PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

EPILEPSIICD G40

1. Pengertian (Definisi)

Suatu keadaan neurologik yang ditandai oleh bangkitan epilepsi yang berulang, yang timbul tanpa provokasi. Sedangkan bangkitan epilepsi sendiri adalah suatu manifestasi klinik yang disebabkan oleh lepasnya muatan listrik yang abnormal, berlebih dan sinkron, dari neuron yang (terutama) terletak pada korteks serebri. Aktivitas paroksismal abnormal ini umumnya timbul intermiten dan “self-limited”.Sindroma Epilepsi adalah penyakit epilepsi yang ditandai oleh sekumpulan gejala yang timbul bersamaan (termasuk tipe bangkitan, etiologi, anatomi, faktor presipitan usia saat awitan, beratnya penyakit, siklus harian dan prognosa).Klasifikasi Epilepsi: (menurut ILAE tahun 1989)

2. Anamnesa Auto dan allo-anamnesis dari orang tua atau saksi mata.a. Gejala sebelum, selama dan pasca bangkitan :

Keadaan penyandang saat bangkitan : duduk/berdiri/berbaring/tidur/berkemih.

Gejala awitan (aura, gerakan/sensasi awal/speech arrest). Apa yang tampak selama bangkitan (pola/bentuk bangkitan) : gerakan

tonik/klonik, vokalisasi, otomatisme, inkontinensia, lidah tergigit, pucat, berkeringat, deviasi mata.

Keadaan setelah kejadian : bingung, terjaga, nyeri kepala, tidur, gaduh gelisah, Todds paresis.

Faktor pencetus : alkohol, kurang tidur, hormonal. Apakah terdapat lebih dari satu pola bangkitan, atau terdapat

perubahan pola bangkitan.b. Ada/tidaknya penyakit lain yang diderita sekarang, maupun riwayat

penyakit neurologik dan riwayat penyakit psikiatrik maupun penyakit sistemik yang mungkin menjadi penyebab.

c. Usia awitan, durasi, frekuensi bangkitan, interval terpanjang antar bangkitan.

d. Riwayat terapi epilepsi sebelumnya dan respon terhadap terapi (dosis, kadar OAE, kombinasi terapi).

e. Riwayat penyakit epilepsi dalam keluarga.f. Riwayat keluarga dengan penyakit neurologik tlain, penyakit psikiatrik

atau sistemik.g. Riwayat pada saat dalam kandungan, kelahiran dan perkembangan

bayi/anak.h. Riwayat bangkitan neonatal/kejang demam.i. Riwayat trauma kepala, infeksi SSP, dll.

3. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Fisik UmumMengamati adanya tanda-tanda dari gangguan yang berhubungan dengan epilepsi, seperti trauma kepala, infeksi telinga atau sinus, gangguan kongenital, kecanduan alkohol atau obat terlarang, kelainan pada kulit (neurofakomatosis), kanker.

Pemeriksaan NeurologisUntuk mencari tanda-tanda defisit neurologis fokal atau difus yang dapat berhubungan dengan epilepsi. Jika dilakukan dalam beberapa menit setelah bangkitan, maka akan tampak tanda pasca bangkitan terutama tanda fokal yang tidak jarang dapat menjadi petunjuk lokalisasi, seperti:- Paresis Todd- Gangguan kesadaran pasca iktal- Afasia pascaiktal

4. Kriteria Diagnosis

Anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang

5. Diagnosis Dasar adanya bangkitan epilepsi berulang (minimum 2 kali) tanpa provokasi, dengan atau tanpa adanya gambaran epileptiform pada EEG.

6. Diagnosis Banding

1. Bangkitan Psychogenik2. Gerak Involunter (tics, headnodding, paroxysmal

choreoathethosis/dystonia, benign sleep myoclonus, paroxysmal torticolis, startle response, jitterness, dll)

3. Hilangnya tonus atau kesadaran (sinkop, drop attacks, TIA, TGA, narkolepsi, attention deficit)

4. Gangguan respirasi (apnea, breath holding, hiperventilasi)5. Gangguan perilaku (night terrors, sleepwalking, nightmares, confusion,

sindroma psikotik akut)6. Gangguan persepsi (vertigo, nyeri kepala, nyeri abdomen)7. Keadaan episodik dari penyakit tertentu (tetralogy speels, hydrocephalic

spells, cardiac arrhythmia, hipoglikemi, hipokalsemi, periodic paralysis, migren, dll)

7. Pemeriksaan Penunjang

EEGCT scan kepalaMRI kepalaLaboratorium : darah rutin, elektrolit, BSS, ureum, creatinin, fungsi hati.

8. Terapi Dimulai dengan mooterapi, menggunakan OAE (obat anti epilepsi) sesuai dengan jenis bangkitan dan jenis sindrom epilepsi.

OAE Fokal Umum Sekunder

Tonikklonik

lena mioklonik

Phenytoin +(A) +(A) +(C) - -Carbamazepin +(A) +(A) +(C) - -Valproic acid +(B) +(B) +(C) +(A) +(D)Phenobarbital +(C) +(C) +(C) 0 ?+Gabapentin +(C) +(C) ?+(D) 0 ?-Lamotrigine +(C) +(C) +(C) +(A) +-Topiramate +(C) +(C) +(C) ? ?+(D)Zonisamide +(A) +(A) ?+ ?+ ?+Levetiracetam +(A) +(A) ?+(D) ?+ ?+Oxcarbamazepine

+(C) +(C) +(C) - -

Clonazepam +(D) - - - -

9. EdukasiPenjelasan bahwa epilepsi tidak menular, dapat dikontrol, dapat menikah, hamil dan memiliki anak, seberapa jauh pengaruh epilepsi dan efek OAE pada ibu dan anak dan berbagai tipe bangkitan yang dapat terjadi pada penyakit dan apa yang dilakukan saat terjadi bangkitan

10. Prognosis bonam11. Evidens &

tingkat Rekomendasi

Level A: efektif sebagai monoterapiLevel B: sangat mungkin efektif sebagai monoterapiLevel C: mungkin efektif sebagai monoterapiLevel D: berpotensi untuk efektif sebagai monoterapi

12. Penelaah Kritis 1. dr. Hj. Rasrinam Rasyad, Sp.S(K)2. dr. A. Junaidi, Sp.S3. dr. Selly Marisdina, Sp.S

13. Indikator Medis Kuantitas bangkitanEEG

14. Kepustakaan Pedoman Tatalaksana Epilepsi PERDOSSI 2014

Mengetahui/ MenyetujuiKetua Bagian/Departemen Neurologi Palembang, FK. Unsri / RSUP Dr. M. Hoesin Palembang Ka. Divisi Epilepsi

dr. Achmad Junaidi, Sp.S dr. Hj. Rasrinam Rasyad, Sp.S (K) NIP.19720628200212 1 004 NIP.19450713197109 2 001

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

VERTIGO

1. Pengertian (Definisi) Vertigo adalah adanya sensasi gerakan atas rasa gerak dari tubuh atau lingkungan sekitarnya dengan gejala lain yang timbul, terutama dari jaringan otonomik yang disebabkan oleh gangguan alat keseimbangan tubuh oleh berbagai keadaan atau penyakit.

2. Anamnesa Bentuk vertigo: melayang, goyang berputar, dsb. Keadaan yang memprovokasi: perubahan posis kepala dan tubuh,

keletihan, ketegangan. Profil waktu: Akut, paroksismal, kronik. Adanya gangguan pendengaran yang menyertai. Penggunaan obat-obatan misalnya streptomisin, kanamisin, salisilat. Adanya penyakit sistemik seperti anemia, penyakit jantung, hipertensi,

hipotensi, penyakit paru. Adanya nyeri kepala. Adanya kelemahan anggota gerak.

3. Pemeriksaan Fisik Umum: Keadaan umum, anemia, tekanan darah berbaring dan tegak, nadi, jantung, paru, abdomen.Pemeriksaan neurologis umum: Kesadaran Saraf-saraf otak: visus, kampus, okulomotor, sensori di muka, otot wajah, pendengaran, dan menelan.

4. Kriteria Diagnosis Vertigo merupakan suatu sindroma atau kumpulan gejala subjektif (symptoms) dan objektif (signs) dari gangguan alat keseimbangan tubuh.

Gejala subjektif Pusing, rasa kepala ringan Rasa terapung, terayun Mual

Gejala objektif Keringat dingin Pucat Muntah Sempoyongan waktu berdiri atau berjalan NistagmusGejala tersebut di atas dapat diperhebat/diprovokasi perubahan posisi kepala.

Dapat disertai gejala berikut: Kelainan THT Kelainan Mata Kelainan Saraf Kelainan Kardiovaskular Kelainan Penyakit Dalam lainnya Kelainan Psikis Konsumsi obat-obat ototoksik

5. Diagnosis Vertigo6. Diagnosis Banding Penyakit meniere

Labirintitis bakterialNeuronitis vestibulerNeuroma akustikBPPV (Benign Paroxysmal Positional Vertigo)Vertigo sentral

7. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium: darah rutin, kimia darah, urin, dan pemeriksaaan lain sesuai indikasi.

Pemeriksaan Radiologi: Foto tulang tengkorak leher, Stensvers (pada neurinoma akustik).

Pemeriksaan neurofisiologi: elektroensefalografi (EEG), elektromiografi (EMG).

Pemeriksaan Neuro-imaging: CT-scan kepala, pneumoensefalografi, Transcranial Doppler.

8. Terapi Terapi kausal: sesuai dengan penyebab Terapi simptomatik:Pengobatan simptomatik vertigo: Ca-entry blocker (mengurangi aktivitas eksitatori SSP dengan

menekan pelepasan glutamate, menekan aktivitas NMDA spesial

channel, bekerja langsung sebagai depressor labirin): Flunarisin (Sibelium) 3x 5-10 mg/hr

Antihistamin (efek antikolinergik dan merangsang inhibitory-monoaminergik dengan akibat inhibisi n.vestibularis): Cinnarizine 3x25 mg/hr, Dimenhidrinat (Dramamine) 3x50 mg/hr.

Histaminik(inhibisi neuron polisinaptik pada n. verstibularis lateralis): Betahistine (Merislon) 3x8 mg

Fenotiazine (pada kemoreseptortrigger zone dan pusat muntah di medulla oblongata): Chlorpromazine (largaktil): 3x25 mg/hr

Benzodiazepine (Diazepam menurunkan resting activity neuron pada n. vestibularis) 3x2-5 mg/hr

Antiepileptik: Carbamazepine (Tegretol) 3x200 mg/hr, Fenotoin (Dilantin) 3x100 mg (bila ada tanda kelainan epilepsy dan kelainan EEG)

Campuran obat-obat di atasPengobatan simptomatik otonom (mis.muntah): Metoclopramide (Primperan, Raclonid) 3x10 mg/hr

Terapi rehabilitasi Latihan visual-vestibular, Metode Brandt-Daroff, Gait

exercise.9. Edukasi 1. Istirahat Cukup

2. Menghindari Pencetus Vertigo3.Menghindari aktivitas yang dapat memperberat keluhan

10. Prognosis Ad vitam : ad bonam Ad sanationam : ad bonam Ad fumgsionam : ad bonam

11. Tingkat Evidens B 12. Tingkat Rekomendasi IV13. Penelaah Kritis 1. Kolegium Neurologi Indonesia sub divisi Vertigo

2. Perdossi

14. Indikator Medis Pelayanan PratamaPelayanan Sekunder

15 Kepustakaan 1. Mardjono,M. & Sidharta, P., Neurologi Klinis Dasar , Jakarta: PT Dian Rakyat, 1978, hlm. 169-1702. Buku Pedoman Standar Pelayanan Medik dan Standar Prosedur Operasional Neurologi

Mengetahui/ MenyetujuiKetua Bagian/Departemen Neurologi Palembang, Agustus 2014 FK. Unsri / RSUP Dr. M. Hoesin Palembang Ka. Divisi Vertigo

dr. Achmad Junaidi, Sp.S dr. Hj. Rasrinam Rasyad, Sp.S (K)NIP.19720628200212 1 004 NIP.19450713197109 2 001

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

PENYAKIT PARKINSONICD: G20

1. Pengertian (Definisi)Gangguan neurodegeneratif yang bersifat progresif yang mengenai gerakan atau kontrol terhadap gerakan termasuk bicara dan memiliki onset yang bersifat insidous (tidak diketahui dengan pasti kapan mulai sakit)

2. Anamnesa Pasien mengeluhkan tangan gemetar, gemetar dirasakan ketika tidak digerakkan, gemetar pada kedua tangan, semula ringan, tidak terlalu mengganggu dimulai pada tangan kanan, dan lama kelamaan semakin hebat pada kedua tangan, terutama ketika penderita sedang emosi atau menghadapi masalah. Gemetar akan hilang bila penderita tidur. Penderita merasa badan kaku terutama setelah bangun tidur dan berjalan menjadi lambat dan langkah kecil-kecil. Bicara tidak jelas dan tidak mampu menulis dengan baik, tulisan menjadi kecil-kecil.

3. Pemeriksaan Fisik Ekspresi wajah berkurang, resting tremor, jalan kaku dan lambat dengan langkah kecil-kecil, agak membungkuk.Pemeriksaan Neurologis:GCS 15, pupil bulat, isokor, refleks cahaya +/+. Tidak didapatkan Gejala Rangsang Meningeal. Tidak dijumpai paresis saraf kranialis. Kekuatan Motorik baik, tonus rigid, fenomena cogwheel +, refleks fisiologis ++/++, refleks patologis -/-. Pemeriksaan sensorik baik. Fungsi otonom baik.

4. Kriteria Diagnosis A. KLINIS : Umum :

- Gejala dimulai pada satu sisi (hemiparkinson).- Tremor pada saat istirahat.- Tidak dapat didapatkan gejala neurologis lain.- Tidak dijumpai kelainan laboratorium dan radiologis.- Perkembangan penyakit lambat.- Respon terhadap levodopa cepat dan dramatis- Refleks postural tidak dijumpai pada awal penyakit

Khusus :- Tremor : laten, saat istirahat, bertahan saat istirahat.- Rigiditas.- Akinesia/ bradikinesia

o Kedipan mata berkurango Wajah seperti topengo Hipotoniao Hipersalivasio Takikinesiao Tulisan semakin kecil-kecilo Cara berjalan langkah kecil-kecil

- Hilangnya refleks postural- Gambaran motik lain :

o Distoniao Rasa kakuo Sulit memulai gerako Palilalia

-5. Diagnosis Possible : Bila terdapat salah satu gejala yaitu tremor, rigiditas atau

bradikinesia Probable: Bila terdapat 2 dari gejala mayor (resting tremor, rigiditas,

bradikinesia, atau instabilitas postural) atau resting tremor, rigiditas atau bradikinesia yang asimetris

Definite : bila terdapat 3 gejala mayor atau 2 dari gejala tersebut muncul dengan salah satunya simetris

6. Diagnosis Banding 1. Progresif Supranuclear Palsy2. Multiple System Atrophy3. Corticobasal Degeneration4. Huntington Disease5. Primary Pallidal Atrophy6. Diffuse Lewy Body Disease7. Parkinson Sekunder: Toxic, Infeksi SSP

7. Pemeriksaan Penunjang CT Scan Kepala untuk menyingkirkan kausa lainnya8. Terapi Merupakan terapi simptomatik. Dimulai bila gejala Parkinson telah

mengakibatkan gangguan fungsional yang cukup berarti.1) Levodopa kombinasi dengan carbidopa atau benserazide

a) Dosis carbidopa + levodopa 10/100 mg, 25/100 mg, 25/250 mg dimulai dengan dosis rendah

b) Dosis levodopa dan benserazide 50/100 mg2) Dopamin agonis

a) Bromocriptine mesylate 4-40 mg/hari, dosis terbagi 4-5 x/harib) Pergolide Mesylate 0,75-2,4 mg/haric) Pramipexole 1,5-4 mg/harid) Cabergoline 0,5-5 mg/ harie) Apomorphine 10-18 mg/hari

3) Antagonis NMDAa) Amantadine 10-30 mg/hari

4) MAO-B inhibitora) Silegiline 10 mg/hari

5) Antikolinergika) Trihexylphenididyl 3-15 mg/harib) Benztropine mesylate 1 mg/hari

6) Beta blockerPropranolol 20 mg/hari , dua dosis terbagi

Tindakan operasi dipertimbangkan bila pemberian terapi farmakologis tidak memberikan respon dan efek yang tidak dapat dikontrol. Operasi yang dilakukan adalah talamotomi ventrolateral pada gejala tremor yang menonjol, palidortomi pada akinesia dan tremor, transplantasi substansia nigra dan stimulasi otak dalam dengan indikasi karena sudah terdapat gangguan.

9. Edukasi 1) OlahragaMembantu mobilitas, fleksibilitas, dah keseimbangan

2) NutrisiTidakada vitamin, mineral, atauzatmakantertentu yang terbuktidapatmembantuterapi

3) Cegahkejadianjatuh10. Prognosis Kronis Progresif11. Tingkat Evidens 1. Levodopa - A

2. Dopamine agonists - A3. Monoamine oxidase B inhibitors - A4. Beta-adrenergic antagonists (beta-blockers) - D5. Amantadine - D6. Anticholinergics -B

Grading Berdasarkan Scottish Intercollegiate Guidelines Network.

12. Tingkat Rekomendasi 1. Levodopa - A2. Dopamine agonists - A3. Monoamine oxidase B inhibitors - A4. Beta-adrenergic antagonists (beta-blockers) - D5. Amantadine - D6. Anticholinergics -B

Grading Berdasarkan Scottish Intercollegiate Guidelines Network.13. Penelaah Kritis Kolegium Neurologi Indonesia, PERDOSSI 14. Indikator Medis Skala Hoehn dan Yahr merefleksikan beratnya penyakit, tetapi bukan

merupakan indikator linier terhadap progresivitas penyakit1. Stadium I :

- Gejala dan tanda pada satu sisi- Gejala ringan - Gejala yang timbul mengganggu tapi tidak menimbulkan

cacat- Tremor pada satu anggota gerak- Gejala awal dapat dikenali orang terdekat

2. Stadium II :- Gejala bilateral- Terjadi kecacatan minimal- Sikap/ cara berjalan terganggu

3. Stadium III :- Gerakan tubuh nyata lambat diri- Gangguan keseimbangan saat berjalan/berdiri- Disfungsi umum sedang

4. Stadium IV :- Gejala lebih berat

- Keterbatasan jarak berjalan- Rigiditas dan bradikinesia- Tidak mampu mandiri- Tremor berukarang

5. Stadium V :- Stadium kakesia- Kecacatan kompleks- Tidak mampu berdiri dan berjalan, memerlukan perawatan

tetap

15 Kepustakaan Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional NEUROLOGI 2006Modul Gangguan Gerak Bagian II, Penyakit Parkinson, Kolegium Neurologi indonesia 2008.

Mengetahui/ MenyetujuiKetua Bagian/Departemen Neurologi Palembang, Agustus 2014FK. Unsri / RSUP Dr. M. Hoesin Palembang Ka. Divisi Parkinson

dr. Achmad Junaidi, Sp.S dr. Selly Marisdina, Sp.SNIP.19720628200212 1 004 NIP. 19821116201012 2 001

PANDUAN PRAKTEK KLINIK (PPK)DEPARTEMEN/SMF NEUROLOGI

RSUP Dr. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG

TUMOR INTRAKRANIALICD C 71

1. Pengertian (Definisi) Massa intrakranial--baik primer maupun sekunder-- yang memberikan gambaran klinis proses desak ruang dan atau gejala fokal neurologis

2. Anamnesa Sakit kepala, kejang, perubahan status mental dan defisit neurologis fokal (tergantung dari lokasi otak yang terkena. Bisa disertai gejala peningkatan tekanan intracranial seperti sakit kepala, mual-muntah, vertigo dan pusing ( dizziness ).

3. Pemeriksaan Fisik Gejala fokal menggambarkan lokasi pada tumor ( hemiparese, afasia, gangguan penglihatan, gangguan sensoris, dan sebagainya ) bisa dijumpai kejang. Tergantung pada lokasi ukuran dan kecepatan pertumbuhan tumor.

4. Kriteria Diagnosis Gejala tekanan intrakranial yang meningkat: Sakit kepala kronik, tidak berkurang dengan obat analgesic Muntah tanpa penyebab gastrointestinal Papil edema (sembab papil = choked disc) Kesadaran menurun/berubah

Gejala fokal: True location sign False location sign Neighbouring sign

Tidak ada tanda-tanda radang sebelumnya. Pemeriksaan neuroimaging terdapat kelainan yang menunjukkan

adanya massa (SOL)Pemeriksaan Penunjang

Foto polos tengkorak Neurofisiologi : EEG, BAEP CT scanning/ MRI kepala + kontras

5. Diagnosis Berdasarkan Anamnesis Pemeriksaan klinis Pemeriksaan penunjang : foto polos kepala, CT scan,

angiografi, dan MRI kepala ( dengan atau tanpa kontras ), biopsi.

6. Diagnosis Banding Abses serebri Subdural hematom Tuberkuloma Pseudotumor serebri

7. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium lengkap (termasuk penanda tumor) Radiologis seperti foto polos kepala, CT scan kepala, angiografi

dan MRI kepala ( dengan atau tanpa kontras ). Diagnosis pasti berdasarkan hasil pemeriksaan biopsy ( patologi

anatomi ).8. Terapi ( Pilihan pengobatan berdasarkan jenis tumor )

Operatif Radioterapi Kemoterapi Pengobatan simptomatik untuk mengatasi edema serebri dan

gejala peningkatan tekanan intrakranial lainnya, seperti kortikosteroid, anti emesis, analgetik, anti konvulsi, dll.

9. Edukasi Memberikan penjelasan mengenai jenis tumor ( primer atau sekunder, jinak atau ganas ).

Memberikan penjelasan mengenai jenis dan lamanya waktu pengobatan yang akan dilakukan terhadap pasien.

Memberikan penjelasan mengenai efek samping obat-obatan yang akan diberikan.

Memberikan penjelasan mengenai komplikasi tindakan

pengobatan ( operatif, radioterapi maupun kemoterapi ). 10. Prognosis Tergantung jenis tumor, lokalisasi, perjalanan klinis. 11. Tingkat Evidens Operatif B

Radioterapi B Kemoterapi B

12. Tingkat Rekomendasi Operatif 1++ Radioterapi 2+ Kemoterapi 1++

13. Penelaah Kritis Kolegium Neurologi Indonesia, PERDOSSI

14. Indikator Medis CT scan, MRI kepala + kontras, Biopsi, Patologi anatomi15 Kepustakaan Neuro-Oncology Saunders-Elsevier, Cancer Neurology in Clinical

Practice, David Schif’f and Brian Patrick O’neil Principles of Neuro-Oncology, Modul Neuro-Onkologi 2008, Standar Pelayanan Medis dan Standar Prosedur Operasional NEUROLOGI 2006.

Mengetahui/ MenyetujuiKetua Bagian/Departemen Neurologi Palembang, Agustus 2014 FK. Unsri / RSUP Dr. M. Hoesin Palembang Ka. Divisi Tumor Intrakranial

dr. Achmad Junaidi, Sp.S dr. Billy Indra Gunawan, Sp.S (K) NIP.19720628200212 1 004 NIP. 19440816196509 1 001