Injeksi intravena lambat250mcg diulang bila perlu

Infus intravena5mcg/menit lalu disesuaikan dengan respon dan denyut jantung, lazimnya antara 3-20mcg/menit, atau bila perlu

Inhalasi aerosol100-200mcg (1-2 hisapan), untuk gejala persisten 3-4 kali sehari, anak 100mcg (1 hisapan) dapat dinaikkan menjadi 200mcg bila perlu

· Efek SampingTremor halus terutama tangan, ketegangan saraf, sakit kepala, vasodilatasi perifer, takikardi (jarang pada pemberian aerosol), hipokalemia sesudah dosis tinggi, reaksi hipersensitif termasuk bronkospasma paradoks, urtkaria, dan angio edema. Sedikit rasa sakit pada tempat injeksi intramuskular

· Resiko KhususWanita hamil dan menyusui, pasien usia lanjut, pemberian intravena pada pasien diabetes.

2. Nama Obat Terbutalin Sulfat· Generik = -· Dagang = Bricasma®, Bricasma Durules®, Brasmatic®, Bintasma®, Sobutal®

· IndikasiAsma dan kondisi lain yang berkaitan dengan obstruksi saluran nafas yang reversibel

· Kontra indikasiHipertiroidisme, insufisiensi miokard, aritmia, hipertensi

· Efek sampingTremor halus terutama tangan, ketegangan saraf, sakit kepala, vasodilatasi perifer, takikardi (jarang pada pemberian aerosol), hipokalemia sesudah dosis tinggi, reaksi hipersensitif termasuk bronkospasma paradoks, urtkaria, dan angio edema. Sedikit rasa sakit pada tempat injeksi intramuskular

· Resiko khususWanita hamil dan menyusui, pasien usia lanjut, pemberian intravena pada pasien diabetes

3. Nama Obat Salmeterol· Generik = -

· Dagang = Serevent Inhaler®, Serevent Rotadisk®

· IndikasiObstruksi saluran nafas reversibel (termasuk asma noktural dan asma karena latihan fisik) pada pasien yang memerlukan terapi bronkodilator jangka lama yang seharusnya juga menjalani pengobatan antiinflamasi inhalasi (kortikosteroid) atau kortikosteroid oral (catatan : salmeterol tidak bisa untuk mengatasi serangan akut dengan cepat, dan pengobatan pengobatan kortikosteroid yang sedang berjalan tidak boleh dikurangi dosisnya atau dihentikan)

· Kontra indikasiHipertiroidisme, insufisiensi miokard, aritmia, hipertensi

· Efek sampingTremor halus terutama tangan, ketegangan saraf, sakit kepala, vasodilatasi perifer, takikardi (jarang pada pemberian aerosol), hipokalemia sesudah dosis tinggi, reaksi hipersensitif termasuk bronkospasma paradoks, urtkaria, dan angio edema. Sedikit rasa sakit pada tempat injeksi intramuskular

· Resiko khususWanita hamil dan menyusui, pasien usia lanjut, pemberian intravena pada pasien diabetes

4. Nama Obat Formoterol Fumarat· Generik = -· Dagang = Foradil®

· IndikasiSama seperti salmeterol

· Kontra indikasiHipertiroidisme, insufisiensi miokard, aritmia, hipertensi

· Efek sampingTremor halus terutama tangan, ketegangan saraf, sakit kepala, vasodilatasi perifer, takikardi (jarang pada pemberian aerosol), hipokalemia sesudah dosis tinggi, reaksi hipersensitif termasuk bronkospasma paradoks, urtkaria, dan angio edema. Sedikit rasa sakit pada tempat injeksi intramuskular, iritasi orofaring, iritasi konjungtiva atau udem pelupuk mata, mual, insomnia, ruam kulit, dan gangguan pengecapan

· Resiko khususWanita hamil dan menyusui, pasien usia lanjut, pemberian intravena pada pasien diabetes

PROGNOSIS

Mortalitas akibat asma jumlahnya kecil. Gambaran yang paling akhir menunjukkan kurang dari 5000 kematian setiap tahun dari populasi berisiko yang jumlahnya kira-kira 10 juta penduduk. Angka kematian cenderung meningkat di pinggiran kota dengan fasilitas kesehatan terbatas.

Informasi mengenai perjalanan klinis asma menyatakan bahwa prognosis baik ditemukan pada 50–80% pasien, khususnya pasien yang penyakitnya ringan dan timbul pada masa kanak-kanak. Jumlah anak yang masih menderita asma 7–10 tahun setelah diagnosis pertama bervariasi dari 26–78% dengan nilai rata-rata 46%, akan tetapi persentase anak yang menderitaringan dan timbul pada masa kanak-kanak. Jumlah anak yang menderita

asma penyakit yang berat relatif berat (6 –19%). Secara keseluruhan dapat dikatakan 70–80% asma anak bila diikuti sampai dengan umur 21 tahun asmanya sudah menghilang

PENCEGAHAN

Penanggulangan serangan asma pada anak sekarang yang lebih penting ditujukan untuk mencegah serangan asma bukan untuk mengatasi serangan asma. Pencegahan serangan asma terdiri atas :

Menghindari faktor-faktor pencetus Obat-obatan dan terapi imunologi

Penggunaan obat-obatan atau tindakan untuk mencegah dan meredakan atau reaksi-reaksi yang akan atau sudah timbul oleh pencetus tadi..Macam-macam pencetus asma : 1

1. Alergen

Faktor alergi dianggap mempunyai peranan penting pada sebagian besar anak dengan asma (William dkk 1958, Ford 1969). Disamping itu hiperreaktivitas saluran napas juga merupakan factor yang penting. Sensitisasi tergantung pada lama dan intensitas hubungan dengan bahan alergenik sehingga dengan berhubungan dengan umur. Pada bayi dan anak kecil sering berhubungan dengan isi dari debu rumah. Dengan bertambahnya umur makin banyak jenis alergen pencetusnya. Asma karena makanan biasanya terjadi pada bayi dan anak kecil.

1. Infeksi

Biasanya infeksi virus, terutama pada bayi dan anak kecil. Virus penyebab biasanyarespiratory syncytial virus (RSV) dan virus parainfluenza. Kadang-kadang juga dapat disebabkan oleh bakteri, jamur dan parasit.

1. Cuaca

Perubahan tekanan udara (Sultz dkk 1972), suhu udara, angin dan kelembaban (Lopez dan Salvagio 1980) dihubungkan dengan percepatan dan terjadinya serangan asma.

1. Iritan

Hairspray, minyak wangi, asap rokok, cerutu dan pipa, bau tajam dari cat, SO2, dan polutan udara yang berbahaya lainnya, juga udara dingin dan air dingin.Iritasi hidung dan batuk dapat menimbulkan refleks bronkokonstriksi (Mc. Fadden 1980). Udara kering mungkin juga merupakan pencetus hiperventilasi dan kegiatan jasmani (strauss dkk 1978, Zebailos dkk 1978).

1. Kegiatan jasmani

Kegiatan jasmani yang berat dapat menimbulkan serangan pada anak dengan asma (Goldfrey 1978, Eggleston 1980). Tertawa dan menangis dapat merupakan pencetus. Pada anak dengan faal paru di bawah normal sangat rentan terhadap kegiatan jasmani.

1. Infeksi saluran napas bagian atas

Disamping infeksi virus saluran napas bagian atas, sinusitis akut dan kronik dapat mempermudah terjadinya asma pada anak (Rachelesfsky dkk 1978). Rinitis alergi dapat memperberat asma melalui mekanisme iritasi atau refleks.

1. Refluks gastroesofagitis

Iritasi trakeobronkial karena isi lambung dapat memberatkan asma pada anak dan orang dewasa (Dess 1974).

1. Psikis

Tidak adanya perhatian dan tidak mau mengakui persoalan yang berhubungan dengan asma oleh anak sendiri atau keluarganya akan memperlambat atau menggagalkan usaha-usaha pencegahan. Dan sebaliknya jika terlalu takut terhadap serangan asma atau hari depan anak juga tidak baik, karena dapat memperberat serangan asma. Membatasi aktivitas anak, anak sering tidak masuk sekolah, sering bangun malam, terganggunya irama kehidupan keluarga karena anak sering mendapat serangan asma, pengeluaran uang untuk biaya pengobatan dan rasa khawatir, dapat mempengaruhi anak asma dan keluarganya.Serangan asma sering timbul karena kerja sama berbagai pencetus. Dengan anak pencetus alergen sering disertai pencetus non alergen yang dapat mempercepat dan memperburuk serangan asma. Pada 38% kasus William dkk (1958) Faktor pencetusnya adalah alergen dan infeksi. Diduga infeksi virus memperkuat reaksi terhadap pencetus alergenik maupun nonalergenik. 1

Berbagai pencetus serangan asma dan cara menghindarinya perlu diketahui dan diajarkan pada si anak dan keluarganya, debu rumah dan unsur di dalamnya merupakan pencetus yang sering dijumpai pada anak. Pada 76,5% anak dengan asma yang berobat di poliklinik Subbagian Pulmonologi Anak Bagian Ilmu Kesehatan Anak FKUI RSCM Jakarta, debu rumah diduga sebagai pencetusnya. 2

Serangan asma setelah makan atau minum zat yang tidak tahan, dapat terjadi tidak lama setelah makan, tetapi dapat juga terjadi beberapa waktu setelahnya.Anggota keluarga yang sedang menderita “flu” tidak boleh mendekati anak yang asma atau kalau dekat anak yang asma lebih-lebih bila bicara, batuk atau bersin perlu menutup mulut dan hidungnya. Hindarkan anak dari perubahan cuaca atau udara yang mendadak, lebih-lebih perubahan ke arah dingin. 4

Aktivitas fisik tidak dilarang bahkan dianjurkan tetapi diatur. Jalan yang dapat ditempuh supaya anakdapat tetap beraktivitas adalah : 3

1. Menambah toleransi secara bertahap, menghindari percepatan gerak yang mendadak, Mengalihkan macam kegiatan, misalnya lari, naik ke sepeda, berenang.

2. Bila mulai batuk-batuk istirahat dahulu sebentar, minum air dan kemudian bila batuk-batuk sudah mereda kegiatan dapat dimulai kembali.

3. Ada beberapa anak yang memerlukan makan obat atau menghirup obat aerosol dahulu beberapa waktu sebelum kegiatan olahraga.

KOMPLIKASI

Bila serangan asma sering terjadi dan telah berlangsung lama, maka akan terjadi emfisema dan mengakibatkan perubahan bentuk toraks yaitu toraks membungkuk ke depan dan memanjang. Pada foto rontgen toraks terlihat diafragma letak rendah, gambaran jantung menyempit, corakan hilus kiri dan kanan bertambah. entuk dada brung dapat dinilai dari perbaikan pertumbuhannya.rang tua. Asma sendiri mePada asma kronik dan berat dapat terjadi bentuk dada burung dara dan tampak sulkus Harrison.

Bila sekret banyak dan kental, salah satu bronkus dapat tersumbat sehingga dapat terjadi atelektasis pada lobus segmen yang sesuai. Bila atelektasis berlangsung lama dapat berubah menjadi bronkiektasis dan bila ada infeksi terjadi bronkopneumonia. Serangan asma yang terus menerus dan beberapa hari serta berat dan tidak dapat diatasi dengan obat-obatan disebut status asmatikus. Bila tidak dtolong dengan semestinya dapat menyebabkan gagal pernapasan, gagak jantung, bahkan kematian.

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Inhalasi Pada Anak

Prinsip

Prinsip dasar terapi inhalasi adalah menciptakan partikel kecil aerosol (respirable aerosol) yang dapat mencapai sasarannya tergantung tujuan terapi melalui proses hirupan (inhalasi). Sasarannya meliputi seluruh bagian dari sistem respiratorik mulai dari hidung, trakea, bronkus, hingga saluran respiratorik terkecil (bronkiolus), bahkan bisa mencapai alveolus. Aerosol adalah dispersi dari partikel kecil cair atau padat dalam bentuk uap/kabut yang dihasilkan melalui tekanan, atau tenaga dari hirupan napas. Oleh karena itu besar partikel hirupan yang kita hasilkan harus berukuran <5 mm agar dapat menghasilkan efek klinis. Terapi inhalasi dapat digunakan untuk memberikan pengobatan terhadap berbagai kasus respiratorik, baik kasus infeksi maupun noninfeksi, dalam keadaan akut maupun terapi jangka panjang.

Jenis terapi inhalasi

Saat ini dikenal tiga jenis alat inhalasi dalam praktek klinis sehari-hari yaitu:

1. Nebulizer2. Dry powder inhaler (DPI)3. Metered dose inhaler (MDI)

Nebulizer

Dari aspek teknis ada dua jenis nebulizer, jet dan ultranonik. Nebulizer jet adalah alat yang menghasilkan aerosol dengan aliran gas kuat yang dihasilkan oleh kompresor listrik atau gas

(udara atau oksigen) yang dimampatkan. Nebulizer ultrasonik menggunakan tenaga listrik untuk menggetarkan lempengan yang kemudian menggetarkan cairan di atasnya kemudian mengubahnya menjadi aerosol.

    Karena berbagai faktor, nebulizer jet merupakan nebulizer yang paling banyak digunakan, jet nebulizer dapat diandalkan dan dapat menebulisasi semua jenis. Alat ini dapat digunakan pada semua kasus respiratorik. Pemakaiannya hanya memerlukan sedikit upaya dan koordinasi. Selanjutnya yang dimaksudkan nebulizer adalah nebulizer jet kecuali jika disebutkan lain.

    Volume isi adalah jumlah total cairan obat yang diisikan ke dalam labu nebulizer pada tiap kali nebulisasi. Volume residual adalah sisa cairan dalam labu nebulizer saat nebulisasi telah dihentikan. Sebagai patokan jika volume residual sekitar 1 ml, maka diperlukan volume isi sekitar 5 ml. Waktu nebulisasi adalah waktu sejak nebulizer dinyalakan dan aerosolnya dihirup sehingga nebulizer dihentikan. Untuk bronkodilator waktu nebulisasi tidak lebih dari 10 menit.

    Sebelum penggunaan nebulizer pasien diberitahu bagaimana caranya. Sejauh memungkinkan pasien diminta untuk duduk tegak di kursi, bernapas dengan wajar yaitu dengan frekuensi dan kedalaman seperti bernapas biasa. Diminta juga untuk tidak bicara selama dalam nebulisasi, dan menjaga agar labu nebulizer tetap dalam posisi tegak. Jika cairan obat dalam labu tinggal sedikit, pasien dianjurkan agar menepuk-nepuk labu untuk meningkatkan volume output aerosol.

Dry Powder Inhaler (DPI)

Turbuhaler mempunyai penampung bubuk obat murni tanpa bahan tambahan. Dosis terukur oleh piring ukur sesaat sebelum dihirup. Selama dihirup, obat akan melalui saluran berbentuk spiral dalam mouthpiece Turbuhaler. Turbulensi dalam saluran spiral ini akan mengendapkan partikel besar. Deposisi di bronkus dengan alat ini berkisar 17-32%, 20-25% tertinggal di inhaler, dan sekitar 50% terdeposisi di orofaring.

Langkah penggunaan Turbuhaler:

Tutup Turbuhaler dibuka Pegang turbuhaler dalam posisi tegak, putar bagian bawahnya searah jarum jam

hingga “mentok” kemudian putar balik berlawanan jarum jam hingga terdengar bunyi klik

Untuk pemakaian pertama lakukan langkah ini dua kali, untuk pemakaian selanjutnya cukup satu kali

Masukkan mouthpiece ke dalam mulut, katupkan kedua bibir Setelah ekspirasi maksimal, lakukan inspirasi dengan cepat dan dalam hingga

maksimal Tahan napas selama 10 detik, kemudian hembuskan napas keluar Selesai melakukan hirupan, pasien berkumur dan airnya dibuang untuk

menghilangkan sisa obat yang tertinggal di mulut, sehingga mengurangi absorpsi sistemik.

    Inhaler jenis ini bersifat effort dependent karena sumber tenaga penggerak alat ini sepenuhnya adalah upaya inspirasi maksimal dari pasien sehingga juga disebut breath-

actuated inhaler. Pada anak kecil (balita) hal ini sulit dilakukan mengingat kemampuannya melakukan inspirasi kuat belum optimal. Pada anak yang lebih besar (di atas 5 tahun), penggunaan alat ini relatif mudah karena tidak memerlukan manuver yang kompleks seperti pada MDI. DPI ini tidak memerlukan alat tambahan seperti spacer sehingga lebih praktis dan mudah untuk dibawa.

Metered Dose Inhaler (MDI)

Seperti halnya DPI, maka alat ini bersifat effort dependent, karena memerlukan manuver tertentu yang cukup sulit agar sejumlah dosis obat mencapai sasarannya. Pemakaiannya secara langsung tanpa spacer bahkan lebih sulit daripada DPI. Sumber tenaga penggeraknya adalah propelan (zat pembawa) yang dibuat bertekanan tinggi dalam suatu tabung aluminium yang disebut kanister.

Langkah penggunaan MDI:

Kanister dalam aktuator dikocok dengan arah atas bawah beberapa kali, lalu tutup aktuator dibuka

MDI disiapkan dalam posisi tegak, pasien melakukan ekspirasi maksimal Orifisium aktuator dimasukkan dalam mulut pasien di antara dua baris gigi, bibir

dikatupkan rapat Pasien melakukan inspirasi pelan, sesaat setelah itu kanister ditekan ke bawah agar

obat keluar terdispersi, inspirasi diteruskan pelan dan dalam sehingga maksimal Dalam posisi inspirasi maksimal, napas ditahan selama 10 detik, baru lakukan

ekspirasi Bila diperlukan dosis kedua dan seterusnya, lakukan langkah yang sama setelah 30-60

detik. Selesai melakukan hirupan, pasien berkumur dan airnya dibuang untuk

menghilangkan sisa obat yang tertinggal di mulut, sehingga mengurangi absorpsi sistemik

Metered Dose Inhaler (MDI) dengan spacer

Penggunaan MDI secara langsung mempunyai dua kekurangan utama. Pertama, MDI memerlukan manuver yang cukup sulit bahkan bagi orang dewasa sekalipun. Di samping itu percikan partikel dari MDI langsung ke mulut memiliki kecepatan tinggi dan ukuran partikel yang besar menyebabkan deposisi obat di orofaring tinggi. Untuk mengurangi hal tersebut ada yang menyarankan agar MDI jangan langsung dipasang di mulut, tetapi diberi jarak sekitar 4 cm. Namun cara ini berisiko membuat obat tersebar ke udara.

    Kemudian timbul pemikiran untuk menambahkan alat berupa tabung yang memberi ruang ( space) tambahan sehingga alatnya disebut spacer. Spacer dimaksudkan untuk mengurangi laju dan ukuran partikel sehingga saat mencapai rongga mulut keadaannya lebih ideal. Untuk penggunaan pada anak besar ujung spacer cukup dilengkapi dengan mouthpiece, sedangkan untuk bayi dan anak kecil ditambahkan masker.

Langkah penggunaan MDI dengan spacer:

Kanister dalam aktuator dikocok dengan arah atas bawah beberapa kali, lalu tutup aktuator dibuka

MDI disiapkan dalam posisi tegak, masukkan dalam spacer Semprotkan obat dari MDI ke dalam spacer Untuk anak besar diminta menghirup obat dalam spacer melalui mouthpiece Untuk bayi dan anak kecil, spacer dipasangi masker sebelumnya dan katupkan masker

menutupi mulut dan hidung pasien Biarkan anak bayi bernapas ke dalam spacer selama sekitar 20-30 detik, sehingga

semua obat dalam spacer telah dihirup Bila diperlukan dosis kedua dan seterusnya, lakukanlah langkah yang sama setelah

30-60 detik Selesai melakukan hirupan, jika sudah mampu pasien berkumur dan airnya dibuang

untuk menghilangkan sisa obat yang tertinggal di mulut, sehingga mengurangi absorpsi sistemik

Gambar Alat-alat inhalasi