TUGAS PROBLEM BASED LEARNING

ASMA BRONKIALE

Diajukan untuk Memenuhi Persyaratan Pendidikan dokter

Stase Ilmu Penyakit Paru

OLEH :

MEIRA OKA BIASRIE/ J500070013

PEMBIMBING:

dr. AGUS SUHARTO B, Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2011

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS

Nama Pasien : Tn. Sun

No.RM : 0256xx

Umur : 45 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Alamat : bibis jongke karanganyar

Pekerjaan : Swasta

Status Perkawinan : Kawin

Agama : Islam

Suku : Jawa

Tanggal Periksa RS : 14 Desember 2011

Tanggal Pemeriksaan : 14 Desember 2011

II. ANAMNESIS

A. Keluhan Utama

Sesak nafas

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli Non TB BPKPM Surakarta dengan

keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan

sejak satu minggu yang lalu. Sesak disertai bunyi ngik-ngik

Ketika pasien sering kehujanan dan kecapekan. Dalam satu

minggu pasien merasakan sesak sudah 3 kali. Selain sesak

pasien juga mengeluh dada pasien terasa berat saat bernafas

di seluruh lapang pandang. Sesak nafas pasien kambuh ketika

pasien menghirup debu, asap, dan kedinginan. Hal ini

dirasakan sejak kecil. Sesak yang dirasakan pasien tersebut

menyebabkan pasien tidak dapat bekerja dan terbangun saat

tidur pada malamnya. Pasien mengeluh sesak semakin berat

bila pasien beraktivitas yang berat. Apabila beristirahat sesak

sedikit berkurang. Sesak berkurang ketika pasien meminum

obat napasin. Pasien merasa lebih nyaman ketika tidur

menggunakan bantal yang tebal. Dada pegal (+), batuk (+),

muntah (-), demam (-), Bb turun (-), keringat malam (-)

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Pengobatan dengan OAT : disangkal

Riwayat Komorbid lain : HT (-), DM (-), Peny.Ginjal (-),

Peny.Jantung (-), TB (-) liver (-), keganasan (-).

Riwayat Alergi : debu, asap, dingin

Riwayat Operasi : disangkkal

Riwayat Opname : disangkal

Riwayat kontak dengan penderita TB : disangkal

Riwayat trauma : disangkal

D. Riwayat Pribadi

Merokok : disangkal

Minum – minuman beralkohol : disangkal

Riwayat pengobatan rutin (OAT) disangkal

Adanya penderita batuk darah disangkal

E. Riwayat Keluarga

Riwayat komorbid keluarga : HT (-), DM (-), Peny.Ginjal (-),

Peny.Jantung (-), TB (-), peny. Liver (-), keganasan (-).

Riwayat atopi di keluarga : ayah pasien (alergi dingin)

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan di sebuah toko. Pasien

bekerja dari pukul 07.00-15.00 Penghasilan dirasakan cukup

untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Dirumah pasien tinggal

dengan istri, dan 2 orang anak.

G. Riwayat Kesehatan Lingkungan

- Pasien bekerja sebagai karyawan di toko di solo yang

letaknya jauh dari rumah yang kemungkinan terpapar

dengan polutan kendaraan bermotor. Ditempat bekerja

banyak rekan kerja yang merokok sehingga pasien adalah

perokok pasif. Rumah pasien berada di pemukiman yang

jauh dari jalan raya. Disekitar rumah pasien banyak

pepohonan.

PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum

KU : Tampak baik

Kesadaran: Compos mentis (GCS 15 : E4 V5 M6)

Gizi : Cukup

B. Vital Sign

TD : 130 / 80 mmHg

N : 83 x / menit

RR : 28 x / menit

S : 36,5 o C

C. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-), nafas

cuping hidung (-).

Leher : Retraksi suprasterna (-), deviasi trakea (-),

peningkatan JVP (-), Pembesaran kelenjar limfe (-).

Thoraks : Paru

- Inspeksi : simetris ka – ki, ketinggalan gerak (-),

retraksi intercosta (+).

- Palpasi : - ketinggalan gerak

depanbelakang

- - - -

- - - -

- - - -

- Fremitus

depan belakang

N N N N

N N N N

N N N N

- Perkusi depanbelakang

S S S S

S S S S

S S S S

- Auskultasi : suara dasar vesikuler

depan belakang

V V V V

V wh V Wh

V V V V

Suara tambahan Wheezing (-/+), Ronkhi (-/-)

Jantung

- Inspeksi : iktus cordis tampak

- Palpasi : iktus cordis kuat angkat

- Perkusi : dalam batas normal

- Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler,

Bising jantung (-).

Abdomen

- Inspeksi : simetris, tinggi dinding perut = dinding dada

- Auskultasi : peristaltik (N)

- Perkusi : Tympani

- Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar & Lien dalam batas normal

Ekstremitas

- Clubbing finger (-), Oedem (-), Akral hangat

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Radiologi ( Rontgen Toraks PA )

Gambaran radiologi pada asma pada umumnya normal. Pada

waktu serangan menunjukkan gambaran hiperinflasi pada paru –

paru yaitu radiolusen yang bertambah dan pelebaran rongga

intercostalis, serta diafragma yang menurun.

IV. RESUME / DAFTAR MASALAH

1. Anamnesis :

a. keluhan utama sesak nafas. Sesak nafas sudah dirasakan sejak

satu minggu yang lalu.

b. Sesak disertai bunyi ngik-ngik

c. Sesak timbul saat kehujanan dan kecapekan

d. Dada terasa berat ketika bernafas.

e. Dalam satu minggu pasien merasakan sesak sudah 3 kali

f. Sejak kecil pasien sering sesak karena debu, asap, dan udara

dingin.

g. Pasien bekerja sebagai karyawan letaknya jauh dari rumah yang

kemungkinan terpapar dengan polutan kendaraan bermotor

2. Pemeriksaan Fisik

a. Thoraks : a.) Paru

i. Inspeksi : retraksi intercosta (+).

ii. Palpasi : dalam batas normal

iii. Perkusi : dalam batas normal

iv. Auskultasi: wheezing pada sisi kiri.

3. Pemeriksaan Penunjang

V. ASSESMENT / DIAGNOSIS KERJA DAN DIAGNOSIS

BANDING

Asma bronkiale

PPOk

VI. POMR (Problem Oriented Medical Record)

NO

.

Assesment Planning

diagnosa

Planning

terapi

Planning

monitoring

1. Asma

bronkiale

- Faal Paru

- Tes Lab

(Eosinofil,

IgE spesifik)

Aminofilin

(100 mg x 3-

4x/ hari)

-keadaan

umum

-faal paru

2. PPOK - Faal paru

- Tes Lab

(netrofil,makro

fag lebih

spesifik)

-Oksigen 2-4

liter

-Aminofilin

(100 mg x 3-

4x/ hari)

- Keada

an umum

- Faal

paru

Tinjauan Pustaka

A. Definisi 5

Asma adalah gangguan inflamasi kronik saluran nafas yang melibatkan

banyak sel dan elemennya. Inflamasi kronik menyebabkan peningkatan

hiperesponsif jalan nafas yang menimbulkan gejala episodik berulang berupa

mengi, sesak nafas, dada terasa berat dan batuk-batuk terutama malam atau

dini hari. Episodik tersebut berhubungan dengan obstruksi jalan nafas yang

luas, bervariasi dan sering bersifat reversible dengan atau tanpa pengobatan.

B. Klasifikasi asma 4

Perbedaan Asma eksentrik

(alergik)

Asma intrinsik

(Idiosinkratik)

-mulai terjadinya

-kadar IgE serum

-saat kanak-kanan

- meningkat

-saat dewasa

-normal

-mekanisme terjadinya -mekanisme imun -non-imun

C. Faktor Risiko

a. Genetik

Telah diterima secara umum bahwa ada kontribusi herediter pada

etiologi asma, pola herediter komplek dan asma tidak dapat

diklasifikasikan secara sederhana cara pewarisannya seperti autosomal

dominan, resesif atau sex linked.

b. Factor lingkungan

Alergen dan occupational factor adalah penyebab terpenting asma.

Allergen indoor yang penting adalah : mites, allergen hewan. Allergen

kecoa, jamur. Outdoor allergen : jamur, rumput dll.

c. Polusi udara

Polutan di luar dan di dalam rumah mempunyai konstribusi perburukan

gejala asma dengan mentriger bronkokonstriksi, peningkatan

hiperesponsif saluran dan peningkatan respon terhadap aeroallergen.

d. Faktor lain

Dari sejumlah studi epidemiologi dapat ditemukan asosiasi antara resiko

terjadinya asma dengan atopi

D. Patofisiologi

a. Bronkokontriksi

Pada asma eksaserbasi bronkospasme akut yang menyebabkan

penyempitan saluran nafas sebagai respon terhadap berbagai stimuli

seperti alergen atau iritan. Bronkokontriksi akut akibat allergen terjadi

lewaat ig-E dependent release of mediator dari sel mast. Juga ada

mekanisme non igE dalam pelepasan mediator.

b. Edema saluran nafas

Jika inflamasi makin progresif ada faktor-faktor lain yang menghambat

aliran udara antara lain: edema, hiperskresi mukus, mukus plug,

hipertrofi dan hiperplasi otot saluran nafas.

c. Hiperesponsif saluran nafas

Mekanisme hiperesponsif saluran nafas bersifat multipel termasuk

inflamasi, disfungsi neuroregulasi dan perubahan structural

d. Airway remodeling

Airway remodeling menimbulkan perubahan structural yang

meningkatkan hambatan aliran udara saluran nafas dan hiperesponsif

saluran nafas dan menyebabkan pasien kurang respon terhadap

pengobatan.

E. Diagnosis asma

Diagnosis klinis berdasarkan gejala, riwayat medis dan pemeriksaan fisik

sangat berarti dalam menegakkan diagnosis asma.

1. Gejala dan riwayat medis

Gejala bervariasi yaitu : batuk berulang, sesak nafas, rasa berat di dada,

nafas berbunyi (mengi), dan tidak ada gejala yang khas asma karena

berbagai gejala tersebut diatas juga dapat ditemukan pada kondisi

gangguan/penyakit pernapasan lainnya.

Gejala khas pada asma yaitu episodik, variabilitas dan reversible

a) Episodik : serangan yang berulang (hilang timbul) yang diantaranya

terdapat periode bebas serangan.

b) Variabilitas adalah bervariasinya kondisi asma pada waktu-waktu

tertentu seperti perubahan cuaca, akibat provokasi pencetus (allergen,

iritan, dll): bahkan dalam satu hari terjadi variabilitas dengan

perburukan pada malam atau dini hari.

c) Reversibel adalah meredanya gejala asma dengan atau tanpa obat

bronkodilatator agonis beta-2 kerja singkat/ SABA. Hal itu terjadi

karena mekanisme obstruksi jalan nafas pada asma terutama

didominasi oleh kontraksi otot polos bronkus.

2. Pemeriksaan fisik

Temuan pemeriksaan fisik pada asma bervariasi dari normal pada saat

stabil (tidak eksaserbasi), sampai didapatkan gambaran klinis yang berat

yaitu pada eksaserbasi akut berat. Kelainan pemeriksaan fisik yang paling

sering ditemukan adalah mengi pada auskultasi, yang merupakan tanda

terdapatnya obstruksi jalan nafas. Wheezing pada umumnya bilateral,

polifonik dan lebih terdengar pada fase ekspirasi.

3. Pemeriksaan penunjang

Diagnosis asma membutuhkan pemeriksaan penunjang yang terdiri atas

penunjang standard dan penunjang tambahan.

a) Pemeriksaan penunjang standar

Pemeriksaan yang wajib dilaksanakan yaitu pemeriksaan faal paru standar

dengan spirometri untuk menilai obstruksi jalan nafas, reversibilitas dan

variabilitas.

Berbagai metoda dapat digunakan untuk menilai faal paru, tetapi

pemeriksaan spirometri adalah metode yang direkomendasikan untuk

mengukur obstruksi dan reversibilitas untuk mendiagnosis asma.

Spirometri 3

Pengukuran volume ekspirasi paksa detik pertama (VEP1) dan kapasitas

vital paksa (KVP) dilakukan dengan maneuver ekspirasi paksa melalui

prosedur yang standar. Pemeriksaaan ini sangat bergantung kepada

kemampuan penderita sehingga dibutuhkan instruksi operator yang jelas

dan kooperatif penderita. Untuk mendapatkan nilai yang akurat, diambil

nilai tertinggi dari 2-3 nilai yang reproducible dan acceptable. Obstruksi

jalan nafas diketahui dari nilai rasio VEP1/ KVP < 75 % atau VEP1 <80%

nilai prediksi.

Manfaat pemeriksaan spirometri dalam diagnosis asma :

1. Obstruksi jalan nafas diketahui dari nilai rasio VEP1/ KVP <75% atau

VEP1< 80 % nilai prediksi

2. Reversibilitas, yaitu perbaikan VEP1 ≥ 15% secara spontan, atau

setelah inhalasi bronkodilatator (uji bronkodilatator), atau setelah

pemberian bronkodilatator oral 10-14 hari, atau setelah pemberian

kortikosteroid (inhalasi/ oral) 2 minggu. Reversibility ini dapat

membantu diagnosis asma.

3. Menilai derajat berat asma

Arus Puncak Ekspirasi (APE)

Nilai APE dapat diperoleh melalui pemeriksaan spirometri atau

pemeriksaan yang lebih sederhana yaitu dengan alat peak expiratory flow

meter (PEF meter) yang relatif sangat murah, mudah di bawa, terbuat dari

plastik dan mungkin tersedia di berbagai tingkat layanan kesehatan

termasuk puskesmas ataupun inhalasi gawat darurat.

Manfaat APE dalam diagnosis asma

1) Reversibility, yaitu perbaikan nilai APE ≥ 15% setelah inhalasi

bronkodilatator (uji bronkodilatator), atau bronkodilatator oral 10-14

hari, atau respon terapi kortikosteroid (inhalasi/oral, 2 minggu).

2) Variability, menilai variasi diurnal APE yang dikenal dengan

variability APE harian selama 1-2 minggu. Variability juga dapat

digunakan menilai derajat berat penyakit.

b) Pemeriksaan penunjang tambahan

1) Uji provokasi bronkus

Uji provokasi bronkus membantu menegakkan diagnosis pada

asma. Pada penderita dengan gejala asma dan faal paru normal

sebaiknya dilakukan uji provokasi bronkus mempunyai sensitive

yang tinggi tetapi spesifiti rendah, artinya hasil negative dapat

menyingkirkan diagnosis asma persisten, tetapi hasil positif tidak

terlalu berarti bahwa penderita tersebut asma. Hasil positif dapat

terjadi pada penyakit lain seperti rhinitis alergi, berbagai gangguan

dengan penyempitan jalan nafas seperti PPOK, bronkiektasis dan

fibrosis kistik

2) Pengukuraan status alergi

Komponen alergi pada asma dapat diidentifikasi melalui

pemeriksaan uji kulit atau pengukuran IgE spesifik serum. Uji

tersebut mempunyai nilai kecil untuk mendiagnosis asma, tetapi

membantu mengidentifikasi factor risiko/ pecentus sehingga dapat

dilaksanakan control lingkungan dalam penatalaksanaan.

Uji kulit adalah cara utama untuk mendiagnosis status alergi/atopi,

umumnya dilakukan dengan prick test. Walaupun uji kulit

merupakan cara yang tepat untuk diagnosis atopi, tetapi juga dapat

menghasilkan positif atau negative palsu. Sehingga konfirmasi

terhadap pajanan allergen yang relevan dan hubungannya dengan

gejala harus selalu dilakukan. Pengukuran ig E spesifik dilakukan

pada keadaan uji kulit tidak dapat dilakukan (antara lain

dermatophogoisme, dermatitis/kelainan kulit pada lengan tempat

uji kulit dan lain-lain. Pemeriksaan kadar igE total tidak

mempunyai nilai dalam diagnosis alergi/ atopi.

F. klasifikasi asma

Tabel. Klasifikasi derajat berat asma berdasarkan gambaran klinis (sebelum

pengobatan) 2

NO. Gejala Faal Paru

1.STEP 1

Intermittent

Gejala < 1x/mingguVEF1 = 80% nilai

prediksi

Jarang eksaserbasi PEF = 80% nilai terbaik

Gejala nokturnal < 2x

/bulanVariabilitas PEF < 20 %

2.STEP 2

Mild Persistent

Gejala > 1x/minggu,

tetapi < 1x/hari

VEF1 = 80% nilai

prediksi

Eksaserbasi dapat

mengganggu aktivitas

dan tidur

PEF = 80% nilai terbaik

Gejala nokturnal > 2x

/bulan

Variabilitas PEF 20 - 30

%

3.

STEP 3

Moderate

Persistent

Gejala setiap hariVEF1 = 60 - 80% nilai

prediksi

Eksaserbasi dapat

mengganggu aktivitas

dan tidur

PEF = 60 - 80% nilai

terbaik

Gejala nokturnal >

1x /mingguVariabilitas PEF > 30 %

Setiap hari

menggunakan agonis

beta 2 kerja pendek

inhalasi

4.

STEP 4

Severe

Persistent

Gejala setiap hariVEF1 = 60% nilai

prediksi

Eksaserbasi sering PEF = 60% nilai terbaik

Gejala nokturnal asma

seringVariabilitas PEF >30 %

Keterbatasan aktivitas

fisik

Table klasifikasi derajat berat asma pada penderita dalam pengobatan

Gejala dan faal

paru dalam

pengobtaan

Tahap 1

intermiten

Tahap 2

persisten ringan

Tahap 3

persisten

sedang

Tahap 1 Intermiten Persisten ringan Persisten

sedang

Tahap 2 Persisten ringan Persisten Persisten berat

sedang

Tahap 3 Persisten

sedang

Persisten berat Persisten berat

Tahap 4 Persisten berat Persisten berat Persisten berat

Modalitas Terapi Farmakologis 2

Secara umum terdapat 2 jenis obat dalam penatalaksanaan asma

yaitu obat pengendali (controller) dan pereda (reliever). Obat

pengendali merupakan profilaksis serangan yang diberikan tiap hari,

ada atau tidak ada serangan/gejala, sedangkan obat pereda adalah

yang diberikan saat serangan. (2)

1. Antiinflamasi

Glukokortikoid : inhalasi (MDI, nebulasi), oral, parenteral

Inhalasi

Oral : methylprednisolon, prednison

Injeksi : methylprednisolon

2. Bronkodilator

a) Agonis beta 2 : inhalasi (MDI, nebulasi), oral, parenteral

Misal : salbutamol

b) Methylxantine : oral, parenteral

Misal : Aminophylin

c) Antikolinergik : inhalasi (MDI, nebulise)

Misal : Ipratropium bromide MDI, nebulise

Daftar pustaka

1. Djojodibroto, D. 2009. Respirology. Jakarta. EGC

2. Syahrir, M, dkk. 2008. Guideline Ilmu Penyakit Paru. Surakarta :

Program Pendidikan Profesi FK UMS.

3. PDPI .2004. asma

4. Buku ajar ilmu penyakit paru Unair. 2010. Surabaya.

5. Dewan asma Indonesia. 2011. Pedoman tata laksana Asma.

Jakarta