Paper Lapkas Ginek

1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Evaluasi adanya massa pelvis atau massa adneksa pada wanita

menunjukkan salah satu dari masalah yang paling sering dan paling menantang

dalam ginekologi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa,

umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan

fertilitas. Suatu masaa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital

maupun ekstragenital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis

yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu

terutama pada pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya

gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat

diagnosis yang akurat menjadi sulit.

Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia

reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang

sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia

reproduksi, tetapi tanpa alasan yang jelas , mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering

pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.

Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas.

Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,

umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat

tumbuh terisolasi, tetapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan

berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.

2

Walaupun umumya asimptomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai

masalah termasuk metrorrhagia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US,

perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi

dilakukannya tindakan histerektomi.

3

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Genitalia Interna pada Wanita

1. Uterus

Uterus pada orang dewasa berbentuk seperti buah advokat atau buah peer

yang sedikit gepeng. Ukuran panjang uerus adalah 7-7,5 cm, lebar ditempat yang

paling lebar 5,25 cm, dan tebal 2,5 cm. Uterus terdiri atas korpus uteri (2/3 bagian

atas) dan serviks uteri (1/3 bagian bawah). Bagian atas uterus disebut fundus uteri,

di situ tuba Fallopii kanan dan kiri masuk ke uterus.1

Gambar 1. Anatomi organ genitalia interna pada wanita

Uterus pada wanita dewasa umumnya terletak di sumbu tulang panggul dalam

anteversiofleksio (serviks ke depan atas) dan membentuk sudut dengan vagina,

sedang korpus uteri berarah ke depan dan membentuk sudut 120o-130o dengan

serviks uteri. Di Indonesia uterus sering ditemukan dalam retrofleksio (korpus

uteri berarah ke belakang) yang pada umumnya tidak memerlukan pengobatan.1

4

Gambar 02. Hubungan axis uterus, serviks, dan vagina.

2. Jaringan Penunjang Genitalia Interna pada Wanita

Uterus berada di rongga panggul dalam anteversiofleksio

sedemikian rupa, sehingga bagian depannya setinggi simfisis pubis, dan

bagian belakang setinggi artikulasio sakrokoksigea. Jaringan-jaringan itu

ialah:1,3

Ligamentum kardinale sinistrum dan dekstrum (Mackenrodt)

Merupakan ligamentum yang terpenting untuk mencegah agar uterus

tidak turun. Ligamentum ini terdiri atas jaringan ikat tebal, dan

berjalan dari serviks dan puncak vagina ke arah lateral ke dinding

pelvis. Di dalamnya ditemukan banyak pembuluh darah, antara lain

arteri dan vena uterina.

5

Ligamentum sakrouterinum sinistrum dan dekstrum

Ligamentum yang juga menahan uterus supaya tidak banyak bergerak,

berjalan melengkung dari bagian belakang serviks kiri dan kanan

melalui dinding rektum ke arah os sakrum kiri dan kanan.

Ligamentum rotundum sinistrum dan dekstrum

Ligamentum yang menahan uterus dalam posisi antefleksi, dan

berjalan dari sudut fundus uteri kiri dan kanan ke daerah inguinal kiri

dan kanan.

Ligamentum pubovesikale sinistrum dan dekstrum

Berjalan dari os pubis melalui kandung kemih, dan seterusnya sebagai

ligamentum vesikouterina sinistrum dan dekstrum ke serviks.

Ligamentum latum sinistrum dan dekstrum

Ligamentum yangberjalan dari uterus ke arah lateral, dan tidak banyak

mengandung jaringan ikat, sebetulnya ligamentum ini adalah bagian

dari peritoneum viserale yang meliputi uterus dan kedua tuba dan

berbentuk sebagai lipatan. Dibagian lateral dan belakang ligamentum

ini ditemukan ovarium sinistrum dan dekstrum. Untuk memfiksasi

uterus ligamentum ini tidak banyak artinya.

Ligamentum infundibulopelvikum

Ligamentum yang menahan tuba Fallopii, berjalan dari arah

infundibulum ke dinding pelvis. Di dalamnya ditemukan persarafan,

saluran-saluran limfe, arteri dan vena ovarika. Sebagai alat penunjang

ligamentum ini tidak banyak artinya.

Ligamentum ovarii proprium sinistrum dan dekstrum

Ligamentum yang berjalan dari sudut kiri dan kanan belakang fundus

uteri ke ovarium. Ligamentum ini berasal dari gubernakulum; jadi

asalnya sama dengan ligamentum rotundum, yang juga berasal dari

gubernakulum.

6

2.2 Definisi

Mioma uteri adalah neoplasma jinak yang berasal dari otot polos

uterus, yang diselingi untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul yang

tipis , dan sering terjadi pada usia reproduksi. Tumor ini juga dikenal

dengan istilah fibromioma uteri, leimioma uteri, dan uterine fibroid. Dapat

bersifat tunggal atau ganda, dan mencapai ukuran besar, konsistensinya

keras dengan batas kapsel yang jelas sehingga dapat dilepas dari jaringan

sekitarnya.

Mioma Uteri adalah suatu pertumbuhan jinak dari sel-sel otot

polos, sedangkan untuk otot-otot rahim disebut dengan mioma uteri

Mioma Uteri adalah suatu tumor jinak, berbatas tegas, tidak

berkapsul, yang berasal dari otot polos dan jaringan ikat fibrous. Biasa

juga disebut fibromioma uteri, leiomioma uteri atau uterine fibroid. Tumor

jinak ini merupakan neoplasma jinak yang paling sering ditemukan pada

traktus genitalia wanita,terutama wanita usai produktif. Walaupun tidak

sering, disfungsi reproduksi yang dikaitkan dengan mioma mencakup

infertilitas, abortus spontan, persalinan prematur, dan malpresentasi.

2.3 Epidemiologi

Frekwensi mioma uteri kurang lebih 10% dari jumlah seluruh

penyakit pada alat-alat genital dan merupakan tumor pelvis. Angka

kejadian tumor ini sulit ditentukan secara tepat karena tidak semua

penderita dengan mioma uteri memiliki keluhan. Berdasarkan

otopsi,ditemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang

mioma, pada wanita berkulit hitam ditemukan lebih banyak. Mioma uteri

belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menarche.

Mioma uteri terjadi pada 20% - 25% perempuan usia reproduktif,

tetapi oleh faktor yang tidak diketahui secara pasti. Insidennya 3-9 x lebih

banyak dari ras kulit berwarna dibandingkan ras kulit putih.

7

2.4 Etiologi dan faktor predisposisi

Penyebab pasti mioma uteri belum diketahui secara pasti.

mioma jarang sekali ditemukan sebelum usia pubertas,sangat dipengaruhi

oleh hormon reproduksi, dan hanya bermanifestasi sela mausia

reproduktif. Umumnya mioma terjadi dibeberapa tempat. pertumbuhan

mikroskopik menjadi masalah utama dalam penanganan mioma karna

hanya tumor soliter dan tampak secara makroskopik menjadi masalah

utama dalam penanganan mioma karna hanya tumor soliter dan tampak

secara makroskopik yang memungkinkan untuk ditangani dengan cara

enekleasi. ukuran rat-rata tumor ini adalah 15 cm, tetapi cukup banyak

yang melaporkan kasus mioma uteri dengan berat mencapai 45 kg. Ada

beberapa faktor yang diduga kuat sebagai faktor predisposisi terjadinya

mioma uteri, yaitu :

1. Umur

mioma uteri jarang terjadi pada usia kurang dari 20 tahun, ditemukan

sekitar 10% pada wanita berusia lebih dari 40 tahun. Tumor ini paling

sering memberikan gejala klinis antara 35-45 tahun.

2. Paritas

lebih sering terjadi pada nullipara atau pada wanita yang relatif infertil,

tetapi sampai saat ini belum diketahui apakah infertil menyebabkan

mioma uteri atau sebaliknya mioma uteri yang menyebabkan infertil,

atau apakah kedua keadaan ini saling mempengaruhi.

3. Faktor ras dan genetik

pada wanita ras tertentu, khususnya wanita berkulit hitam, angka

kejadiaan mioma uteri tinggi. Terlepas dari faktor ras, kejadian tumor

ini tinggi pada wanita dengan riwayat keluarga ada yang menderita

mioma.

8

4. Hormon endogen (Endogenous Hormonal)

Konsentrasi estrogen pada jaringan mioma uteri lebih tinggi daripada

jaringan miometrium normal.

5. Riwayat Keluarga

Wanita dengan garis keturunan tingkat pertama dengan penderita

mioma uteri mempunyai 2,5 kali kemungkinan untuk menderita

mioma dibandingkan dengan wanita tanpa garis keturunan penderita

mioma uteri.

6. Indeks Massa Tubuh (IMT)

Obesitas juga berperan dalam terjadinya mioma uteri.

7. Makanan

Dilaporkan bahwa daging sapi, daging setengah matang (red meat),

dan daging babi menigkatkan insiden mioma uteri, namun sayuran

hijau menurunkan insiden mioma uteri

8. Kehamilan

Kehamilan dapat mempengaruhi mioma uteri karena tingginya kadar

esterogen dalam kehamilan dan bertambahnya vaskularisasi ke uterus.

Hal ini mempercepat pembesaran mioma uteri (Manuaba, 2003).

2.5 Klasifikasi

Mioma uteri berasal dari miometrium dan klasifikasinya dibuat

berdasarkan lokasinya.

1. Mioma submukosa

Menempati lapisan dibawah endometrium dan menonjol kedalam

(kavum uteri). Pengaruhnya pada vaskularisasi danluas permukaan

endometrium menyebabkan terjadinya perdarahan ireguler. Mioma

jenis ini dapat bertangkai adalah kemungkinan terjadinya torsi dan

nekrosis sehingga resiko infeksi sangatlah tinggi

9

2. Mioma intramural atau interstisiel

Mioma yang berkembang diantara miometrium, kalau besar atau

mulipel dapat menyebabkan pembesaran uterus dan berbenjol- benjol

3. Mioma subserosa

Mioma yang tumbuh dibawah lapisan serosa uterus dan dapat

bertumbuh kearah luar dan juga bertangkai.mioma subserosa juga

dapat menjadi parasit omentumatau usus untuk vaskularisasi tambahan

bagi pertumbuhannya

2.6 Patofisiologi

Mioma merupakan tumor yang paling umum pada traktus genitalia.

Myoma terdiri atas serabut-serabut otot polos yang diselingi dengan

untaian jaringan ikat dan dikelilingi kapsul yangn tipis. Tumor ini dapat

berasal dari setiap bagian dktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada

miometrium. Disini beberapa tumor dapat timbul secara serentak. Ukuran

tumor dapat bervariasi dari sebesar kacang polong hingga sebesar bola

kaki.

Penyebab terjadinya myoma uteri tidak diketahui. Tumor ini

mungkin berasal dari sel otot yangn normal, dan otot imatur yang ada di

dalam miometrium atau dari sel embrional pada dinding darah uteri.

Apapun asalnya, tumor dimulai dari benih-benih multiple yang sangat

kecil dan tersebar pada miometrium. Benih ini tumbuh sangat lambat

tetapi progresif (bertahun-tahun, bkan dalam hitungan bulan), di bawah

pengaruh estrogen sirkulasi, dan jika tidak terdeteksi dan diobati dapat

membentuk tumor dengan berat 10 kg atau lebih. Namun sekarang, sudah

jarang karena cepat terdeteksi. Mula-mula tumor berada intramural, tetapi

ketika tumbuh dapat berkembang ke berbagai arah. Setelah menopause,

ketika estrogen tidak lagi disekresi dalam jumlah yangn banyak, maka

myoma cenderung mengalami atrofi. Jika tumor dipotong, akan menonjiol

10

diatas miometrium sekitarnya karena kapsulnya berkontraksi. Warnanya

abu-abu keputihan, tersusun atas berkas-berkas otot jalin menjalin dan

melingkar-lingkar di dalam matriks jaringan ikat. Pada bagian perifer

serabut otot tersusun atas lapisan konsentrik, dan serabut otot normal yang

mengelilingi tumor berorientasi yang sama. Antara tumor dan miometrium

normal, terdapat pseudokapsul, tempat masuknya pembuluh darah ke

dalam myoma.

Pada pemeriksaan dengan mikroskop, kelompok-kelompok sel otot

berbentuk kumparan dengan inti panjang dipisahkan menjadi berkas-

bebrkas oleh jaringan ikat. Karena seluruh suplai darah myoma berasal

dari beberapa pembbuluh darah yang masuk dari pseudokapsul, berarti

pertumbuhan tumor tersebut selalu melampaui suplai darahnya. Ini

menyebabkan degenerasi, terutama pada bagian tengah myoma. Mula-

mula terjadi degenerasi hialin, atau klasifikasi dapat etrjadi kapanpun oleh

ahli ginekologi pada abad ke-19 disebuut sebagai “batu rahim”. Pada

kehamilan dapat terjadi komplikasi jarang (degenerasi merah). Ini diikuti

ekstravasasi darah diseluruh tumor, yang memberikan gambaran seperti

daging sapi mentah. Kurang dari 0,1% terjadi perubahan tumor

menjadisarcoma.

Jika myoma terletak sub endometrium, mungkin disertai dengan

menorhagia. Jika perdarahan yang hebat menetap, mungki akan

mengalami anemia.saat uterus berkontraksi, dapat timbul nyeri. Myoma

sub endometrium yang bertangkai dapat menyebabkan persisten dari

uterus. Dimanapun posisinya di dalam uterus, myoma besar dapat

menyebabkan gejala penekanan pada panggul, disuria, sering kencing dan

konstipasi atau nyeri punggung jika uterus yang membesar menekan

rectum.

11

2.7 Gejala klinis

Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan

pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak mengganggu. Gejala

yang timbul sangat tergantung pada tempat sarang mioma ini berada

serviks, intramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan

komplikasi yang terjadi. Gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut

:

1. Perdarahan abnormal

Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore,

menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang

menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah :

Pengaruh ovarium sehingga terjadilah hyperplasia endometrium

sampai adenokarsinoma endometrium.

Permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa.

Atrofi endometrium di atas mioma submukosum.

Miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang

mioma diantara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit

pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.

2. Rasa nyeri

Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena

gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis

setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang

akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kanalis

servikalis dapat menyebabkan juga dismenore.

3. Gejala dan tanda penekanan

Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri.

Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra

dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan

12

hidroureter dan hidronefrosis, pada rectum dapat menyebabkan obstipasi

dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe dipanggul dapat

menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

4. Infertilitas dan abortus

Infertilitas dapat terjadi apabila sarang mioma menutup atau

menekan pars intertisialis tuba, sedangkan mioma submukosum juga

memudahkan terjadinya abortus oleh karena distorsi rongga uterus. Rubin

(1958) menyatakan bahwa apabila penyebab lain infertilitas sudah

disingkirkan, dan mioma merupakan penyebab infertilitas tersebut, maka

merupakan suatu indikasi untuk dilakukan miomektomi.

2.8 Diagnosa

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan:

1) Anamnesis

a. Timbul benjolan di perut bagian bawah dalam waktu yang relatif lama.

b. Kadang-kadang disertai gangguan haid, buang air kecil atau buang air

besar.

c. Nyeri perut bila terinfeksi, terpuntir, pecah.

2) Pemeriksaan fisik

a. Palpasi abdomen didapatkan tumor di abdomen bagian bawah.

b. Pemeriksaan ginekologik dengan pemeriksaan bimanual didapatkan

tumor tersebut menyatu dengan rahim atau mengisi kavum Douglasi.

c. Konsistensi padat, kenyal, mobil, permukaan tumor umumnya rata.

3) Pemeriksaan penunjang

a. USG, untuk menentukan jenis tumor, lokasi mioma, ketebalan

endometriium dan keadaan adnexa dalam rongga pelvis.

b. Mioma juga dapat dideteksi dengan CT scan ataupun MRI, tetapi

kedua pemeriksaan itu lebih mahal dan tidak memvisualisasi uterus

13

sebaik USG. Untungnya, leiomiosarkoma sangat jarang karena USG

tidak dapat membedakannya dengan mioma dan konfirmasinya

membutuhkan diagnosa jaringan.

c. Dalam sebagian besar kasus, mioma mudah dikenali karena pola

gemanya pada beberapa bidang tidak hanya menyerupai tetapi juga

bergabung dengan uterus, lebih lanjut uterus membesar dan berbentuk

tak teratur.

d. Foto BNO/IVP pemeriksaan ini penting untuk menilai massa di rongga

pelvis serta menilai fungsi ginjal dan perjalanan ureter.

e. Histerografi dan histeroskopi untuk menilai pasien mioma submukosa

disertai dengan infertilitas.

f. Laparaskopi untuk mengevaluasi massa pada pelvis.

2.9 Penatalaksanaan

Penanganan mioma uteri tergantung pada umur, paritas, lokasi, dan

ukuran tumor, dan terbagi atas :

a. Penanganan konservatif.

Bila mioma yang kecil pada pra dan post menopause tanpa gejala. Cara

penanganan konservatif sebagai berikut :

Observasi dengan pemeriksaan pelvis secara periodik setiap 3-6 bulan.

Bila anemia, Hb < 8 g% transfusi PRC.

Pemberian zat besi.

Penggunaan agonis GnRH leuprolid asetat 3,75 mg IM pada hari 1-3

menstruasi setiap minggu sebanyak tiga kali. Obat ini mengakibatkan

pengerutan tumor dan menghilangkan gejala. Obat ini menekan sekresi

gonadotropin dan menciptakan keadaan hipoestrogenik yang serupa

yang ditemukan pada periode postmenopause. Efek maksimum dalam

mengurangi ukuran tumor diobservasi dalam 12 minggu.

14

Terapi agonis GnRH ini dapat pula diberikan sebelum pembedahan,

karena memberikan beberapa keuntungan: mengurangi hilangnya

darah selama pembedahan, dan dapat mengurangi kebutuhan akan

transfusi darah.

Baru-baru ini, progestin dan antipprogestin dilaporkan mempunyai

efek terapeutik. Kehadiran tumor dapat ditekan atau diperlambat

dengan pemberian progestin dan levonorgestrol intrauterin.

b. Penanganan operatif, bila :

Ukuran tumor lebih besar dari ukuran uterus 12-14 minggu

Pertumbuhan tumor cepat.

Mioma subserosa bertangkai dan torsi.

Bila dapat menjadi penyulit pada kehamilan berikutnya.

Hipermenorea pada mioma submukosa.

Penekanan pada organ sekitarnya.

Jenis operasi yang dilakukan dapat berupa

A. Enukleasi Mioma

Dilakukan pada penderita infertil atau yang masih menginginkan anak atau

mempertahankan uterus demi kelangsungan fertilitas. Sejauh ini

tampaknya aman, efektif, dan masih menjadi pilihan terbaik. Enukleasi

sebaiknya tidak dilakukan bila ada kemungkinan terjadinya karsinoma

endometrium atau sarkoma uterus, juga dihindari pada masa kehamilan.

Tindakan ini seharusnya dibatasi pada tumor dengan tangkai dan jelas

yang dengan mudah dapat dijepit dan diikat. Bila miomektomi

menyebabkan cacat yang menembus atau sangat berdekatan dengan

endometrium, kehamilan berikutnya harus dilahirkan dengan seksio

sesarea.

Kriteria preoperasi menurut American College of Obstetricians

Gynecologists (ACOG) adalah sebagai berikut :

Kegagalan untuk hamil atau keguguran berulang.

Terdapat leiomioma dalam ukuran yang kecil dan berbatas tegas.\

15

Apabila tidak ditemukan alasan yang jelas penyebab kegagalan

kehamilan dan keguguran yang berulang.

B. Histerektomi

Dilakukan bila pasien tidak menginginkan anak lagi, dan pada penderita

yang memiliki leiomioma yang simptomatik atau yang sudah bergejala.

Kriteria ACOG untuk histerektomi adalah sebagai berikut:

Terdapatnya 1 sampai 3 leiomioma asimptomatik atau yang dapat teraba

dari luar dan dikeluhkan olah pasien.

Perdarahan uterus berlebihan :

Perdarahan yang banyak bergumpal-gumpal atau berulang-ulang

selama lebih dari 8 hari.

Anemia akibat kehilangan darah akut atau kronis.

Rasa tidak nyaman di pelvis akibat mioma meliputi

Nyeri hebat dan akut.

Rasa tertekan punggung bawah atau perut bagian bawah yang kronis.

Penekanan buli-buli dan frekuensi urine yang berulang-ulang dan tidak

disebabkan infeksi saluran kemih

C. Penanganan Radioterapi

Hanya dilakukan pada pasien yang tidak dapat dioperasi (bad risk

patient).

Uterus harus lebih kecil dari usia kehamilan 12 minggu.

Bukan jenis submukosa.

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rektum.

Tidak dilakukan pada wanita muda, sebab dapat menyebabkan

menopause.

Maksud dari radioterapi adalah untuk menghentikan perdarahan

D. Miomektomi

16

Jika pasien ingin mempertahankan fungsi reproduksinya dapat di pilih

miomektomi. Operasi ini mengeluarkan semua mioma yang ditemukan

dan membentuk kembali uterus. Pasien harus menerima jika timbul

masalah sewaktu melakukan miomektomi, ahli bedah dapat melanjutkan

dengan histerektomi. Setelah miomektomi, 40 persen wanita yang

berkesempatan hamil akan hamil. Yang bertentangan dengan fakta ini

adalah pada 5 persen pasien. Mioma timbul kembali dan jumlah wanita

yang sama terus mengalami menoragia sehingga memerlukan penggunaan

hormone, reseksi histeroskopik atau histerektomi.

E. Laparaskopi

Satu atau beberapa mioma diangkat menggunakan tehnik laparaskopi

atau endoskopi. Laparaskopi dilakukan dengan cara insisi kecil pada

dinding abdomen dan memasukkan laparaskop ke dalamnya.

F. Penanganan Radioterapi

Hanya dilakukan pada wanita yang tidak dapat dioperasi (bad risk

patient)

Uterus harus lebih kecil dari kehamilan 3 bulan

Bukan jenis submukosa

Tidak disertai radang pelvis atau penekanan pada rectum

Tidak dilakukan pada wanita muda sebab dapat menyebabkan

menopause. Maksud dari radioterapi ialah untuk menghentikan

perdarahan .

2.10 Pencegahan

a. Pada pemeriksaan fisik

mioma uteri dapat ditemukan melalui pemeriksaan ginekologi rutin.

Diagnosis mioma uteri dicurigai bila dijumpai gangguan kontur uterus

17

oleh satu atau lebih massa yang lebih licin, tetapi sering sulit untuk

memastikan bahwa massa seperti ini adalah bagian dari uterus.

b. Pemeriksaan penunjang

Ultrasonografi (USG) Ultrasonografi transabdominal dan

transvaginal

bermanfaat dalam menetapkan adanya mioma uteri. Ultrasonografi

transvaginal terutama lebih bermanfaat untuk mendeteksi kelainain

pada rahim, termasuk mioma uteri. Uterus yang besar lebih baik

diobservasi melalui ultrasonografi transabdominal. Mioma uteri dapat

menampilkan gambaran secara khas yang mendemonstrasikan

irregularitas kontur maupun pembesaran uterus. Sehingga sangatlah

tepat untuk digunnakan dalam monitoring (pemantauan)

perkembangan mioma uteri.

Histeroskopi Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya mioma

uteri submukosa, jika tumornya kecil serta bertangkai. Pemeriksaan

ini dapat berfungsi sebagai alat untuk penegakkan diagnosis dan

sekaligus untuk pengobatan karena dapat diangkat.

MRI (Magnetic Resonance Imaging) Akurat dalam menggambarkan

jumlah, ukuran, dan lokasi mioma tetapi jarang diperlukan karena

keterbatasan ekonomi dan sumber daya. MRI dapat menjadi alternatif

ultrasonografi pada kasus-kasus yang tidak dapat disimpulkan.

2.11 Komplikasi

18

Perubahan sekunder pada mioma uteri yang terjadi sebagian besar

bersifat degenerasi. Hal ini oleh karena berkurangnya pemberian darah

pada sarang mioma. Perubahan sekunder tersebut antara lain : (7)

Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi pada penderita berusia

lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat

meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil dari padanya seolah-

olah memisahkan satu kelompok serabut otot dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik : dapat meliputi daerah kecil maupun luas, dimana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-

ruangan yang tidak teratur berisi agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar

dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi membatu (calcereus degeneration) : terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto rontgen.

Degenerasi merah (carneus degeneration) : perubahan ini terjadi pada

kehamilan dan nifas. Patogenesis : diperkirakan karena suatu nekrosis

subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada pembelahan dapat

dilihat sarang mioma seperti daging mentah berwarna merah

disebabkan pigmen hemosiderin dan hemofusin. Degenerasi merah

tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda disertai emesis,

haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus membesar dan nyeri

pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada putaran tangkai

tumor ovarium atau mioma bertangkai.

Degenerasi lemak : jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi

hialin.

19

Komplikasi yang terjadi pada mioma uteri :

1. Degenerasi ganas.

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-

0,6% dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua

sarkoma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada

pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan

keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila

terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause.

2. Torsi (putaran tangkai).

Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul

gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan

demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-

lahan, gangguan akut tidak terjadi.

3. Nekrosis dan infeksi.

Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang

diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya.

2.12 Prognosis

Prognosis baik jika ditemukan mioma berukuran kecil, tidak

cenderung membesar dan tidak memicu keluhan yang berarti, cukup

dilakukan pemeriksaan rutin setiap 3-6 bulan sekali termasuk pemeriksaan

USG. 55% dari semua mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan

dalam bentuk apapun. Menopause dapat menghentikan pertumbuhan

mioma uteri. Pengecilan tumor sementara menggunakan obat-obatan

GnRH analog dapat dilakukan, akan tetapi pada wanita dengan hormon

20

yang masih cukup (premenopause), mioma ini dapat membesar kembali

setelah obat-obatan ini dihentikan. Jika tumor membesar, timbul gejala

penekanan, nyeri hebat, dan perdarahan dari kemaluan yang terus

menerus, tindakan operasi sebaiknya dilakukan.

BAB 3

PENUTUP

21

3.1 Kesimpulan

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sering terjadi pada

wanita berusia lebih dari 35 tahun yaitu sekitar 20 hingga 30 persen

Hampir separuh dari kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada

pemeriksaan pelvik rutin. Pada penderita memang tidak mempunyai

keluhan apa-apa dan tidak sadar bahwa mereka sedang mengandung satu

tumor dalam uterus. Karenanya sangat penting untuk melakukan deteksi

pribadi secara dini untuk menghindari dan mencegah timbulnya penyakit

ini, kalaupun penyebabnya genetik pada keluarga paling tidak dapat di

deteksi secara dini sebelum penyakit ini bertambah hebat dan

menyebabkan komplikasi yang serius bagi organ organ disekelilingnya

yakni dengan melakukan pemeriksaan ginekologis rutin dan USG,

sedangkan Histeroskopi dan MRI merupakan pilihan lain untuk hasil lebih

akurat, namun dengan USG saja sudah bisa dideteksi Mioma yang

berkembang pada rahim seseorang.

DAFTAR PUSTAKA

22

1. Winkjosastro.H 2009.ilmu Kebidanan .Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawihardjo. Edisi IV. Jakarta

2. LieweIIyn.j 2002. Dasar-dasar Obsestri dan Ginekologi.Yayasan joko

suyono. Edisi VI.Jakarta

3. Manuaba, IBG 2001. Kapita Selekta penatalaksanaan rutin obstetri

ginekologi dan KB. Penerbit buku kedokteran EGC Jakarta

4. Simatupang, E.J, 2006. Penerapan unsur – unsur manajemen dalam

praktek kebidanan. Awan indah. Jakarta

5. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principle of Practice.

McGraw-Hill,2001 ; P : 1151-1172

6. DeCherney, A.H.,Nathan, L. Current Obstetry and Gynecology Diagnosis

and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P :693-699

7. Anonim, 2000. Gynecology by Ten Teachers, 17 th edition, Editor

Campbell SC, Monga A, page 115-118

8. Joedosoepoetro MS, 1998. Tumor-tumor Jinak Pada Alat-alat Genital

Dalam, Ilmu Kandungan, editor Prawirohardjo S, Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, hal 281-292

9. Jones, D.L.,2002. Dasar-dasar Obstetri dan Ginekologi, alih bahasa

Hadyanto, Editor edisi bahasa Indonesia, Y.Joko Suryono, edisi 6,

Hipokrates, Jakarta, hal 263-266

10. Sutoto J. S. M., 2005. Tumor Jinak pada Alat-alat Genital dalam Buku

Ilmu Kandungan. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirodihardjo,

Jakarta

LAPORAN KASUSSTATUS ORANG SAKIT

23

1. DATA DASAR (KARAKTERISTIK PENDERITA)

A. Identitas Pasien

Nama : Ny. ZUmur : 45 TahunAgama : IslamSuku : JawaPekerjaan : IRTPendidikan : SMANo RM : 22 31 83Tanggal masuk : 08-07-2015Pukul : 10.00 WIB

Nama suami : Tn. SUmur : 49 TahunAgama : IslamSuku : JawaPekerjaan : WiraswastaPendidikan : SMAAlamat : Lau dendang Dusun 1 Kamboja

II. ANAMNESA

Ny. Z, 45 tahun, P3A0, Islam, Jawa, IRT, SMA, menikah 2 kali usia . Istri dari Tn. S, 49 tahun, Islam, Jawa, Wiraswasta, SMA, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 08-07-2015 pukul 10.30 wib dengan : KU : Keluar darah dari kemaluan Telaah : Hal ini dialami os sejak 6 bulan yang lalu, volume 4-5 kali ganti

pembalut perhari, berupa darah segar, riwayat keluar darah dari kemaluan (-), riwayat haid memanjang (-), riwayat keluar darah setelah campur (-), riwayat keputihan (+) Bau (+) gatal(+), riwayat trauma (-), riwayat perut dikusuk (-), riwayat minum jamu-jamuan (-), riwayat penurunan berat badan (+), riwayat penurunan nafsu makan (-), riwayat teraba benjolan diperut (+), BAK (+) N, BAB (+) N.

RPT / RPO : (DM/Obat DM)

Menarche : 11 tahunMenopause : -Lama haid : 5 - 7 hari/siklusSiklus haid : Tidak teratur.

24

Darah haid : 3-4 x ganti pembalut/hariDysmenorrhea : (-)Riwayat Pernikahan : Menikah 2 kali

Riwayat Kontrasepsi : (-)

Riwayat Persalinan : P3A0

1. Anak laki – laki, aterm, BBL 3.200gr, PSP, di tolong oleh bidan,

hidup, umur sekarang 15 tahun.

2. Anak perempuan, aterm, BBL 3.300gr, PSP, di tolong oleh bidan,

hidup, umur sekarang 13 tahun.

Riwayat Operasi : (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Present

Sens : CM Anemis : (-/-) TD : 130/90 mmHg Ikterik : (-/-) HR : 80 x/i Dyspnoe : (-) RR : 20 x/i Sianosis : (-) T : 36,80 C Oedem : (-) TB : 170 cmBB : 65 kg

B. Status Generalisata

Mata : konjungtiva anemis -/-, sclera ikterus -/- Leher : KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat Thorax : Cor : Bunyi jantung normal, reguler,suara tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen : Teraba massa, Perut atas setengah pusat dengan simfisis, Perut bawah sama dengan simfisis pubis, konsistnsi kenyal padat, permukaan rata, batas tegas, pinggir tumpul, immobile, nyeri(-).

Ekstremitas : akral hangat (+), edema (-)

BAB : (+) N

BAB : (+) N

25

P/V : (-)

C. STATUS GINEKOLOGIS

Inspekulo :

Portio : tampak drum stick, darah (-), erosi (-), flour albus (-), massa (-)

bingung

Vagina : dinding vagina normal, tanda-tanda peradangan (-), sekret (-),

bingungmassa (-) bingung

Pemeriksaan Dalam (VT) :

Uterus : uterus anteflexi lebih besar dari biasanya, teraba

massa sebesar kepalan tangan orang dewasa, terasa kenyal, permukaan

rata, immobile.

Parametrium : parametrium kanan dan kiri lemas, tidak teraba

massa

Adnexa : adnexa kanan dan kiri tidak teraba massa.

Cavum douglas : tidak menonjol

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG

HematologiDarah rutin Nilai Nilai Rujukan satuanHemoglobin 15,2 12 – 16 g/dlHitung eritrosit 5,8 3,9 - 5,6 10*6/µlHitung leukosit 9,700 4,000- 11,000 /µlHematokrit 44,2 36-47 %Hitung trombosit 247.000 150,000-450,000 /µl

26

Index eritrositMCV 76,7 80 – 96 fLMCH 26,3 27 – 31 pgMCHC 34,3 30 – 34 %

Kimia Klinik Nilai RujukanHitung jenis leukosit

Eosinofil 2 1 – 3 %

Basofil 0 0 – 1 %

N.Stab 0 2– 6 %

N. Seg 59 53–75 %

Limfosit 33 20–45 %

Monosit 6 4–8 %

LED 23 0-10 mm/jam

Glukosa Darah Sewaktu 136 mg/dL <140 mg/dl

Ultrasonografi Trans Abdominal Sonography (USG TAS) Uterus anteflexi dengan ukuran lebih besar dari biasa

Tampak gambaran mixed echo berbentuk kumparan ukuran : 54,2 x 76,2

mm

Adnexa kanan dan kiri dalam batas normal

Diagnosa : Mioma UteriRencana : Laparotomi pada tanggal 09 Juli 2015 pukul 09.00 WIB

Lapor supervisor dr. Muslich Sp.OG

Persiapan :

1. Informed Consent

2. Surat izin operasi

3. Anjurkan ibu berpuasa 6 jam sebelum operasi

4. IVFD RL 20 tetes/menit

5. Injeksi cefotaxime 2 gram

27

6. Pemasangan kateter

7. Konsul anestesi

8. Awasi vital sign

E. Laporan Operasi

Operator: Dr. Muslich P, SpOG

Tanggal: 09/07/2015

1. Ibu dibaringkan di meja operasi dengan kateter dan infuse terpasang baik.

2. Dilakukan spinal anestesi, dilakukan tindakan antiseptic dan aseptic

dengan bedtadine dan alkhohol 70% kemudian abdomen ditutup dengan

duck steril kecuali lapangan operasi.

3. Dilakukan insisi pfanensteel kutis, subkutis, fascia dan otot ditembus

secara tumpul, peritoneum digunting keatas dan kebawah,tampak uterus

dengan jaringan miomatous sebesar 2x genggaman tangan orang dewasa

dan menempel pada ovarium dan tuba kanan.

4. Kesan :mioma uteri, evaluasi ovarium kiri dalam batas normal, kemudian

diputuskan dilakukan TAH+SOD.

5. Evaluasi perdarahan, kesan : Perdarahan terkontrol

6. Dinding abdomen dijahit lapis demi lapis ditutup dengan kasasteril dan

hipavix.

7. Keadaan umum ibu post TAH+SOD stabil.

POST OPERASI

Tindakan Operasi : Total Abdominal Histerektomi (TAH) + SOD

28

Penemuan Intra Operasi :

Uterus ukuran 8 x 8 x 9 cm

Perdarahan ± 200 cc

Instruksi Post Operasi :

Awasi vital sign dan tanda-tanda perdarahan

Pemeriksaan Histopatologi jaringan uterus

Cek Rutin darah post operasi

IVFD RL 20 gtt/i

InjeksiCefotaxime 1 g/12 jam

InjeksiGentamisin 80 mg/8 jam

InjeksiDitranex 500mg/8jam

InjeksiKetorolac 30mg/8 jam

Injeksi Ranitidine 50mg/12 jam

Follow up tanggal 10-07-2015, pukul 06.00 WIB

S : (-)

O : Sens : Compos mentis Anemis : -

TD : 110/70 mmHg Ikterik : -

HR : 88x/i Dyspnoe : -

RR : 24x/i Sianosis : -

T : 36,8 ºC Oedem : -

SL : Abdomen : soepel, peristaltik (+) normal

29

L/O : Tertutup perban kesan kering

P/V : (-)

BAK : (+) via kateter, UOP : 40cc/jam warna kuning pekat

BAB : (-)

Flatus : (+)

A : Post TAH + SOD a/iMiomaUteri + H1

Th :

IVFD RL 20 gtt/i






Follow up tanggal 11 -07-2015, jam 06.00 WIB

S : (-)





T : 36,0 ºC Oedem : -


L/O : Tertutup verban kesan kering

30

P/V : (-)

BAK : (+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna kuning jernih

BAB : (-)

Flatus : (+)

A :Post TAH + SOD a/I mioma uteri + H2

Th/ :

IVFD RL 20 gtt/i






Follow up tanggal 12 -07-2015, jam 06.00 WIB

S : (-)





T : 36,4 ºC Oedem : -



P/V : (-)

31

BAK : (+) via kateter, UOP : 50cc/jam warna kuning jernih

BAB : (-)

Flatus : (+)


Th/ :






- Aff infus + Kateter

Followup tanggal 13 -07-2015, jam 06.00 WIB

S : (-)





T : 36,4 ºC Oedem : -



P/V : (-)

32

BAK : (+)

BAB : (+)

Flatus : (+)


Th/

Cefadroxil tab 2x 500 mg

Asam Mefenamat 3x 500 mg

Grahabion 1x1

Rencana : - GV kering

- PBJ, kontrol poli 3 kemudian.

Hasil pemeriksaan PA (biopsy):

Makroskopis :

Diterima jaringan uterrus ukuran : 18x6x6 cm, tampak massa tumor diameter 9,5cm, ovarium 3x2,7xo,7 cm.

Mikroskopis :

Sediaan jaringan dari serviks dalam batas normal.Sediaan jaringan dari endometrium tampak gambaran struktur kelenjar yang tersusun back to back.Sediaan jaringan dari masa tumor tampak gambaran sel-sel berbentuk spindle yang tersusun sejajar ke segala arah dan sebagian berbetuk kumparan.Sediaan dari ovarium tampak kista folikel dengan perdarahan.

Kesimpulan : Suatu Hiperplasia endometrium + mioma uteri + kista folikel

berdarah.

Paper Lapkas Ginek

Documents

Transcript of Paper Lapkas Ginek