YOGYAKARTA
2014
2
Ners Keperawatan Gawat Darurat. Tujuan penyusunan buku ini adalah untuk memberikan panduan mahasiswa dalam belajar aktif dan mandiri tentang praktek profesi ners stase Keperawatan Gawat Darurat.
Penyusunan buku ini dapat diselesaikan dengan baik atas bantuan dan dukungan dari berbagai pihak, untuk itu pada kesempatan ini penulis menyampaikan ucapan
terimakasih yang setinggi-tingginya kepada: 1. Warsiti, S. Kp.,M. Kep.,Sp. Mat selaku Ketua STIKES ’Aisyiyah Yogyakarta. 2. Ery Khusnal, MNS selaku ketua Program Studi Ilmu Keperawatan STIKES Aisyiyah
Yogyakarta 3. Rekan – rekan pembimbing stase Keperawatan Gawat Darurat, atas kerjasama
yang baik 4. Semua pihak yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu
Penulis menyadari sepenuhnya bahwa buku ini masih jauh dari sempurna, untuk itu diperlukan saran dan kritik yang bersifat membangun untuk perbaikan penyusunan yang akan datang.
Wassalamu’alaikum warohmatullahi wabarakatuh
Ery Khusnal, MNS.
3
A. VISI : Menjadi Program Studi Ners terbaik tingkat sekolah tinggi
di Indonesia tahun 2016
yang berkualitas, berkesinambungan dan terpadu
guna memenuhi kebutuhan dan tuntutan tenaga ners pada tingkat nasional, regional dan global.
2. Merupakan pusat pelatihan, penelitian, pelayanan,
pembaharuan, pengembangan dan rujukan keperawatan.
3. Merealisasikan pendidikan ners yang qur’ani dan menghasilkan lulusan ners yang profesional dan berakhlak mulia serta menjadi mubaligh dan
mubalighot. 4. Menjalin kerjasama secara berkelanjutan dengan
lembaga pendidikan, penelitian, pemerintah, dunia
usaha dan masyarakat. 5. Mengembangkan organisasi program pendidikan
ners yang sesuai dengan tuntutan zaman serta
meningkatkan managemen yang transparan dan berkualitas secara berkelanjutan.
C. KEUNGGULAN : Menjadi Program Studi Ners dengan keunggulan disaster management.
5
PENDAHULUAN
Dan sungguh akan Kami berikan cobaan kepadamu, dengan sedikit ketakutan, kelaparan,
kekurangan harta, jiwa dan buah-buahan. Dan berikanlah berita gembira kepada orang-
orang yang sabar. (yaitu) orang-orang yang apabila ditimpa musibah, mereka
mengucapkan: "Inna lillaahi wa innaa ilaihi raaji'uun" (Al-Baqarah: 155-156).
Tidak ada suatu musibah pun yang menimpa seseorang kecuali dengan ijin Allah; dan
barangsiapa yang beriman kepada Allah niscaya Dia akan memberi petunjuk kepada
hatinya. Dan Allah Maha Mengetahui segala sesuatu (At-Taghbun: 11)
INFORMASI UMUM
A. Deskripsi Mata Ajar
Mata ajar profesi keperawatan gawat darurat adalah salah satu pengajaran klinik
yang menerapkan konsep dan prinsip keperawatan gawat darurat dalam memberikan
asuhan keperawatan pada klien dewasa. Diakhir mata ajar ini, mahasiswa dapat
memberikan asuhan keperawatan yang mumpuni untuk menangani masalah yang
mengancam kehidupan dan menjaga ataupun meningkatkan kestabilan kondisi klien
setelah kegawatdaruratan tertangani.
mengancam kehidupan dalam ruang lingkup intra-hospital. Pengalaman belajar di
mata ajar profesi keperawatan kegawatdaruratan meliputi pengalaman belajar di
unit gawat darurat, ruang intensive care dan high care. Pada mata ajar ini
mahasiswa diharapkan dapat menganalisa masalah keperawatan kegawatdaruratan,
melakukan tindakan keperawatan secara komprehensif, mengevaluasi kondisi klien,
serta menerapkan etika dan legal keperawatan secara tepat
B. Jumlah SKS dan Lamanya Program
Mata ajar ini mempunyai bobot 3 SKS dan lama pembelajaran adalah 24 hari,
termasuk proses evaluasi (UGD 12 hari, ICU/ICCU 6 hari, 6 hari IMC)
C. Persyaratan Mata Ajar
program Keperawatan dasar Profesi (KDP).
D. Kegiatan Pembelajaran Secara Umum
Semua kegiatan pada mata ajar ini dilakukan di klinik (Rumah Sakit). Kegiatan
penunjang seperti presentasi kasus atau jurnal dapat dilakukan di ruang diskusi, atau
tempat lain sesuai kesepakatan antara pembimbing dengan mahasiswa.
KOMPETENSI
serta mampu melakukan asuhan keperawatan pada pasien kritis yaitu pasien
dengan penyakit berat yang reversible, pasien yang perlu observasi ketat dengan
atau tanpa pengobatan yang tidak dapat diberikan di ruang perawatan umum,
gangguan hemodinamik, kerusakan organ vital tubuh, mendapatkan terapi
pengobatan yang memerlukan observasi ketat dan post operasi mayor.
7
secondary assessment, serta pengkajian penunjang secara tepat.
2. Melakukan triase pada kasus-kasus kegawatdaruratan
3. Menetapkan diagnosa keperawatan yang aktual dan resiko dengan data
pendukung yang tepat
6. Melakukan evaluasi dan memodifikasi asuhan keperawatan yang diberikan
7. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan kondisi kritis
8. Menerapkan tindakan universal precaution dan pencegahan penyebaran infeksi di
rumah sakit
9. Melakukan komunikasi terapeutik pada klien dan keluarganya
10. Menganalisa managemen asuhan keperawatan dan isu etik dan legal yang terkait
dengan pemberian asuhan keperawatan kritis dan kegawatdaruratan
TARGET KOMPETENSI
dengan:
2. Cardiac arrest, Cardiac failure, dan Akut koroner sindrom
3. Syok (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, anafilaktik)
4. Trauma kepala, Trauma dada, Trauma abdomen, Trauma muskuloskeletal
5. Apendisitis akut, Kolik abdomen, perdarahan saluran cerna
6. Ketoasidosis diabetikum, hipoglikemia
Target kompetensi klinik yang harus dicapai pada stase Keperawatan Gawat
darurat adalah :
Exposure/environtment control*
3. Melakukan Triase*
5. Manajemen Airway dan Breathing*
6. Mengobservasi/ memasang Endotrakheal, Nasotrakheal dan Orotrakheal*
7. Melakukan EKG dan menginterpretasikan *
8. Mengobservasi/asistensi tindakan defibrilasi
16. Monitoring Hemodinamik*
18. Melakukan fisioterapi dada*
20. Perawatan trakeostomi
Keterangan : * : wajib dicapai oleh mahasiswa
Materi yang di BSTkan adalah diutamakan ketrampilan yang diberi tanda *
C. Target implementasi nilai-nilai Islam
1. Spiritual counselling dalam manajemen stress bagi pasien dan keluarga (doa
mengahadapi situasi krisis) *
9
6. Menerapkan adab Islami dalam tindakan keperawatan*
7. Observasi ketrampilan mengkomunikasikan berita buruk pada pasien dan
keluarga
D. Target bed side teaching
Target proses bimbingan dengan metode BST pada stase ini sebanyak 8 kali,
dengan materi BST adalah ketrampilan yang terdapat pada target ketrampilan
dengan tanda *. Waktu pelaksaan BST bersifat fleksibel, sesuai dengan
kemungkinan ketrampilan bisa dilaksanakan pada kasus dan pasien yang ada.
Dengan acuan penyebaran lokasi BST adalah berikut ini :
1. UGD : 4 x
2. ICU : 2 x
3. IMC : 2 x
Acuan tersebut bisa diubah, menyesuaikan dengan keadaan kasus di lapangan.
E. Target meet the expert
Target proses bimbingan melalui MTE pada stase ini sebanyak 2 kali, dengan
pilihan materi ada berikut ini :
1. Ventilator mekanik dan perawatan pasiennya
2. Manajemen trauma
4. Interpretasi EKG
5. Interpretasi AGD
F. Target tutorial kasus
Proses bimbingan melalui metode tutorial kasus pada stase ini sebanyak 2 kali,
dianjurkan untuk dilakukan pada minggu ke 2 dan ke 3, dengan materi tutorial
adalah kasus yang terbanyak ditemui di bangsal tersebut, atau sesuai dengan
permintaan mahasiswa.
HARI PEKAN 1 PEKAN 2 PEKAN 3 PEKAN 4
SENIN Orientasi Penentuan kasus Penentuan kasus Penentuan kasus
Penentuan kasus BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel)
SELASA Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien
Pengumpulan LP Pengumpulan LP Pengumpulan LP Pengumpulan LP
Pre conference Pre conference Pre conference Pre conference
RABU Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien
BST (flexibel) BST (flexibel) BST (flexibel) BST(flexibel)
Presentasi kasus (bisa pekan 2 atau 4)
Presentasi jurnal Presentasi kasus (bisa pekan 2 atau 4)
KAMIS Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien Mengelola pasien
BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel)
BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel) BST(flexibel)
Pengumpulan askep Pengumpulan askep Pengumpulan askep Pengumpulan askep
MATERI YANG HARUS DIKUASAI
Henti nafas, Gagal nafas kronik/akut, Obstruksi jalan nafas: obstruksi benda
asing, asthma
Cardiac arrest, ACS, Hipertension, Cardiac failure
4. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem cairan elektrolit
Syok (hipovolemik, kardiogenik, neurogenik, anafilaktik)
5. Asuhan keperawatan gawat darurat klien trauma
Trauma kepala, Trauma dada, Trauma abdomen, Trauma muskuloskeletal
6. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem persarafan
Stroke, penurunan kesadaran akut
11
Gagal ginjal akut, gagal ginjal kronik
9. Asuhan keperawatan gawat darurat sistem endokrin
Ketoasidosis diabetikum, hipoglikemia
Keracunan makanan dan obat
Tempat praktik yang digunakan pada stase keperawatan gawat darurat :
1. IGD RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta (Kamar Periksa, Ruang Intermediate Care/IMC)
2. Ruang Intensive Care Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU) RS PKU
Muhammadiyah Yogyakarta
Bobot
1 Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus 1x1 minggu 1x4 minggu = 4 kali
2 Resume kasus UGD 3x1 minggu 3x2 minggu = 6 kali
3 Pre conference 1x1 minggu 1x4 minggu = 4 kali
4 Post conference 1x1 minggu 1x4 minggu = 4 kali
5 Tutorial kasus ½x1 minggu ½x4 minggu = 2 kali
6 MTE 1x½ sks 4x½ sks = 2 kali
7 BST 2x1 minggu 2x4 minggu = 8 kali
8 Presentasi Kasus 1x1 stase 1x1 stase = 1 kali
9 Presentasi Jurnal 1x½ sks ½x3 sks = 1 kali
10 Melaksanakan Ronde Keperawatan 1x1 stase 1x1 stase = 1 kali
11 Ujian Akhir Stase 1x1 stase 1x1 stase = 1 kali
12 Direct Observation Procedural Skill (DOPS) 1x1 sks 1x3 sks = 3 kali
Komponen evaluasi
2. Pre dan post konference 5
3. Presentasi Kasus 5
4. Presentasi Jurnal 5
4. Ronde keperawatan 5
7. DOPS 15
9. Sikap 10
TOTAL 100
Hammond Belinda B., Zimmermann Polly G, (2013), Sheehy’s Manual of Emergency Care,
Elseveir Mahadevan S.V., Garmel Gus M., (2012), An Introduction to Clinical Emergency Medicine,
Cambridge Curtis Kate, Ramsden Clair, (2011), Emergency and Trauma care for Nurses and
Paramedics, Elsevier
Crouch R, Charters A, and Dawood M, (2012), OxfordHandbook of Emergency Nursing, Oxford University Press
Zimmerman, Sole (2001), Study Guide for Introduction to Critical Care Nursing, W.B Sanunders Company
Sole M.L., Klein D.G., and Moseley. M.J. (2009). Introduction to Critical Care Nursing, Saunders Elsevier.
Colquhoun (2006) ABC Of Resuscitation Fifth Edition. BMJ Group, London European Resusitation Council (2005). Guidlines For Resusitation.,www.elsevier.
com/locate/ Resusitation Hudak, Gallo. (2010). Critical Care Nursing. Edisi 6 Philadelphia. JB. Lippincot Company
Judy Selfridge. (1997). Emergency Nursing : An Essential Guide for Patient Care.
Philadelphia: W.B. Saunders Company Kenner, C.V., and Guzzetti., C. (2009). Critical Care Nursing : Body, Mind,and Spirit, 2nd
edition, little Brown & Co, Canada. Luckman & Sorenson (2002). Medical Surgical Nursing, Philadelphia: W.B.Sauders
Company Tim PUSBANKES 118 - BAKER PGDM (2009). Materi Pelatihan PPGD (BTCLS). PERSI
cabang DIY. Yogyakarta
RJP 1 Penolong (AHA 2010)
No. ELEMEN KRITERIA PENCAPAIAN KOMPETENSI
1. Melakukan
tindakan) 1.1. Adanya klien yang mengalami cardiac arrest
2. Melaksanakan persiapan alat yang akan
digunakan untuk RJP (1 penolong)
2.1. Alat alat disiapkan sesuai kebutuhan a. Ambubag lengkap dengan oksigen b. Bengkok
c. Tissue dan alkohol 2.2. Alat-alat ditempatkan pada tempat yang bersih dan ditata rapi
3. Melaksanakan
Persiapan Pasien:
3.1. Posisi klien diatur supinasi* 3.2. Pasien ditempatkan pada area yang keras dan rata*
4. Melaksanakan
tindakan RJP
4.1. Yakinkan kemananan bagi penolong, pasien dan lingkungan* 4.2. Klien dipanggil dan digoyangkan bahunya dengan keras untuk
memastikan klien tidak sadar*
4.3. Minta tolong ke orang lain atau aktifkan EMS 119 / 118 dilakukan dengan tepat*
4.4. Nadi karotis diraba dengan 3 jari tangan kanan, maksimal 5- 10
detik* 4.5. Titik kompresi ditentukan dengan meletakan 2 jari di atas
prosesus xipoideus atau pertengahan tulang mid sternum sejajar garis antar puting*
4.6. Tumit tangan kanan atau kiri diletakkan pada titik kompresi* 4.7. Lengan diposisikan tegak lurus dengan klien, tumpukan beban
pada bahu* 4.8. Bahu diturunkan sesuai arah gravitasi* 4.9. Kompresi 30 kali diberikan, dengan irama teratur 80 – 100
kali/menit* 4.10. Ventilasi buatan diberikan sebanyak 2 kali bila klien tidak
bernafas melalui mulut atau hidung (lihat gerakan dada)* 4.11. Nadi karotis diraba (seperti no. 4.4) setelah 5 kali siklus* 4.12. Jalan nafas dibuka dengan teknik heat tilt-chin lift- jaw thrust*
4.13. Mulut klien dilihat dan dibersihkan dengan teknik finger swap bila ada kotoran atau sekret.
4.14. Pernafasan klien diperiksa dengan mendekatkan pipi ke depan
hidung klien, mempertahankan jalan nafas tetap terbuka* 4.15. Gerakan dada dilihat, suara nafas didengarkan, dan merasakan
hembusan nafas klien dalam waktu maksimal 5 detik*
4.16. Jalan nafas dipertahankan tetap terbuka bila nafas spontan,
15
5. Melakukan
5.1. Denyut jantung kembali spontan 5.2. Pernafasan kembali spontan Hipoksia cerebal tercegah
6. Melakukan pencatatan dalam
dokumentasi keperawatan
Dokumentasi : 6.1. Tindakan dan respons pasien saat dan setelah dicatat dengan
jelas dan ringkas sesuai prinsip dokumentasi Waktu, paraf dan nama jelas dicantumkan pada catatan pasien
PEMBALUTAN
Cuci tangan Siapkan alat
II. Tahap Orientasi a. Berikan salam danpanggil klien dengan nama kesukaannya
b. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan
III. Tahap Kerja a. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya b. Menanyakan keluhan utama klien
c. Memulai tindakan dengan cara yang baik d. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibalut/cedera (inspeksi,
palpasi, gerakan)
f. Memilih jenis pembalutan yang tepat
g. Cara pembalutan dilakukan dengan benar (posisi dan arah balutan)
IV. Terminasi a. Evalusi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif), hasil
pembalutan :mudah dilepas, menganggu peredaran darah, mengganggu gerakan lain)
b. Berikan reinforcement positif pada klien
c. Kontrak pertemuan selanjutnya (waktu, kegiatan, tempat) d. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik e. Cuci tangan
V. Dokumentasi
Siapkan alat
II. Tahap Orientasi
c. Berikan salam danpanggil klien dengan nama kesukaannya d. Menjelaskan tujuan, prosedur dan lama tindakan
III. Tahap Kerja a. Memberi kesempatan pada klien untuk bertanya
b. Menanyakan keluhan utama klien c. Memulai tindakan dengan cara yang baik d. Memeriksa bagian tubuh yang akan dibidai/cedera.
e. Memilih dan mempersiapkan bidai yang sudah dibalut dengan pembalut
f. Melakukan pembidaian melewati dua sendi
g. Hasil pembidaian : 1. harus cukup jumlahnya, dimulai dengan dari sebelah
atas dan bagian bawah tempat yang patah
2. tidak kendor dan tidak keras
IV. Terminasi a. Evalusi hasil yang dicapai (subyektif dan obyektif)
b. Berikan reinforcement positif pada klien
c. Kontrak pertemuan selanjutnya (waktu, kegiatan, tempat) d. Akhiri pertemuan dengan cara yang baik e. Cuci tangan
V. Dokumentasi
1
Memanggil nama klien Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan
Cuci tangan Pakai sarung tangan Posisikan pasien supine
Angkat mandibula dan buka mulut dengan cra cross finger Masukan Orofaringeal tube menghadap ke atas sampai dinding belakang faring dan putar 180 derajat kemudian dorong ke bawah.
Lakukan fiksasi dengan plester jika pasien berusaha mengeluarkan orofaringeal tube
Cuci tangan Dokumentasi Dokumentasikan tindakan dan hasil/respon pasien.
PEMASANGAN NASOFARINGEAL TUBE*
1 2
3 4
5 6
Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan Cuci tangan
Posisikan pasien supine Oleskan jelly pada ujung Nasofaringeal tube Masukan nasofaringeal tube ke lobang hidung samapi ke dasar faring
dengan lengkung menghadap ke bawah sambil sedikit mengangkat kepala.
Lakukan fiksasi dengan dengan tali Cuci tangan Dokumentasi
Dokumentasikan tindakan dan hasil/respon pasien.
18
1
Memanggil nama klien Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan
Cuci tangan Pakai sarung tangan Cek balon ETT bocor atau tidak
Olesi ujung ETT dengan jelly Pasang bantal pada oksiput Hiperekstensikan kepalasehingga mulut, laring trakea dalam satu garis
lurus Cek ada gigi palsu atau tidak
Pasang naso faringeal tube Lakukan baging dengan ambubag oksigen 100 % ( hiperventilasi ) Pegang laringoskop dengan tangan kiri
Tangan kanan melakukan croos finger Masukkan laringoskop dengan menyusuri daerang kanan, angkat 30 – 40 derajat, tangan kanan menekan trakea agar turun ke bawah.
Bila pita suara tampat masukkan ETT 1 – 2 cm setelah balon melewati pita suara ( dewasa 19 – 20 cm ) Kaji letak ETT selama baging dengan cara
• Auskultasi epigastric, apek dan dasar ke dua pulmo
• Inspeksi kesimetrisan pengembangan dada Kembangkan balon samapi tidak ada suara kebocoran ( tekanan balon 25 – 35 cmH2O )
Lakukan fiksasi Lakukan foto thoraks untuk mengetahui letak ETT Cuci tangan
Dokumentasi Dokumentasikan tindakan dan hasil/respon pasien.
19
0 1 2
1 2 3
Membaca catatan keperawatan dan medis Menciptakan lingkungan yang aman bagi klien, yakinkan privacy klien terjamin
Mencuci tangan Siapkan alat : instrumen yang berisi pinset anatomis dan chirurgis, 1 kon streil berisi pinset anatomisdan cirurgis, 1 kon steril berisi perhydrol 1-2 %
(H2O2). 1 kom steril berisi NaCl 0,9 % kassa steril, sarung tangan steril. Di luar bak instrumen. Salf kemicitine 1-2 %, perlak, korentang steril, bengkok, pinest on steril
pada tempatnya. Suction pump lengkap dengan kanule suction.
5
Tanyakan keluhan klien Jelaskan tujuan, prosedur dan lamanya tindakan. Berikan kesempatan klien untuk bertanya sebelum kegiatan dilakukan
9
TAHAP KERJA Berikan posisi yang nyaman
Pasang pengalas di dada, bawah area post tracheostomy Kenakan sarung tangan
Lakukan suction dengan tehnik steril Angkat kassa yang lama, bila menggunakan trachea tube (TT) yang ada innernya, innernya diangkat dan dibersihkan dengan cairan desinfektan
dan dibilas dengan air bersih dan H2O2, setelah bersih dan kering masukkan ke tempat semula secara hati-hati. Bersihkan stoma dengan kassa yang dibasahi H2O2 dilanjutkan kassa
NaCl dan keringkan sekitar stoma dengan kassa kering Beri salf antibiotika pada sekeliling kanule (TT) Tutup dengan kassa steril di antara stoma dengan sayap kanule
Ganti pita kanule, pegang kanule pada waktu mengganti pita kanule. Letakkan simpul pita di belakang / di samping leher Apabila tracheostomy belum ada 24 jam, balon (cuffed tube) dikosongkan
beberapa menit dan isi kembali dengan udara scukupnya dan ukur takanannya. Bila tracheostomy lebih 24 jam dan tidak ada perdarahan cuffed tube bisa dikosongkan.
Pasang kassa yang dibasahi NaCl pada lubang kanule Buka sarung tangan
Bantu klien pada posisi yang nyaman Rapikan alat-alat pada tempatnya Cuci tangan
24
Simpulan hasil kegiatan Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya Akhiri kegiatan
Cuci tangan
Menjelaskan prosedur, tujuan dan lama tindakan Pelaksanaan
Observasi saturasi, nadi, respirasi, tekanan darah dan irama EKG Pasang handuk di dada pasien
Berikan oksigenasi dengan konsentrasi 100 % melalui air viva atau ventilator Atur tekanan negatif
Buka kateter suction Gunakan sarung tangan Sambungkan kateter suction pada slang suction
Lakukan ventilasi dengan air viva 3 kali dengan aliran oksigen 12 – 15 lt / mnt Dengan menggunakan pincet masukkan kateter dengan
posisi terbuka ke ETT atau TT, jika ada reflek trakea angkat 1- 2 cm kemudian tutup kateter dan angkat kateter dengan
gerakan memutar ( lama tindakan 5 – 15 detik ) Berikan kembali oksigenasi dengan air visa Perasat boleh diulangi sampai jalan nafas bersih
Monitor kembali saturasi, nadi, respirasi, tekanan darah dan irama EKG Jika akan melakukan suction hidung atau mulut, lakukan
suctioning pada ETT / TT dahulu sampai selesai baru kemudian pada hidung dan mulut. Bilas slang kateter dengan air pada ember, matikan tekanan
negatif, lepaskan kateter suction dari slang dan buang pada ember. Rapikan pasien dan peralatan
Cuci tangan Dokumentasi Dokumentasikan tindakan, jumlah warna dan bau sputum.
21
Persiapkan peralatan yang diperlukan Interaksi Berikan salam dan panggil klien
Jelaskan tindakan yang akan dilakukan Jelaskan waktu yang diperlukan untuk melakukan tindakan
Tahap kerja Memulai tindakan dengan baik Gunakan masker
Pakai sarung tangan Lakukan suction ETT, nasopharing, dan oropharing
Bersihkan mulut dan lidah secara adekuat Siapkan plester 8-15 cm, 2 helai.
Lepaskan plester pemfiksasi ETT Bersihkan kulit di sekitar ETT dengan kasa yang dibasahi cairan NaCl. Keringkan dengan kasa
kering. Pertahankan memfiksasi ETT dengan tangan. Pasang kembali plester pada ETT
Cek posisi dengan melakukan auskultasi suara paru Bereskan peralatan
Tahap evaluasi Evaluasi produk secret (jumlah, warna, kekentalan) pada ETT, oral dan nasal
Dokumentasi Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan, hasil tindakan
22
Pengkajian primer
Pengkajian sekunder
I. Survey Primer A. AIRWAY
Bebas Obstruksi Parsial Total, Karena : Darah Lendir Otot lidah Suara nafas abnormal karena obstruksi : Snoring Gurgling Crowing Stridor Kondisi Trauma Servical-spinal control : bebas jejas fraktur
B. BREATHING RR :…../mnt Takhipnea Suara abnormal : Whezing Ronkhi Krekels Eupnea Cheyne stokes Friction Rub Pleural
Bradipnoe Apnoe Bagging Reatraksi Flail Chest
C. CIRCULATION TD : ……….mmHg Perdarahan : Tidak terlihat Nadi : ………..x/mnt Terlihat : 0<500cc
0>500cc Suhu :………0C Abnormalitas warna kulit : Pucat Kebiruan
Syok :………………… Henti jantung Bradycardi Tackhycardi Penurunan : Turgor kulit Mobilitas Capilary refill <3 dtk >3 dtk Produksi Urin
D. DISABILITY Total GCS :……….
Composmentis Lain :………. Nilai GCS : E……. M…….. V…….. Pupil : Isokor Miosis Medriasis Pinpoint Lateralisasi motorik : Reflek abnormal satu sisi Kejang salah satu sisi
Analisa data
II.Survey Sekunder 1. Keluhan Utama : ............……………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………...........
2. Riwayat penyakit sekarang :………………… 3. AMPLE : Alergi
Medication
24
Postilness
Analisa data
25
MONITORING TIAP JAM Jam 6 7 8 9 10 11 12 13 14
H E
M O
D IN
A M
Mata
26
IWL : cc Balance cairan : cc Balance Kumulatif : cc
27