PATOFISIOLOGI

1. Menurut berat ringannya obstruksi dapat dibagi menjadi : A. Obstruksi Intestinal Partial (In Complete)Sebagian sisa makanan dan udara masih dapat melintasi tempat obstruksiB. Obstruksi Intestinal Complete (Total)Terdapat gangguan pasase isi usus akibat sumbatan. Akibat sumbatan ini, sisa makanan dan udara akan menumpuk di bagian proximal dari sumbatan.Pada obstruksi yang simple ini belum terjadi kerusakan dari vaskularisasi usus. Penimbunan cairan/sisa makanan dan udara dalam lumen usus mengakibatkan meningkatnya tekanan intraluminer. Meningkatnya gas dalam lumen usus berasal dari udara yang ditelan, CO2 berasal dari netralisasi bikarbonat, O2 yang berasal dari fermentasi bakteri. Dengan adanya gangguan resorbsi dan meningkatnya sekresi usus, maka akan terjadi dilatasi usus. Muntah-muntah dapat terjadi akibat regurgitasi dari lambung yang penuh. Akibat muntah tadi akan terjadi dehidrasi, hipovolemik.Pada obstruksi proximal, kehilangan cairan disertai oleh kehilangan ion hydrogen (H+), kalium dan klorida, sehingga terjadi metabolik alkalosis.Pada obstruksi yang lebih distal, cairan yang hilang hampir sama tetapi tidak disertai oleh kehilangan elektrolit yang bermakna.C. Obstruksi Intestinal StrangulasiTerdapat gangguan pasase isi usus disertai adanya gangguan vaskularisasi dari segmen usus. Pada strangulasi isi usus, selain terdapat gejala seperti obstruksi intestinal yang komplit juga terdapat gejala : rangsangan peritoneum, febris, lekositosis dan rasa nyeri yang konstan, gangguan elektrolit yang sifatnya tergantung dari jenis obstruksinya, partial, komplit, lamanya dan lokalisasi dari ligamentum Treitz.

Metabolik asidosis dapat disertai oleh respiratory asidosis, yang terjadi karena berkurangnya pergerakan pernafasan, akibat menyempitnya rongga dada oleh desakan usus yang dilatasi. Selanjutnya metabolik asidosis dapat diperburuk oleh hipovolemik yang berhubungan dengan hipoperfusi.Hipovolemik yang hebat dan berlangsung lama akan menyebabkan terjadinya Akut Renal Failure. Akibat kerusakan vili usus karena obstruksi intestinal, maka akan terjadi translokasi bakteri, terjadi sepsis dan dapat menimbulkan kematian2. Kelainan obstruksi lumenA. Usus Halus• Adhesi (penempelan)Ileus karena adhesi tidak disertai strangulasi dan berasal dari rangsangan peritoneum akibat peritonitis setempat atau umum atau pasca operasi. Sering ditemukan dalam bentuk pita, pada operasi perlengketan dilepas dan pita dipotong agar pasase usus pulih kembali.

• Hernia Eksternal (inkarserata)Adalah istilah yang menunjukkan suatu keadaan dimana isi kantong hernia tidak dapat masuk kembali ke rongga peritoneal akibat terjepit di anulus inguinalis. Proses yang langsung terjadi ialah gangguan aliran darah dan pasase segmen usus yang terjepit (kalau usus yang masuk) sehingga dapat juga disebut hernia strangulasi.• Neoplasma- Tumor JinakLebih dari sepuluh tumor jinak ditemukan di ileum sisanya di duodenum dan jejenum. Polip

adenomatosa menduduki tempat nomor satu disusul lipoma, leimioma dan hemangioma. Tumor jinak yang sering memberi gejala biasanya adalah leimioma- Tumor GanasHampir sama dengan tumor jinak dan sering ditemukan di ileum dengan penurunan berat badan dan nyeri perut. Jenis yang ditemukan adalah lymfoma ganas, karsinoid dan adenokarsinoid.• AscariasisPaling sering pada anak-anak dan kebanyakan hidup di usus halus bagian jejenum biasanya ada puluhan hingga ratusan.Obstruksi umumnya disebabkan oleh suatu gumpalan padat yang terdiri dari sisa-sisa makanan dan puluhan atau ratusan ekor cacing yang mati akibat pemberian obat cacing.B. Usus Besara. Karsinoma KolonObstruksi kolon yang akut dan mendadak kadang-kadang disebabkan oleh karsinoma. Karsinoma colon merupakan penyebab angka kematian yang tertinggi dari pada bentuk kanker yang lain. Faktor predisposisi yang dikenal adalah poliposis multiple, biasanya terdapat tanda-tanda yang mendahului antara lain penyimpangan buang kotoran, keluarnya darah pererktal dan colon akan mengalami distensi hebat dalam waktu yang cepat.b. DivertikelDivertikel saluran cerna paling sering ditemukan di kolon khususnya di sigmoid. Divertikel colon adalah divertikel palsu karena terdiri dari mukosa yang menonjol melalui lapisan otot seperti hernia kecil. Komplikasi penyakit divertikula merupakan akibat dari divertikulitis akut atau kronik, dapat bermanifestasi sebagai perdarahan, perforasi, peritonitis, abses dan pembentukan fistula atau obstruksi usus akibat striktur.c. VolvulusVolvulus merupakan proses memutarnya usus (biasanya sekum atau kolon sigmoid) pada mesokolonnya sehingga menyebabkan obstruksi lumen dan disertai gangguan sirkulasi.Volvulus sekum diakibatkan karena fiksasi embriologi kolon yang tidak sempurna karena sekum dan ileum terminal terputar bersama-sama.Volvulus sigmoid diakibatkan karena pemanjangan sigmoid pada mereka yang lanjut usia atau yang sakit mental.d. Intususepsi/InvaginasiSuatu keadaan masuknya suatu segmen usus ke segmen bagian distal yang umumnya akan berakhir dengan obstruksi usus strangulasi. Invaginasi diduga oleh karena perubahan dinding usus khususnya ileum yang disebabkan oleh hiperplasia jaringan lymphoid submukosa ileum terminal akibat peradangan, dengan abdominal kolik. Keluarnya darah dari rectum serta massa yang berbentuk sosis sepanjang kolon yang merupakan tanda khas.

Patogenesis

Secara garis besar, obstruksi usus disebabkan oleh 2 faktor :

1. Faktor mekanis:

Obstruksi mekanis terjadi karena 3 hal :

1.      Penyempitan lumen usus

Ada 3 sebab terjadinya penyempitan :

a.       Strictura dinding usus, bisa disebabkan karena :

i.      Penyebab kongenital

Contoh : atresia, stenosis, imperforate anus (lubang anus tidak ada)

ii.      Penyebab acquired

Oleh peradangan, trauma, gangguan vaskuler pada dinding dan ada tumor pada dindingnya

b.      Obturasi (sama sekali tertutup)

c. kompresi dari luar usus (contoh tumor, dll)

2.      Adhesi (perlekatan) dan adanya band (ada jaringan seperti tali). Bisa terbentuk secara kongenital atau peradangan, traumatic, atau neoplasma

3.      Hernia (internal atau eksternal)

4.      Volvulus

5.      Intussusepsi

2. Faktor persarafan (ggn persarafan usus):

Obstruksi karena gangguan pada saraf, ada 2 bagian :

1.      Paralitic ileus (adynamic)

2.      Spastic ileus (dynamic)

3. Faktor Vaskular :

Obstruksi karena gangguan aliran darah dinding usus :

Contoh karena trombosis dari mesenterium atau embolism

Trombosis dan embolism adalah 2 hal yang berbeda, persamaannya adalah keduanya membuat darah membeku. Perbedaannya :

-          Emboli = berasal dari tempat yang jauh lalu nyangkut di pembuluh darah yg menyempit

-          Trombosis = darah membeku karena di tempat itu sendiri ada gangguan

Iatrogenik

þ  Biasanya ileus atau obstruksi karena pengaruh obat-obatan

þ  Contoh : hipokalemia à paralitic ileus, obat antihipertensi, obat spasmolitica

Manifestasi klinis

1. Subyektif - Anamnesis

Gejala Utama:

Ø  Nyeri-Kolik

Obstruksi usus halus : kolik dirasakan disekitar umbilicus Obstruksi kolon : kolik dirasakan disekitar suprapubik.

Ø  Muntah

Stenosis Pilorus : Encer dan asam Obstruksi usus halus : Berwarna kehijauan Obstruksi kolon : onset muntah lama.

Ø  Perut Kembung (distensi)

Konstipasi Tidak ada defekasi Tidak ada flatus

Adanya benjolan di perut, inguinal, dan femoral yang tidak dapat kembali menandakan adanya hernia inkarserata. Invaginasi dapat didahului oleh riwayat buang air besar berupa lendir dan darah. Pada ileus paralitik e.c. peritonitis dapat diketahui riwayat nyeri perut kanan bawah yang menetap. Riwayat operasi sebelumnya dapat menjurus pada adanya adhesi usus. Onset keluhan yang berlangsung cepat dapat dicurigai sebagai ileus letak tinggi dan onset yang lambat dapat menjurus kepada ileus letak rendah.

2. Obyektif - Pemeriksaan Fisik

A. Strangulasi

Adanya strangulasi ditandai dengan adanya lokal peritonitis seperti:

Takikardia Pireksia (demam) Lokal tenderness dan guarding Rebound tenderness Nyeri local Hilangnya suara usus local

Untuk mengetahui secara pasti hanya dengan laparotomi

B. Obstruksi

InspeksiPerut distensi, dapat ditemukan kontur dan steifung. Benjolan pada regio inguinal, femoral dan skrotum menunjukkan suatu hernia inkarserata. Pada Intussusepsi dapat

terlihat massa abdomen berbentuk sosis. Adanya adhesi dapat dicurigai bila ada bekas luka operasi sebelumnya.

AuskultasiHiperperistaltik, bising usus bernada tinggi, borborhygmi. Pada fase lanjut bising usus dan peristaltik melemah sampai hilang.

PerkusiHipertimpani

PalpasiKadang teraba massa seperti pada tumor, invaginasi, hernia.

Rectal Toucher

Isi rektum menyemprot : Hirschprung disease

Adanya darah dapat menyokong adanya strangulasi, neoplasma

Feses yang mengeras : skibala

Feses negatif : obstruksi usus letak tinggi

Ampula rekti kolaps : curiga obstruksi

Nyeri tekan : lokal atau general peritonitis

RadiologiFoto Polos:

Pelebaran udara usus halus atau usus besar dengan gambaran anak tangga dan air-fluid level. Penggunaan kontras dikontraindikasikan adanya perforasi-peritonitis. Barium enema diindikasikan untuk invaginasi, dan endoskopi disarankan pada kecurigaan volvulus.

C. Paralitik

Pada ileus paralitik ditegakkan dengan auskultasi abdomen berupa silent abdomen yaitu bising usus menghilang. Pada gambaran foto polos abdomen didapatkan pelebaran udara usus halus atau besar tanpa air-fluid level.