Pada pasien ini, untuk menurunkan tekanan intrakranialnya maka diberikan terapi diuretik. Manitol merupakan antidiuretik yang paling sering digunakan. Gliserol, sorbitol, dan glukosa hipertonik atau larutan NaCl juga bisa diberikan. Syarat pasien yang bisa mendapat terapi manitol adalah memiliki nilai osmolalitas yang kecil dari 300-320 mOsm, tetapi di RSSN nilai yang digunakan adalah 300 mOsm. Adapaun cara perhitungan osmolalitas adalah: Osmolalitas darah = 2 Na + GDS/18 + Ureum/6

= 2 (139 ) + 104/18 + 65/6

= 278 + 5,78 + 15= 298, 78 mOsm ( < 300 mOsm)Karena nilai osmolalitas pasien ini lebih kecil dari 300 mOsm maka pasien ini memenuhi syarat untuk diberikan manitol.Manitol merupakan agen osmotik, yang digunakan untuk menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan urin pada pasien gagal ginjal akut. Saat diberikan secara parenteral, manitol meningkatkan tekanan osmosis plasma sehingga cairan keluar dari jaringan tubuh dan menghasilkan diuretik osmosis. Manitol tidak boleh diberikan pada pasien dengan pendarahan intrakranial dan juga harus dihindari pada pasien yang dehidrasi. Manitol menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan aliran darah dengan efek osmotik dan dengan menurunkan viskositas darah. Pasien yang diberikan manitol harus diperhatikan tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit. Untuk itu, keseimbangan cairan dan elektrolit pasien harus selalu dicek karena resiko hiperosmolaritas dan pergeseran cairan yang cepat.ritas seharusnya dipertahankan antara 300-310 mOsm 5,15.Manitol tidak boleh diberikan secara IM atau SC. Dosis yang diberikan untuk menurunkan TIK adalah 1,5-3 g/kg lebih dari 30-60 menit dalam larutan 20%. Onsetnya akan terjadi dalam 15 menit, puncaknya 60-90 menit, dan durasi kerjanya 3-8 jam setelah infus di stop16. Dosis IV sebesar 1 dan 2g/kgBB meningkatkan osmolalitas serum sebesar 11 dan 32 mOsm/kg, menurunkan Na serum 8,7 dan 20,7 mEq/L, dan menurunkan Hb 2,2 dan 2,5 g/dL. Manitol dieliminasikan hampir tidak berubah dalam urin.

Pasien ini diberikan mannitol 20%, secara tapering off. Tujuan pemberian tapering off adalah untuk menghindari terjadinya pergeseran cairan secara cepat yang bisa menyebabkan udem pulmonary dan CHF. Efek samping pada pemberian dosis besar adalah bisa menyebabkan terjadinya ARF terutama pada pasien dengan gangguan ginjal16. Untuk hari pertama mannitol 20% diberikan 4x125 ml, hari kedua 3 x 125 ml, hari ketiga 2x 125 ml, hari ke empat 1 x125 mL. dosis yang diberikan pada pasien adalah 125 ml x 20 % = 25 g. berat badan pasien adalah 78 kg, jadi dosis yang diberikan untuk 1 kali pakai adalah 0.32 g/kg dan dosis yang diberikan untuk hari pertama adalah 4 x 0,32 g/kg = 1,28 g/kg, pada hari kedua dosis yang diberikan adalah 3 x0,32 g/kg = 0,96 g/kg, pada hari ketiga dosis yang diberikan adalah 2 x 0.32 g/kg = 0,64 g/kg dan pada hari ke 4 dosis yang diberikan adalah 0,32 g/kg. disini terlihat bahwa dosis yang diberikan perharinya tidak melebihi dosis yang dianjurkan yaitu 1.5-3g/kg.

Dosis awal manitol 20% 1-1,5 g/kgBB IV bolus, diikuti dengan 0,25-0,5 g/kgBB IV bolus tiap 4-6 jam. Efek mak-simum terjadi setelah 20 menit pemberian dan durasi kerjanya 4 jam.Pernberian manitol ini harus disertai pemantauan kadar osmolalitas serum. Osmolalitas darah yang terlalu tinggi akan meningkatkan risiko gagal ginjal (terutama pada pasien yang sebelumnya sudah mengalami vollyrfg depletion). Kadar osmolalitas serum tidak boleh lebih dan 320 mOsmol/L.

Obat yang menyebabkan suatu keadaan meningkatnya aliran urine disebut diuretik. Obat-obat ini merupakan penghambat transport ion yang menurunkan reabsorbsi Na+ dan ion lain seperti Cl+  memasuki urine dalam jumlah lebih banyak dibandingkan dalam keadaan normal bersama air, yang mengangkut secara pasif untuk mempertahankan keseimbangan osmotic. Perubahan osmotik dimana dalam tubulus menjadi meningkat karena natrium lebih banyak dalam urine, dan mengikat air lebih banyak didalam tubulus ginjal. Dan produksi urine menjadi lebih banyak. Dengan demikian diuretic meningkatkan volume urine dan sering mengubah PH-nya serta komposisi ion didalam urine dan darah.Pada gangguan neurologis, diuretic osmotik (Manitol) merupakan jenis

diuretik yang paling banyak digunakan untuk terapi oedema otak. Manitol adalah suatu hiperosmotik agent yang digunakan dengan segera meningkat volume plasma untuk meningkatkan aliran darah otak dan menghantarkan oksigen. Ini merupakan salah satu alasan manitol sampai saat ini masih digunakan untuk menurunkan peningkatan tekanan intra cranial.

DEFINISI

Manitol merupakan 6-karbon alkohol, yang tergolong sebagai obat diuretic osmotik. Istilah diuretik osmotik terdiri dari dua kata yaitu diuretik dan osmotik. Diuretik ialah obat yang dapat menambah kecepatan pembentukan urine dengan adanya natriuresis (peningkatan pengeluaran natrium) dan diuresis (peningkatan pengeluaran H2O). Diuretik Osmotik (manitol) adalah diuretik yang mempunyai efek meningkatkan produksi urin, dengan  cara mencegah tubulus mereabsorbsi air dan meningkatkan tekanan osmotic di filtrasi glomerulus dan tubulus.Istilah diuretic osmotik biasanya dipakai untuk zat bukan elektrolit yang mudah dan cepat diekskresi oleh ginjal.Suatu zat dapat bertindak sebagai diuretic osmotic apabila memenuhi 4 syarat:(1) difiltrasi secara bebas oleh glomerulus;(2) tidak atau hanya sedikit direbasorbsi sel tubulus ginjal;(3) secara farmakologis merupakan zat yang inert,  (4) umumnya resisten terhadap perubahan-perubahan metabolic.

FARMAKODINAMIK

Tempat kerja utama manitol adalah:(1) Tubuli proksimal, yaitu dengan menghambat reabsorpsi natrium dan air melalui daya osmotiknya;(2) Ansa henle, yaitu dengan penghambatan reabsorpsi natrium dan air oleh karena hipertonisitas daerah medula menurun;(3) Duktus koligentes, yaitu dengan penghambatan reabsorbsi natrium dan air akibat adanya papillary wash out, kecepatan aliran filtrat yang tinggi, atau adanya faktor lain.Diuresis osmotic digunakan untuk mengatasi kelebihan cairan di jaringan (intrasel) otak. Diuretic osmotic yang tetap berada dalam kompartemen intravaskuler efektif dalam mengurangi pembengkakan otak. Manitol adalah larutan hiperosmolar yang digunakan untuk terapi meningkatkan osmolalitas serum. Dengan alasan fisiologis ini, Cara kerja Diuretic Osmotik (Manitol) ialah meningkatkan osmolalitas plasma dan menarik cairan normal dari dalam sel otak  yang osmolarnya

rendah ke intravaskuler yang osmolar tinggi, untuk menurunkan oedema otak. Pada  sistem ginjal bekerja membatasi reabsobsi air terutama pada segmen dimana nefron sangat permeable terhadap air, yaitu tubulus proksimal dan ansa henle desenden. Adanya bahan yang tidak dapat direabsobsi air normal dengan masukkan tekanan osmotic yang melawan keseimbangan. Akibatnya, volume urine meningkat bersamaan dengan ekskresi manitol. Peningkatan dalam laju aliran urin menurunkan waktu kontak antara cairan dan epitel tubulus sehingga menurunkan reabsobsi Na+. Namun demikian, natriureis yang terjadi kurang berarti dibandingkan dengan diureisi air, yang mungkin menyebabkan Hipernatremia. Karena diuretic Osmotik untuk meningkatkan ekskresi air dari pada ekskresi natrium, maka obat ini tidak digunakan untuk mengobati Retensi Na+. Manitol mempuyai efek meningkatkan ekskresi sodium, air, potassium dan chloride, dan juga elekterolit lainnya.

FARMAKOKINETIK

Manitol merupakan diuretik osmotik yang spesifik karena tidak diabsorpsi dalam traktus gastrointestinal. Manitol sangat sedikit dimetabolisme oleh tubuh, lebih kurang 7% dimetabolisme di hati dan hanya 7% diabsorpsi. Sebagian besar manitol (>90%) dikeluarkan oleh ginjal dalam bentuk utuh pada urin. Manitol diekresikan melalui filtrasi glomerulus dalam waktu 30 – 60 menit setelah pemberian. Diuretic osmotic absobsinya buruk bila diberikan peroral, sehingga obat ini harus diberikan secara parenteral (intravena) dalam jumlah besar.Berdasarkan farmakokinetik dan farmakodimik diketahui beberapa mekanisme aksi dari kerja Manitol sekarang ini adalah sebagai berikut:1)      Menurunkan Viskositas darah dengan mengurangi haematokrit, yang penting untuk mengurangi tahanan pada pembuluh darah otak dan meningkatkan aliran darah ke otak, yang diikuti dengan cepat vasokontriksi dari pembuluh darah arteriola dan menurunkan volume darah otak. Efek ini terjadi dengan cepat (menit).2)      Manitol tidak terbukti bekerja menurunkan kandungan air dalam jaringan otak yang mengalami injuri, manitol menurunkan kandungan air pada bagian otak yang yang tidak mengalami injuri, yang mana bisa memberikan ruangan lebih untuk bagian otak yang injuri untuk pembengkakan (membesar).3)      Cepatnya pemberian dengan bolus intravena lebih efektif dari pada infuse lambat dalam menurunkan peningkatan tekanan intra cranial.4)      Terlalu sering pemberian manitol dosis tinggi bisa menimbulkan gagal ginjal. ini dikarenakan efek osmolalitas yang segera merangsang aktivitas tubulus dalam mensekresi urine dan dapat menurunkan sirkulasi ginjal.5)      Pemberian manitol bersama lasik (Furosemid) mengalami efek

yang sinergis dalam menurunkan PTIK. Respon paling baik akan terjadi jika Manitol diberikan 15 menit sebelum Lasik diberikan.

INDIKASI dan DOSIS 

Manitol dapat digunakan misalnya untuk profilaksis gagal ginjal akut, suatu keadaan yang dapat timbul akibat operasi jantung, luka traumatik berat, dan menderita ikterus berat. Manitol juga banyak digunakan untuk menurunkan tekanan serebrospinal dan tekanan intraokuler, serta pada pengelolaan terhadap reaksi hemolitik transfusi.Terapi penatalaksanaan untuk menurunkan peningkatan tekanan intra cranial dimulai bila mana tekanan Intra cranial 20-25 mmHg. Managemen Penatalaksanaan Peningkatan tekanan Intra cranial salah satunya adalah pemberian obat diuretik osmotik (Manitol), khususnya pada keadaan patologis Oedema Otak.Manitol tersedia dalam berbagai kemasan dan konsentrasi, yaitu: manitol 10% dalam kemasan plabottle 250 ml (25 gr) dan 500 ml (50 gr). Manitol 20% dalam kemasan plabottle 250 ml (50 gr) dan 500 ml (100 gr). Sebelum digunakan manitol dihangatkan terlebih dahulu untuk melarutkan kristal-kristalnya. Untuk menurunkan tekanan Intra cranial, dosis Manitol 0.25 – 1 gram/kgBB diberikan bolus intra vena atau dosis tersebut diberikan selama lebih dari 10 – 15 menit. Manitol dapat juga diberikan/dicampur dalam larutan Infus 1.5 – 2 gram/KgBB sebagai larutan 15-20% yang diberikan selama 30-60 menit. Manitol diberikan untuk menghasilkan nilai serum osmolalitas 310 – 320 mOsm/L dan seringkali dipertahankan antara 290 – 310 mOsm. Tekanan Intra cranial harus dimonitor, harus turun dalam waktu 60 – 90 menit, karena efek manitol dimulai setelah 0.5 – 1 jam pemberian. Fungsi ginjal, elektrolit, osmolalitas serum juga dimonitor selama mendapatkan terapi manitol. Diperlukan perhatian dalam pemberian manitol bila osmolalitas lebih dari 320 mOsm/L. Karena Diureis, Hipotensi dan dehidrasi dapat terjadi dengan pemberian manitol dalam jumlah dosis yang banyak.

KONTRA INDIKASI

Pada penderita payah jantung pemberian manitol berbahaya, karena volume darah yang beredar meningkat sehingga memperberat kerja jantung yang telah gagal. Pemberian manitol juga dikontraindikasikan pada penyakit ginjal dengan anuria, kongesti atau udem paru yang berat, dehidrasi hebat, dan perdarahan intra kranial, kecuali bila akan dilakukan kraniotomi, serta pada pasien yang hipersensitivitas terhadap manitol.

TOKSISITAS

1)  Ekspansi Cairan Ekstraseluler.

Manitol secara cepat didistribusikan ke ruangan ekstraseluler dan mengeluarkan air dari ruang intraseluler. Awalnya, hal ini akan menyebabkan ekspansi cairan ektraseluler dan hiponatremia. Efek ini dapat menimbulkan komplikasi gagal jantung kongestif dan akan menimbulkan edema paru. Sakit kepala, mual, dan muntah ditemukan pada penderita yang mendapatkan diuretic ini.2)  Dehidrasi Dan Hipernatremia.Penggunaan Manitol berlebihan tanpa disertai pergantian air yang cukup dapat menimbulkan dehidrasi berat, kehilangan air dan hipernatremia. Komplikasi ini dapat dihindari dengan memperhatikan ion serum dan keseimbangan cairan.3)  HiperkalemiaHiperkalemia juga dapat timbul, dimana kadar potasium meningkat dalam darah. Pasien harus segera diobservasi untuk tanda-tanda ketidakseimbangan elektrolit dan cairan ini dengan pemeriksaan elektrolit darah.4)  Reaksi anafilaksis atau alergi

Reaksi anafilaksis atau alergi bisa terjadi yang menyebabkan kardiak output dan tekanan arterial gagal drastis. Destruksi eritrosit yang ireversibel juga dapat terjadi pada pemberian manitol. 

KESIMPULAN

Manitol merupakan diuretik osmotik yang bekerja dengan cara meningkatkan tekanan osmotik cairan intravaskuler sehingga diharapkan cairan tertarik ke dalam vaskuler dan efek pada ginjal dapat meningkatkan aliran plasma, dan menghambat reabsorpsi air dan elektrolit di tubulus proksimal, ansa henle, dan duktus koligentes. Sehingga manitol dapat digunakan dalam penatalaksanaan pencegahan gagal ginjal akut pada tindakan operasi dan luka traumatik berat, juga dapat digunakan dalam menurunkan tekanan intrakranial dan intraokuler pada penderita glaukoma serta dapat digunakan sebagai anti oedem. Lebih spesifik lagi manitol sering digunakan sebagai anti oedem otak.Selain hal-hal yang memberikan manfaat, manitol juga dapat memberikan efek yang tidak diharapkan seperti pada pasien-pasien dengan payah jantung dan kongestif atau udem paru yang merupakan kontra indikasi. Reaksi hipersensitifitas juga dapat timbul pada pemberian manitol. Pengawasan pasien selama pemberian manitol harus dilakukan terutama terhadap tanda-tanda adanya payah jantung, kongesti atau oedem paru serta adanya tanda-tanda ketidak seimbangan elektrolit terutama kalium.