PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA MANUAL€¦ · panduan pencatatan dan pelaporan sikda, versi...
Transcript of PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA MANUAL€¦ · panduan pencatatan dan pelaporan sikda, versi...
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
DINAS KESEHATAN PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN
SIKDA MANUAL
PENYEDIAAN BANTUAN TEKNIS UNTUK PEMANTAPAN PELAKSANAAN
SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAERAH (SIKDA) TERPADU
2011
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page ii
VERSI 1.1 2011
DIHASILKAN OLEH PROYEK PENYEDIAAN BANTUAN TEKNIS UNTUK
PEMANTAPAN PELAKSANAAN SISTEM INFORMASI KESEHATAN DAERAH
(SIKDA) TERPADU PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR
Team Leader : Dr. Gatot Soetono, MPH
Tenaga Ahli : Dr. Gatot Soeroso, MPH
Maulidil Hakimi, S.Kom
Anggota Tim : Anita Fitriani, S.Kom
: Fransiska Within, S.KM
: Frans Geroda Mado, S.KM, M.Kes
: Tadeus Anndreas, S.Si, Apt, M.Kes
: Mustakim Sahdan, S.KM, M.Kes
: Rina Waty Sirait, S.KM, M.Kes
Narasumber : Dr. Agus Suwandono
: Siswo Poerwanto, PhD
Kupang, 22 Desember 2011
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page iii
KATA PENGANTAR
Sejak tahun 2007 Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur telah mulai merintis
pengembangan Sistem Informasi Manajemen Kesehatan yang lebih sederhana, dan tepat
guna untuk diterapkan di provinsi NTT. Dengan bantuan dari pemerintah German melalui
GTZ dalam proyek GTZ-Siskes, telah dilaksanakan uji coba aplikasi SIKDA Terpadu di
Puskesmas Atambua Kabupaten Belu yang berbasis SP2TP. Sejak bulan November tahun
2008, SIKDA Terpadu tersebut diimplementasikan.
Dalam pelaksanaan aplikasi SIKDA Terpadu tersebut bukanlah tanpa masalah dan
hambatan. Rendahnya prioritas peningkatan sistem informasi kesehatan dibandingkan
dengan berbagai program lainnya, menyebabkan pelaksanaan SIKDA Terpadu tersebut
relatif tersendat sehingga belum dapat direplikasikan ke seluruh Kabupaten/Kota provinsi
NTT.
Revolusi KIA, yang menjadi tekad dan kebijakan Provinsi NTT membutuhkan adanya
SIKDA yang tepat guna, efektif dan efisien untuk dapat diterapkan diseluruh wilayah NTT.
Dengan bantuan proyek AIPMNH, Dinas Kesehatan Provinsi NTT telah mengambil kebijakan
untuk mengembangkan SIKDA Manual di seluruh wilayah NTT sebagai langkah awal
pengembangan SIKDA Terpadu yang lebih canggih di kemudian hari.
Untuk menunjang pelaksanaan SIKDA Manual ini, telah disusun empat buku yang
diharapkan dapat menjadi pedoman dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan
kesehatan ditingkat Puskesmas dan jejaringnya, yaitu:
Buku I : Konsep Dasar SIKDA Manual
Buku II : Panduan Pencatatan dan Pelaporan SIKDA Manual
Buku III : Pemanfaatan Data SIKDA Manual
Buku IV : Kompendium Indikator SIKDA Manual
Semoga pengelolaan dan pelaksanaan SIKDA Manual dapat berjalan dengan efektif
dan efisien, serta bermanfaat dalam menunjang pembangunan kesehatan, dan khususnya
peningkatan Manajemen Kesehatan di NTT.
Kupang, 22 Desember 2011
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Timur,
(Dr.Stefanus Bria Seran, MPH)
Pembina Utama Madya
NIP. 19571226198403 1 005
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page iv
Daftar Isi
KATA PENGANTAR.................................................................................................................................. iii
I. PENDAHULUAN ............................................................................................................................... 1
A. Prinsip Dasar ............................................................................................................................... 1
B. Manajemen Data ........................................................................................................................ 1
C. Rekam Kesehatan Keluarga......................................................................................................... 3
D. Register ....................................................................................................................................... 3
E. Kohort ......................................................................................................................................... 4
F. Rekapitulasi ................................................................................................................................. 4
G. Laporan ....................................................................................................................................... 5
H. Pemberian Kode Puskesmas ....................................................................................................... 6
I. Pemberian Nomor Indeks ........................................................................................................... 7
II. UNIT PENDAFTARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS ........................................................................ 10
A. Kegiatan .................................................................................................................................... 10
B. Alur data .................................................................................................................................... 10
C. Register Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas (R01) ............................................................. 11
D. Rekapitulasi Register Induk Pengunjung Puskesmas ................................................................ 13
E. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 17
F. Register Kunjungan Puskesmas (R02) ....................................................................................... 22
G. Rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas ............................................................................ 23
H. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 28
III. UNIT RAWAT JALAN .................................................................................................................. 34
A. Kegiatan .................................................................................................................................... 34
B. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Jalan ........................................................... 34
C. Register Poli Umum (R03) ......................................................................................................... 34
D. Rekapitulasi Register Poli Umum .............................................................................................. 38
E. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 43
IV. UNIT RAWAT INAP .................................................................................................................... 49
A. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Inap ............................................................ 49
B. Register Rawat Inap (R05) ......................................................................................................... 49
C. Rekapitulasi ............................................................................................................................... 53
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page v
D. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 61
V. UNIT PELAYANAN KIA.................................................................................................................... 64
A. Alur Data Pelayanan KIA ........................................................................................................... 64
B. Register Kunjungan Ibu Hamil (R07) ......................................................................................... 64
C. Rekapitulasi Register Kunjungan Ibu Hamil .............................................................................. 66
D. Laporan Bulanan/Tahunan Kunjungan Ibu Hamil ..................................................................... 75
E. Register Persalinan Dan Kunjungan Ibu Nifas (R08) ................................................................. 80
F. Rekapitulasi Register Persalinan dan Ibu Nifas ......................................................................... 83
G. Laporan Bulanan/Tahunan........................................................................................................ 95
H. Kohort Kehamilan (K01) ............................................................................................................ 98
I. Rekapitulasi Kohort Kehamilan ............................................................................................... 103
J. Register Kunjungan Bayi-Balita (R09 ....................................................................................... 107
K. Rekapitulasi Register Kunjungan Bayi-Balita........................................................................... 109
L. Kohort Balita (0-59 bulan) (KO2) ............................................................................................. 119
M. Rekapitulasi Kohort Bayi-Balita ........................................................................................... 121
VI. UNIT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB) ..................................................................... 124
A. Alur Data Pelayanan Keluarga Berencana (KB) ....................................................................... 124
B. Register Kegiatan Keluarga Berencana (R06) .......................................................................... 124
C. Rekapitulasi Register KB .......................................................................................................... 126
VII. UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI ........................................................................................ 134
A. Alur Data Pelayanan Kesehatan Gigi ....................................................................................... 134
B. Register Poli Gigi (R04) ............................................................................................................ 134
C. Rekapitulasi Register Poli Gigi ................................................................................................. 136
Lampiran 1: Daftar Puskesmas di Provinsi NTT ................................................................................... 143
Lampiran 2: Contoh Rekam Kesehatan Keluarga ................................................................................ 151
Lampiran 3: Register dan Kohort ........................................................................................................ 155
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 1
I. PENDAHULUAN
A. Prinsip Dasar
Sebagai sebuah sistem informasi, pengembangan SIKDA NTT berlandaskan pada prinsip-
prinsip dasar berikut:
a. Pencatatan dan pelaporan merupakan kegiatan yang tak terpisahkan dari kegiatan
pelayanan, dan data dihasilkan by product dari pemberian pelayanan kesehatan.
b. Pencatatan dan pelaporan harus mudah dilakukan, tidak duplikasi, tidak tumpang-
tindih, tidak membebani pemberi layanan, tidak memerlukan pelatihan khusus, serta
terjaga validitas dan reliabilitasnya.
c. Proses pengolahan data menjadi informasi (pengumpulan, penghitungan, pemilahan,
penyimpanan, pencarian dan penyajian) harus efisien dan cost-effective, dan
menerapkan teknologi secara tepat sesuai kondisi setempat.
d. Penggunaan kode dan klasifikasi mengikuti kaidah internasional, nasional dan regulasi
yang berlaku.
e. SIKDA NTT menerapkan kebijakan satu pintu dan satu database.
f. SIKDA NTT harus dapat diterapkan di semua kondisi Puskesmas di NTT.
B. Manajemen Data
Yang dimaksud dengan manajemen data dalam pedoman SIKDA NTT ini adalah kegiatan
mengelola data mulai dari mencatat peristiwa hasil interaksi masyarakat dengan
Puskesmas (dan jejaringnya) sampai menjadi laporan Puskesmas ditata dalam alur
sebagai berikut:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 2
Kegiatan Puskesmas menghasilkan sejumlah data. Pada dasarnya tidak semua data yang
dihasilkan suatu kegiatan dicatat, dan yang dicatat tidak semua diolah menjadi laporan.
Untuk mencatat data tersebut baik unit kerja maupun program telah mempunyai media
pencatatan yang spesifik, misalnya:
o Rekam medik di pelayanan medik
o Partograf di pelayanan persalinan
o Catatan hasil pemeriksaan laboratorium di unit kerja laboratorium
o Catatan resep dan inventori obat di unit kerja apotik
o Catatan program pemberantasan TB Paru
o Dan lain-lainnya.
Untuk menghilangkan duplikasi dan tumpang-tindih di beragam media pencatatan
tersebut, langkah pertama yang perlu dilakukan adalah menginventarisasi semua elemen
data yang dicatat di berbagai media pencatatan tersebut di atas. Hasil inventarisasi dan
identifikasi elemen data ini menghasilkan semacam Data Dictionary Puskesmas.
Data Dictionary merupakan kumpulan elemen data disertai dengan deskripsinya, yaitu:
nama elemen data, tipe data, isi (content) data, dan batasan operasionalnya.
Dalam pengembangan SIKDA NTT, tidak dilakukan perubahan pada berbagai media
pencatatan yang telah dibuat oleh unit kerja dan program. Yang dilakukan adalah
mengidentifikasi dan menentukan elemen data terpilih yang ada di Data Dictionary di
atas, yang dibutuhkan untuk menghasilkan informasi atau indikator untuk berbagai
tingkat organisasi (Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota, Dinkes Provinsi dan Kemkes).
Untuk menghimpun data terpilih ini kemudian dilakukan standardisasi media pencatatan
dalam bentuk register dan kohort. Data yang dihimpun di register dan kohort ini
kemudian secara teratur dipindahkan ke form rekapitulasi harian dan bulanan. Jadi
register dan kohort hanya berisi data terpilih yang dibutuhkan untuk membuat laporan
dan indikator.
Dalam melaksanakan SIKDA Manual tidak dapat dihindarkan adanya penulisan berulang,
yaitu setelah ditulis di catatan harian kemudian ditulis ulang di register atau kohort,
kemudian ditulis lagi di rekapitulasi harian dan bulanan. Oleh karena itu harus
diusahakan yang dicatat di register atau kohort adalah data yang betul-betul dibutuhkan
untuk suatu informasi manajemen. Bagi yang membutuhkan data yang rinci dapat
mencarinya di catatan harian program terkait.
Dengan demikian manajemen data dalam pedoman ini meliputi kegiatan berikut:
Melaksanakan pencatatan harian di setiap unit pelayanan Puskesmas;
Memindahkan data terpilih di catatan harian ke buku register atau buku kohort;
Melakukan rekapitulasi harian/bulanan/tahunan;
Menggunakan hasil rekapitulasi bulanan/tahunan untuk membuat laporan bulanan/
tahunan atau laporan lain yang diperlukan;
Melakukan pemeliharaan, verifikasi dan pembaharuan data.
Pengembangan SIKDA NTT diawali dengan menggunakan pendekatan ini untuk menata
sistem informasi upaya kesehatan perorangan (UKP), khususnya KIA. Pada tahap
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 3
selanjutnya pengembangan SIKDA NTT dapat diperluas mencakup upaya kesehatan
masyarakat (UKM) dan upaya lainnya.
C. Rekam Kesehatan Keluarga
Undang - Undang Praktik Kedokteran mewajibkan semua dokter membuat rekam medis.
Yang dimaksud rekam medis dalam Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008 adalah
berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan,
pengobatan yang diberikan, serta tindakan dan pelayanan lainnya yang telah diberikan
kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan. Data yang dicatat antara lain:
identitas pasien, tanggal dan waktu, anamnesa, hasil pemeriksaan, diagnose, rencana
penatalaksanaan, pengobatan dan tindakan dan pelayanan yang telah diberikan.
Salah satu fungsi Puskesmas adalah menyelenggarakan UKP strata primer atau pelayanan
kedokteran primer. Oleh karena itu Puskesmas pun wajib memiliki rekam medis yang
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Dalam SP2TP ada Rekam Kesehatan Keluarga (RKK) atau dikenal pula sebagai Family
Folder (FF) yang dibuat hanya untuk sebuah keluarga yang salah satu anggotanya
mempunyai masalah kesehatan. Pada pengamatan di lapangan baik rekam medis
maupun RKK mempunyai bentuk fisik yang sangat beragam (form dicetak/buku tulis/
map/amplop/kertas biasa) dan isinya juga beragam. Kondisi ini menunjukkan rekam
medis di sebagian besar Puskesmas yang diamati belum sejalan dengan ketentuan yang
berlaku.
Mengingat bahwa rekam medis berisi elemen data yang diperlukan untuk memberikan
pelayanan yang baik pada pasien dan juga untuk evaluasi dan perencanaan, maka dalam
pengembangan SIKDA NTT ini perlu dilaksanakan penataan RKK/FF yang meliputi antara
lain:
o 1 keluarga memiliki 1 RKK
o 1 RKK berisi himpunan rekam medis individu dari 1 keluarga plus data kesehatan
lingkungan dan kesehatan masyarakat yag menyangkut keluarga tersebut.
o Isi rekam medis mengacu pada Permenkes No 269/Menkes/Per/III/2008. Sedang
bentuk fisik RKK seyogianya tidak mudah sobek, mudah disimpan dan tahan lama.
Contoh RKK terlampir.
D. Register
Register adalah lembar kertas, buku atau barang cetakan yang dirancang dengan kaidah
sistem basik data, dimana nama kolom identik dengan elemen data, baris mewakili
individu, dan sel pertemuan kolom dan baris berisi nilai data individu. Seluruh sel diisi
satu kali pada saat kegiatan atau pelayanan terjadi.
Register digunakan untuk mencatat data terpilih yang akan diolah menjadi laporan. Jadi
register tidak menggantikan catatan program yang sudah ada.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 4
Contoh Register (terlampir):
1. Register Nomor Induks Pengunjung Puskesmas.
2. Register Kunjungan Harian Puskesmas
3. Kegister Poli Umum
4. Register Rawat Inap
5. Register Pelayanan Kesehatan Gigi
6. Register Ibu Hamil
7. Register Persalinan dan Ibu Nifas
8. Register KB
9. Register Bayi Balita
E. Kohort
Rancangan kohort sama dengan Register, yaitu mengikuti kaidah sistem basic data.
Perbedaan kohort dengan register adalah dalam hal waktu pencatatan data dan
pemanfaatan datanya:
1. Kohort digunakan untuk mencatat peristiwa-peristiwa yag terjadi dalam satu episode
kehidupan individu, misalnya episode kehamilan, episode bayi, episode menjalani
pengobatan TB.
2. Bila nama individu sudah tercatat di satu baris, maka peristiwa yang terjadi pada
individu tersebut selama episode yang diamati akan dicatat di sel-sel dalam baris
tersebut. Oleh karena itu sel-sel tersebut diisi pada waktu yang berbeda.
3. Sifat dari rancangan kohort ini menjadikan data dalam kohort lebih cocok untuk diolah
menjadi laporan tahunan ketimbang laporan bulanan.
Contoh Kohort (terlampir):
1. Kohort Kehamilan
2. Kohor Balita
F. Rekapitulasi
Rekapitulasi adalah form yang berisi data agregat dari sekelompok individu. Identitas
individu tidak ada dalam rekapitulasi. Baris dan kolom mewakili informasi tentang suatu
peristiwa yang terjadi pada sekelompok individu.
Pada dasarnya rekapitulasi adalah catatan antara untuk memudahkan verifikasi data dan memudahkan pembuatan laporan.
Proses rekapitulasi ini dapat digunakan untuk: o Memverifikasi register atau kohort, misalnyabila ada kolom yang kosong, tulisan tidak
jelas atau nilainya tidak lazim. o Meninjau silang antara hasil rekapitulasi dengan media pencatatannya atau dengan
hasil rekapitulasi lain tentang peristiwa yang sama. o Mengevaluasi tata cara pencatatan apakah sesuai dengan petunjuk pelaksanaannya. o Menelusuri data agregat ke data individu.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 5
Data hasil rekapitulasi menjadi sumber data untuk membuat laporan baku atau laporan lainnya. Oleh karena itu lazimnya data setiap 1 register dirangkum ke 1 rekapitulasi harian dan kemudian ke 1 rekapitulasi bulanan yang berisi elemen data yang sama dengan registernya.
Bila frekuensi peristiwa yang dicatat setiap harinya sedikit, maka tidak diperlukan rekapitulasi harian.
Contoh perpindahan data dari Register ke Rekapitulasi harian dan bulanan ditunjukkan di gambar berikut.
G. Laporan
Laporan adalah form yang berisi informasi untuk tujuan tertentu. Biasanya format
laporan sudah baku.
Periode laporan sesuai dengan kebutuhannya dapat berupa laporan harian (LH), laporan
mingguan (LM), laporan bulanan (LB), laporan triwulanan (LTr), laporan semester (LS) dan
laporan tahunan (LT).
Sumber data untuk laporan adalah register/kohort dan hasil rekapitulasinya.
Satu hasil rekapitulasi dapat menghasilkan lebih dari satu laporan. Dapat pula satu laporan menggunakan data yang bersumber dari lebih dari 1 hasil rekapitulasi.
Contoh laporan:
1. LB/LT Pengunjung Baru Puskesmas
2. LB/LT Pola Kunjungan Puskesmas
3. LB/LT Morbiditas Rawat Jalan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 6
4. LB/LT Pola Kegiatan Rawat Inap
5. LB/LT Morbiditas Rawat Inap
6. LB/LT Pola Kegiatan Poli Gigi
7. LB/LT Morbiditas Penyakit Gigi
8. LB/LT Pola Kegiatan KIA
9. LT Profil Bidan
H. Pemberian Kode Puskesmas
a. Setiap Puskesmas mempunyai nomor kode yang terdiri dari 11 digit alfanumerik.
b. 1 digit pertama diisi dengan huruf ”P” yang menandakan Puskesmas.
c. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi yang mengacu kepada kode dari BPS. Kode
Provinsi Nusa Tenggara Timur adalah 53.
d. 2 digit berikutnya diisi dengan kode Kabupaten/Kota yang mengacu kepada kode dari
BPS. Kode Kabupaten/Kota di Provinsi NTT adalah:
53 01 = Kab Sumba Barat
53 02 = Kab Sumba Timur
53 03 = Kab Kupang
53 04 = Kab Timor Tengah Selatan
53 05 = Kab Timor Tengah Utara
53 06 = Kab Belu
53 07 = Kab Alor
53 08 = Kab Lembata
53 09 = Kab Flores Timur
53 10 = Kab Sikka
53 11 = Kab Ende
53 12 = Kab Ngada
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 7
53 13 = Kab Manggarai
53 14 = Kab Rote Ndao
53 15 = Kab Manggarai Barat
53 16 = Kab Sumba Tengah
53 17 = Kab Sumba Barat Daya
53 18 = Kab Nagekeo
53 19 = Kab Manggarai Timur
53 71 = Kab Kota Kupang
53 __ = Kab Sabu
e. 3 digit berikutnya diisi dengan kode Kecamatan yang mengacu kepada kode dari BPS.
Apabila ada tambahan kecamatan baru, maka nomor kode kecamtan baru tersebut
diberikan sebagai kelanjutan urutan nomor kode kecamatan terakhir.
f. 1 digit berikutnya untuk membedakan antara Puskesmas perawatan dengan Puskesmas
nonperawatan. Diisi dengan angka:
1 = Puskesmas Perawatan
2 = Puskesmas NonPerawatan
g. 2 digit terakhir menyatakan nomor urut Puskesmas yang ada di suatu kecamatan.
Puskesmas pertama diberi nomor 01, yang kedua 02 dan seterusnya.
h. Contoh:
P 5371030203 = Puskesmas Bakunase di Desa Bakunase Kecamatan Oebobo Kota Kupang.
I. Pemberian Nomor Indeks
a. Setiap individu pengunjung Puskesmas akan mendapat sebuah Nomor Indeks Individu
yang bersifat “unik” atau tidak ada yang sama antara satu individu dengan individu
lainnya.
Nomor indeks individu ini berinduk ke No urut kepala keluarga yang juga bersifat unik.
Nomor indeks individu diberikan pada setiap individu pada saat ia pertama kali
berkunjung ke Puskesmas.
Nomor indeks individu diberikan 1 kali dan dipakai seterusnya.
Nomor indeksi ndividu diperlukan untuk mencegah terjadinya duplikasi dan sebagai
cara melacak data individu.
b. Nomor indeksindividu terdiri dari 8 digit.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 8
c. Dua digit pertama (digit ke1 dan 2) untuk nomor desa.
Di Puskesmas harus tersedia daftar desa yang masuk di dalam wilayah administratif
Puskesmas yang ditetapkan oleh instansi yang berwenang (BPS). Kode desa BPS terdiri
dari 3 digit.
Dalam penerapan SIKDA Manual di NTT, kode desa ditetapkan 2 digit atau mengambil
digit ke 2 dan 3 kode desa BPS dengan pertimbangan :
Kecamatan di NTT tidak ada yang mempunyai desa lebih dari 99
Memudahkan pencatatan manual
Untuk pengunjung yang berasal dari desa lain diberi kode 99.
d. 4 digit berikutnya (digit ke 3,4,5 dan 6) untuk Nomor Urut Kepala Keluarga.
Setiap Kepala Keluarga (KK) mendapat 1 nomor urut KK yang unik
Yang dimaksud KK adalah nama orang yang tercantum sebagai KK dalam Kartu KK
administrasi kependudukan.
Bila ada anggota keluarga sudah menikah tapi belum memisahkan diri atau belum
mempunyai kartu KK sendiri maka ia diberi nomor urut KK dimana ia terdaftar.
Bila seseorang belum mempunyai Kartu KK atau tidak terdaftar di Kartu KK manapun:
o Bila ia sudah menikah, maka ia diberi nomor urut KK sendiri
o Bila ia masih anak, maka ia diberi nomor urut KK dari keluarga yang bertanggung
jawab terhadap anak tersebut.
Diisi dengan angka mulai dengan nomor 0001 dan seterusnya.
e. 2 digit berikutnya (digit ke 7 dan 8) untuk status dalam keluarga.
Disi dengan angka:
10 = Suami
20 = Istri; istri ke-2 = 21 dstnya
30 = Anak; anak ke-2 = 31, anak ke-3 = 32, dstnya anak ke 10 = 39
40 = Anak ke-11 dstnya
50 = Ayah; 51=Ibu, 52=Ayah Mertua, 53= Ibu Mertua
60 = Kakek; 61= Nenek
70= Cucu
80 = Orang yang tercantum dalam KK tapi bukan termasuk keluarga
90 = Lain-lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 9
f. Mengingat wilayah kerja Puskesmas adalah kecamatan, maka Nomor Indeks Individu
dikeluarkan oleh Puskesmas. Dengan demikian Puskemas harus mempunyai data jumlah
KK, jumlah orang yang berkunjung ke Puskesmasnya.
g. Dengan mempertimbangkan kondisi setempat, kelancaran operasional dan kenyamanan
pengunjung Puskesmas, kewenangan memberikan Nomor Indeks Individu ini dapat
dilimpahkan ke Pustu dengan cara:
Mengalokasikan sejumlah nomor indeks ke Pustu
Dalam hal ini baik Puskesmas maupun Pustu masing-masing mempunyai Register
Induk Pengunjung Puskesmas, tapi Register di Pustu merupakan bagian dari Register
Induk.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 10
II. UNIT PENDAFTARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS
A. Kegiatan
Melayani pengunjung baru:
o Mencatat data pengunjung di Register Induk Pengunjung Puskesmas
o Membuat 1 RKK dan mengisi data keluarga yang ada di RKK
o Membuat Kartu Pengunjung Puskesmas
o Mencari RKK lama dan melengkapi data keluarga (bila salah satu anggota keluarga
sudah pernah berkunjung ke Puskesmas).
Melayani pengunjung lama:
o Melakukan verifikasi Kartu Pengunjung Puskesmas
o Mengecek identitas pengunjung di Register Induk Pengunjung Puskesmas (bila
pengunjung tidak membawa Kartu Pengunjung Puskesmas)
o Mencari dan mengeluarkan RKK untuk dibawa ke unit pelayanan tujuan pengunjung.
Mengisi Register Kunjungan Harian Puskesmas.
Melakukan rekapitulasi harian dan bulanan.
B. Alur Data
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 11
C. Register Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas (R01)
a. Bagian judul
Elemen data Apa yang ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Pilih Puskesmas/ Pustu
Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Puskesmas/Pustu berada
Desa Tulis nama desa lokasi Puskesmas/Pustu
Periode Tulis bulan/tahun periode pencatatan mulai dilaksanakan
b. Bagian badan
Kolom Elemen Data Apa yang ditulis
1 No Urut Pengunjung Isi dengan nomor urut mulai dari 1 dan seterusnya.
Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah pengunjung Puskesmas yang terdaftar.
2 No Urut KK Isi dengan nomor urut KK. Keluarga yang pertama kali berkunjung mendapat nomor urut = 0001, yang ke-2 = 0002, dstnya.
Angka terakhir menunjukkan jumlah KK yang berkunjung ke Puskesmas
Kolom 2 tidak perlu diisi, bila salah satu anggota keluarga pengunjung baru ini sudah pernah berkunjung ke Puskesmas atau sudah mempunyai Kartu Pengunjung Puskesmas.
3 Nama Kepala Keluarga Isi dengan nama lengkap KK, gelar ditulis dibelakang nama
4 Tanggal Mendaftar Isi dengan tanggal/bulan/tahun pengunjung mendaftar ke Puskesmas.
Nomor Indeks Individu Terdiri dari Kode desa, No Urut KK, dan status dalam keluarga.
5 Kode Desa Isi dengan kode desa tempat pengunjung berdomisili.
Kode desa merujuk daftar kode desa yang dikeluarkan BPS. Ambil 2 digit terakhir dari 3 digit kode desa yang dikeluarkan BPS.
Bila pasien dari luar wilayah Puskesmas, isi dengan 99.
6 No Urut Kepala Keluarga Isi dengan nomor urut mulai dari nomor 0001 dan seterusnya.
Untuk mengetahui nomor urut terakhir, lihat dan cek silang isi kolom 2.
Bila belum ada anggota keluarga yang berkunjung ke
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 12
Puskesmas, isi kolom 2 dengan nomor urut KK baru dan tulis pula nomor urut KK ini di kolom 6.
Bila salah satu anggota keluarga sudah pernah berkunjung atau sudah mempunyai Kartu Pengunjung Puskesmas, cari dan verifikasi No Urut KK dan nama KK yang bersangkutan di kolom 2 dan kolom 3, dan isi kolom 6 dengan Nomor Urut KK lama.
Catatan:
1 KK mendapat 1 nomor urut, jadi setiap individu yang bernaung dalam 1 KK mempunyai atau menggunakan 1 nomor KK yang sama.
Yang dimaksud Kepala Keluarga (KK) adalah nama orang yang dicantumkan sebagai KK dalam Kartu KK.
Angota keluarga yang tercantum di dalam Kartu KK mendapat nomor yang sama dengan nomor urut KK.
Bila ada anggota keluarga yang sudah menikah tapi belum memisahkan diri atau membuat Kartu KK sendiri, maka ia mendapat nomor urut KK dimana ia terdaftar.
7 Status Keluarga Isi dengan angka yang mewakili status dalam keluarga: 10 = Suami 20 = Ibu/Istri; istri ke-2 = 21 dstnya 30 = Anak; anak ke-2 = 31, anak ke-3 = 32, dstnya anak ke 10 = 39; 40 = Anak ke-11 dstnya 50 = Ayah; 51=Ibu, 52=Ayah Mertua, 53= Ibu Mertua 60 = Kakek; 61= Nenek 70= Cucu 80 = Orang yang tercantum dalam KK tapi bukan termasuk keluarga 90 = Lain-lainnya
8 Nama pasien Tulis nama lengkap pengunjung, gelar ditulis di belakng nama.
9 Tanggal lahir pengunjung Hari/Bulan/Tahun
10 Jenis kelamin L bila pengunjung laki-laki, dan P bila perempuan
11 Alamat pengunjung Nama jalan, Desa, RT/RW, Kecamatan
12 Kategori penduduk Pada saat mendaftar, bila pengunjung membawa bukti bahwa dirinya termasuk Gakin, maka kolom diisi dengan Gakin. Bila tidak ada bukti, maka kolom dikosongkan. Catatan:
Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang berada di wilayah Puskesmas yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.Penentuan keluarga miskin mengikuti
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 13
ketentuan BPS atau yang berlaku setempat.
Seyogianya setiap Puskesmas memiliki daftar keluarga miskin yang ada diwilayahnya yang dikeluarkan oleh BPS atau instansi berwenang lainnya.
Tulis Gakin, bila pengunjung membawa bukti tertulis sesuai peraturan yang berlaku bahwa ybs termasuk Gakin
Kosongkan kolom ini bila tidak ada bukti bahwa ybs termasuk kategori keluarga miskin. Kolom ini dapat diisi dikemudian hari.
Kepesertaan dalam program asuransi
13 Program asuransi Tulis nama program asuransinya, bila pada saat mendaftar pengunjung sudah menjadi peserta suatu program asuransi kesehatan, misalnya: o Askes o Jamkesmas o Jamkesda o Jampersal o Asuransi kesehatan lain o Tidak ikut asuransi
Bila ybs tidak menjadi peserta program asuransi, kolom 13 dibiarkan kosong, bisa diisi kemudian hari.
14 Nomor kartu asuransi Tulis nomor kepesertaan program asuransi kesehatan ybs, bila ada.
D. Rekapitulasi Register Induk Pengunjung Puskesmas
1. Rekapitulasi harian dan bulanan
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.
Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Berikut ini contoh rekapitulasi harian dan bulanan :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 14
REKAPITULASI HARIAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS
BULAN …………………………..
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pengunjung baru
2 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Peserta asuransi:
Askes
Jamkesda
Jamkesmas
Jampersal
Asuransi lain
Tidak ikut asuransi
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 15
REKAPITULASI HARIAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS
BULAN …………………………..
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Pengunjung baru
2 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Peserta asuransi:
Askes
Jamkesda
Jamkesmas
Jampersal
Asuransi lain
Tidak ikut asuransi
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 16
REKAPITULASI BULANAN REGISTER INDUK PENGUNJUNG PUSKESMAS
BULAN …………………………..
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Pengunjung baru
2 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Peserta asuransi:
Askes
Jamkesda
Jamkesmas
Jampersal
Asuransi lain
Tidak ikut asuransi
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 17
E. Laporan Bulanan/Tahunan
Dari rekapitulasi harian/bulanan Register Induk Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas,
dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk menggambarkan karakteristik pengunjung
Puskesmas seperti karakteristik demografi, persebaran, pertumbuhan, cakupan asuransi
kesehatan seperti contoh berikut ini:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 18
LAPORAN PERTUMBUHAN PENGUNJUNG BARU DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
BULAN ______________
No Data
Puskesmas Pustu Total
Kum sd bulan yl
Bulan ini Kum sd
bulan ini Kum sd bulan yl
Kum sd bulan ini
% tumbuh
Kum sd bulan yl
Kum sd bulan ini
% tumbuh
1 Pengunjung baru
2 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Peserta asuransi:
Askes
Jamkesda
Jamkesmas
Jampersal
Asuransi lain
Tidak ikut asuransi
Catatan:
Rekapitulasi Puskesmas dan Pustu jaringannya menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.
Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 19
LAPORAN PERTUMBUHAN PENGUNJUNG BARU DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
TAHUN ______________
No Data
Puskesmas Pustu Total
Jumlah tahun yl
Jumlah tahun ini
% tumbuh
Jumlah tahun yl
Jumlah tahun ini
% tumbuh
Jumlah tahun yl
Jumlah tahun ini
% tumbuh
1 Pengunjung baru
2 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Peserta asuransi:
Askes
Jamkesda
Jamkesmas
Jampersal
Asuransi lain
Tidak ikut asuransi
.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 20
CAKUPAN DAN PERSEBARAN PENGUNJUNG PUSKESMAS MENURUT DESA
TAHUN _________
Kode Desa Nama Desa Populasi Pengunjung Cakupan
01 Desa A
02 Desa B
03 Desa C
04 Desa D
05 Desa E
06 Desa F
07 Desa G
08 DesaH
99 Luar wilayah
Total
Catatan :
Persebaran pengunjung menurut domisilinya dipilah berdasarkan 2 digit pertama
nomor indeks pengunjung Puskesmas.
Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.
Pengunjung adalah jumlah pengunjung yang terdaftar sampai tahun ini, diambil dari
nomor urut Register Induks Nomor Indeks Pengunjung Puskesmas.
Merupakan laporan tahunan untuk menggambarkan akses masyarakat ke Puskesmas.
Pengunjung dari “luar wilayah” Puskesmas menggambarkan penduduk di luar wilayah
administratif Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat (Inflow).
Bila diperlukan dapat diterapkan pencatatan mutasi/migrasi penduduk untuk
mendapatkan gambaran cakupan yang lebih baik.
CAKUPAN PROGRAM ASURANSI DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
TAHUN _______
No Program asuransi Bukan keluarga
miskin Keluarga
miskin Total %
1 Askes
2 Jamkesda
3 Jamkesmas
4 Jampersal
5 Asuransi lain
6 Tidak ikut asuransi
Total
Catatan :
Laporan ini dihasilkan dengan mengolah elemen data kategori keluarga dan program
asuransi.
Merupakan laporan tahunan untuk menggambarkan cakupan program asuransi
kesehatan di wilayah Puskesmas.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 21
KELOMPOK UMUR PENGUNJUNG PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
TAHUN _________
Kelompok Umur Laki-laki Perempuan Jumlah %
<1 tahun
1 - 4 tahun
5 – 9 tahun
10 – 14 tahun
15 – 19 tahun
20 – 44 tahun
45 -54 tahun
55 -59 tahun
60 – 69 tahun
>70 tahun
Total
Catatan :
Laporan ini dihasilkan menggunakan elemen data tanggal lahir dan jenis kelamin di
Register Induk Pengunjung Puskesmas.
Merupakan laporan tahunan yang menggambarkan karakteristik pengunjung
menurut kelompok umur dan jenis kelamin yang dibutuhkan untuk merencanakan
kebutuhan pelayanan kesehatan.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 22
F. Register Kunjungan Harian Puskesmas (R02)
a. Bagian judul
Elemen data Apa yang ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Tulis nama unit pelayanan yang sesuai
Kecamatan Tulis nama kecamatan di mana unit pelayanan berada
Desa Tulis nama desa lokasi unit pelayanan
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
b. Bagian badan
Kolom Elemen Data Apa yang ditulis 1 No Nomor urut kunjungan pada tanggal tsb
Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1
2 Tanggal kunjungan Tanggal (hr/bl/th) kunjungan
3 Nomor indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu berobat Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung Puskesmas
4 Nama pengunjung Nama pasien seperti tertulis di kartu berobat
5-6 Umur dan jenis kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.
Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung
7 Jenis kunjungan B = kunjungan pertama kali ke Puskesmas L = sudah pernah berkunjung ke Puskesmas atau
kunjungan selanjutnya
8 Kategori penduduk Pada saat mendaftar untuk berobat bila pengunjung membawa bukti: o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM,
makatulisGakin di kolom 8.
Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:
Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.
Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.
Cek silang dengan kolom jenis pembayaran
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 23
(Jamkesmas).
Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.
9-12 Jenis pembayaran Data tentang jenis pembayaran yang dilakukan pengunjung
Bila tunai, beri tanda ( Ѵ) di kolom 9
Bila dibiayai asuransi kesehatan, tulis nama asuransi kesehatannya di kolom 10: o Askes, asuransi yang dikelola PT Askes o Jamkesmas, asuransi kesehatan yang dibiayai
pemerintah Pusat, saat ini baru diprioritaskan untuk keluarga miskin
o Jamkesda, asuransi kesehatan yang dibiayai Pemerintah Daerah, apapun namanya dan peruntukannya
o Jampersal, asuransi untuk membantu persalinan o Lain2, untuk asuransi kesehatan lain yang tidak
tercantum di atas.
Bila dibiayai perusahaan/korporasi, beri tanda centang ( √ ) di kolom 11.
Bila jenis pembiayaan bukan salah satu di atas, beri tanda centang ( √ ) di kolom 12.
13-20 Jenis pelayanan Data tentang jenis pelayanan kesehatan yang dicari oleh pengunjung Puskesmas.
Beri tanda centang ( √ ) di kolom yang sesuai dengan jenis pelayanan yang dicari pengunjung, yaitu: o Poli Umum o KIA – layanan ibu o KIA – layanan bayi - balita o KB o Poli Gigi o Rawat Inap o Unit Gawat Darurat o Lain2, bila bukan salah satu di atas.
G. Rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.
Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 24
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS
BULAN …………………………………..
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Total Kunjungan
Baru
Lama
2 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
3 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
4 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
5 Jenis pelayanan
Poli umum
KIA - Ibu
KIA - Anak
KB
Poli Gigi
Unit Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
Lain-lain
6 Jenis pembayaran
Tunai
Asuransi
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 25
Askes
Jamkesmas
Jamkesda
Jampersal
Asuransi lain
Korporasi
Lain2
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS
BULAN …………………………………..
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Total Kunjungan
Baru
Lama
2 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
3 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
4 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
5 Jenis pelayanan
Poli umum
KIA - Ibu
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 26
KIA - Anak
KB
Poli Gigi
Unit Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
Lain-lain
6 Jenis pembayaran
Tunai
Asuransi
Askes
Jamkesmas
Jamkesda
Jampersal
Asuransi lain
Korporasi
Lain2
REKAPITULASI BULANAN REGISTER KUNJUNGAN PUSKESMAS
BULAN …………………………………..
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Total Kunjungan
Baru
Lama
2 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 27
miskin
3 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
4 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
5 Jenis pelayanan
Poli umum
KIA - Ibu
KIA - Anak
KB
Poli Gigi
Unit Rawat Inap
Unit Gawat Darurat
Lain-lain
6 Jenis pembayaran
Tunai
Asuransi
Askes
Jamkesmas
Jamkesda
Jampersal
Asuransi lain
Korporasi
Lain2
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 28
H. Laporan Bulanan/Tahunan
Dari rekapitulasi kunjungan Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk laporan untuk
menggambarkan pola kunjungan, beban kerja, utilisasi, Akses, layanan yang dicari dan pola
pembiayaannya seperti contoh berikut ini :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 29
POLA KUNJUNGAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
BULAN/TAHUN ______________
No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Pusling Total
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Kunjungan
Baru
Lama
Total
2 Kategori penduduk:
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
3 Jenis kelamin:
Laki-laki
Perempuan
4 Domisili:
Dalam wilayah
Luar wilayah
5 Jenis pelayanan yang dicari:
Poli umum
KIA - Ibu
KIA - Anak
KB
Poli Gigi
Unit Gawat Darurat
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 30
Unit Rawat Inap
Lain-lain
6 Peserta program asuransi:
Askes
Jamkesda
Jamkesmas
Jampersal
Asuransi lain
Tidak ikut asuransi
Catatan:
Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.
Pada prinsipnya setiap kegiatan yang sama harus dicatat dalam media pencatatan yang sama. Jadi Register Kunjungan yang di Puskesmas,
Pustu dan Pusling harus sama agar datanya dapat dikompilasi menjadi 1 laporan.
Laporan ini dapat menjadi laporan bulanan dan tahunan dengan format yang sama.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 31
BEBAN KERJA PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
TAHUN ____________
No Data Total
1 Dalam wilayah
a Populasi
b Kunjungan
c Rerata kunjungan per bulan = b / 12
d % rerata kunjungan per bulan thd populasi = c/a x 100%
e Rerata kunjungan per hari = c / 25
f % rerata kunjungan per hari thd populasi = e/a x 100%
2 Luar wilayah
g Kunjungan
h Rerata kunjungan per bulan = g / 12
i Rerata kunjungan per hari = h / 25
j Rasio kunjungan inflow = g / b
3 Dalam + Luar wilayah
k Total kunjungan = b + g
l Rerata kunjungan per bulan = k / 12
m Rerata kunjungan per hari = l / 25
n Angka kunjungan inflow = g / k
Catatan:
Merupakan laporan bulanan/tahunan dengan format yang sama.
Laporan bulanan untuk melihat beban kerja Puskesmas, baik yang berasal dari
masyarakat di wilayah Puskesmas maupun di luar wilayah Puskesmas.
Rerata kunjungan harian dan bulanan menggambarkan kesibukan harian dan bulanan
Puskesmas.
Angka kunjungan inflow menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif
Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat.
Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.
Data kunjungan diambil dari rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 32
ANGKA KONTAK PER ORANG PER TAHUN DENGAN PUSKESMAS
Kelompok umur Kunjungan Pengunjung Angka kontak per orang per tahun
<1 tahun
1 - 4 tahun
5 – 9 tahun
10 – 14 tahun
15 – 19 tahun
20 – 44 tahun
45 - 54 tahun
55 -59 tahun
60 – 69 tahun
>70 tahun
Total
Catatan :
Laporan ini dihasilkan dengan mengolah data tanggal lahir, dan kunjungan yang ada
di Register Kunjungan, serta data pengunjung yang ada di Register induk
Pengunjung Puskesmas.
Laporan ini menggambarkan tingkat utilisasi setiap kelompok umur yang dibutuhkan
untuk merencanakan kebutuhan akan pelayanan kesehatan dan memantau akses
pelayanan.
DISTRIBUSI PENGUNJUNG PUSKESMAS MENURUT DESA
TAHUN _________
Kode desa
Nama Desa Populasi Pengunjung Kunjungan
setahun
Angka kontak/orang/
th
01
02
03
04
05
06
07
99
Total
Catatan:
Distribusi pengunjung menurut domisilinya di desa dipilah berdasarkan 2 digit pertama
nomor indeks pengunjung Puskesmas.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 33
JENIS PELAYANAN PUSKESMAS YANG DICARI MASYARAKAT
TAHUN _________
Jenis Pelayanan Kunjungan %
Poli umum
KIA - Ibu
KIA - Anak
KB
Poli Gigi
Unit Gawat Darurat
Unit Rawat Inap
Lain-lain
Total
Catatan:
KUNJUNGAN MENURUT PROGRAM ASURANSI KESEHATAN
TAHUN _______
No Program asuransi Kunjungan
Bukan keluarga miskin
Kunjungan Keluarga
miskin Total %
1 Askes
2 Jamkesda
3 Jamkesmas
4 Jampersal
5 Asuransi lain
6 Tidak ikut asuransi
Total
Catatan:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 34
III. UNIT RAWAT JALAN
A. Kegiatan Melayani pengunjung yang datang dengan inisiatif sendiri untuk pemeliharaan kesehatan dan
pengobatan.
Melayani pengunjung yang dirujuk balik setelah selesai menjalani pemeriksaan dan perawatan
di RS rujukan untuk pemeliharaan kesehatan dan pengobatan.
Melayani pengunjung yang dikirim oleh kader/petugas pelacakan penyakit khusus untuk
pengobatan dan pengendalian penyakit khusus.
B. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Jalan
C. Register Poli Umum (R03)
a. Bagian judul
Elemen data Apa yang ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Tulis unit pelayanan yang sesuai
Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana unit pelayanan berada
Desa Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 35
b. Bagian badan
Kolom Elemen Data Apa yang ditulis
1 Nomor urut kunjungan Nomor urut kunjungan setiap tanggal baru dimulai dari angka 1
Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah kunjungan pada tanggal kunjungan tsb
2 Tanggal kunjungan Tanggal (hr/bl/th) pasien berkunjung ke Puskesmas
3 No. Indeks Nomor indeks individu seperti yang tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas Catatan: Bila pasien tidak membawa kartu Pengunjung Puskesmas, cari Nomor Indeks Individu di Register Induk Pengunjung Puskesmas.
4 Nama pengunjung Nama pasien seperti tertulis di Kartu Pengunjung Puskesmas
5-6 Umur dan jenis kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas, misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.
Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin pengunjung
7 Jenis kasus Kasus Baru adalah pasien datang karena menderita suatu penyakit untuk pertama kalinya; atau pernah mengalami penyakit tersebut tapi sudah sembuh atau dinyatakan sembuh.
Kasus Lama adalah pasien datang untuk melanjutkan pengobatan, untuk kontrol atau karena penyakit lamanya kambuh kembali.
Catatan:
Data jenis kasus diperlukan untuk mempelajari insidens dan prevalens penyakit dari waktu ke waktu.
Membedakan kasus Baru dan kasus Lama tidak mudah, membutuhkan pemahaman tentang penyakit.
Data apakah kasus Baru atau kasus Lama ditentukan oleh dokter pemeriksa.
8 Kategori penduduk Pada saat mendaftar untuk berobat bila pengunjung membawa bukti : o Bahwa dirinya termasuk Gakin, o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/
SKTM, Maka tulis Gakin di kolom 8.
Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan. Catatan:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 36
Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang berlaku.
Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau instansi berwenang lainnya.
Cek silang dengan kolom jenis pembayaran (Jamkesmas).
Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi keluarga yang masuk dalam kategori keluarga miskin dan memerlukan perhatian khusus.
9 Diagnosa Penyakit Tuliskan hasil diagnosa penyakit dari hasil pemeriksaan . Catatan :
Diagnosa penyakit ditentukan oleh dokter pemeriksa.
Jika diagnosa lebih dari 1, dokter pemeriksa harus menentukan 1 diagnosa utama.
Yang ditulis di register hanya 1 diagnosa yaitu dignosa utama.
10 Kode ICD-10 Berdasarkan hasil diagnosa penyakit yang telah ditetapkan dokter pemeriksa, tuliskan kode penyakit tersebut berdasarkan Kode ICD-10 . Catatan:
Sebagian besar pasien yang datang berobat biasanya dengan gejala penyakit yang belum jelas, sehingga dokter sulit menentukan diagnosa pasti tanpa didukung pemeriksaan penunjang (lab dan sinar-x).
Pilih kode ICD-10 yang mendekati diagnosa dokter pemeriksa.
Bila tidak ada kode ICD-10 yang sesuai dengan diagnosa dokter pemeriksa, pilih kode ICD-10 untuk penyakit lain-lain.
11-18 Jenis Pelayanan Tuliskan tanda cek ”√” sesuai pelayanan yang diberikan atau yang diterima oleh pasien, meliputi :
Konsultasi, jika pasien bertatap muka dengan dokter.
Obat : jika diberikan obat.
Lab (laboratorium) : jika dilakukan pemeriksaan laboratorium.
Rontgen (sinar-x) : bila dilakukan pemeriksaan sinar-x.
Tindakan medis : jika dilakukan tindakan medis seperti:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 37
o Bedah minor (sirkumsisi, ekstirpasi tumor kulit, insisi bisul, dll)
o Resusitasi o Infus
Dan lain-lain.
Promkes, jika diberi; (kategori) 1 : edukasi kesehatan 2 : media promosi
Preventif, jika diberikan; 1 : imunisasi, 2 : pemeriksaan pap smear
Konseling, jika diberikan waktu khusus untuk konseling masalah kesehatnnya.
Catatan:
Dalam 1 kunjungan pasien dapat memperoleh lebih dari 1 jenis pelayanan.
19 Rujukan ke Tuliskan tanda cek “√” di kolom 19 jika pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain:
Puskesmas Poned atau Puskesmas Rawat Inap
RS (Rumah Sakit)
Unit lain : jika pasien dirujuk ke unit pelayanan kesehatan lainnya.
20 Rujukan dari Tuliskan tanda cek “√” di kolom 20 bila pasien merupakan kiriman atau rujuk balik dari fasilitas kesehatan lain :
RS (Rumah Sakit) : jika pasien setelah selesai pelayanan di RS dikembalikan ke Puskesmas oleh RS rujukan.
Unit lain : jika pasien merupakan rujukan dari unit pelayanan kesehatan lainnya.
21 Kiriman kader Tuliskan tanda cek “√”jika pasien merupakan kiriman kader atau petugas kesehatan dalam rangka pelacakan suatu penyakit.
22 Pemberi Layanan Tuliskan jenis pemberi layanan yang menangani masalah kesehatan pengunjung, yaitu:
Dokter
Bidan
Perawat
Lainnya.
Catatan: Poliklinik umum merupakan wujud pelayanan kedokteran primer. Oleh karena itu perlu dipantau siapa yang memberikan pelayanan kedokteran ke pengunjung Puskesmas.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 38
D. Rekapitulasi Register Poli Umum
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada
akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan
ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Bentuk rekapitulasi harian :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 39
REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI UMUM
BULAN ………………………………
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Total kunjungan :
Kasus Baru
Kasus Lama
2 Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Pemberi layanan :
Dokter
Bidan
Perawat
Lainnya
5 Jenis Pelayanan :
Konsultasi
Obat
Laboratorium (lab)
Ro (Rontgen)/Sinar-X
Tindakan medis
Promkes
Preventif
Konseling
6 Rujukan :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 40
Ke faskes lain
Dari faskes lain
7 Kiriman kader
REKAPITULASI HARIAN REGISTER POLI UMUM
BULAN ………………………………
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Total kunjungan :
Kasus Baru
Kasus Lama
2 Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Pemberi layanan :
Dokter
Bidan
Perawat
Lainnya
5 Jenis Pelayanan :
Konsultasi
Obat
Laboratorium (lab)
Ro (Rontgen)/Sinar-X
Tindakan medis
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 41
Promkes
Preventif
Konseling
6 Rujukan :
Ke faskes lain
Dari faskes lain
7 Kiriman kader
REKAPITULASI BULANAN REGISTER POLI UMUM
BULAN ………………………………
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Total kunjungan :
Kasus Baru
Kasus Lama
2 Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Pemberi layanan :
Dokter
Bidan
Perawat
Lainnya
5 Jenis Pelayanan :
Konsultasi
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 42
Obat
Laboratorium (lab)
Ro (Rontgen)/Sinar-X
Tindakan medis
Promkes
Preventif
Konseling
6 Rujukan :
Ke faskes lain
Dari faskes lain
7 Kiriman kader
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 43
E. Laporan Bulanan/Tahunan
Dari rekapitulasi kunjungan rawat jalan Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk
laporan untuk menggambarkan pola kunjungan, pola pelayanan, pola morbiditas, pola
morbiditas penyakit yang memerlukan perhatian khusus, seperti contoh berikut ini :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 44
POLA KUNJUNGAN RAWAT JALAN DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
BULAN/TAHUN ______________
No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Pusling Total
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Kunjungan :
Baru
Lama
Total
2 Kategori penduduk :
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
3 Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
4 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
5 Jenis pelayanan yang diberikan :
Konsultasi
Obat
Laboratorium
Radiologi
Tindakan medik
Promkes/Pembinaan keluarga
6 Pemberi layanan :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 45
Dokter
Bidan
Perawat
Lainnya
7 Rujukan :
Puskesmas Poned
RS Ponek
RS Lain
Fasilitas kesehatan lain
8 Asal pasien/rujuk balik :
Kader
RS rujukan
Fasilitas kesehatan lain
Catatan:
Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.
Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama.
.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 46
LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Periode :
No
ICD 10
Jenis penyakit
Jumlah penderita Total
0-7 Hr 8-28 Hr 1 Bl- <1 Th 1 - 4Th 5 - 9Th 10 - 14Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan:
Laporan morbiditas terdiri dari 3 lembar: ke-1 untuk jenis kelamin laki-laki, ke-2 untuk perempuan, ke-3 untuk total (laki2 dan perempuan).
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA, VERSI 1.1 DESEMBER 2011 Page 47
LAPORAN MORBIDITAS RAWAT JALAN KHUSUSNYA PENYAKIT YANG MEMERLUKAN PERHATIAN KHUSUS
MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Periode :
No
ICD 10
Jenis penyakit Jumlah penderita
Total 0-7 Hr 8-28 Hr 1 Bl- <1 Th 1 - 4Th 5 - 9Th 10 - 14Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th
1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
AFP
2
Antraks
3
Avian Influensa
4
DBD
5
Filaria
6
Frambusia
7
HIV
8
IMS
9
Kusta
10
Malaria
11
Rabies
12
TB Paru
13
DLL
Catatan:
Jumlah penderita penyakit dalam laporan ini sama dengan jumlah penderita di laporan morbiditas rawat jalan.
Dibuat laporan tersendiri untuk memudahkan program terkait memantau penyakit yang perlu dikendalikan.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 48
BEBAN KERJA RAWAT JALAN PUSKESMAS
TAHUN ____________
No Data Total
1 Dalam wilayah
a Populasi
b Kunjungan rawat jalan
c Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = b / 12
d % rerata kunjungan rawat jalan per bulan thd populasi = c/a x 100%
e Rerata kunjungan rawat jalan per hari = c / 25
f % rerata kunjungan rawat jalan per hari thd populasi = e/a x 100%
2 Luar wilayah
g Kunjungan rawat jalan
h Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = g / 12
i Rerata kunjungan rawat jalan per hari = h / 25
3 Dalam + Luar wilayah
j Total kunjungan rawat jalan = b + g
k Rerata kunjungan rawat jalan per bulan = j / 12
l Rerata kunjungan rawat jalan per hari = k / 25
m Angka kunjungan inflow = g / j
4 Beban kerja pemberi layanan
o Rerata kunjungan yang dilayani dokter per bulan
p Rerata kunjungan yang dilayani dokter per hari
q Rerata kunjungan yang dilayani non dokter per bulan
r Rerata kunjungan yang dilayani non dokter perhari
Catatan:
Laporan bulanan/tahunan menggunakan format yang sama.
Untuk melihat beban kerja Puskesmas, baik yang berasal dari masyarakat di wilayah
Puskesmas maupun di luar wilayah Puskesmas.
Rerata kunjungan harian dan bulanan menggambarkan kesibukan harian dan bulanan
Puskesmas.
Penampilan beban kerja pemberi layanan untuk memonitor apakah pelayanan rawat
jalan di Puskesmas diselenggarakan oleh tenaga medis atau bukan, serta memonitor
tingkat kesibukannya.
Angka kunjungan inflow menggambarkan penduduk di luar wilayah administratif
Puskesmas yang menggunakan sumberdaya Puskesmas setempat.
Populasi Puskesmas bersumber dari data BPS atau data kecamatan.
Data kunjungan diambil dari rekapitulasi Register Kunjungan Puskesmas.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 49
IV. UNIT RAWAT INAP
A. Alur Data Pencatatan Dan Pelaporan Unit Rawat Inap
B. Register Rawat Inap (R05)
a. Bagian Judul
Elemen Data Apa Yang Ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Layanan Tulis Puskesmas Poned atau Puskesmad Non-Poned
Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Puskesmas berada
Desa Tulis nama desa lokasi Puskesmas berada
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
b. Bagian Badan
Kolom Elemen data Apa yang ditulis
1 Nomor Urut Nomor urut pasien masuk perawatan. Setiap
ganti bulan mulai dengan nomor 1.
Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah
pasien yang masuk perawatan.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 50
2 Tanggal masuk perawatan Tanggal (tgl/bln/thn) pasien masuk rawat inap.
3 No. Indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu
berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung
Puskesmas.
4 Nama Pasien Nama pasien seperti tertulis di kartu berobat atau
pada register induk pengunjung Puskesmas
5-6 Umur dan jenis kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas,
misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.
Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis
kelamin pengunjung, (L=laki-laki, P=perempuan).
7 Kategori penduduk Tulis Gakin di kolom 7, bila pada saat mendaftar
untuk berobat pengunjung membawa bukti :
o Bahwa dirinya termasuk Gakin,
o Mempunyai kartu Askeskin/Jamkesmas/ SKTM.
Bila tidak ada bukti, kolom dikosongkan.
Catatan:
Dokumen bukti Gakin mengikuti ketentuan yang
berlaku.
Penentuan keluarga miskin mengikuti ketentuan
BPS.
Puskesmas seyogianya memiliki daftar Gakin yang
ada di wilayahnya yang dikeluarkan BPS atau
instansi berwenang lainnya.
Kolom ini disediakan untuk mengidentifikasi
keluarga yang masuk dalam kategori keluarga
miskin dan memerlukan perhatian khusus.
8 Sasaran Pasien Tuliskan keterangan (angka) yang mewakili sasaran
pasien:
1. Bayi, jika pasien seorang bayi
2. Balita, jika pasien seorang balita
3. Bumil, jika pasien seorang Bumil
4. Bufas, jika pasien seorang Bufas
5. Lain2, jika pasien tidak termasuk dalam salah satu
kategori diatas.
9 Diagnosa awal Tulis diagnosa awal dari hasil pemeriksaan yang
menjadi alasan pasien dirawat,
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 51
10 Diagnosa akhir Tulis diagnosa akhir, yaitu diagnosa penyakit
pada saat pasien keluar dari rawat inap
berdasarkan ICD-10.
Catatan:
Diagnosa penyakit ditentukan oleh dokter
pemeriksa.
Jika diagnosa lebih dari 1, dokter pemeriksa harus
menentukan 1 diagnosa utama.
Yang ditulis di register hanya 1 diagnosa yaitu
dignosa utama.
11 Kode ICD-10 Tulis kode ICD-10 diagnosa akhir.
12-17 Pelayanan Tuliskan tanda cek ”√” sesuai jenis pelayanan yang
diberikan atau yang diterima oleh pasien, meliputi :
Obat : jika diberikan obat
Lab (laboratorium) : jika dilakukan pemeriksaan
lab
Rontgen (sinar-x), bila dilakukan pemeriksaan
sinar-x
Tindakan medis : jika dilakukan tindakan medis
seperti:
o Bedah minor (sirkumsisi, ekstirpasi tumor
kulit, insisi bisul, dll)
o Resusitasi
o Infus
o Dan lain-lain
Persalinan, jika pasien mendapat pertolongan
persalinan
Lain2, jika pasien mendapat pelayanan lain yang
tidak termasuk kategori di atas.
Catatan:
Dalam 1 kunjungan pasien dapat memperoleh
lebih dari 1 jenis pelayanan.
18 Rujukan ke Tuliskan keterangan berupa angka yang menjelaskan
pasien dirujuk ke :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik swasta
RS Pemerintah
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 52
RS Swasta
Unit lain
19 Rujukan dari Tuliskan angka yang menjelaskan nama unit
kesehatan yang memberikan rujukan pasien,
meliputi :
1. RS (Rumah Sakit) : jika pasien setelah selesai
pelayanan di RS dikembalikan ke Puskesmas
oleh RS rujukan.
2. Unit lain : jika pasien merupakan rujukan dari
unit pelayanan kesehatan lainnya.
20 Kondisi pasien saat keluar Tuliskan angka yang menjelaskan tentang keadaan
yang mewakili kondisi pasien pada saat keluar dari
rawat inap, yaitu:
1. Sembuh : jika kondisi pasien saat keluar adalah
sembuh.
2. Cacat : jika kondisi pasien keluar adalah cacat.
3. Pulang paksa, jika pasien belum sembuh tapi
minta pulang paksakarena alasan tertentu.
4. Meninggal <24 jam,: jika pasien keluar dalam
keadaan meninggal kurang dari 24 jam masuk
rawat inap.
5. Meninggal>24 jam, jika pasien keluar dalam
keadaan meninggal setelah dirawat lebih dari 24
jam.
21 Tanggal keluar Hari/Bulan/Tahun pasien keluar dari rawat inap
22 Jumlah hari perawatan Lama hari perawatan diperoleh dengan cara
mengurangi tanggal pasien keluar dengan
tanggal pasien masuk rawat inap.
Kemudian tulis jumlah hari pasien dirawat.
23 Cara pembayaran Tulis keteragan berupa angka yang menjelaskan
tentang cara pembayaran yang dilakukan pasien:
1. Tunai, bila membayar tunai
2. Askes, asuransi yang dikelola PT Askes
3. Jamkesmas, asuransi kesehatan yang dibiayai
pemerintah Pusat, saat ini baru diprioritaskan
untuk keluarga miskin
4. Jamkesda, asuransi kesehatan yang dibiayai
Pemerintah Daerah, apapun namanya dan
peruntukannya
5. Jampersal, asuransi untuk membantu persalinan
6. Gratis, bila dengan alasan tertentu pasien tidak
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 53
dipungut biaya.
7. Lainnya, bila jenis pembiayaan bukan salah satu
di atas,
24 Pemberi layanan Tuliskan kode jenis nakes (dokter, bidan, perawat,
lainnya)/inisial nama dari pemberi layanan yang
memberikan pelayanan atau bertanggung jawab
atas pasien tersebut selama di rawat..
C. Rekapitulasi
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada
akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan
ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Bagian judul rekapitulasi sama dengan registernya.
Bentuk rekapitulasi harian Register Rawat Inap:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 54
REKAPITULASI HARIAN REGISTER RAWAT INAP
BULAN ........................................
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Pasien :
Jumlah pasien masuk
Jumlah pasien keluar
Jumlah pasien hari ini
Jumlah hari perawatan
2 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
3 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
4 Kategori Pasien :
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Sasaran Pasien :
Bayi
Balita
Bumil
Bufas
Lain-lain
6 Pelayanan :
Obat
Laboratorium
Rontgen/Sinar-X
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 55
Tindakan medis
Persalinan
Lain2
7 Rujukan ke :
Tidak dirujuk
Puskesmas Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lain2
8 Rujukan dari :
RS
Unit kerja lain
9 Kondisi pasien keluar :
Sembuh
Cacat
Pulang paksa
Meninggal<24 jam
Meninggal>24 jam
10 Cara pembayaran :
Tunai
Askes
Jamkesmas
Jamkesda
Jampersal
Gratis
Lain2
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 56
11 Pemberi Layanan :
Dokter
Bidan
Perawat
Lain2
REKAPITULASI HARIAN REGISTER RAWAT INAP
BULAN ........................................
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Pasien :
Jumlah pasien masuk
Jumlah pasien keluar
Jumlah pasien hari ini
Jumlah hari perawatan
2 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
3 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
4 Kategori pasien :
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Sasaran pasien :
Bayi
Balita
Bumil
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 57
Bufas
Lain-lain
6 Pelayanan :
Obat
Laboratorium
Rontgen/Sinar-X
Tindakan medis
Persalinan
Lain2
7 Rujukan ke :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lain2
8 Rujukan dari :
RS
Unit kerja lain
9 Kondisi pasien keluar :
Sembuh
Cacat
Pulang paksa
Meninggal<24 jam
Meninggal>24 jam
10 Cara Pembayaran :
Tunai
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 58
Askes
Jamkesmas
Jamkesda
Jampersal
Gratis
Lain2
11 Pemberi Layanan :
Dokter
Bidan
Perawat
Lain2
REKAPITULASI BULANAN REGISTER RAWAT INAP
BULAN ........................................
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Pasien :
Jumlah pasien masuk
Jumlah pasien keluar
Jumlah pasien hari ini
Jumlah hari rawat
2 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
3 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 59
4 Kategori Pasien :
Keluarga miskin
Bukan keluarga miskin
5 Sasaran Pasien :
Bayi
Balita
Bumil
Bufas
Lain-lain
6 Pelayanan :
Obat
Laboratorium
Rontgen/Sinar-X
Tindakan medis
Persalinan
Lain2
7 Rujukan ke :
Tidak dirujuk Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lain2
8 Rujukan dari :
RS
Unit kerja lain
9 Kondisi pasien keluar :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 60
Sembuh
Cacat
Pulang paksa
Meninggal <24 jam
Meninggal >24 jam
10 Cara Pembayaran :
Tunai
Askes
Jamkesmas
Jamkesda
Jampersal
Gratis
Lain2
11 Pemberi Layanan :
Dokter
Bidan
Perawat
Lain2
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 61
D. Laporan Bulanan/Tahunan
Dari rekapitulasi Register Rawat Inap Puskesmas, dapat dihasilkan beberapa bentuk
laporan untuk menggambarkan pola kegiatan dan pola morbiditas rawat inap, seperti
contoh berikut ini :
KEGIATAN RAWAT INAP PUSKESMAS
TAHUN _________
No Elemen data Jumlah
a Populasi Puskesmas
b Jumlah tempat tidur
c Jumlah pasien masuk
d Jumlah pasien keluar
e Jumlah pasien hari ini
f Jumlah hari perawatan
g Jumlah pasien dirawat untuk persalinan
Bed Occupancy Rate (BOR) = e / b x 100%
Average Length of Stay (ALOS) = f /d
Admission rate = c / a x 10.000 penduduk
% dirawat untuk persalinan = g /e x 100%
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 62
LAPORAN MORBIDITAS RAWAT INAP MENURUT KELOMPOK UMUR DAN JENIS KELAMIN
Nama Puskesmas :
Kecamatan :
Kode Puskesmas :
Tahun :
No
ICD 10
Jenis penyakit
Jumlah penderita Total
0-7 Hr 8-28 Hr 1 Bl- <1 Th 1 - 4Th 5 - 9Th 10 - 14Th 15 - 19 Th 20 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 69 Th > 70 Th 1
2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Catatan:
Laporan morbiditas terdiri dari 3 lembar: ke-1 untuk jenis kelamin laki-laki, ke-2 untuk perempuan, ke-3 untuk total (laki2 dan perempuan)
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 63
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 64
V. UNIT PELAYANAN KIA
A. Alur Data Pelayanan KIA
B. Register Kunjungan Ibu Hamil (R07)
a. Bagian Judul
Elemen Data Apa Yang Ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai (Puskesmas/Pustu/Polindes)
Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Unit Pelayanan berada
Desa Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 65
b. Bagian Badan
Kolom Elemen Data Apa Yang Ditulis
1 Nomor Urut Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal
kunjungan
2 Tanggal kunjungan Tuliskan tanggal kunjungan Ibu Hamil dalam
format (Tgl/Bln/Thn)
3 No. Indeks Nomor indeks pasien/Ibu Hamil seperti yang
tertulis di kartu berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks pasien di Register Induk
Pengunjung Puskesmas.
4 Nama Ibu Hamil Tuliskan nama lengkap ibu hamil
5 Nama suami atau yang
bertanggung jawab
Tulis nama lengkap suami atau orang yang
bertanggung jawab terhadap
kesehatan/pembiayaan Ibu Hamil
6 Umur Ibu Hamil Tuliskan umur Ibu Hamil dalam tahun
7 Umur kehamilan Tulis umur kehamilan/kandungan dari Ibu
Hamil (dalam minggu)
8 Kunjungan ke Tulis kunjungan saat ini merupakan kunjungan
ANC ke berapa : 1, 2, dstnya.
Pelayanan pada Ibu Hamil
9 Pelayanan (Buku KIA) Tuliskan tanda cek “√” jika Bumil mendapatkan
buku KIA
10 Pelayanan (Fe) Tuliskan angka yang mewakili pemberian Fe
pada Ibu Hamil, mendapat :
0 : Tidak diberi
1 : Fe1
2 : Fe2
3 : Fe3
4 : Fe4
11 Pelayanan (TT) Tulis angka yang mewakili imunisasi :
0 : Tidak
1 : TT1
2 : TT2
3 : TT3
4 : TT4
5 : TT5
12 Pelayanan (Konseling) Tulis tanda centang “√” bila mendapatkan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 66
pelayanan Konseling.
13-20 Skrening laboratorium Untuk kolom 13, pemeriksaan Hb, tulis
nilai/kadar Hb Bumil.
Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang
sesuai hasil skrening Laboratorium terhadap
Bumil.
Bila hasilnya positif, setelah tanda “√”, tulis
“Neg/ Pos” (jika Negatif/Positif)
21 Risti/Komplikasi Tuliskan angka yang mewakili kondisi risiko
tinggi (Risti) yang dialami ibu hamil, yaitu:
0 : Tidak risti
1 : Perdarahan
2 : Infeksi
3 : Pre-eklamsia
4 : Eklamsia
5 : Hb < 8 gr%
6 : Kelainan letak janin
7 : Lain - lainnya
22 Keadaaan Ibu Hamil Tulis keterangan berupa angka yang mewakili
keadaan ibu saat berkunjung, apakah :
1 : Sehat
2 : Tidak sehat
23 Rujuk ke Tuliskan angka yang mewakili rujukan ibu
hamil, yaitu:
1. RS Pemerintah
2. Klinik swasta
3. Puskesmas
4. RS Swasta
5. Unit kesehatan lain
C. Rekapitulasi Register Kunjungan Ibu Hamil
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, kemudian
hasilnya dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai.
Pada akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Hamil :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 67
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL
BULAN ………………………………………
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kunjungan :
a Kunjungan K1
b Kunjungan K4
c Kunjungan lain
Total kunjungan (a+b+c)
K1 pada umur kehamilan:
Trimester 1
Trimester 2
Trimester 3
Pelayanan 2 Buku KIA :
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
3 Pemberian Fe :
Tidak dapat Fe
Dapat Fe1
Dapat Fe2
Dapat Fe3
Dapat Fe4
4 Imunisasi TT :
Tidak dapat imunisasi TT
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 68
Dapat imunisasi TT1
Dapat imunisasi TT2
Dapat imunisasi TT3
Dapat imunisasi TT4
Dapat imunisasi TT5
5 Konseling :
Tidak dapat konseling
Dapat konseling
6 Skrening Laboratorium :
Hb diperiksa
Hb < 8 gr%
Hepatitis B diperiksa
Hepatitis B positif
HIV/AIDS diperiksa
HIV/AIDS positif
PMS diperiksa
PMS positif
Malaria diperiksa
Malaria positif
TB diperiksa
TB positif
Protein diperiksa
Protein positif
Lain-lain diperiksa
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 69
7 Bumil Resiko Tinggi (Risti)
Perdarahan
Infeksi
Preeklamsia
Eklamsia
Hb < 8 gr %
Kelainan letak janin
Lain-lain
8 Keadaan Ibu Hamil :
Sehat
Tidak sehat
9 Rujukan :
RS Pemerintah
Klinik Swasta
Puskesmas
RS Swasta
Unit Kesehatan lain
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL
BULAN ………………………………………….
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Kunjungan :
a Kunjungan K1
b Kunjungan K4
c Kunjungan lain
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 70
Total kunjungan (a+b+c)
K1 pada umur kehamilan:
Trimester 1
Trimester 2
Trimester 3
Pelayanan : 2 Buku KIA :
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
3 Pemberian Fe :
Tidak dapat Fe
Dapat Fe1
Dapat Fe2
Dapat Fe3
Dapat Fe4
4 Imunisasi TT :
Tidak dapat imunisasi TT
Dapat imunisasi TT1
Dapat imunisasi TT2
Dapat imunisasi TT3
Dapat imunisasi TT4
Dapat imunisasi TT5
5 Konseling :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 71
Tidak dapat konseling
Dapat konseling
6 Skrening Laboratorium :
Hb diperiksa
Hb < 8 gr%
Hepatitis B diperiksa
Hepatitis B positif
HIV/AIDS diperiksa
HIV/AIDS positif
PMS diperiksa
PMS positif
Malaria diperiksa
Malaria positif
TB diperiksa
TB positif
Protein diperiksa
Protein positif
Lain-lain diperiksa
7 Bumil Resiko Tinggi (Risti)
Perdarahan
Infeksi
Preeklamsia
Eklamsia
Hb < 8 gr %
Kelainan letak janin
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 72
Lain-lain
8 Keadaan Ibu Hamil :
Sehat
Tidak sehat
9 Rujukan :
RS Pemerintah
Klinik Swasta
Puskesmas
RS Swasta
Unit Kesehatan lain
REKAPITULASI BUALANAN REGISTER KUNJUNGAN IBU HAMIL
BULAN ………………..
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Kunjungan :
a Kunjungan K1
b Kunjungan K4
c Kunjungan lain
Total kunjungan (a+b+c)
K1 pada umur kehamilan:
Trimester 1
Trimester 2
Trimester 3
Pelayanan :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 73
2 Buku KIA :
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
3 Pemberian Fe :
Tidak dapat Fe
Dapat Fe1
Dapat Fe2
Dapat Fe3
Dapat Fe4
4 Imunisasi TT :
Tidak dapat imunisasi TT
Dapat imunisasi TT1
Dapat imunisasi TT2
Dapat imunisasi TT3
Dapat imunisasi TT4
Dapat imunisasi TT5
5 Konseling :
Tidak dapat konseling
Dapat konseling
6 Skrening Laboratorium :
Hb diperiksa
Hb < 8 gr%
Hepatitis B diperiksa
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 74
Hepatitis B positif
HIV/AIDS diperiksa
HIV/AIDS positif
PMS diperiksa
PMS positif
Malaria diperiksa
Malaria positif
TB diperiksa
TB positif
Protein diperiksa
Protein positif
Lain-lain diperiksa
7 Bumil Resiko Tinggi (Risti)
Perdarahan
Infeksi
Preeklamsia
Eklamsia
Hb < 8 gr %
Kelainan letak janin
Lain-lain
8 Keadaan Ibu Hamil :
Sehat
Tidak sehat
9 Rujukan :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 75
RS Pemerintah
Klinik Swasta
Puskesmas
RS Swasta
Unit Kesehatan lain
D. Laporan Bulanan/Tahunan Kunjungan Ibu Hamil
PEMELIHARAAN KESEHATAN BUMIL DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
BULAN/TAHUN ______________
No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Bidan Desa Total
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Kunjungan :
a Kunjungan K1
b Kunjungan K4
c Kunjungan lain
Total kunjungan (a+b+c)
K1 pada umur kehamilan:
Trimester 1
Trimester 2
Trimester 3
2 Buku KIA :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 76
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
3 Pemberian Fe :
Tidak dapat Fe
Dapat Fe1
Dapat Fe2
Dapat Fe3
Dapat Fe4
4 Imunisasi TT :
Tidak dapat imunisasi TT
Dapat imunisasi TT1
Dapat imunisasi TT2
Dapat imunisasi TT3
Dapat imunisasi TT4
Dapat imunisasi TT5
5 Konseling:
Tidak dapat konseling
Dapat konseling
6 Skrening Laboratorium :
Hb diperiksa
Hb < 8 gr%
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 77
Hepatitis B diperiksa
Hepatitis B positif
HIV/AIDS diperiksa
HIV/AIDS positif
PMS diperiksa
PMS positif
Malaria diperiksa
Malaria positif
TB diperiksa
TB positif
Protein diperiksa
Protein positif
Lain-lain diperiksa
7 Bumil Resiko Tinggi (Risti) :
Perdarahan
Infeksi
Preeklamsia
Eklamsia
Hb < 8 gr %
Kelainan letak janin
Lain-lain
8 Keadaan Ibu Hamil :
Sehat
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 78
Tidak sehat
9 Rujukan :
RS Pemerintah
Klinik Swasta
Puskesmas
RS Swasta
Unit Kesehatan lain
Catatan:
Rekapitulasi Puskesmas dan jaringannya dikompilasi menjadi 1 laporan untuk mendapat data 1 kecamatan.
Laporan bulanan dan tahunan menggunakan format yang sama.
PEMELIHARAAN KESEHATAN BUMIL MENURUT DESA
BULAN/TAHUN ______________
No Desa Kunjungan Pelayanan Bumil Risti HB HIV Mal TB
K1 K4 Kn Total KIA Fe TT Jml Dirujuk Per Pos Per Pos Per Pos Per Pos
1 Desa A
2 Desa B
3 Desa C
4 Desa D
5 Desa E
6 Desa F
7 Desa G
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 79
8 Desa H
9 Desa I
10 Desa J
11 Desa K
12 Desa L
13 Desa M
14 Luar
wilayah
TOTAL
Ket: KN = Bukan K1 atau K4; KIA=mendapat buku KIA; Per = periksa; Pos=positif
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 80
E. Register Persalinan Dan Kunjungan Ibu Nifas (R08)
a. Bagian Judul
Elemen Data Apa Yang Ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai
(Puskesmas/Pustu/Polindes)
Kecamatan Tulis nama kecamatan dimana Unit Pelayanan berada
Desa Tulis nama desa lokasi unit pelayanan berada
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
b. Bagian badan :
Kolom Elemen Data Apa Yang Ditulis
1 Nomor urut Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal
kunjungan
2 Tanggal kunjungan Tuliskan tanggal kunjungan ibu nifas sesuai dengan
format (tgl/bln/thn)
3 No. Indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu
berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks pasien di Register Induks Pengunjung
Puskesmas.
4 Nama Ibu Nifas Tuliskan nama lengkap Ibu Nifas
5 Umur Tuliskan umur Ibu Nifas dalam tahun
Persalinan
6 Tanggal persalinan Tulis tgl/bln/thn persalinan
7 Tempat persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki nama
tempat persalinan, meliputi :
1. Rumah
2. Poskesdes
3. Pustu
4. Puskesmas
5. Rumah bersalin (RB)
6. Rumah Sakit Ibu Anak (RSIA)
7. Rumah Sakit (RS)
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 81
8. RSOdha (Rumah Sakit Orang dengan HIV/AIDS)
8 Penolong persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki penolong
persalinan, meliputi :
1. Keluarga
2. Dukun
3. Bidan
4. dr. Umum
5. dr. Spesialis
6. lain-lain
9 Cara persalinan Tulis keterangan angka yang mewaliki cara
persalinan, meliputi :
1. Normal
2. Vacum
3. Forceps
4. Sectio Caesaria
10 Komplikasi(Jenis
Komplikasi)
Tulis keterangan angka yang mewaliki jenis
komplikasi persalinan, meliputi :
1. Distosia
2. HDK
3. PPP
4. Infeksi
5. Lainnya
11 Komplikasi (di rujuk) Tulis keterangan angka yang mewaliki tempat
rujukan, meliputi :
1. RS
2. RSIA
3. RSOdha
4. Lainnya
12 Kondisi ibu Tulis keterangan angka yang mewaliki kondisi Ibu,
meliputi :
1. Sehat
2. Sakit
3. Meninggal
4. Risti
13 Kondisi bayi Tulis keterangan angka yang mewaliki kondisi Bayi,
meliputi :
1. Hidup
2. Meninggal
3. Risti
14 BBL Tulis berat badan lahir bayi dalam gram (gr)
15 Jenis kelamin bayi Tulis jenis kelamin Bayi, L=laki-laki & P=Perempuan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 82
Nifas
16 Kunjungan bufas ke Tulis keterangan angka yang mewakili kunjungan
Nifas ke :
1. KF1
2. KF2
3. KF3
17 Fe Tuliskan keterangan angka yang mewakili
pemberian Fe pada Nifas:
1 : Fe1
2 : Fe2
3 : Fe3
4 : Tidak diberikan
18 Vit A Tuliskan tanda centang “√” jika mendapatkan Vit A
19 ASI (Inisiasi Menyusu
Dini/IMD)
Tuliskan keterangan angka yang mewakili IMD :
1 =Tidak diberikan
2 = Ya
20 ASI (Pemberian ASI) Tuliskan keterangan angka yang mewakili
pemberian ASI :
1 =Tidak diberikan
2 = Ya
Jenis Komplikasi Nifas
21 Komplikasi (Jenis
Komplikasi)
Tuliskan keterangan angka yang mewakili jenis
komplikasi Nifas :
1. Hipertensi
2. Infeksi
3. Pendarahan
4. Lainnya
22 Komplikasi (Rujuk) Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama
tempat rujukan Nifas komplikasi :
1. Puskesmas
2. Klinik Swasta
3. RS Swasta
4. RS Pemerintah
5. Lainnya
23 Kondisi Bufas Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi
Bufas :
1. Hidup
2. Hidup Risti
3. Meninggal
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 83
F. Rekapitulasi Register Persalinan dan Ibu Nifas
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada
akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan
ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Nifas :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 84
REKAPITULASI HARIAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS
BULAN .......................
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Tempat Persalinan :
Rumah
Poskesdes
Pustu
Puskesmas
Rumah Bersalin (RB)
RSIA
Rumah Sakit (RS)
RSOdha
2 Penolong Persalinan :
Keluarga
Dukun
Bidan
Dokter Umum
Dokter Spesialis
Lain-lain
3 Cara Persalinan :
Normal
Vacum
Forceps
Sectio Caesaria
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 85
4 Jenis Komplikasi :
Distosia
HDK
PPP
Infeksi
Lain2
5 Komplikasi Dirujuk :
Rumah Sakit (RS)
RSIA
RSOdha
Lain2
6 Kondisi Ibu :
Sehat
Sakit
Meninggal
Risti
7 Kondisi Bayi :
Hidup
Meninggal
Risti
8 Berat Badan Lahir (BBL) :
<2500 g
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 86
>2500 g
9 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Nifas
10 Kunjungan Ibu Nifas :
KF1
KF2
KF3
11 Pemberian Fe :
Mendapat Fe
Tidak diberikan Fe
12 Pemberian Vitamin A :
13 IMD :
Diberikan IMD
Tidak diberikan
14 Pemberian ASI :
Diberi ASI
Tidak diberi ASI
15 Komplikasi Nifas :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 87
Hipertensi
Infeksi
Perdarahan
Lain2
16 Komplikasi Dirujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
17 Kondisi Ibu :
Hidup
Hidup risti
Meninggal
REKAPITULASI HARIAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS
BULAN .......................
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Tempat Persalinan :
Rumah
Poskesdes
Pustu
Puskesmas
Rumah Bersalin (RB)
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 88
RSIA
Rumah Sakit (RS)
RSOdha
2 Penolong Persalinan :
Keluarga
Dukun
Bidan
Dokter Umum
Dokter Spesialis
Lain-lain
3 Cara Persalinan :
Normal
Vacum
Forceps
Sectio Caesaria
4 Jenis Komplikasi :
Distosia
HDK
PPP
Infeksi
Lain2
5 Komplikasi Dirujuk :
Rumah Sakit (RS)
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 89
RSIA
RSOdha
Lain2
6 Kondisi Ibu :
Sehat
Sakit
Meninggal
Risti
7 Kondisi Bayi :
Hidup
Meninggal
Risti
8
Berat Badan Lahir (BBL) :
<2500 g
>2500 g
9 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Nifas
10 Kunjungan Ibu Nifas :
KF1
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 90
KF2
KF3
11 Pemberian Fe :
Mendapat Fe
Tidak diberikan Fe
12 Pemberian Vitamin A :
13 IMD :
Diberikan IMD
Tidak diberikan
14 Pemberian ASI :
Diberi ASI
Tidak diberi ASI
15 Komplikasi Nifas :
Hipertensi
Infeksi
Perdarahan
Lain2
16 Komplikasi Dirujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 91
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
17 Kondisi Ibu :
Hidup
Hidup risti
Meninggal
REKAPITULASI BULANAN REGISTER PERSALINAN DAN IBU NIFAS
BULAN .......................
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Tempat Persalinan :
Rumah
Poskesdes
Pustu
Puskesmas
Rumah Bersalin (RB)
RSIA
Rumah Sakit (RS)
RSOdha
2 Penolong Persalinan :
Keluarga
Dukun
Bidan
Dokter Umum
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 92
Dokter Spesialis
Lain-lain
3 Cara Persalinan :
Normal
Vacum
Forceps
Sectio Caesaria
4 Jenis Komplikasi :
Distosia
HDK
PPP
Infeksi
Lain2
5 Komplikasi Dirujuk :
Rumah Sakit (RS)
RSIA
RSOdha
Lain2
6 Kondisi Ibu :
Sehat
Sakit
Meninggal
Risti
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 93
7 Kondisi Bayi :
Hidup
Meninggal
Risti
8
Berat Badan Lahir (BBL) :
<2500 g
>2500 g
9 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
Nifas
10 Kunjungan Ibu Nifas :
KF1
KF2
KF3
11 Pemberian Fe :
Mendapat Fe
Tidak diberikan Fe
12 Pemberian Vitamin A:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 94
13 IMD :
Diberikan IMD
Tidak diberikan
14 Pemberian ASI :
Diberi ASI
Tidak diberi ASI
15 Komplikasi Nifas :
Hipertensi
Infeksi
Perdarahan
Lain2
16 Komplikasi Dirujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
17 Kondisi Ibu :
Hidup
Hidup risti
Meninggal
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 95
G. Laporan Bulanan/Tahunan
PEMELIHARAAN KESEHATAN BUFAS DI PUSKESMAS DAN JARINGANNYA
BULAN/TAHUN ______________
No Data Puskesmas Pustu1 Pustu2 Bidan Desa Total
Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah % Jumlah %
1 Kunjungan Bufas :
KF1
KF2
KF3
Total kunjungan
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Pemberian Fe :
Fe
Tidak diberikan Fe
5 Pemberian Vitamin A :
Mendapat vit A
Tidak mendapat vit A
6 PEMBERIAN ASI :
Bayi diberi ASI
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 96
Bayi tidak diberi ASI, diberi susu formula
dan makanan lainnya
7 Komplikasi Nifas :
Hipertensi
Infeksi
Perdarahan
Lainnya
8 Rujukan Ke :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
9 Alasan Rujukan :
Ibu komplikasi nifas
Ibu sakit lain
Neonatus sakit
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 97
PEMELIHARAAN KESEHATAN BUFAS MENURUT DESA
BULAN/TAHUN ______________
No Desa Kunjungan
Fe Vit A Memberi
ASI
Komplikasi Kondisi
KF1 KF2 KF3 Total Ada Dirujuk Sehat Sakit Mati
1 Desa A
2 Desa B
3 Desa C
4 Desa D
5 Desa E
6 Desa F
7 Desa G
8 Desa H
9 Desa I
10 Desa J
11 Desa K
12 Desa L
13 Desa M
14 Luar wilayah
TOTAL
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 98
H. Kohort Kehamilan (K01)
a. Bagian Judul
Elemen Data Apa Yang Ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Layanan Tulis nama jejaring Puskesmas
(Pustu/Polindes/Poskesdes)
Kecamatan Tulis Kecamatan tempat Puskesmas
Desa Tulis nama Desa lokasi jejaring Puskesmas
Periode Tulis tahun periode pencatatan
b. Bagian Badan
Kolom Elemen data Apa yang ditulis
DATA IDENTITAS
1 No. Urut Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal
kunjungan
2 No. Indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu
berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjug
Puskesmas.
3 Nama Ibu Hamil Nama pasien/Bumil seperti tertulis di kartu berobat
4 Nama Suami/Bertanggung
Jawab
Nama suami dan atau yang bertanggung jawab
terhadap ibu hamil
5 Alamat / Nomor Ponsel Alamat tempat tinggal lengkap dari ibu hamil dan
nomor HP milik Ibu Hamil atau nomor HP milik
suami/ yang bertangung jawab terhadap Ibu Hamil.
6 Tanggal Lahir Tuliskan tanggal lahir dalam format tgl/bln/thn
7 Pendidikan Tuliskan keterangan angka yang mewakili tingkat
pendidikan ibu hamil:
1. SD
2. SMP
3. SMU
4. Diploma
5. Sarjana
6. TS ( Tidak Sekolah)
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 99
DATA ANTENATAL
8 Tanggal HPHT Tuliskan tanggal Hari Pertama Haid Terakhir (HPHT)
dalam format tgl/bln/thn
9 Umur Kehamilan Tuliskan umur kehamilan dalam minggu
10 Status Obstetri Tuliskan huruf dan angka yang mewakili status
obstetric :
G : Gravida
P : Partus
A : Abortus
Contoh :
Gravida (G), kehamilan saat ini yang ke 3
Partus (P), sudah pernah melahirkan 2 kali
Abortus (A), selama ini tidak pernah abortus
Maka DITULIS : G3P2A0
11 Umur Bumil Tuliskan angka yang mewakili umur ibu hamil :
1 : <= 20 Tahun
2 : 20 – 35 Tahun
3 : >= 35 Tahun
12 Paritas > 4 Tuliskan tanda cek “√” jika PARITAS > 4
13 Jarak < 2 Tahun Tuliskan tanda cek “√” jika JARAK < 2 Tahun
14 BB < 40 Kg Tuliskan tanda cek “√” jika BERAT BADAN < 40 Kg
15 TB < 145 cm Tuliskan tanda cek “√” jika TINGGI BADAN < 145 cm
16 LILA < 23,5 cm Tuliskan tanda cek “√” jika LILA < 23,5 cm
17 Komplikasi Kehamilan Yang
Lalu
Tuliskan angka yang mewakili KOMPLIKASI
kehamilan yang lalu :
1 : Perdarahan
2 : Infeksi
3 : Eklamsia
4 : Pre Eklamsia
5 : Anemia (HB < 8 g%)
6 : Kelainan Letak Janin
7 : Lain-lain
18 SC Kehamilan Yang Lalu Tuliskan Ya(bila pernah Sectio Caesaria) atau
Tidak(bila tidak pernah Sectio Caesaria)
19 Tekanan Darah Tulis tekanan darah ibu hamil (mm/hg)
20-25 Tanggal ANC Tuliskan tanggal (tgl/bln/thn) ANC pada kolom K1-
K6 sesuai kunjungan yang dilakukan
DATA ANTENATAL
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 100
26-32 Skrining Laboratorium Tuliskan “Pos (bila hasil skrining POSITIF) atau
Neg(bila hasil skrining NEGATIF)” pada kolom yang
tersedia dari jenis pemeriksaan yang didapat
(Hb/HB/HIV/IMS/Mal/TB/Pro)
33-35 Pelayanan TT Tuliskan tanggal (tgl/bln/thn) saat mendapatkan
pelayanan TT 1- TT3
36-38 Pelayanan Fe Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang tersedia
jika mendapatkan pelayanan Fe1-Fe3
39 Pelayanan Buku Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan BUKU KIA
40 Pelayanan Konseling Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan
KONSELING
41 Risti/Komplikasi Tuliskan keterangan angka yang mewakili
Risti/Komplikasi (bisa lebih dari satu angka) :
1 : Perdarahan
2 : Infeksi
3 : Eklamsia
4 : Pre Eklamsia
5 : Anemia (Hb < 8g%)
6 : Kelainan Letak Janin
7 : Lainnya
42 Kondisi Bumil Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi
Bumil :
1. Sehat
2. Tidak sehat
43 Risti Dirujuk Tuliskan angka yang mewakili tempat dirujuknya
bumil dengan Risti :
1 : Puskesmas
2 : Puskesmas PONED
3 : Rumah Sakit (RS)
4 : Rumah Sakit (RS) PONEK
5 : Lain-lain
DATA PERSALINAN
44 Taksiran Persalinan Tuliskan tanggal TAKSIRAN persalinan bumil
(tgl/bln/thn)
45 Tanggal Persalinan Tuliskan tgl/bln/thn PERSALINAN
46 Tempat Persalinan Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama
tempat PERSALINAN :
1 : Rumah
2 : Poskesdes
3 : Pustu
4 : Puskesmas
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 101
5 : Rumah Bersalin (RB)
6 : RSIA
7 : RS
8 : RSODHA
47 Penolong Persalinan Tuliskan keterangan angka yang mewakili penolong
PERSALINAN :
1 : Keluarga
2 : Dukun
3 : Bidan
4 : dr. Umum
5 : dr. Spesialis
6 : Lain-lain
48 Cara Persalinan Tuliskan keterangan angka yang mewakili cara
PERSALINAN :
1 : Normal
2 : Vacum
3 : Forceps
4 : Sectio Caesaria
49 KOMPLIKASI (Jenis) Tuliskan keterangan angka yang mewakili jenis
komplikasi :
1 : Distosia
2 : HDK
3 : PPP
4 : Infeksi
5 : lain-lain
50 Kondisi Ibu Tuliskan angka yang mewakili kondisi ibu :
1 : Sehat
2 : Sakit
3 : Meninggal
4 : Risti
51 IMD Tuliskan salah satu waktu untuk Inisiasi Menyusui
Dini (IMD) : ”< 48 JAM atau > 48 JAM”
52 Kondisi Bayi Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi
bayi :
1 : Hidup
2 : Meninggal
3 : Risti
53 Berat Badan Lahir (BBL) Tuliskan berat badan lahir bayi dalam gram (gr)
54 Panjang Badan Bayi (PB) Tuliskan panjang badab bayi baru lahir dalam cm
56 Sex Tuliskan jenis kelamin bayi/sex bayi, L=laki-laki dan
P=perempuan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 102
57 Dirujuk Tuliskan keterangan angka yang mewakili tempat
rujukan persalinan :
1 : RS
2 : RSIA
3 : RSODHA
4 : Lainnya
DATA POST NATAL
58-60 Tanggal KF Tuliskan tanggal kunjungan nifas (KF1-KF3) dalam
format tgl/bln/thn
61 ASI Tuliskan keterangan angka yang mewakili
pemberian ASI :
1 : Tidak diberi ASI
2 : ASI Eksklusif
62 Pemberian Fe Tuliskan angka yang mewakili pemberian Fe :
1 : Fe1
2 : Fe2
3 : Fe3
63 Pemberian Vit A Tuliskan keterangan huruf yang mewakili
pemberian Vit A :
B/Biru : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan
M/Merah : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan
64 Komplikasi Nifas Tuliskan keterangan angka yang mewakili
komplikasi nifas :
1 : Hipertensi
2 : Infeksi
3 : Perdarahan
4 : Lainnya
65 Kondisi Nifas Tuliskan angka yang mewakili kondisi nifas :
1 : Hidup
2 : Hidup Risti
3 : Meninggal
66 Komplikasi Dirujuk Tuliskan angka yang mewakili tempat komplikasi
dirujuk :
1 : Rumah Sakit (RS)
2 : RSIA
3 : RSODHA
4 : Lainnya
67 KB Tuliskan tanda cek “√” jika merupakan peserta KB
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 103
I. Rekapitulasi Kohort Kehamilan
1. Evaluasi kohort dilakukan setahun sekali. Dari kohort dikeluarkan data ibu hamil yang
telah menyelesaikan satu episode kehamilan (ANC + Persalinan + PNC) pada periode 1
Januari sampai dengan 31 Desember. Data dari sejumlah ibu ini akan dianalisa untuk
mendapatkan gambaran tentang kualitas pemeliharaan kesehatan mereka selama
episode kehamilan-persalinan-nifas.
2. Hasil rekapitulasi tahunan Kohort Kehamilan yang menyajikan sebagian elemen data
ditampilkan berikut ini :
GAMBARAN PEMELIHARAAN KESEHATAN IBU HAMIL DI PUSKESMAS
NO DATA JUMLAH
HASIL AKHIR KEHAMILAN :
1 Persalinan
2 Bayi lahir hidup
3 Bayi lahir mati
4 Kematian ibu
5 BBLR (<2500)
6 Cakupan ANC minimal 1 kali (K1)
7 Cakupan ANC minimal 4 kali (K4)
8 Rerata ANC per Bumil
PEMELIHARAAN KESEHATAN :
9 K1 di trimester I
10 K1 di trimester II
11 K1 di trimester III
12 K4 di skrining Lab
13 K4 dapat TT
14 K4 dapat Fe
15 K4 dapat buku KIA
16 K4 dapat konseling
17 K4 dapat pelayanan lengkap
18 Kunjungan PNC
19 Rerata kunjungan PNC per Bufas
D A T A A W A L (Resiko Tinggi Ibu Hamil) :
20 Gravida > 4
21 Bumil Usia < 20 Tahun
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 104
22 Bumil > 35 Tahun
23 Paritas > 4
24 Jarak Kehamilan < 2 Tahun
25 BB < 40 Kg
26 TB < 145 cm
27 LILA < 23,5 cm
28 Kehamilan Yang Lalu dengan Komplikasi
29 Kehamilan Yang Lalu dengan SC
30 % Bumil dengan gizi buruk
D A T A A N T E N A T A L (Komplikasi Kehamilan):
31 Bumil dalam terapi HB
32 Bumil dalam terapi HIV/AIDS
33 Bumil dalam terapi IMS
34 Bumil dalam terapi Malaria
35 Bumil dalam terapi TB
36 Bumil dalam terapi Protein
37 Perdarahan
38 Infeksi
39 Pre Eklamsia
40 Eklamsia
41 Anemia (Hb < 8 g%)
42 Kelainan Letak Janin
43 Penyakit Kronis Lainnya
44 Bumil Dirujuk
D A T A P E R S A L I N A N:
Tempat Persalinan :
45 Rumah
46 Poskesdes
47 Pustu
48 Puskesmas
49 Rumah Bersalin (RB)
50 RSIA
51 Rumah Sakit (RS)
52 RSODHA
Pertolongan Persalinan :
53 Ditolong Keluarga
54 Ditolong Dukun
55 Ditolong Bidan
56 Ditolong dokter umum
57 Ditolong dokter spesialis
58 Ditolong oleh lainnya
Cara Persalinan :
59 Normal
60 Vacum
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 105
61 Forceps
62 Sectio Caesaria
Komplikasi Persalinan :
63 Distosia
64 HDK
65 PPP
66 Infeksi
67 Lainnya
Kondisi Ibu :
68 Sehat
69 Sakit
70 Meninggal
71 Risti
72 IMD < 48 Jam
73 IMD > 48 Jam
Kondisi Bayi :
74 Hidup
75 Meninggal
76 Risti
77 BBLR
78 Bayi laki-laki
79 Bayi Perempuan
Dirujuk :
80 Rumah Sakit (RS)
81 RSIA
82 RSODHA
83 Lainnya
D A T A P O S T N A T A L
Pemberian ASI :
84 Tidak diberi ASI
85 ASI Eksklusif
Pemberian Fe :
86 Fe1
87 Fe2
88 Fe3
Pemberian Vit A :
89 Biru
90 Merah
Komplikasi Nifas :
91 Hipertensi
92 Infeksi
93 Perdarahan
94 Lainnya
Kondisi Nifas :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 106
95 Hidup
96 Hidup Risti
97 Meninggal
Komplikasi Nifas Dirujuk :
98 Rumah Sakit (RS)
99 RSIA
100 RSODHA
101 Lainnya
102 Jadi Peserta KB
PROFIL BIDAN TAHUN ______
NO INDIKATOR BIDAN-1 BIDAN-2 BIDAN-3
Jumlah % Jumlah % Jumlah %
A HASIL AKHIR KEHAMILAN :
Persalinan
Kematian ibu
Kematian bayi
Kelahiran hidup
BBLR (<2500 gram)
B CAKUPAN ANC :
Cakupan ANC K1
Cakupan ANC K4
K4 di skrening lab
K4 dapat TT
K4 dapat Fe
K4 dapat buku KIA
K4 dapat konseling
K4 dapat pelayanan lengkap
C BEBAN KERJA :
Kunjungan ANC
Rerata kunjungan ANC/bulan
Rerata ANC per bumil
Kunjungan PNC
Rerata kunjungan PNC/bulan
Rerata PNC per bufas
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 107
Persalinan
Rerata persalinan/bulan
D DETEKSI DINI :
Bumil risti terdeteksi
Bumil risti dirujuk
E TEMPAT MENOLONG PERSALINAN :
Puskesmas Poned
Puskesmas
Pustu
Rumah
Tempat lain
F MENGELOLA KOMPLIKASI :
Dirujuk sebelum persalinan
Dirujuk dalam persalinan (in partu)
Dirujuk setelah persalinan
Tidak dirujuk
Ibu meninggal akibat komplikasi
J. Register Kunjungan Bayi-Balita (R09)
a. Bagian judul
Elemen data Apa yang ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Pustu Tulis nama jejaring Puskesmas
Kecamatan Tulis kecamatan tempat Puskesmas
Desa Tulis nama desa lokasi jejaring Puskesmas
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
b. Bagian badan
Kolom Elemen data Apa yang ditulis
1 Nomor Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal
kunjungan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 108
2 Tanggal kunjungan Tanggal (hr/bl/th) kunjungan
3 No. Indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu
berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks pasien di register nomor indeks
4 Nama Bayi/Balita Nama pasien/balita seperti tertulis di kartu
berobat
5 Nama Orang Tua Nama orang tua dari pasien/balita
6 Umur Umur Bayi/Balita (Bulan/hari)
7 Sex (Jenis Kelamin) Tulis sex atau jenis kelamin Bayi/Balita, L=Laki-laki,
dan P=Perempuan
8 Kunjungan Ke Tulis keterangan angka yang menjelaskan tentang
kunjungan Bayi/Balita:
1. KN1
2. KN2
3. KN3
9 Pelayanan (Buku KIA) Tuliskan tanda cek “√” jika mendapat Buku KIA
10 Vit A Tulis keterangan berupa huruf yang menjelaskan
tentang pemberian Vitamin A yaitu :
B (biru) : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan
M (merah) : 200.000 IU untuk umur 12-59
bulan
11 Suplemen Fe Tuliskan keterangan (angka) jika mendapatkan
suplemen Fe :
1 : Fe1
2 : Fe2
3 : Fe3
12 Berat Badan (BB) Tulis berat badan Bayi/Balita dalam gram/kilogram
(gr/kg)
13 Panjang Badan/Tinggi
Badan (PB/TB)
Tulis Panjang Badan/Tinggi Badan Bayi/Balita
dalam cm
14-19 Hasil Penimbangan
Bayi/Balita
Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai
dengan hasil keterangan penimbangan Bayi/Balita,
yang meliputi :
N : Naik
T : Turun
2T : 2 kali ditimbang tidak naik-naik
BGM : Bawah Garis Merah
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 109
B : Baru Pertama kali di timbang
O : Bulan lalu tidak datang
20 ASI Tuliskan keterangan angka yang mewakili
pemberian ASI :
1. Tidak diberi ASI
2. ASI Eksklusif
21 Pembarian Makanan
Tambahan (PMT)
Tuliskan tanda cek “√” jika ada Pemberian Makan
Tambahan
22-27 Imunisasi Tuliskan tanda cek “√” jika mendapatkan imunisasi
28 Status gizi Bayi/Balita Tulis keterangan angka yang mewakili status gizi
Bayi/Balita :
1. Baik
2. Kurang
3. Buruk
29 Kondisi Bayi Tuliskan keterangan angka yang mewakili kondisi
Bayi/Balita :
1. Sehat
2. Asfiksia
3. Tetanus
4. Pneumonia
5. Lainnya
30 Rujuk Tuliskan keterangan berupa angka yang mewakili
tempat balita dirujuk, meliputi :
1 : Tidak dirujuk
2 : Puskesmas
3 : Klinik Swasta
4 : RS Pemerintah
5 : RS Swasta
K. Rekapitulasi Register Kunjungan Bayi-Balita
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada
akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan
ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Bagian judul rekapitulasi sama dengan registernya.
Bentuk rekapitulasi harian Register Kunjungan Ibu Nifas :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 110
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA
BULAN ............................................
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Total Kunjungan :
Baru Pertama kali ditimbang
Sudah beberapa kali ditimbang
2 Kelompok umur :
0 – <28 hari
28 - <3 bulan
3 - <6 bulan
6 - <9 bulan
9 – <1 tahun
1 - <2 tahun
2 - <3 tahun
3 - <4 tahun
4 - <5 tahun
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
5 Buku KIA :
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 111
6 Vitamin A (Vit A) :
Mendapat vit A
Tidak dapat vit A
7 Sirup Fe :
Fe1
Fe2
Fe3
8 Hasil Penimbangan :
N = Naik
T = Turun
2T = 2 kali timbang tidak naik
B = Baru
BGM = Bawah Garis Merah
O= bulan lalu tidak datang
9 Pemberian ASI :
Tidak diberi ASI
ASI Eksklusif
10 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) :
Tidak diberi makanan tambahan
Diberi makanan tambahan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 112
11 Imunisasi :
Hb0
BCG-Polio 1
DPT1 HB1- Polio 2
DPT2 HB2- Polio 3
DPT3 HB3- Polio 4
Campak
12 Keadaan Bayi/Balita :
Sehat
Aphiksia
Tetanus
Pneumonia
Lainnya
16 Rujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA
BULAN ............................................
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Total Kunjungan :
Baru Pertama kali ditimbang
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 113
Sudah beberapa kali ditimbang
2 Kelompok umur :
0 – <28 hari
28 - <3 bulan
3 - <6 bulan
6 - <9 bulan
9 – <1 tahun
1 - <2 tahun
2 - <3 tahun
3 - <4 tahun
4 - <5 tahun
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
5 Buku KIA :
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
6 Vitamin A (Vit A) :
Mendapat vit A
Tidak dapat vit A
7 Sirup Fe :
Fe1
Fe2
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 114
Fe3
8 Hasil Penimbangan :
N = Naik
T = Turun
2T = 2 kali timbang tidak naik
B = Baru
BGM = Bawah Garis Merah
O= bulan lalu tidak datang
9 Pemberian ASI :
Tidak diberi ASI
ASI Eksklusif
10 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) :
Tidak diberi makanan tambahan
Diberi makanan tambahan
11 Imunisasi :
Hb0
BCG-Polio 1
DPT1 HB1- Polio 2
DPT2 HB2- Polio 3
DPT3 HB3- Polio 4
Campak
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 115
12 Keadaan Bayi/Balita :
Sehat
Aphiksia
Tetanus
Pneumonia
Lainnya
16 Rujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
REKAPITULASI BULANAN REGISTER KUNJUNGAN BAYI-BALITA
BULAN ............................................
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Total Kunjungan :
Baru Pertama kali ditimbang
Sudah beberapa kali ditimbang
2 Kelompok umur :
0 – <28 hari
28 - <3 bulan
3 - <6 bulan
6 - <9 bulan
9 – <1 tahun
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 116
1 - <2 tahun
2 - <3 tahun
3 - <4 tahun
4 - <5 tahun
3 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
4 Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
5 Buku KIA :
Dapat buku KIA
Tidak dapat buku KIA
6 Vitamin A (Vit A) :
Mendapat vit A
Tidak dapat vit A
7 Sirup Fe :
Fe1
Fe2
Fe3
8 Hasil Penimbangan :
N = Naik
T = Turun
2T = 2 kali timbang tidak naik
B = Baru
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 117
BGM = Bawah Garis Merah
O= bulan lalu tidak datang
9 Pemberian ASI :
Tidak diberi ASI
ASI Eksklusif
10 Pemberian Makanan Tambahan (PMT) :
Tidak diberi makanan tambahan
Diberi makanan tambahan
11 Imunisasi :
Hb0
BCG-Polio 1
DPT1 HB1- Polio 2
DPT2 HB2- Polio 3
DPT3 HB3- Polio 4
Campak
12 Keadaan Bayi/Balita :
Sehat
Aphiksia
Tetanus
Pneumonia
Lainnya
16 Rujuk :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 118
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik Swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 119
L. Kohort Balita (0-59 bulan) (K02)
a. Bagian Judul
Elemen Data Apa Yang Ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Layanan Tulis nama jejaring Puskesmas (Puskesmas/Pustu)
Kecamatan Tulis kecamatan tempat Puskesmas berada
Desa Tulis nama desa lokasi jejaring Puskesmas
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
b. Bagian Badan
Kolom Elemen Data Apa Yang Ditulis
1 Nomor Nomor urut kunjungan berdasarkan tanggal
kunjungan
2 Tanggal Kunjungan Pertama
kali
Tanggal (tgl/bln/thn) pertama kali Bayi/Balita
datang
3 No. Indeks Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di kartu
berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks pasien di Register Induk Pengunjung
Puskesmas.
4 Nama Bayi/Balita Nama lengkap Bayi/Balita seperti tertulis di kartu
berobat
5 Nama Orang Tua Nama orang tua dari Bayi/Balita
6 Kategori Penduduk Tuliskan Gakin : jika Bayi/Balita termasuki keluarga
miskin, jika tidak jelas kosongkan.
7 Tanggal Lahir Tanggal lahir dari Bayi/Balita dalam (tgl/bln/thn)
8 L/P Tulis Jenis kelamin Bayi/Balita, L=laki-laki, dan P
=perempuan
9 BBL Tuliskan Berat Badan Lahir Bayi/Balita dalam gram
(gr)
10-12 Kunjungan Neonatus Tuliskan kode keterangan dari hasil kunjungan
neonatus pada kolom yang sesuai (KN1-KN3) :
S : Sakit
TS : Tidak Sakit
13-36 Status Pertumbuhan Balita Balita dipantau setiap bulan selama 24 bulan. Hasil
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 120
(Bulan Ke) penimbangan pada setiap kunjungan ditulis dengan
kode yang mewakili tentang status pertumbuhan
Balita pada kolom yang sesuai dengan hasil
penimbangan berat badan di Bulan Ke :
N : Naik
T : Tetap dan Turun
2T : Dua kali ditimbang tidak naik
O : Bulan lalu tidak datang
B : Baru Pertama kali ditimbang
37-38 Suplemen (Fe) Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai Fe
yang didapat :
Fe 1
Fe 2
39-40 Suplemen (Vit A) Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai Vit
A yang didapat :
B (Biru) : 100.000 IU untuk umur 6-11 bulan
M (Merah) : 200.000 IU untuk umur 12-59 bulan
41-49 Pemberian ASI Tuliskan tanda cek “√” di kolom yang sesuai
pemberian ASI yang dilakukan, yaitu:
IMD (Inisiasi Menyusui Dini)
ASI Ekslusif (AE1-AE6)
ASI
Tidak diberi ASI.
50-55 Imunisasi Tuliskan tanda cek “√” di kolom yang sesuai jika
bayi/balita mendapatkan Imunisasi :
Hb 0
BCG (Polio 1)
DPT/HB I
DPT/HB II
DPT/BH III
Campak
56-60 Hasil Deteksi Dini Tumbuh
Kembang
Tuliskan keterangan huruf sesuai pada hasil deteksi
dini tumbuh kembang, yaitu :
S = Sesuai
M= Meragukan
P= Penyimpangan
(Kuesioner pra perkembangan, Tes daya lihat, Tes
daya dengar, CHAT/Autis, GPPH (gangguan
pemusatan perhatian hiperaktif)
61 Tanggal Bayi/Balita Tulis tanggal (tgl/bln/thn) Bayi/Balita meninggal
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 121
Meninggal
62 Penyebab Bayi/Balita
Meninggal
Tulis keterangan penyebab meninggalnya
Bayi/Balita.
M. Rekapitulasi Kohort Bayi-Balita
Evaluasi kohort dilakukan setahun sekali. Dari kohort dikeluarkan data balita yang
telah menyelesaikan satu episode pemeliharaan kesehatan selama satu tahun. Data
dari sejumlah balita ini akan dianalisa untuk mendapatkan gambaran tentang kualitas
pemeliharaan kesehatan mereka selama episode pemeliharaan kesehatan.
Hasil rekapitulasi tahunan Kohort Balita yang menyajikan sebagian elemen data
ditampilkan berikut ini :
No Elemen data Puskesmas
Total 1 2 3 4
1 Total Bayi-Balita
2 Berat badan lahir (BBL) :
Kurang dari 2500 gr
Rerata BBL
3 Kategori keluarga :
Keluarga Miskin
Bukan keluarga miskin
4 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
5 Jenis kelamin :
Laki-laki
Perempuan
6 Umur :
Kurang dari 1 tahun
1 - <5 tahun
7 Kurang dari 1 tahun (Bayi) :
Punya KMS (K)
BB ditimbang (D)
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 122
BB Naik (N)
BB di bawah garis merah (BGM)
BB tetap (T)
BB 2 kali ditimbang tidak naik
(2T)
O = Bulan lalu tidak datang
B = baru
8 1 - 5 tahun :
Punya KMS (K)
BB ditimbang (D)
BB Naik (N)
BB di bawah garis merah (BGM)
BB tetap (T)
BB 2 kali ditimbang tidak naik
(2T)
O = Bulan lalu tidak datang
B = baru
9 Imunisasi :
BCG
DPT 1
DPT 2
DPT 3
Polio 1
Polio 2
Polio 3
Polio 4
Hepatitis B 1
Hepatitis B 2
Hepatitis B 3
10 Suplemen/sirup :
Fe 1 kali
Fe 2 kali
Vit A 1 kali
Vit A 2 kali
Yod
11 Pemberian ASI :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 123
IMD
ASI ekslusif
ASI tidak ekslusif
Tidak diberi ASI
12 Tumbuh kembang :
Ganguan motoric
Ganguan sosialisasi
Gangguan perilaku
Ganguan pendengaran
Gangguan penglihatan
13 Meninggal :
Bayi
Balita
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 124
VI. UNIT PELAYANAN KELUARGA BERENCANA (KB)
A. Alur Data Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
B. Register Kegiatan Keluarga Berencana (R06)
1. Bagian judul
Elemen data Apa yang ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai
(Puskesmas/Pustu)
Kecamatan Tulis kecamatan tempat Unit Pelayanan berada
Desa Tulis nama desa lokasi Unit Pelayanan berada
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
a. Bagian badan
Kolom Elemen data Apa yang ditulis
1 Nomor Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1
Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 125
kunjungan pada tanggal tersebut.
2 Tanggal kunjungan Tanggal (tgl/bln/thn) kunjungan
3 No. Indeks Individu Nomor indeks pasien seperti yang tertulis di Kartu
Pengunjung Puskesmas.
Catatan:
Bila pasien tidak membawa kartu berobat, cari
nomor indeks individu pasien di Register Induk
Pengunjung Puskesmas
4 Nama Peserta KB Nama peserta KB seperti tertulis di Kartu
Pengunjung Puskesmas.
5 Nama Suami/IStri Nama suami/istri dari peserta KB
6-7 Umur dan Jenis Kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas,
misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.
Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin
peserta KB
8 Peserta KB Baru Peserta KB Baru adalah peserta yang baru
pertama kali menggunakan alat kontrasepsi.
Tuliskan tanda cek ”√” pada kolom 8 bila peserta
baru pertama kali menggunakan alat kontrasepsi.
9 Peserta KB Aktif Peserta KB Aktif adalah peserta yang sampai saat
ini masih memakai kontrasepsi.
Tuliskan tanda cek ”√” pada kolom 9 bila peserta
termasuk dalam batasan di atas.
10-17 Metode/Alat Kontrasepsi Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai
dengan alat/obat/metode kontrasespsi yang
dipakai peserta KB, yaitu :
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
MOP
Lain2
18 Jenis pelayanan Tulis keterangan angka yang mewakili jenis
pelayanan yang diberikan pada peserta KB, yaitu:
1. Pasang
2. Cabut
3. Ganti
4. Konseling
5. Ulang
19 Komplikasi Kondisi komplikasi yang dialami peserta KB akibat
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 126
penggunaan kontrasepsi, tulis :
Ya : jika ada komplikasi
Tidak : jika tidak ada komplikasi.
20 Kegagalan Kegagalan penggunaan kontrasepsi KB yang dialami
peserta KB, tulis :
Ya : jika tetap hamil meskipun menggunakan
kontrasepsi
Tidak : jika kontrasepsi dapat melindungi dari
kehamilan.
21 Efek Samping Efek samping dari penggunaan kontrasepsi KB yang
dialami peserta KB, tulis :
Ya : jika ada efek samping dari penggunaan
kontrasepsi KB
Tidak : jika tidak ada efek samping dari
penggunaan kontrasepsi KB .
22 Drop-Out Drop-out berarti peserta KB berhenti
menggunakan kontrasepsi KB atau.
Bila peserta drop out, tuliskan tgl/bln/thn di
kolom 22.
23 Rujuk Tuliskan keterangan angka yang mewakili nama
tempat peserta KB dirujuk, meliputi :
1. Tidak dirujuk
2. Puskesmas
3. Klinik Swasta
4. RS Pemerintah
5. RS Swasta
6. Lainnya.
C. Rekapitulasi Register KB
Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada
akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan
ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
Bentuk rekapitulasi harian Register Pelayanan KB:
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 127
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KB
BULAN ...............................
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Kepesertaan KB :
Baru
Lama
2 Keaktifan peserta KB :
Ya (aktif)
Tidak (tidak aktif)
3 Umur peserta KB :
<20 tahun
20 – 29 tahun
30 – 39 tahun
>40 tahun
4 Kontrasepsi yang digunakan :
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
MOP
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 128
Lainnya
5 Jenis Pelayanan :
Pasang
Cabut
Ganti
Konseling
Ulang
6 Komplikasi :
Ya (terjadi komplikasi)
Tidak (tidak ada komplikasi)
7 Kegagalan :
Ya (terjadi kegagalan)
Tidak (berhasil)
8 Efek samping :
Ya (ada efek samping)
Tidak (tidak ada efek samping)
9 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 129
10 Drop Out :
Jumlah peserta DO
11 Rujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
REKAPITULASI HARIAN REGISTER KB
BULAN ...............................
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Kepesertaan KB :
Baru
Lama
2 Keaktifan peserta KB :
Ya (aktif)
Tidak (tidak aktif)
3 Umur peserta KB :
<20 tahun
20 – 29 tahun
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 130
30 – 39 tahun
>40 tahun
4 Kontrasepsi yang digunakan :
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
MOP
Lainnya
5 Jenis Pelayanan :
Pasang
Cabut
Ganti
Konseling
Ulang
6 Komplikasi :
Ya (terjadi komplikasi)
Tidak (tidak ada komplikasi)
7 Kegagalan :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 131
Ya (terjadi kegagalan)
Tidak (berhasil)
8 Efek samping :
Ya (ada efek samping)
Tidak (tidak ada efek samping)
9 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
10 Drop Out :
Jumlah peserta DO
11 Rujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 132
REKAPITULASI BULANAN REGISTER KB
BULAN ...............................
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Kepesertaan KB :
Baru
Lama
2 Keaktifan peserta KB :
Ya (aktif)
Tidak (tidak aktif)
3 Umur peserta KB :
<20 tahun
20 – 29 tahun
30 – 39 tahun
>40 tahun
4 Kontrasepsi yang digunakan :
Pil
IUD
Kondom
Suntik
Implant
MOW
MOP
Lainnya
5 Jenis Pelayanan :
Pasang
Cabut
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 133
Ganti
Konseling
Ulang
6 Komplikasi :
Ya (terjadi komplikasi)
Tidak (tidak ada komplikasi)
7 Kegagalan :
Ya (terjadi kegagalan)
Tidak (berhasil)
8 Efek samping :
Ya (ada efek samping)
Tidak (tidak ada efek samping)
9 Domisili :
Dalam wilayah
Luar wilayah
10 Drop Out :
Jumlah peserta DO
11 Rujuk :
Tidak dirujuk
Puskesmas
Klinik swasta
RS Pemerintah
RS Swasta
Lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 134
VII. UNIT PELAYANAN KESEHATAN GIGI
A. Alur Data Pelayanan Kesehatan Gigi
B. Register Poli Gigi (R04)
a. Bagian judul
Elemen data Apa yang ditulis
Nama Puskesmas Tulis nama Puskesmas
Kode Puskesmas Tulis kode Puskesmas mengikuti ketentuan Kepmenkes
Unit Pelayanan Tulis nama Unit Pelayanan yang sesuai
(Puskesmas/Pustu)
Kecamatan Tulis kecamatan tempat Unit Pelayanan berada
Desa Tulis nama desa lokasi Unit Pelayanan berada
Periode Tulis bulan dan tahun periode pencatatan
b. Bagian badan
Kolom Elemen data Apa yang ditulis
1 Nomor Setiap tanggal baru mulai dengan nomor 1.
Nomor urut terakhir menunjukkan jumlah
kunjungan pada tanggal tersebut.
2 Tanggal kunjungan Tulis tanggal (tgl/bln/thn) kunjungan
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 135
3 No. Indeks Tulis nomor indeks pasien seperti yang tertulis di
kartu berobat
Catatan:
Bila pasien tidak membawa Kartu Pengunjung
Puskesmas, cari nomor indeks pasien di Register
Induk Pengunjung Puskesmas
4 Nama Tulis nama pasien seperti tertulis di Kartu
Pengunjung Puskesmas.
5-6 Umur dan Jenis Kelamin Umur dalam tahun dengan pembulatan ke atas,
misalnya 13 tahun 3 bulan ditulis 14.
Tulis umur di kolom yang sesuai dengan jenis kelamin
peserta KB
7 Sasaran pasien Tulis keterangan angka yang mewakili sasaran
pasien, yaitu:
1. Bumil: jika pasien adalah bumil
2. Anak SD/MI: jika pasiena adalah anak
SD/Madrasah
3. Lain2: jika pasien tidak termasuk dalam kategori
diatas
8 Diagnosa Penyakit Tulis hasil pemeriksaan diagnosa menurut ICD-10
9 Kode ICD-10 Tuliskan kode diagnose menurut ICD-10
10-16 Tindakan Tuliskan tanda cek “√” pada kolom yang sesuai
dengan jenis tindakan yang dilakukan pada pasien:
1. Tumpatan:
S : jika tumpatan yang dilakukan hanya
sementara
T: jika tumpatan yang dilakukan tetap
2. Pencabutan:
S : jika yang dicabut adalah gigi sulung
P : jika yang dicabut adalah gigi permanen
3. Pembersihan Karang Gigi
4. Pengobatan Pulpa
5. Lainnya : tindakan lain yang tidak termasuk dalam
jenis tindakan diatas.
17 Rujukan ke (RS) Tuliskan tanda cek “√” jika pasien dirujuk ke Rumah
Sakit (RS)
18 Rujukan ke (Lain2) Tuliskan tanda cek “√” jika pasien dirujuk ke unit
kesehatan lainnya.
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 136
C. Rekapitulasi Register Poli Gigi
1. Setiap hari segera setelah kegiatan pelayanan selesai dilaksanakan, semua elemen
data di buku register yang diperlukan untuk laporan dipilah dan dihitung, dan hasilnya
dipindahkan ke formulir rekapitulasi harian pada kolom tanggal yang sesuai. Pada
akhir bulan (tanggal 30/31) hasil rekapitulasi harian dijumlah dan hasilnya dipindahkan
ke formulir rekapitulasi bulanan pada kolom bulan yang sesuai.
2. Bentuk rekapitulasi harian Register Rawat Jalan Gigi :
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 137
REKPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI
BULAN ..............................
No Data 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
1 Total Kunjungan Poli Gigi :
2 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3 Kelompok umur :
0 – 4 tahun
5 - 9 tahun
10 – 14 tahun
15 – 19 tahun
20 – 44 tahun
45 – 54 tahun
55 – 59 tahun
60 – 69 tahun
>70 tahun
4 Sasaran pasien :
Bumil
Anak SD/MI
Lain-lain
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 138
5 Diagnosa Penyakit berdasarkan ICD-10 :
1501 : Karies Gigi
1502 : Penyakit Pulpa
1503 : Giangvitis
1504 : Gangguan Gigi
1505 : Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang lainnya.
6 Tindakan :
Tumpatan Sementara
Tumpatan Tetap
Pencabutan gigi sulung
Pencabutan gigi permanen
Pembersihan karang gigi
Pengobatan Pulpa
Lainnya
7 Rujukan ke :
RS (Rumah Sakit)
Lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 139
REKPITULASI HARIAN REGISTER POLI GIGI
BULAN ..............................
No Data 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total
1 Total Kunjungan Poli Gigi :
2 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3 Kelompok umur :
0 – 4 tahun
5 - 9 tahun
10 – 14 tahun
15 – 19 tahun
20 – 44 tahun
45 – 54 tahun
55 – 59 tahun
60 – 69 tahun
>70 tahun
4 Sasaran pasien :
Bumil
Anak SD/MI
Lain-lain
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 140
5 Diagnosa Penyakit berdasarkan ICD-10 :
1501 : Karies Gigi
1502 : Penyakit Pulpa
1503 : Giangvitis
1504 : Gangguan Gigi
1505 : Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang lainnya.
6 Tindakan :
Tumpatan Sementara
Tumpatan Tetap
Pencabutan gigi sulung
Pencabutan gigi permanen
Pembersihan karang gigi
Pengobatan Pulpa
Lainnya
7 Rujukan Ke :
RS (Rumah Sakit)
Lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 141
REKPITULASI BULANAN REGISTER POLI GIGI
BULAN ..............................
No Data Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Total
1 Total Kunjungan Poli Gigi
2 Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
3 Kelompok umur :
0 – 4 tahun
5 - 9 tahun
10 – 14 tahun
15 – 19 tahun
20 – 44 tahun
45 – 54 tahun
55 – 59 tahun
60 – 69 tahun
>70 tahun
4 Sasaran pasien :
Bumil
Anak SD/MI
Lain-lain
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 142
5 Diagnosa Penyakit berdasarkan ICD-10 :
1501 : Karies Gigi
1502 : Penyakit Pulpa
1503 : Giangvitis
1504 : Gangguan Gigi
1505 : Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang lainnya.
6 Tindakan :
Tumpatan Sementara
Tumpatan Tetap
Pencabutan gigi sulung
Pencabutan gigi permanen
Pembersihan karang gigi
Pengobatan Pulpa
Lainnya
7 Rujukan Ke :
RS (Rumah Sakit)
Lainnya
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 143
Lampiran 1: Daftar Puskesmas di Provinsi NTT
DAFTAR PUSKESMAS DI PROVINSI NTT
Kode Puskesmas Nama Puskesmas Alamat
KABUPATEN SUMBA BARAT
1 P 5301021201 KABUKARUDI Ds.Kabu Karudi, Kec. Lamboya
2 P 5301021202 GAURA Kec. Lamboya
3 P 5301022101 LAHIHURUK Kec. Wanokaka
4 P 5301060201 PUU WERI Kec. Kota Waikabubak
5 P 5301072201 MALATA DS. Malata, Kec. Tana Righu
KABUPATEN SUMBA TIMUR
1 P 5302010101 LEWA Kec.Lewa paku, Kec. Lewa
2 P 5302011201 KOMBAPARI Kec. Kombapari, Kec. Nggaha Oriangu
3 P 5302011102 TANARARA Ds. Praibokul, Kec. Nggaha Oriangu
4 P 5302011203 NGGOA Ds. Makaminggit, Kec. Nggaha Oriangu
5 P 5302020101 MALAHAR Ds. Billa, Kec. Tabundung
6 P 5302021201 LAILUNGGI Ds. Lailunggi, Kec. Pinupahar
7 P 5302030201 KANANGGAR Ds. Kananggar, Kec. Paberwai
8 P 5302031101 NGGONGI Ds. Nggongi, Kec.karera
9 P 5302033201 KATAKA Ds. Matawai Maringu, Kec. Kahaungu Eti
10 P 5302040101 MANGILI Kel. Hambala, Kec Pahunga Lodu
11 P 5302041101 BAING Ds. Hadakambali, Kec. Wula Waijelu
12 P 5302051201 TANARAING Ds. Tanaraing, Kec. Rindi
13 P 5302052101 MELOLO Kel. Matawai Atu, Kec. Umalulu
14 P 5302060201 KAWANGU Ds. Kawangu, Kec. Pandawai
15 P 5302070201 WAINGAPU Jl. Cut Nyak Dien, Kec. Kota Waingapu
16 P 5302071201 KAMBANIRU Ds. Kambaniru, Kec. Kambera
17 P 5302080101 RAMBANGARU Ds. Rambangaru, Kec. Haharu
KABUPATEN KUPANG
1 P 5303010101 LEDEUNU Ds. Ledeunu, Kec. Raijua
2 P 5303020101 SEBA Ds. Raeloro, Kec Sabu Barat
3 P 5303021201 DAIEKO Ds. Tanah Jawa, Kec.Hawu Mahara
4 P 5303030201 BOLLOU Ds. Keduru, Kec. Sabu Timur
5 P 5303030202 EIMMADEKE Ds. Eimmadeke, Kec. Sabu Timur
6 P 5303031201 EILOGO Kec. Liae
7 P 5303100101 UITAO Ds. Uitao, Kec. Semau
8 P 5303101201 AKLE Ds. Akle, Kec. Semau Selatan
9 P 5303110201 BATAKTE Ds. Batakte, Kec Kupang Barat
10 P 5303111201 OEMASI Ds. Oemasi, Kec Nekemese
11 P 5303120201 TARUS Ds. Tarus, Kec. Kupang Tengah
12 P 5303121201 BAUMATA Ds. Baumata, Kec. Taebenu
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 144
13 P 5303130101 OEKABITI Ds. Nonbes, Kec. Amarasi
14 P 5303131201 BAUN Ds. Teunbaun, Kec. Amarasi Barat
15 P 5303132201 SONRAEN Ds. Sonraen, Kec. Amarasi Selatan
16 P 5303133201 PAKUBAUN Ds. Pakubaun, Kec. Amarasi Timur
17 P 5303140101 OESAO Jl. Timor Raya Km.27, Kec. Kupang Timur
18 P 5303141201 OENUNTONO Ds. Oenuntono, Kec. Amabi Oefeto Timur
19 P 5303142201 FATUKANUTU Ds. Fatukanutu, Kec. Amabi Oefeto
20 P 5303150101 SULAMU Ds. Sulamu, Kec. Sulamu
21 P 5303160201 CAMPLONG Camplong I, Kec, Fatuleu
22 P 5303161201 OELBITENO Ds. Oelbiteno, Kec. Fatuleu Tengah
23 P 5303162201 POTO Ds. Poto, Kec Fatuleu Barat
24 P 5303170101 TAKARI Ds. Takari, Kec. Takari
25 P 5303180101 LELOGAMA Ds. Lelogama, Kec. Amfoang Selatan
26 P 5303181201 MANUBELON Ds. Manubelon, Kec. Amfoang Barat Daya
27 P 5303190101 NAIKLIU Ds. Naikliu, Kec. Amfoang Utara
28 P 5303191101 SOLIU Ds. Soliu, Kec. Amfoang Barat Laut
29 P 5303192201 OEPOLI Ds. Netemnamu Utara, Kec. Amfoang Timur
KABUPATEN TIMOR TENGAH SELATAN
1 P 5304010101 KAPAN Kec. Mollo Utara
2 P 5304011201 FATUMNASI Ds. Fatumnasi, Kec. Fatumnasi
3 P 5304020201 SISO Kec. Mollo Selatan
4 P 5304021201 POLEN Kec. Polen
5 P 5304030201 KOTA SOE Ds. Soe, Kec. Soe
6 P 5304030202 HAUSI Ds. Kota Baru, Kec. Kota Soe
7 P 5304040201 NULLE Ds. Nulle, Kec Amanuban Barat
8 P 5304041201 BATU PUTIH Kec. Batu Putih
9 P 5304060201 KUANFATU Ds. Kuanfatu, Kec. Kuanfatu
10 P 5304061201 KUALIN Ds. Kualin, Kec. Kualin
11 P 5304070101 NIKI - NIKI Ds. Niki - Niki, Kec. Amanuban Tengah
12 P 5304070202 NOEMUKE Ds. Noemuke, Kec. Amanuban Tengah
13 P 5304071201 SEI Ds. Sei, Kec. Kolbano
14 P 5304080201 OEEKAM Ds. Oeekam, Kec. Amanuban Timur
15 P 5304090201 KIE Kec. Kie
16 P 5304091201 HOEBETI Ds. Hoebeti, Kec. Kot'olin
17 P 5304091202 PANITE Ds. Panita, Kec. Kot'olin
18 P 5304091203 LILIANA Ds. Liliana, Kec. Kot'olin
19 P 5304100201 OINLASI Ds. Oinlasi, Kec. Amanatun Selatan
20 P 5304101201 BOKING Ds. Boking, Kec. Boking
21 P 5304101202 MANUFUI Ds. Manufui, Kec. Boking
22 P 5304102201 NUNKOLO Ds. Nunkolo, Kec. Nunkolo
23 P 5304110101 AYOTUPAS Kec. Amanatun Utara
24 P 5304111201 HAUHASI Ds. Toianas, Kec. Toianas
25 P 5304112201 LOTAS Kec. Kokbaun
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 145
KABUPATEN TIMOR TENGAH UTARA
1 P 5305010101 EBAN Ds. Eban , Kec. Miomaffa Barat
2 P 5305010202 OEOLO Ds. Oeolo, Kec. Miomaffa Barat
3 P 5305010203 TANISIFU Kec. Miomaffa Barat
4 P 5305020201 NUNPENE Ds. Oesena, Kec. Miomaffa Timur
5 P 5305020202 BITEFA Ds. Bitefa, Kec Miomaffa Timur
6 P 5305021201 OEMEU Ds. Popnam , Kec. Neomuti
7 P 5305021202 NEOMUTI Ds. Neomuti, Kec. Neomuti
8 P 5305030201 SASI Ds. Sasi, Kec. Kota Kefamenanu
9 P 5305040201 OELOLOK Ds. Ainiut, Kec. Insana
10 P 5305040202 MAUBESI Ds. Maubesi, Kec. Insana
11 P 5305041101 WINI Ds. Humusu C, Kec. Insana Utara
12 P 5305050101 MANUFUI Ds. Upfaon, Kec Biboki Selatan
13 P 5305050202 KAUBELE Ds. Oepuah, Kec. Biboki Selatan
14 P 5305060101 LURASIK Ds. Boronubaen, Kec. Biboki Utara
15 P 5305061201 PONU Ds. Ponu, Kec. Biboki Anleu
KABUPATEN BELU
1 P 5306010201 BESIKAMA Ds. Besikama, Kec. Malaka Barat
2 P 5306012101 WEOE Ds. Weoe, Kec. Wewiku
3 P 5306013101 WELIMAN Kec. Weliman
4 P 5306020201 BETUN Jl. Kateri, Ds. Wehali, Kec. Malaka Tengah
5 P 5306021101 KAPUTU Kec. Sasita Mean
6 P 5306023201 TUNABESI Kec. Lo Kufeu
7 P 5306030101 SEON Kec. Malaka Timur
8 P 5306031201 NUROBO Kec. Laen Manen
9 P 5306032201 WEBORA Kec. Raimanuk
10 P 5306040101 NAMFALUS Kec. Kobalima
11 P 5306050201 HALIULIK Kec. Tasifeto Barat
12 P 5306051201 ATAPUPU Kec. Kakuluk Mesak
13 P 5306051202 HALIWEN Kec. Kakuluk Mesak
14 P 5306052201 LAKTULUS Kec. Nanet Dubesi
15 P 5306060201 KOTA Jl. Hayam Wuruk No.2, Kec. Atambua
16 P 5306070101 WEDOMU Kec. Tasifeto Timur
17 P 5306071101 HAEKESAK Kec. Raihat
18 P 5306071102 BIUDUKFOHO Kec. Raihat
19 P 5306072201 AULULIK Kec. Lasiolat
20 P 5306080101 WELULI Kec. Lamaknen
21 P 5306080202 NUALAIN Kec. Lamaknen
KABUPATEN ALOR
1 P 5307010101 KABIR Ds. Kabir, Kec. Pantar
2 P 5307011201 BARANUSA Ds. Baranusa, Kec. Panntar Barat
3 P 5307012201 TAMALABANG Kec. Pantar Timur
4 P 5307012202 BAKALANG Kec. Pantar Timur
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 146
5 P 5307013201 KAYANG Ds. Kayang, Kec. Pantar Barat Laut
6 P 5307020201 MORU Ds. Moru, Kec. Alor Barat Daya
7 P 5307020202 BURAGA Kec. Alor Barat Daya
8 P 5307021201 MAINANG Kec. Mataru
9 P 5307030201 PADANG ALANG Ds. Padang Alang, Kec. Alor Selatan
10 P 5307030202 APUI Kec. Alor Selatan
11 P 5307040101 MARITAING Ds. Maritaing, Kec. Alor Timur
12 P 5307040202 LANTOKA Kec. Alor Timur
13 P 5307041201 BUKAPITING Kec. Alor Timur Laut
14 P 5307042201 MADEMANG Kec. Pureman
15 P 5307050201 KENARILANG Kec. Teluk Mutiara
16 P 5307051201 LAWAHING Kec. Tabola
17 P 5307060201 KOKAR Kec. Alor Barat Laut
18 P 5307060202 ALOR KECIL Ds. Alor Kecil , Kec. Alor n Barat Laut
19 P 5307061101 MEBUNG Kec. Alor Tengah Utara
20 P 5307062201 LIMARAHING Kec. Pulau Pura
KABUPATEN LEMBATA
1 P 5308010201 LOANG Kec. Nagawutung
2 P 5308011201 WULANDONI Ds. Wulandoni, Kec. Wulandoni
3 P 5308020201 WAIKNUIT Kec. Atadei
4 P 5308030201 WAIPUKANG Kec. Ile Ape
5 P 5308030202 LAMAAU Kec. Ile Ape
6 P 5308040101 HADAKEWA Ds. Hadakewa, Kec. Lebatukan
7 P 5308050201 LEWOLEBA Ds. Lewoleba, Kec. Lebatukan
8 P 5308060101 BALAURING Ds. Balauring, Kec.Omesuri
9 P 5308070201 WAIRIANG Kec. Buyasari
KABUPATEN FLORES TIMUR
1 P 5309010101 BORU Ds. Boru, Kec. Wulanggitang
2 P 5309011201 LEWOLAGA Ds. Lewoleba, Kec. Titehena
3 P 5309020101 WAIKLIBANG Ds. Ratulodong, kec. Tanjung Bunga
4 P 5309021201 LEWOLEBA Ds. Riangkotek, Kec. Lewo Lema
5 P 5309012201 ILE BURA Ds. Birawan, Kec. Ile Bura
6 P 5309031201 WAIMANA Ds. Watotutu, Kec. Ile Mandiri
7 P 5309031102 OKA Ds. Lewo Leba, Kec. Ile Mandiri
8 P 5309032201 DEMON PAGONG Ds. Watotika Ile, Kec. Demon Kagong
9 P 5309040101 RITAEBANG Kel. Ritaebang, Kec. Solor Barat
10 P 5309050101 MENGANGA Ds. Menanga, kec. Solor Timur
11 P 5309060101 WAIWADAN Ds. Waiwadan, Kec. Adonara Barat
12 P 5309061201 BANIONA Ds. Klukeng, Kec.Wetan Ulu Mado
13 P 5309062201 LITE Ds. Lite, Kec. Adonara Tengah
14 P 5309070101 WAIWERANG Kel. Waiwerang, Kec. Adonara Timur
15 P 5309071201 ILE BOLENG Ds. Lamawolo, Kec. Ile Boleng
16 P 5309072201 WITIHAMA Ds. Sandosi, Kec. Witihama
17 P 5309073101 LAMBUNGA Ds. Lambunga, Kec. Kelubagolit
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 147
18 P 5309074201 SAGU Ds. Sagu, Kec. Adonara
KABUPATEN SIKKA
1 P 5310010101 PAGA Ds. Paga, Kec. Paga
2 P 5310011201 LEKEBAI Kec. Mego
3 P 5310012201 WOLOFEO Kec. Tanah Wawo
4 P 5310020201 NANGA Kec. Lela
5 P 5310030101 BOLA Ds. Bola, Kec. Bola
6 P 5310031201 HABIBOLA Kec. Doreng
7 P 5310040101 WATUBAING Kec. Talibura
8 P 5310041101 WAIGETE Kec. Waigete
9 P 5310042201 TANORAWA Kec. Wai Blama
10 P 5310052201 WAIPARE Kec. Kangae
11 P 5310060201 NELLE Kec. Maumere
12 P 5310061101 PALUE Kec. Palue
13 P 5310070101 NITA Ds. Nita, Kec. Nita
14 P 5310071101 MAGEPANDA Ds. Magepanda, Kec. Magepanda
15 P 5310082101 TELUK MAUMERE Kec. Alok timur
16 P 5310082202 KOPETA Kec. Alok timur
17
BERU Kec. Alok timur
KABUPATEN ENDE
1 P 5311010101 NANGA PANDA Kel. Ndorurea, Kec. Nanga Panda
2 P 5311011101 A. YANI Ds. Ndoriwoi, Kec. Palau Ende
3 P 5311012101 MAUKARO Ds.Kebirangga, Kec. Maukaro
4 P 5311020101 NDETUNDORA Ds. Ndetundora, Kec. Ende
5 P 5311020102 RIA RAJA Ds. Rukuramba, Kec. Ende
6 P 5311030201 RUKUN LIMA Kel. Rukun Lima, Kec. Ende Selatan
7 P 5311031201 REWARANGGA Kel. Rewarangga, Kec. Ende Timur
8 P 5311032201 KOTA ENDE Kel. Mautapaga, Kec. Ende Tengah
9 P 5311033201 KOTA RATU Kel. Kota Raja, Kec. Ende Utara
10 P 5311040201 NGALUPOLO Ds. Ngalupolo, Kec. Ndona
11 P 5311041101 ROGA Ds, Roga, Kec. Ndona Timur
12 P 5311050101 WOLO WARU Ds. Bokasape, Kec. Wolowaru
13 P 5311051101 WOLOJITA Kel. Wolojita, Kec. Wolojita
14 P 5311052101 WATUNESO Kec. Watuneso, Kec. Lio Timur
15 P 5311053101 KELIMUTU Ds.Woloare, Kec. Kelimutu
16 P 5311054101 MAUBASA Ds. Ndori, Kec. Ndori
17 P 5311060101 MAUROLE Ds. Watukamba, Kec. Maurole
18 P 5311061101 KOTA BARU Ds, Tou , Kec. Kota Baru
19 P 5311062101 WATUNGGERE Ds. Maurole Selatan, Kec. Detukeli
20 P 5311070101 DETUSOKO Ds. Detusoko, Kec. Detusoko
21 P 5311070202 SAGA Ds. Saga, Kec. Detosoko
22 P 5311071101 WELAMOSA Ds. Welamosa, Kec. Wewaria
KABUPATEN NGADA
1 P 5312010101 AIMERE Ds. Aimere Timur, Kec. Aimere
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 148
2 P 5312011201 WATUMANU Ds. Watumanu, Kec. Jerebuu
3 P 5312020201 KOTA Ds. Jawameze, Kec. Bajawa
4 P 5312020202 SURISINA Ds. Foabata, Kec. Bajawa
5 P 5312030201 KOELODA Ds. Todabelu, Kec. Golewa
6 P 5312070201 WATU KAPU Kec. Bajawa Utara
7 P 5312071101 WAEPANA Ds. Waepana, Kec. Soa
8 P 5312080101 RIUNG Ds. Benteng Tengah, Kec. Riung
9 P 5312081201 MARONGGELA Ds. Wolomeze, Riung Barat
10 P 5312082201 NATA RANDANG Kec. Wolomeze
KABUPATEN MANGGARAI
1 P 5313040101 ITENG Kec. Satarmese
2 P 5313040202 NARANG Kec. Satarmese
3 P 5313040203 LANGKE MAJOK Kec. Satarmese
4 P 5313110201 KOTA Kec. Langke Rembong
5 P 5313120201 CANCAR Kec. Ruteng
6 P 5313120202 KETANG Kec. Ruteng
7 P 5313120203 WANGKO Kec. Ruteng
8 P 5313120204 NANU Kec. Ruteng
9 P 5313121201 WATU ALO Kec. Wae Rii
10 P 5313121202 TIMUNG Kec. Wae Rii
11 P 5313130101 PAGAL Ds. Pagal, Kec. Cibal
12 P 5313130202 WAE CODI Ds. Wae Codi, Kec. Cibal
13 P 5313130203 BEA MESE Kec. Cibal
14 P 5313140101 REO Ds. Reo, Kec. Reok
15 P 5313140202 WAE KAJONG Ds. Way Kajong, Kec. Reok
KABUPATEN ROTE NDAO
1 P 5314010101 BATATUA Ds. Batatua, Kec. Rote Barat Daya
2 P 5314020201 BUSALANGGA Ds. Busalangka, Kec. Rote Barat Laut
3 P 5314020202 OELABA Kec. Rote Barat Laut
4 P 5314030201 BAA/ROTE Ds. Baedale, Kec. Lobalain
5 P 5314040201 FEOPOPI Kec. Rote Tengah
6 P 5314041201 OELE Kec. Rote Selatan
7 P 5314050201 KORBAFO Kec. Pantai Baru
8 P 5314050202 SONIMANU Kec. Pantai Baru
9 P 5314060201 EAHUN Kec. Rote Timur
10 P 5314060202 SOTI MORI Kec. Rote Timur
11 P 5314070201 DELHA Kec. Rote Barat
12 P 5314070202 NDAO Kec. Rote Barat
KABUPATEN MANGGARAI BARAT
1 P 5315010101 LABUAN BAJO Ds. Labuan Bajo, Kec. Komodo
2 P 5315011201 TERANG Ds. Mbuit, Kec. Boleng
3 P 5315020201 WERANG Ds. Golo Mbu, Kec. Sano Nggoang
4 P 5315020202 REKAS Ds. Kempo, Kec. Sano Nggoang
5 P 5315030101 WAE NAKENG Ds. Tangge, Kec. Lembor
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 149
6 P 5315030202 NANGALILI Ds. Nangalili, Kec. Lembor
7 P 5315031201 ORONG Ds. Orong, Kec. Welak
8 P 5315040101 GOLOWELU Ds. Nantal , Kec. Kuwus
9 P 5315040202 TENTANG Ds. Tentang, Kec. Kuwus
10 P 5315040203 RANGGU Ds. Golo Riwu , Kec. Kuwus
11 P 5315050201 BARI Ds. Bari, Kec. Macang Pacar
12 P 5315050102 PACAR Ds. Bari, Kec. Macang Pacar
KABUPATEN SUMBA TENGAH
1 P 5316010201 WAIRASA Kec. Katikutana
2 P 5316010202 MALINJAK Kec. Katikutana
3 P 5316020201 MARADESA Kec. Umbu Ratu Nggay Barat
4 P 5316020102 LINDIWACU Kec. Umbu Ratu Nggay Barat
5 P 5316020203 LAWONDA Kec. Umbu Ratu Nggay Barat
6 P 5316040101 MANANGA Kec. Mambaro
KABUPATEN SUMBA BARAT DAYA
1 P 5317010201 WALANDINU Ds. Walla Ndinu, Kec. Kodi Bangedo
2 P 5317020101 BONDOKODI Ds. Bondokodi, Kec. Kodi
3 P 5317030201 KORI Ds.Kori, Kec. Kode Utara
4 P 5317050201 WAIMANGURA Ds. Waimangura, Kec. Wewewa Barat
5 P 5317060201 TENGGABA Kec. WewewaTimur
6 P 5317070201 PALLA Kec. Wewewa Utara
7 P 5317080201 RADA MATA Ds. Radamata, Kec. Loura
KABUPATEN NAGAKEO
1 P 5318010201 PERS. JAWAKISA MAUPONGGO Kec. Mauonggo
2 P 5318020201 MAUNORI Kec. Keo Tengah
3 P 5318030201 NANGARORO Ds.Nangaroro, Kec. Nangaroro
4 P 5318040101 BOAWAE Kec. Boawae
5 P 5318060101 DANGA Ds. Danga, Kec. Aesesa
6 P 5318070201 KABUREA Kec. Wolowae
KABUPATEN MANGGARAI TIMUR
1 P 5319010101 BORONG Kec. Borong
2 P 5319010202 SITA Ds. Sita, Kec. Borong
3 P 5319020201 WAE LENGGA Kec. Kota Komba
4 P 5319020202 MUKUN Kec. Kota Komba
5 P 5319030201 ELAR Kec. Elar
6 P 5319040201 POTA Ds. Pota, Kec. Sambi Rampas
7 P 5319040202 WAKTU NGGONG Kec. Sampa Rampas
8 P 5319040203 LENGKO AJANG Kec. Sampa Rampas
9 P 5319050201 MANO Kec. Poco Ranaka
10 P 5319050202 LAWIR Kec. Poco Ranaka
11 P 5319060201 BENTENG JAWA Kec. Lamba Leda
12 P 5319060202 DAMPEK Kec. Lamba Leda
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 150
KOTA KUPANG
1 P 5371010201 NAIONI Ds. Naioni, Kec. Alak
2 P 5371010102 ALAK Ds. Alak, Kec. Alak
3 P 5371020201 SIKUMANA Jl. Kelinci Ds. Sikumana, Kec. Maulafa
4 P 5371020202 PENFUI Kec. Maulafa
5 P 5371030201 OEBOBO Ds. Oebobo, Kec. Oebobo
6 P 5371030202 OEPOI Kec. Oebobo
7 P 5371030203 BAKUNASE Ds. Bakunase, Kec. Oebobo
8 P 5371040101 PASIR PANJANG Kec. Kelapa Lima
9 P 5371040202 KUPANG KOTA Kec. Kelapa Lima
10 P 5371040203 OESAPA Kec. Kelapa Lima
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 151
Lampiran 2: Contoh Rekam Kesehatan Keluarga
REKAM KESEHATAN KELUARGA
RKKKode Desa Nomor Urut Kepala Keluarga Status Keluarga
Nama Lengkap
Puskesmas
Kecamatan
Kabupaten
Nam
a Lengkap
Ke
pala K
elu
arga
Status Keluarga
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 152
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 153
DINAS KESEHATAN KOTA KUPANG
Nama Penderita
Diagnosa
Kode ICD-10Terapi
Kode desa Nomor urut KK
Tanggal Anamnesa & Pemeriksaan
REKAM KESEHATAN PUSKESMAS WAINGAPU
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 154
KARTU PENGUNJUNG PUSKESMAS
PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN SIKDA NTT, VERSI 1.1 Desember 2011 Page 155
Lampiran 3: Register dan Kohort