Panduan Survei Dokumen Jci

7/21/2019 Panduan Survei Dokumen Jci

http://slidepdf.com/reader/full/panduan-survei-dokumen-jci 1/20

INTERNATIONAL PATIENT SAFETY GOALS (IPSG) / SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

STANDAR ELEMEN DOKUMEN

IPSG 15.Regulasi dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang konsisten pada

semua situasi dan lokasi

Kebijakan/Pedoman/Panduanidentifikasi pasien

SPO pemasangan gelangidentifikasi

IPSG 2 4.Regulasi dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam melakukanverifikasi terhadap akurasi dari komunikasi lisan melalui telepon.

Kebijakan/Pedoman/Panduan

komunikasi pemberian informasidan edukasi yang efektif

SPO komunikasi via telepon

IPSG 3 1.Regulasi dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, lokasi, pemberian label, dan penyimpanan obat-obat yang perlu diwaspadai

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan farmasi tentang obat-obat yang perlu diwaspadai

SPO

IPSG 44.Regulasi dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman proses untuk

memastikan tepat lokasi, t epat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medisdan tindakan pengobatan gigi / dental yang dilaksanakan di luar kamar operasi.

Kebijakan/Pedoman/Panduantentang daftar keselamatan bedah(Surgical Safety Checklist )

SPO Surgical Safety Checklist

IPSG 5 3. Regulasi dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan

Kebijakan/Pedoman/Panduanhand hygiene

SPO cuci tangan

IPSG 64.Regulasi dan/atau prosedur mendukung pengurangan berkelanjutan dari risiko cedera

pasien akibat jatuh di rumah sakit

Kebijakan/Pedoman/Panduan pasien risiko jatuh

SPO pemasangan gelang pasienrisiko jatuh



ACC 4.42. Di rekam medis pasien yang pindah dicatat hal-hal lain yang diperlukan

sesuai dengan Regulasi rumah sakit yang merujuk.

Kebijakan/Pedoman/Panduan transferkeluar RS (rujukan)

SPO merujuk pasien



PATIENT AND FAMILY RIGHTS (PFR) / HAK PASIEN & KELUARGA (HPK)


PFR 15. Regulasi dan prosedur mengarahkan dan mendukung hak pasien dan

keluarga dalam pelayanan rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan perlindungan hak pasien dan keluarga

SPO perlindungan hak pasien dankeluarga

PFR 2

1.Regulasi dan prosedur dikembangkan untuk mendukung dan mendorongketerlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan

2.Regulasi dan prosedur tentang hak pasien bertujuan untuk tidakmenimbulkan rasa takut untuk mencari second opinion dan kompromidalam pelayanan mereka baik didalam maupun diluar rumah sakit.


perlindungan hak pasien dan keluargayang di dalamnya mencakup mengajak pasien dan keluarga terlibat dalam proses pelayanan dan membantu pasien dankeluarga mencari second opinion di dalammaupun di luar RS

SPO perlindungan hak pasien dankeluarga

PFR 2.35.Regulasi dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ( dalam proses

resusitasi )

Kebijakan/Pedoman/Panduan tentang bantuan hidup dasar

SPO penolakan resusitasi

PFR 3 5.Regulasi dan prosedur mendukung konsistensi pelayanan ( dalammenanggapi komplain )

Kebijakan/Pedoman/Panduan menanggapikeluhan

SPO menanggapi keluhan pasien dan ataukeluarga

PFR 61.Rurnah sakit telah menjabarkan dengan jelas proses informed consent

dalam Regulasi dan prosedur.

Kebijakan/Pedoman/Panduan persetujuantindakan kedokteran

SPO pemberian informed consent

PFR 6.4.11.Rumah sakit telah menyusun daftar tindakan dan pengobatan yang

memerlukan persetujuan terpisah

Kebijakan/Pedoman/Panduan persetujuantindakan kedokteran

SPO pemberian informed consent

PFR 77.Regulasi dan prosedur mengarahkan informasi dan proses pengambilan

keputusan

Kebijakan/Pedoman/Panduan informasi pelayanan

SPO pemberian informasi / edukasi

PFR 111.Regulasi dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses mendapatkan

dan mendonasi.2.Regulasi dan prosedur yang menjadi acuan dalam proses transplantasi.

Kebijakan/Pedoman/Panduan donor organ Kebijakan/Pedoman/Panduan transplantasi SPO donor organ SPO transplantasi



ASSESSMENT OF PATIENT (AOP) / ASESMEN PASIEN (AP)


AOP 1

1.Regulasi dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yangharus diperoleh dari pasien rawat inap.

2.Regulasi dan prosedur rumah sakit menegaskan asesmen informasi yangharus diperoleh dari pasien rawat jalan.

3.Regulasi rumah sakit mengidentifikasi tentang informasi yang harus

didokumentasi untuk asesmen.

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen pasien rawat inap atau rawat jalan

SPO asesmen pasien rawat inap atau rawat jalan

AOP 1.13.Isi minimal dari asesmen pasien rawat inap ditetapkan dalam regulasi.4.Isi minimal dari asesmen pasien rawat jalan ditetapkan dalam regulasi .



AOP 1.21.Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat assessmen awal

yang termasuk riwayat kesehatan dan pemeriksaan fisik sesuai denganketentuan yang ditetapkan dalam regulasi rumah sakit .



AOP 1.35.Regulasi dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua

bidang. ( mengacu pada pengkajian medis dan keperawatan pasien berdasarkan kebutuhannya )

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen pasien

SPO asesmen awal pasien

AOP 1.4.1

1.Asesmen awal medis dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejak rawatinap atau lebih dini/cepat sesuai kondisi pasien atau regulasi rumahsakit.

2.Asesmen awal keperawatan dilaksanakan dalam 24 jam pertama sejakrawat inap atau lebih cepat sesuai kondisi pasien atau regulasi rumahsakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen pasien yang memuat kerangka waktuasesmen awal pasien

SPO asesmen awal pasien

AOP 1.81.Rumah Sakit menetapkan kriteria tertulis tentang asesmen tambahan,

khusus atau lebih mendalam perlu dilaksanakan

Kriteria asesmen tambahan/khusus

AOP 2

3.Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai dengan kondisi pasien dan bilamana terjadi perubahan yang signifikan pada kondisimereka, rencana asuhan, kebutuhan individual atau sesuai regulasi dan

prosedur rumah sakit .5.Untuk pasien nonakut, regulasi rumah sakit menetapkan keadaan, dantipe pasien atau populasi pasien, dimana asesmen oleh dokter bisakurang dari sekali sehari dan menetapkan interval minimum untuk

jadwal asesmen ulang bagi kasus seperti ini.

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmenulang pasien

SPO asesmen ulang pasien

AOP 35.Mereka yang kompeten melaksanakan asesmen dan asesmen ulang

terhadap pasien, dan tanggung jawabnya ditetapkan secara te rtulis.

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen pasien yang memuat siapa saja yang bertanggungjawab melaksanakan asesmenawal dan asesmen ulang pasien



SPO asesmen awal dan asesmen ulang pasien

AOP 5.13.Ada Regulasi dan prosedur tertulis tentang penanganan dan pembuangan

bahan berbahaya.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pengelolaan bahan dan limbah berbahaya

SPO pengelolaan bahan dan limbah berbahaya

AOP 5.4 1.Ada program pengelolaan peralatan laboratorium dan bukti pelaksanaan. Program pemeliharaan, kalibrasi peralatan

laboratorium

AOP 5.54.Laboratorium telah memiliki pedoman tertulis dan mengikutinya untuk

mengevaluasi semua reagensia agar memberikan hasil yang akurat dan presisi.

Panduan evaluasi reagensia

AOP 5.6

1.Prosedur memandu permintaan pemeriksaan.2.Prosedur memandu pengambilan dan identifikasi spesimen.3.Prosedur memandu pengiriman, penyimpanan dan pengawetan

spesimen.4.Prosedur memandu penerimaan dan tracking spesimen.

SPO permintaan pemeriksaan SPO pengambilan dan identifikasi

spesimen SPO pengiriman, penyimpanan dan

pengawetan spesimen SPO penerimaan dan tracking spesimen

AOP 5.9 1.Ada program kontrol mutu untuk laboratorium klinis Program kontrol mutu

AOP 6.2

1.Ada program keamanan radiasi yang mengatur risiko keamanan danantisipasi bahaya yang bisa terjadi di dalam atau di luar unit kerja.

3.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur dan memenuhi standarterkait, undang-undang dan peraturan yang berlaku.

4.Regulasi dan prosedur tertulis yang mengatur penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan berbahaya.

Program keamanan radiasi yang mengaturrisiko keamanan dan antisipasi bahayayang bisa terjadi di dalam atau di luar unitkerja

Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 di rumahsakit

Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yangmemuat penanganan dan pembuangan

bahan infeksius dan berbahaya.

AOP 6.5 1.Ada program pengelolaan peralatan radiologi dan diagnostik imajingdan dilaksanakan.

Program pemeliharaan dan kalibrasi alatradiologi dan diagnostik imajing

AOP 6.81.Ada program kontrol mutu untuk pelayanan radiologi dan diagnostik

imajing, dan dilaksanakan. Program kontrol mutu pelayanan radiologi

dan diagnostik imajing



CARE OF PATIENT (COP) / PELAYANAN PASIEN (PP)


COP 12.Regulasi dan prosedur memandu pemberian pelayanan yang seragam

sesuai dengan undang-undang dan peraturan terkait.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanankedokteran dan keperawatan

COP 2.21.Perintah harus tertulis bila diperlukan, dan mengikuti regulasi rumah

sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanankedokteran dan keperawatan tentang

perintah apa saja yang harus ditulisdaripada lisan dan siapa yang diizinkanmenuliskan perintah.

COP 3.11.Asuhan pasien gawat darurat diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang

sesuai. Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan

kasus emergensi

COP 3.21. Tata laksana pelayanan resusitasi yang seragam diseluruh rumah sakit

diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai. Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan

resusitasi

COP 3.31.Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah

diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanandarah tentang penanganan, penggunaan,dan pemberian darah dan komponendarah.

COP 3.41. Asuhan pasien koma diarahkan oleh Regulasi dan prosedur yang sesuai.2. Asuhan pasien dengan alat bantu hidup diarahkan oleh regulasi dan

prosedur yang sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan

pasien risiko tinggi yang memuat pasienmenggunakan peralatan bantu hidup dasaratau yang koma.

SPO pelayanan pasien yang menggunakan peralatan bantu hidup dasar atau yangkoma.

COP 3.5

1. Asuhan pasien dengan penyakit menular diarahkan oleh Regulasi dan prosedur yang sesuai.

2. Asuhan pasien immuno-suppressed diarahkan oleh Regulasi dan prosedur yang sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasiendengan penyakit menular atau immuno-suppressed.

SPO pelayanan pasien dengan penyakitmenular atau immuno-suppressed.

COP 3.61. Asuhan pasien dialisis diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang

sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yang memuat pasiendengan peralatan yang kompleks sepertidialisis.

SPO pelayanan pasien dialisis

COP 3.71.Penggunaan alat pengikat (restraint) diarahkan oleh Regulasi dan

prosedur yang sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelyanan pasien risiko tinggi yang memuat pasien penggunaan alat pengikat (restraint)

SPO pelayanan pasien penggunaan alat



pengikat (restraint)

COP 3.8

1. Asuhan pasien yang rentan, lanjut usia dengan kete rgantungan bantuandiarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

3. Asuhan pasien anak dan anak dengan ketergantungan bantuandiarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

5. Populasi pasien dengan risiko kekerasan harus diidentifikasi danasuhannya diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan pasien risiko tinggi yaitu pasien yangrentan, lanjut usia dengan ketergantungan

bantuan SPO pelayanan pasien pasien yang rentan,

lanjut usia dengan ketergantungan bantuan

COP 3.91. Pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko

tinggi lain diarahkan oleh regulasi dan prosedur yang sesuai.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan paien yang mendapat kemoterapi atau pengobatan risiko tinggi lain.

SPO pelayanan pasien yang mendapatkemoterapi atau pengobatan risiko tinggilain

COP 62. Pasien yang kesakitan mendapat asuhan sesuai pedoman Manegemen

nyeri .

Panduan manajemen nyeri



ANESTHESIA AND SURGICAL CARE (ASC) / PELAYANAN ANESTESI & BEDAH (PAB)

STANDAR ELEMEN DOKUMENASC 3 1.Regulasi dan prosedur yang tepat, menyebutkan

sedikitnya elemen a) sampai dengan f) tersebut diatas,mengarahkan pelayanan pasien untuk menjalani sedasimoderat dan dalam.

3.Harus ada asesmen prasedasi, sesuai regulasi rumahsakit, untuk mengevaluasi risiko dan ketepatan sedasi

bagi pasien.

6.Dibuat dan didokumentasi kriteria untuk pemulihan dandischarge dari sedasi.

Kebijakan/Pedoman/Panduan sedasi yang memuat :a. penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara populasi

dewasa dan anak atau pertimbangan khusus lainnya;

b. dokumentasi yang diperlukan tim pelayanan untuk dapat bekerja dan berkomunikasi secara efektif;

c. persyaratan persetujuan (consent) khusus, bila diperlukan;d. frekuensi dan jenis monitoring pasien yang diperlukan;

e. kualifikasi atau ketrampilan khusus para staf yang terlibat dalam proses sedasi; dan

f. ketersediaan dan penggunaan peralatan spesialistik. SPO

Kebijakan/Pedoman/Panduan asesmen presedasi

Kriteria pemulihan dan discharge dari sedasi

ASC 5.3 1.Regulasi dan prosedur mengatur frekuensi minimum dantipe monitoring selama tindakan anestesi dan polanyaseragam untuk pasien yang serupa yang menerimatindakan anestesi yang sama waktu pemberian anestesi.

2.Status fisiologis dimonitor secara terus menerus selama pemberian anestesi, sesuai Regulasi dan prosedur.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan anestesi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberian sedasi SPO pemberian sedasi

ASC 6 1.Pasien dimonitor sesuai regulasi selama periode pemulihan pasca anestesi.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pengawasan selama periode pemulihan paskaanestesi



MEDICATION MANAGEMENT AND USE (MMU) / MANAJEMEN PENGGUNAAN OBAT (MPO)


MMU 11.Ada perencanaan atau regulasi atau dokumen lain yang mengidentifkasi

bagaimana penggunaan obat diorganisir dan dikelola di seluruh rumahsakit

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananfarmasi yang memuat penggunaan obat diRS

MMU 2 1.Ada metode untuk mengawasi penggunaan obat dalam rumah sakit Daftar stok obat di RS

MMU 35.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara identifikasi dan penyimpanan

obat yang dibawa oleh pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananfarmasi yang memuat cara identifikasidan penyimpanan obat yang dibawa oleh

pasien

MMU 3.1

1.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

2.Regulasi rumah sakit menjabarkan cara penyimpanan obat radioaktif,untuk keperluan investigasi dan sejenisnya

3. Regulasi rumah sakit menjabarkan cara obat sample disimpan dandikendalikan

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananfarmasi yang memuat :

cara penyimpanan yang tepat bagi produk nutrisi

cara penyimpanan obat radioaktif,untuk keperluan investigasi dansejenisnya

cara obat sample disimpan dandikendalikan SPO

MMU 3.3

2.Regulasi dan prosedur mengatur setiap penggunaan obat yang diketahuikadaluwarsa atau ketinggalan jaman

3.Regulasi dan prosedur mengatur pemusnahan obat yang diketahuikadaluwarsa atau ketinggalan jaman

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananfarmasi yang memuat :

penggunaan obat yang diketahuikadaluwarsa atau ketinggalan

jaman pemusnahan obat yang diketahui

kadaluwarsa atau ketinggalan jaman

SPO

MMU 4

1.Regulasi dan prosedur di rumah sakit mengarahkan peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman di rumah sakit.

2.Regulasi dan prosedur mengatur tindakan yang terkait dengan penulisanresep dan pemesanan yang tidak terbaca

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananyang memuat :

peresepan, pemesanan dan pencatatan obat yang aman dirumah sakit.

prosedur mengatur tindakan yangterkait dengan penulisan resep dan

pemesanan yang tidak terbaca SPO



MMU 73.Rumah sakit mempunyai Regulasi yang mengidentifikasi efek yang

tidak diharapkan yang harus dicatat dalam status pasien dan yang harusdilaporkan ke rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan yangmengidentifikasi efek yang tidakdiharapkan yang harus dicatat dalam status

pasien dan yang harus dilaporkan kerumah sakit.

MMU 7.1 1.Kesalahan obat dan KNC ditetapkan melalui proses kerjasama. dokumen

.



QUALITY IMPROVEMENT AND PATIENT SAFETY (QPS) / PENINGKATAN MUTU & KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

STANDAR ELEMEN DOKUMENQPS 1 1.Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana

peningkatan mutu dan keselamatan pasien

Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien

QPS 2.1 1.Setiap tahun pimpinan menentukan paling sedikit lima area prioritasdengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau

protokol klinis

lima area prioritas dengan fokus penggunaan pedoman klinis, clinical pathways dan/atau protokol klinis

QPS 5

2.Rumah sakit punya proses validasi data secara internal yang

memasukkan hal-hal yang dimuat di huruf a) sampai f) dari Maksud dantujuan.

Proses validasi internal yang memuat :a. Mengumpulkan data kembali oleh orang

kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data sebelumnya

b. Menggunakan sample statistik sahih daricatatan, kasus dan data lain. Sample 100 %

hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan,kasus atau data lainnya sangat kecil

jumlahnya.c. Membandingkan data asli dengan

data yang dikumpulkan kembalid. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah

elemen data yang ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100.Untuk benchmark yang baik akurasilevelnya 90 %.

e. Jika data yang diketemukan ternyata tidaksama, tidak diketahui sebabnya (seperti datatidak jelas definisinya) dan tidak dilakukan

koreksif. Koleksi sample baru setelah semua tindakan

koreksi dilakukan untuk memastikantindakan menghasilkan tingkat yang

diharapkanQPS 6

1. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi dari kejadian sentinel yangmeliputi paling sedikit a) sampai d) yang dimuat di Maksud dan Tujuan

Kebijakan ttg definisi dari kejadian sentinel yangmeliputi :

a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkaitdengan perjalanan penyakit pasien ataukondisi yang mendasari penyakitnya(contoh, bunuh diri)

b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi yang



mendasari penyakitnya

c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan

d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkankepada orang yang bukan orang tuanya

QPS 8 1.Rumah sakit menetapkan definisi KNC Kebijakan ttg definisi KNC

QPS 11 1.Pimpinan rumah sakit menerapkan kerangka acuan manajemen risikoyang meliputi a) sampai f) yang dimuat di Maksud dan Tujuan.

kerangka kerja



PREVENTION AND CONTROL OF INFECTIONS (PCI) / PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)


PCI 5 5.Program diarahkan oleh peraturan dan prosedur yang berlaku Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayanan

PPI RS SPO

PCI 64.Rumah sakit melakukan asesmen terhadap risiko paling sedikit setiap

tahun dan hasil asesmen didokumentasikan.

Asesmen risiko infeksi

PCI 7

1.Rumah sakit telah mengidentifikasi proses terkait dengan risiko infeksi.

3.Rumah sakit mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan regulasidan atau prosedur, edukasi staf, perubahan praktik dan kegiatan lainnyauntuk mendukung penurunan risiko

Proses identifikasi risiko infeksi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat identifikasi risikoinfeksi

PCI 7.1.1

1.Ada regulasi dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan perundangan di tingkat nasional dan ada standar profesi yangmengidentifikasi proses pengelolaan peralatan yang kadaluwarsa

2. Untuk peralatan dan material single-use yang direuse, ada regulasitermasuk untuk item a) sampai e) di Maksud dan Tujuan.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat identifikasi

peralatan yang kadaluwarsa SPO

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat peralatan danmaterial single-use yang direuse

PCI 7.3 3.Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan Regulasi pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat pembuangan bendatajam dan jarum

PCI 8

1. Pasien yang sudah diketahui atau diduga infeksi menular harus diisolasi sesuai Regulasi rumah sakit dan pedoman yangdirekomendasikan.

2.Regulasi dan prosedur mengatur pemisahan antara pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yang rentankarena immunosuppressed atau sebab lain dan staf.

3.Regulasi dan prosedur mengatur bagaimana cara mengelola pasiendengan infeksi airborne untuk jangka waktu pendek ketika ruangan

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat pasien yang sudahdiketahui atau diduga infeksi menularharus di isolasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat pemisahan antara

pasien dengan penyakit menular, dari pasien lain yang berisiko tinggi, yangrentan karena immunosuppressed ataulain dan staf

SPO



bertekanan negatif tidak tersedia Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananPPI RS yang memuat cara mengelola

pasien dengan infeksi airborne SPO

PCI 95.Rumah sakit mengadopsi pedoman hand hygiene dari sumber yang

berwenang Panduan hand hygiene

PCI 11

1.Rumah sakit mengembangkan program pencegahan dan pengendalian

infeksi yang mengikut sertakan seluruh staf dan profesional lain, pasiendan keluarga.

Program PPI RS



GOVERNANCE, LEADERSHIP AND DIRECTION (GLD) / TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN & PENGARAHAN (TKP)


GLD 1

1.Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalamdokumen tertulis, dan mereka yang bertanggung jawab untukmemimpin/mengendalikan dan mengelola diidentifikasi dengan jabatanatau nama

2.Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalamdokumen tersebut

3.Dokumen tersebut menjelaskan bagaimana kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait.

Dokumen SOTK

Dokumen SOTK

Dokumen kredensial

GLD 1.22.Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka

hal ini dijabarkan dalam Regulasi dan prosedur tentang tata kelola

Kebijakan/Pedoman/Panduan pendelegasian kewenangan

SPO

GLD 3.21.Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang

harus disediakan Perencanaan asuhan & pelayanan RS

dalam profile RS

GLD 3.32. Rumah sakit mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan

pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak Dokumen perjanjian kontrak

GLD 5.1

2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanansaat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen

atau pelayanan3.Regulasi dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan

mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan

4.Regulasi dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukanasesmen dan memenuhi kebutuhan pasien.

Dokumen

Kebijakan/Pedoman/Panduan pelayananRS

SPO pelayanan

Kebijakan/Pedoman/Panduan SPO

GLD 5.31. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan,

keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen

kriteria pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yangdibutuhkan staf profesional di departemen

GLD 5.41. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang

didokumentasikan.

Program orientasi staf

GLD 6 2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit Pembentukan panitia etik RS

GLD 6.13. Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan, transfer dan

pemulangan pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan penerimaan,transfer dan pemulangan pasien



FACILITY MANAGEMENT AND SAFETY (FMS) / MANAJEMEN FASILITAS & KESELAMATAN (MFK)


FMS 2

1.Ada rencana tertulis yang mencakup a) sampai f) Maksud dan Tujuana. Keselamatan dan keamanan

b. Bahan berbahayac. Manajemen emergensid. Pengamanan kebakarane. Peralatan medisf. Sistem utilitas

Perencanaan / program kerja K3

FMS 4.1

1.Rumah sakit mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas fisik terkini danakurat yang didokumentasikan

2.Rumah sakit mempunyai rencana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut

Dokumen hasil pemeriksaan fasilitas fisik

Program pemeriksaan fisik

FMS 51.Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan

mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari bahan berbahaya tersebut dirumah sakit.

Daftar (terbaru) bahan dan limbah berbahaya

FMS 7.2 5.Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistemdidokumentasikan.

Dokumen pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan sistem

FMS 7.31.Rumah sakit membuat regulasi dan/atau prosedur untuk melarang

merokok.

Kebijakan/Pedoman/Panduan larangan

merokok SPO larangan merokok

FMS 8.22.K ebijakan atau prosedur yang mengatur penggunaan setiap produk dan

peralatan yang dalam proses penarikan kembali. Kebijakan/Pedoman/Panduan K3 yang

memuat penarikan prodak & peralatan



STAFF QUALIFICATIONS AND EDUCATION (SQE) / KUALIFIKASI & PENDIDIKAN STAF (KPS)


SQE 61. Ada rencana tertulis untuk penempatan staf/susunan kepegawaian di

rumah sakit

Program kerja tentang penempatan staf

SQE 8.4

4. Ada Regulasi tentang pemberian vaksinasi dan imunisasi bagi staf

5. Ada Regulasi tentang evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadapstaf yang terpapar penyakit infeksius, yang dikoordinasikan dengan

program pencegahan dan pengendalian infeksi

Kebijakan/Pedoman/Panduan pemberianvaksinasi dan imunisasi bagi staf

Kebijakan/Pedoman/Panduan evaluasi,konseling, dan tindak lanjut terhadap stafyang terpapar penyakit infeksius

SQE 9.11. Ada yang diuraikan dalam regulasi untuk mereview file kredensial

setiap staf medis secara berkala yang seragam sekurang-kurangnyasetiap tiga tahun sekali.

Kebijakan/Pedoman/Panduan untukmereview file kredensial setiap staf medissecara berkala yang seragam sekurang-kurangnya setiap tiga tahun sekali.

SQE 10

1. Rumah sakit menggunakan proses terstandar yang didokumentasikandalam regulasi resmi rumah sakit untuk memberikan kewenangan klinik

bagi setiap anggota staf medis dalam memberikan pelayanan pada penugasan pertama dan pada penugasan ulang

Kebijakan/Pedoman/Panduan kewenanganklinis

SQE 112. E valuasi praktek professional yang terus-menerus dan review tahunan

dari setiap anggota staf medis dilaksanakan dengan proses yang seragamyang ditentukan oleh Regulasi rumah sakit.

Kebijakan/Pedoman/Panduan e valuasi praktek professional

SQE 12 1.Rumah sakit memiliki standar prosedur untuk mengumpulkankredensial dari setiap anggota staf keperawatan.

SPO mengkredensial staf keperawatan

SQE 151.Rumah sakit mempunyai standar prosedur untuk mengumpulkan

kredensial dari setiap staf professional kesehatan

SPO mengkredensial staf profesionalkesehatan



MANAGEMENT OF COMMUNICATION AND INFORMATION (MCI) / MANAJEMEN KOMUNIKASI & INFORMASI (MKI)


MCI 71.Regulasi menetapkan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses

ke berkas rekam medis pasien.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medistentang akses ke berkas rekam medis

pasien.

MCI 10

1.Ada Regulasi tertulis yang mengatur privasi dan kerahasiaan informasi berdasarkan dan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

2.Regulasi menjabarkan sejauh mana pasien mempunyai akses terhadapinformasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan akses biladiizinkan.

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medis privasi dan kerahasiaan informasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medissejauh mana pasien mempunyai aksesterhadap informasi kesehatan mereka dan

proses untuk mendapatkan akses biladiizinkan.

MCI 11

1.Rumah sakit mempunyai regulasi tertulis untuk mengatur keamananinformasi, termasuk integritas data yang didasarkan pada atau konsistendengan peraturan dan perundang – undangan yang berlaku.

2.Regulasi meliputi tingkat keamanan untuk setiap kategori data daninformasi yang diidentifikasi

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam mediskeamanan informasi, termasuk integritasdata

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medistentang tingkat keamanan untuk setiapkategori data dan informasi yangdiidentifikasi

MCI 121. Rumah sakit mempunyai regulasi tentang masa waktu penyimpanan

(retensi) berkas rekam medis klinis, dan data serta informasi lainnyadari pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medistentang masa waktu penyimpanan (retensi)

berkas rekam medis klinis, dan data sertainformasi lainnya

MCI 18

1.A da regulasi dan protokol tertulis yang menjabarkan persyaratan untukmengembangkan dan menjaga regulasi dan prosedur, meliputi palingsedikit item a) sampai dengan h) dalam Maksud dan Tujuan, dandilaksanakan.

2.Ada protokol tertulis yang menguraikan bagaimana regulasi dan prosedur yang berasal dari luar rumah sakit dapat dikendalikan dandiimplementasikan.

3.Ada regulasi atau protokol tertulis yang menetapkan retensi regulasidan prosedur usang/lama setidaknya untuk kurun waktu yangdipersyaratkan oleh peraturan perundangan yang berlaku, sambil


Protokol




memastikan bahwa tidak terjadi kekeliruan dalam penggunaannya, danregulasi atau protokol tersebut diterapkan

4.Ada regulasi dan protokol tertulis yang menguraikan bagaimana semuaregulasi dan prosedur yang beredar dapat diidentifikasi dan ditelusuri,serta iimplementasikan.


MCI 19.2

1.Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasiendiatur dalam regulasi rumah sakit

2. Format dan lokasi pengisian ditentukan dalam regulasi rumah sakit.5. Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis pasien

diidentifikasi dalam regulasi rumah sakit6. A da proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai otorisasi

yang mempunyai akses ke rekam medis pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medistentang otorisasi untuk mengisi rekammedis pasien

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medistentang format dan lokasi pengisian

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medistentang otorisasi untuk akses ke rekammedis pasien diidentifikas

Kebijakan/Pedoman/Panduan rekam medisyang memuat jaminan bahwa hanyaindividu yang mempunyai otorisasi yangmempunyai akses ke rekam medis pasien

Panduan Survei Dokumen Jci

Documents

Transcript of Panduan Survei Dokumen Jci