PANDUAN RENCANA PEMULANGAN PASIEN

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Kuasa atas segala berkat dan

anugrah yang telah diberikan kepada penyusun, sehingga Buku Panduan Rencana

Pemulangan Pasien RSUD Demang Sepulau Raya Kab. Lampung Tengah ini dapat selesai

disusun.

Buku panduan ini merupakan panduan kerja bagi semua pihak yang terkait dengan

rawat inap dalam perencanaan pemulangan pasien di RSUD Demang Sepulau Raya Kab.

Lampung Tengah.

Dalam panduan ini diuraikan tentang pengertian dan tatalaksana perencanaan

pemulangan pasien di RSUD Demang Sepulau Raya Kab. Lampung Tengah

Tidak lupa penyusun menyampaikan terima kasih yang sedalam-dalamnya atas

bantuan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan Panduan Rencana

Pemulangan Pasien RSUD Demang Sepulau Raya Kab. Lampung Tengah.

Lampung Tengah Juni 2015

Penyusun

DAFTAR ISI

Kata Pengantar ……………………………………………………………………

Daftar Isi……………………………………………………………………………

BAB I Definisi……………………………………………………………… 2

BAB II Ruang lingkup………………………………………………………. 3

BAB III Tata laksana………………………………………………………… 4

BAB IV Dokumentasi………………………………………………………… 6

BAB I

DEFINISI

Discharge planning / rencana pemulangan pasien adalah suatu proses sistematik

untuk perkiraan, persiapan dan koordinasi yang dilakukan petugas kesehatan untuk

memfasilitasi perbekalan perawatankesehatan pasien sebelum dan setelah pemulangan.

Discharge planning juga merupakan suatu progress yang berkesinambungan dan

harus sudah dimulai sejak awal pasien masuk ke rumah sakit (untuk rawat inap yang telah di

rencanakan sebelumnya / elektif) dan sesegera mungkin pada pasien-pasien non elektif.

BAB II

RUANG LINGKUP

Meliputi pemulangan pasien di rawat jalan, rawat inap dan ruang perawatan intensif di area

1. Poliklinik

2. Instalasi Rawat Inap

3. Perinatologi

4. HCU / ICU

5. OK

BAB III

TATA LAKSANA

A. Asesmen awal saat pasien masuk rumah sakit

1. Identifikasi, persiapan, dan rancang Discharge planning

2. Peninjauan ulang rekam medis pasien (anamnesis, hasil pemeriksaan fisik,

diagnosis dan tata laksana)

3. Lakukan anamnesis : identifikasi alasan pasien di rawat, termasuk masalah social

dan perubahan terkini.

4. Asesmen kebutuhan perawatan pasien berdasarkan kondisi dan penyakit yang

dideritanya

5. Asesmen mengenai kemampuan fungsional pasien saat ini, misalnya fungsi

kognitif, mobilitas.

6. Asesmen mengenai kondisi keuangan dan status pendidikan pasien

7. Asesmen mengenai status mental pasien

8. Asesmen mengenai kondisi rumah / tenpat tinggal pasien

9. Tanyakan mengenai medikasi terkini yang di konsumsi pasien saat di rumah

10. Identifikasi siapa pendamping utama / penanggung jawab perawatan pasien

11. Diskusikan mengenai kebutuhan pasien dan pendamping utama / penanggung

jawab perawatan pasien.

12. Tanyakan mengenai keinginan / harapan pasien atau keluarga.

13. Libatkanlah mereka dalam perencanaan Discharge planning (karena pasien yang

paling tahu mengenai apa yang dirasakannya dan ingin dirawat oleh siapa)

14. Gunakan bahasa awam yang dimengerti oleh pasien dan keluarganya

15. Setelah asesmen pasien dilakukan, tim Discharge planner / DPJP, PPJP, dan Karu

akan berdiskusi dengan tim multidisipliner mengenai :

a. Asesmen resiko : pasien dengan resiko tinggi membutuhkan Discharge

planning yang baik dan adekuat. Berikut adalah krirteria pasien risiko tinggi :

Usia ≥65 tahun

Tinggal sendirian tanpa dukungan social secara langsung

Stroke, serangan jantung, PPOK, Gagal jantung kongestif, empisema,

Demensia, Alzaimer, AIDS, atau penyakit dengan potensi mengancam

nyawa lainnya.

Pasien berasal dari panti jompo

Tunawisma

Dirawat kembali dalam 30 hari

Percobaan bunuh diri

Pasien tidak di kenal/ tidak ada identitas

Korban dari kasus kriminal

Trauma multipel

Tidak bekerja / tidak ada asuransi

b. Identifikasi dan diskusi pilihan perawatan apa yang tersedia untuk pasien

c. Verifikasi availabilitas tempat perawatan pasien setelah pulang dari rumah

sakit.

B. Saat di ruang Rawat Inap

1. Tetapkan prioritas mengenai hal-hal yang dibutuhkan oleh pasien dan keluarga

2. Gunakan pendekatan multidisiplin dalam menyusun perencanaan dan tata laksana

pasien

3. DPJP dan PPJP di ruangan harus memastikan pasien memperoleh perawatan yang

sesuai dan adekuat serta proses Discharge planning berjalan lancer.

4. DPJP dan Karu

5. Tugas DPJP karu adalah:

a. Mengkoordinasi semua asek perawatan pasien termasuk discharge planning,

asesmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan

b. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer

c. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah

d. Mengkoordinasi semua aspek perawatan pasien termasuk Discharge planning,

asesdmen, dan peninjauan ulang rencana perawatan.

e. Memastikan semua rencana berjalan dengan lancer

f. Mengambil tindakan segera bila terdapat masalah.

g. Mendiskusikan dengan pasien mengenai perkiraan tanggal pemulangan pasien

dalam 24 jam setelah pasien dirawat.

h. Identifikasi, melibatkan, dan menginformasikan pasien mengenai rencana

keperawatan, pastikan bahwa kebutuhan-kebutuhan khusus pasien terpenuhi.

i. Catat semua perkembangan ke dalam rekam medis pasien

j. Finalisasi discharge planning pasien 48 jam sebelum pasien dipulangkan dan

konfirmasi dengan pasien dan keluarga / PJ Perawatan pasien

Rencana pemulangan Petugas yg Menjelaskan

PJ Perawatan

PasienA. Informasi Kesehatan

Pemberian informasi tentang hasil pengkajian medis, diagnosis,

tatalaksana, prognosis, rencana pemulangan pasien

Rencana pemulangan pasien di diskusikan dengan keluarga / PJ perawat

pasien di Rumah

Pemberitahuan tanggal rencana pemulangan pasien

Tanda dan gejala yang perlu di laporkan

Tindakan / pengobatan yang dapat dilakukan sebelum ke rumah sakit

Pemberian Nomor telepon yang bisa di hubungi saat pasien membutuhkan

bantuan

B. Edukasi Kesehatan Untuk Pasien Dirumah

Pemberian edukasi kesehatan sesuai dengan diagnosis

Informasi tentang clinical pathway

Pemberian leaflet edukasi kesehatan

Pemberian informasi pada pasien / PJ perawatan pasien di rumah tentang

aktivitas pasien

Pemberian edukasi tentang nutrisi

Pemberian edukasi tentang pemberian obat-obatan

C. Persiapan Pemulangan Pasien

Tempat perawatan selanjutnya

Obat untuk di rumah

Alat bantu / peralatan kesehatan untuk di rumah

Rencana Kontrol

Format ringkasan pulang / resume medis yang sudah terisi

Format ringkasan keperawatan yang sudah terisi

Alat transportasi yang digunakan untuk pulang : ambulance / mobil pribadi

Kelengkapan administrasi

6. Berikut adalah beberapa peralatan tambahan yang diperlukan pasien sepulangnya

dari rumah sakit (bila diperlukan)

a. Peralatan yang portable dan sederhana : mudah digunakan, intruksi

penggunaan minimal. Contoh : tongkat, toilet duduk.

b. Peralatan yang membutuhkan pelatihan mengenai cara menggunakannya.

Contoh : tempat tidur khusus, pegangan terfiksasi, (grab rails), Oksigen.

c. Kursi roda (manual dan listrik)

7. Pilihan transportasi yang dapat digunakan adalah :

a. Ambulance

b. Mobil pribadi

8. Identifikasi dan latihan professional kesehatan yang dapat merawat pasien

sertalakukan koordinasi dengan tim multidisiplin dalam merancang Discharge

planning pasien.

9. Yang dimaksud tim multi disiplin ini adalah para professional kesehatan dari

disiplin ilmu yang berbeda-beda, seperti pekerja social, perawat, terapis, dokter.

10. Lakukan diskusi dengan pasien dan keluarga mengenai alas an pasien di rawat,

tatalaksana, prognosis dan rencana pemulangan pasien.

11. Tanyakan kepada pasien : “Anda ingin di rawat siapa sepulangnya dari rumah

sakit?

12. Biasanya pasien akan memilih untuk dirawat oleh anggota keluarganya.

13. Tanyakan kepada keluarganya mengenai kesediaan mereka untuk merawat pasien.

Pastikan mereka di informasikan mengenai berikanlah mereka waktu untuk

memutuskan.

14. Berikut adalah hal-hal yang harus diketahui oleh pemberi layanan perawatan

pasien sepulangnya dari rumah sakit/ carer (biasanya Keluarga)

a. Rencanan pemulangan pasien secara tertulis dan lisan

b. Kondisi medis pasien

c. Hak carer untuk memperoleh asesmen

d. Penjelasan mengenai seperti apa terlibat dalam perawatan pasien

e. Keuntungan yang di dapat

f. Dampak financial

g. Akses penerjemah untuk memungkinkan komonikasi dan pemahaman yang

efektif

h. Pemberitahuan mengenai kapan pasien akan di pulangkan

i. Pengaturan transportasi

j. Demonstrasikan cara menggunakan peralatan tertentu sebelum pasien di

pulangkan dan pastikan terdapat jadwal pengecekan alat yang rutin.

k. Aturlah jadwal pertemuan berikutnya dengan pasien dan pendamping / PJ

perawatan pasien

Tabel Asesmen dan rencana perawatan oleh pendamping pasien PJ Perawatan Pasien

Kebutuhan Pendamping Pasien / PJ Perawatan Pasien TindakanOleh siapa dan Kapan

Tugas Asuhan keperawatan

Bagaimana mencari sarana dan bantuan

Informasi mengenai perawatan

Informasi mengenai gangguan jiwa

Keterlibatan dalam perencanaan perawatan dan tatalaksana

Dukungan untuk pendamping pasien / PJ perawatan pasien

Hubungan dengan pasien

Keluarga dan teman

Uang

Kesehatan pendamping pasien

Resiko dan keamanan

Pilihan perawatan

Masalah lainnya

Lampiran satu salinan di rekam medis pasien dan berikan salinan lainnya kepada

pendamping pasien

15. Jika pasien menolak keterlibatan keluarga dalam diskusi, staf harus

memberitahukannya kepada keluarga dan menghargai keinginan pasien.

16. Jika terdapat konflik antara keinginan pasien dan keluarganya dalam merancang

discharge planning, staf harus melakukan peninjauan ulang mengenai rencana

perawatan dan mencari solusi realistic dari masalah yang timbul. Salah satu cara

adalah dengan konferensi kasus yang melibatkan multidisipliner.

C. Saat pasien akan di pulangkan dari Rumah Sakit

1. Saat pasien tidak lagi memerlukan perawatan rumah sakit, pasien sebaiknya

dipulangkan dan memperoleh discharge planning yang sesuai.

2. Yang berwenang memutuskan bahwa pasien boleh pulang atau tidak adalah

DPJP / konsultan penanggung jawab pasien (atau oleh orang lain yang mendapat

delegasi kewenangan dari konsultan)

3. Pastikan bahwa pasien dan keluarganya berperan aktif dalam perencanaan dan

pelaksanaan pemulangan pasien.

4. Lakukan penilaian pasien secara menyeluruh (Holistik)

5. Nilailah kondisi fisik, mental, emosional, dan spiritual pasien

6. Pertimbangkan juga aspek social, budaya, etnis, dan financial pasien

7. Tentukan tempat perawatan selanjutnya (setelah pasien dipulangkan dari rumah

sakit) yang disesuaikan dengan kondisi dan kebutuhan pasien. Penentuan tempat

ini dilakukan oleh DPJP dan tim perawatan bersama dengan penanggung jawab

pasien. Berikut adalah beberapa contoh tempat perawatan :

a. Perawatan di rumah dengan penggunaan peralatan tambahan untuk menunjang

perawatan pasien

b. Pemulangan pasien ke rumah tanpa perlu perawatan khusus

c. Perawatan di rumah dengan di damping oleh perawat / pendamping pasien

d. Rumah sakit / fasilitas perawatan jangka panjang

e. Fasilitas keperawatan yang terlatih

f. Rumah perawatan umum, seperti panti jompo, dan sebagainya

8. Jika tempat perawatan selanjutnya tidak memadai ( tidak dapat memenuhi

kebutuhan pasien ), maka pasien tidak dapat di pulangkan

9. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka.Unit, Tim PKRS) harus berusaha untuk

mencari tempat perawatan yang dapat menunjang kebutuhan pasien.

10. Pastikan terjadinya komonikasi efektif antara pelaksana perawatan primer,

sekunder, dan social unjtuk menjamin bahwa setiap pasien menerima perawatan

dan penanganan yang sesuai dan adekuat.

11. Petugas rumah sakit sebaiknya melakukan komonikasi dengan dokter keluarga

pasien / tim layanan primer mengenai rencana pemulangan pasien.

12. Identifikasi pasien-pasien yang memerlukan perawatan khusus/ ekstra seperti

kebutuhan perawatan kebersihan diri, social, dan sebagainya. Usaha untuk

memenuhi kebutuhan pasien dan berikan dukungan tambahan.

13. Diskusikan kembali dengan pasien dan buatlah kesepakatan mengenai rencana

keperawatan.

14. Finalisasi rencana keperawatan dan aturlah proses pemulangan pasien.

15. Pastikan bahwa pasien dan keluarga / pendamping telah memperoleh informasi

yang adekuat.

16. Hak pasien sebelum di pulangkan:

a. Memperoleh informasi yang lengkap mengenai diagnosis, asesmen medis,

rencana perawatan, detail kontak yang dapat dihubungi, dan informasi relevan

lainnya mengenai rencana perawatan dan tatalaksana selanjutnya.

b. Terlibat sepenuhnya dalam discharge planning dirinya, bersama dengan

kerabat, pendamping, atau teman pasien.

c. Rancangan rencana pemulangan dimulai sesegera mungkin baik sebelum / saat

pasien masuk rumah sakit

d. Memperoleh informasi lengkap mengenai layanan yang relevan dengan

perawatannya dan tersedia di masyarakat.

e. Memperoleh informasi lengkap mengenai fasilitas perawatan jangka panjang,

termasuk dampak finansialnya.

f. Diberikan nomor kontak yang dapat di hubungi saat pasien membutuhkan

bantuan / saran mengenai pemulangannya.

g. Diberikan surat pemulangan yang resmi, dan berisi detail layanan yang dapat

diakses

h. Memperoleh informasi lengkap mengenai criteria dilakukan perawatan yang

berkesinambungan

i. Tim discharge planners (DPJP, PPJP, Ka Unit, Tim PKRS) tersedia sebagai

orang yang dapat di hubungioleh pasien dalam membantu memberikan saran

j. Memperoleh akses untuk memberikan komplin mengenai pengaturan

discharge planning pasien dan memperoleh penjelasannya.

17. Pada pasien yang ingin pulang dengan sendirinya atau pulang paksa (dimana

bertentangan denagn saran dan kondisi medisnya), dapat dikategorikan sebagai

berikut :

a. Pasien memahami resiko yang dapat timbul akibat pulang paksa

b. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan

pulang paksa, dikarenakan kondisi medisnya

c. Pasien tidak kompeten untuk memahami risiko yang berhubungan dengan

pulang paksa dikarenakan gangguan jiwa.

18. Dokumentasikan rencana pemulangan pasien di rekam medis dan berikan

salinannya kepada pasien dan dokter keluarganya.

19. Ringkasan / resume discharge planning pasien berisi :

Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya

Regimen pengobatan pasien

Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi

selanjutnya.

Janji temu dengan professional kesehatan lainnya

Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu

pertemuannya

Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency /

pembatalan pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.

20. Rencanakan dan aturlah pertemuan selanjutnya dengan pasien

Evaluasi

Monitor dan evaluasi efikasi dan kelayakan rencana perawatan pasien secara periodic, dengan

cara :

1. Peninjauan Ulang rekam medis / catatan pasien

2. Gunakan check list untuk menilai perkembangan dan kemajuan discharge planning

3. Lakukan perencanaan ulang, jika di perlukan

Peninjauan ulang dan Audit

Peninjauan ulang dan audit harus dilakukan untuk mengevaluasi dan memastikan bahwa

panduan berjalan dengan lancar dan diterapkan oleh seluruh professional kesehatan di rumah

sakit.

BAB IV

DOKUMENTASI

Dokumentasi discharge planning berisi

Resume perawatan pasien selama di rumah sakit

Resume rencana penanganan / tatalaksana pasien selanjutnya

Regimen pengobatan pasien

Detail mengenai pemeriksaan lebih lanjut yang diperlukan dan terapi selanjutnya.

Janji temu dengan professional kesehatan lainnya

Detail mengenai pengaturan layanan di komonitas / publik dan waktu pertemuannya

Nomor kontak yang dapat dihubungi jika terjadi kondisi emergency / pembatalan

pertemuan / muncul masalah-masalah medis pada pasien.

LAMPIRAN : STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

1. SPO Rencana Pemulangan Pasien

DAFTAR PUSTAKA

Uke Pemila (2010) Konsep Discarge Planning. Jakarta

Birmingham J (2010) Discarge Planning guide tools for compliance. Edisi ke -3 USA :

HCPro, Inc

Health & Social Care Joint Unit And Change Agents Team. (2003) discharge from hospital :

pathway, process and practice Departement Of Health.

Department of health and human services, office of inspector general. (1997). Medicare

hospital discharge planning. June Gibbs Brown Inspector General.

Felong B. (2008) Guide to discharge planning. Western Govenors University, College of

Health Professions, Healthcare Management, office for the Public Domain.

Stable RL. (1998) Guidelines for pre-admission processes, Discarge Planning,

transitionalcare. Queensland Health.