Presentasi KasusPerifer Arterial Occlusive Disease

dengan kardiomiopati peripartum, DM, GGA.

 

Pembimbing :Letkol (CKM) dr. Bambang Pamungkas, SpJP

Disusun oleh

Mentari1410221012

Indentitas Pasien 

Nama : Ny. EUsia : 39 th/ 31-05-1976Jenis Kelamin : PerempuanAlamat : Temanggul I/ Rt 03 Rw 04 . Bumirejo, Kaliangkrik.Pekerjaan : GuruStatus : MenikahAgama : IslamNo.RM : 12680  Datang ke Rumah Sakit pada tanggal : 31 Agustus 2015.Anamnesis dilakukan secara : Autoanamnesis pada tanggal 1 Agustus 2015

Subjektif• Keluhan Utama : Nyeri pada kaki kanan• Keluhan tambahanSesek, jantung berdebar-debar, batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

• Nyeri pada kaki dirasakan pasien sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit, Pasien mengeluh sulit menggerakkan kakinya. Awalnya pasien mengeluh nyeri ketika berjalan, nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk pada bagian bawah lututnya yang menjalar hingga ke ujung kaki kanan. nyeri dirasakan secara terus menerus walaupun sedang beristirahat, terjadi perubahan warna pada kaki kanan menjadi kemerahan dan teraba dingin pada kedua kaki. Pasien juga merasakan sesak, sesak dirasakan sejak 3 hari smrs, sesak dirasakan terus menerus terutama saat aktivitas dan tidak dipengaruhi oleh posisi tidur, cuaca dingin, atau debu. Jantung berdebar - debar (+),Nyeri dada (-). Batuk (+) dirasakan sejak ± 2 minggu yang lalu, berdahak, dahak berwarna putih , darah (-), penurunan berat badan (-), keringat malam(-) , mual (-), muntah(-),

• BAB (N) BAK (N). 2 bulan yang lalu pasien post SC anak ke 2, kehamilan aterm ( 38 mgg), presentasi bokong.

Riwayat Penyakit Dahulu :

• Hipertensi : disangkal• DM : disangkal• Riwayat Alergi : disangkal • Paru : disangkal• Jantung : pembesaran jantung ±14

th yll, saat melahirkan anak pertama• Ginjal : disangkal

• Riwayat penyakit keluarga:• Ayah pasien memiliki riwayat Hipertensi dan

meninggal karena penyakit jantung.• DM (-), alergi (-), paru (-), ginjal (-).

• Riwayat Sosial : • Merokok : disangkal• Minum alkohol : disangkal• Olahraga : tidak rutin

Pemeriksaan fisik

• Keadaan Umum : Sakit Sedang, lemas, kesan gizi cukup, (BMI : 20,6)

• Penampilan: kulit sawo matang, afek : datar, mood : hipotim

• Kesadaran/GCS : Compos Mentis / 15Tanda Vital • Tekanan Darah : 130/70 mmHg• Nadi : 104 x/menit• Suhu : 36,4 0C• Respirasi : 28 x/menit

Kepala & Leher :

Kepala :• Bentuk : normocephal,

rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut.

Mata: • Konjungtiva anemis -/-,

Sklera ikterik -/- , Pupil isokor, RCL +/+, RCTL +/+

• Telinga : dbn• Hidung : dbn

• Mulut : bibir tampak kering, sianosis (-)

• Gigi geligi : karies gigi (+)

• Dental plaque (+)• Lidah kotor (-)• Atrofi papil lidah (-)Leher :• Tidak ada pembesaran KGB leher• JVP (5+3) cmH2O

• Thorax :• Normochest • Cor • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat• Perkusi : kanan atas : ics II line parasternal dextra

Kanan bawah : ICS IV linea midsternal dextra Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra Kiri bawah : ICS VI linea axilaris anterior sinistra.

• Auskultasi : S2>S1reguler takikardi, S4 (-), mur-mur (-), gallop (-)

Pulmo• Inspeksi : Simetris• Palpasi : Vocal

fremitus simetris (+/+)• Perkusi : Terdengar

sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Rhonki +/+, Wheezing -/-

Abdomen : • Inspeksi : Datar• Auskultasi : BU (+)• Palpasi : Supel,

Nyeri tekan (-), Hepar Lien tidak teraba membesar.

• Perkusi : Timpani

Ekstremitas

Kekuatan motorik

Daftar masalahAnamnesis • Nyeri pada kaki kanan• Nyeri terasa tertusuk-tusuk• Kaki kanan tampak warna kemerahan• Kedua tungkai teraba dingin• Sesak napas (+), • jantung berdebar- debar (+),• Batuk (+) • Dahak berwarna putih • Pembesaran jantung ±14 th yll, saat

melahirkan anak pertama• Ayah pasien memiliki riwayat

Hipertensi dan meninggal karena penyakit jantung.

Pemeriksaan fisik• Nadi : 104 x/menit• Respirasi : 28 x/menit• Batas jantung kiri bawah : ICS VI linea axilaris

anterior sinistra.• S2>S1• Takikardi• Rhonki +/+• Karies gigi molar 3• Plaque dentis (+)• JVP (5+3) cmH2O• Ekstremitas inferior dextra : eritem (+), edem

(-), nyeri tekan (+), hipestesi (+), akral dingin (+), sianosis(+), cr <2 dtk.

• Ekstremitas inferior sinistra : eritem (-), edem (-), nyeri tekan (-), hipestesi (-), akral dingin (+), sianosis(+), cr <2 dtk.

• Kekuatan motorik ekstremitas inferior dextra 4

Hipotesa 

• PAD• Cardiomiopaty peripartum• HF • Bronkhitis • Pneumonia

Planning diagnostik • Darah lengkap• Kimia darah: GDP, SGOT, SGPT, Ureum, kreatinin, Profil

lipid (kolestrol total, trigliserid)• EKG• Rontgen thorax• ECHO• Arteriografi

Planning terapi 

• Infus RL• Inj Lasix 25 mg 3X1• Letonal 25 mg 3x1• Xarelto 3x50• Captopril oral 3 x 625• Reotal 400 0-1-0• Acarbose 2x1• Metformin 2x1• Inj. Fluxum dc 2x0,4

Monitoring• KU• VS• Gejala klinis• ESO

Edukasi• Minum Obat secara teratur• Makan makanan yang bergizi• Jaga hiegenitas badan, dan

hindari trauma minimal pada tungkai bawah.

• Istirahat yang cukup

EKGSinus takikardi

PvcLAD

Hasil Rontgen ThoraxKesan :

KardiomegaliKesan bronkhitis

Sisterna tulang intak

Hasil lab darah lengkap 31 Agustus 2013Jenis Pemeriksaan Hasil

WBC 10,5 103/mm3

RBC 4.58 106/mm3

HB 13,2 g/dlHCT 42,1 %PLT 447 ↑3/mm3↑PCT 0,35 % MCV 91,9 um3

MCH 28,8 pg MCHC 31,4 g/dlRDW 13,2 %MPV 7,9 m3 ↑PDW 13,9 %

• DIFF COUNT

 Diff Count

Jenis Hasil Referensi Jenis Hasil Referensi% Lym 10,8 %↓ 20-40 # Lym 1,1 103/mm3 1,2-3,2% Mid 8,1 % ↑ 1-15 # Mid 0,9 103/mm3 0,1-0,8% Gra 81,1,1 % 50-70 # Gra 8,5 103/mm3 2,0-7,8

Jenis Pemeriksaan Hasil Referensi

Gula darah puasa 333 mg/dl ↑ 70-115

Ureum 83 mg/dl↑ 0-50

Creatinin 21,1 mg/dl↑ 0-1,3

SGOT 34 U/l 3-35

SGPT 35 U/l 8-41

Gfr : (140−39 ) 𝑥5072𝑥 21,1 =3,65 𝑥 0,85=3,10.(𝐺𝑟𝑑𝑣 )

Follow up : Tanggal 2 Agustus 2015S : • Nyeri pada kaki kanan• Sesak napas (+), • Batuk (+) • Dahak berwarna putih O :• Keadaan Umum : Tampak lemas• Kesadaran :

Compos Mentis, GCS 15 (E4V5M6)• Vital Sign• Tekanan Darah : 120/90 mmHg

– Nadi : 98 x/menit– RR : 24x/menit– Suhu : 36,70C

• K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, ,

Thorax Cor • Inspeksi : ictus cordis tidak

terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat

angkat• Perkusi : kanan atas : ics II line

parasternal dextra• Kanan bawah : ICS IV linea

midsternal dextra• Kiri atas : ICS II linea parasternalis

sinistra• Kiri bawah : ICS VI linea axilaris

anterior sinistra.• Auskultasi : S2>S1• takikardi, S4 (-), mur-mur (-),

gallop (-)

Pulmo• Inspeksi : Simetris• Palpasi : Vocal fremitus

simetris• Perkusi : Terdengar

sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : Rhonki +/+,

Wheezing -/-• Abdomen

– Bising usus (+) normal– Supel, nyeri tekan (-), perkusi

timbani, hepar lien tak teraba

Ekstremitas

Kekuatan motorik

A:• PAD• Cardiomiopaty

peripartum• HF • DM tipe II• gga

P: Terapi • P: Infus RL• INJ LASIX 25 MG 3X1• Letonal 25 mg 3x1• Xarelto 3x50• Captopil oral 3 x 625• Reotal 400 0-1-0• Acarbose 2x1• Metformin 2x1• Inj. Fluxum dc 2x0,4

Tanggal 3 Agustus 2015

S : • Nyeri pada kaki kanan• Sesak napas berkurang, • Batuk (+) • Dahak berwarna putih O :• Keadaan Umum : Tampak lemas• Kesadaran : Compos Mentis,

GCS 15 (E4V5M6)• Vital Sign

– Tekanan Darah : 110/80 mmHg– Nadi : 112 x/menit– RR : 22x/menit– Suhu : 36,70C

• K/L : CA -/-, SI -/-, KGB dbn, ,

Cor • Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat• Palpasi : Ictus cordis tidak kuat

angkat• Perkusi : kanan atas : ics II line

parasternal dextra• Kanan bawah : ICS IV linea midsternal

dextra• Kiri atas : ICS II linea parasternalis

sinistra• Kiri bawah : ICS VI linea axilaris anterior

sinistra.• Auskultasi : S2>S1• reguler takikardi, S4 (-), mur-mur (-),

gallop (-)

Pulmo• Inspeksi : Simetris• Palpasi : Vocal fremitus

simetris• Perkusi : Terdengar

sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : Rhonki +/+,

Wheezing -/-• Abdomen

– Bising usus (+) normal– Supel, nyeri tekan (-), perkusi

timbani, hepar lien tak teraba

Ekstremitas

Kekuatan motorik

Planning terapi 

• Infus RL• Inj Lasix 25 mg 3X1• Letonal 25 mg 3x1• Xarelto 3x50• Captopil oral 3 x 625• Reotal 400 0-1-0• Acarbose 2x1• Metformin 2x1• Inj. Fluxum dc 2x0,4

Monitoring• KU• VS• Gejala klinis• ESO

Edukasi• Minum Obat secara teratur• Makan makanan yang bergizi• Jaga hiegenitas badan, dan hindari

trauma minimal pada tungkai bawah.

• Istirahat yang cukup

Pasien dirujuk di RS . Sardjito untuk angiografi

Hasil arterigrafi dan dopler vascular • Hasil dopler vascular• Trombus degan total

oklusi di a. Iliaca bilateral hingga distal

• Vena poplitea bilateral tampak smokey padat, trombus (-)

• Intima arteri kedua tungkai reguler

Hasil angiograf evaluasiEkstremitas inferior dextra• a.iliaca : trobus subtotal di proximal distal• a.femoralis : trombus total di mid distal

tidak tervisualisasi

ekstremitas inferior sinistra• Iliaca : multiple stenosis 20-40 % di

proximal• A. Femoralis : trombus subtotal di

proximal . total oklusi di mid – distal a. Femoralis superfisial distal terisi dari cabang kolateral

• A. Poplitea : total oklusi, distal tidak tervisualisasi (tak tampak aliran )

• Diagnosis : acute limb ischemia rutherford II A

Tinjauan pustaka & analisa kasus

Analisa kasus

• Pada pasien ini didiagnosa PAD diagnosis tersebut ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan umum dan pemeriksaan penunjang,

• Pada anamnesa di temukan, Nyeri pada kaki Awalnya pasien mengeluh nyeri ketika berjalan, nyeri dirasakan seperti tertusuk- tusuk pada bagian bawah lututnya yang menjalar hingga ke ujung kaki kanan. nyeri dirasakan secara terus menerus walaupun sedang beristirahat,terjadi perubahan warna pada kaki kanan menjadi kemerahan dan teraba dingin pada kedua kaki.

PAOD (Perifer Arterial Occlusive Disease)

• penyumbatan pada arteri perifer yang dihasilkan dari proses atherosklerosis atau proses inflamasi yang menyebabkan lumen menyempit (stenosis), atau dari pembentukan trombus (biasanya terkait dengan faktor resiko yang menjadi dasar timbulnya atherosklerosis).

Etiologi dan faktor risikoPenyebab dari oklusi arteri perifer adalah danya stenosis (penyempitan) pada arteri yang dapat disebabkan oleh reaksi atherosklerosis atau reaksi inflamasi pembuluh darah yang menyebabkan lumen menyempit.• Faktor resiko dari penyakit oklusi arteri perifer adalah• Merokok• Diet tinggi lemak atau kolesterol• Stress• Riwayat penyakit jantung, serangan jantung, atau stroke• Obesitas• Diabetes• Rheumatoid arthritis

Tanda & Gejala

• nyeri (klaudikasi) dan sensasi lelah pada otot yang terpengaruh saat berjalan.

• Saat penyakit bertambah buruk gejala mungkin terjadi saat aktivitas fisik ringan bahkan setiap saat meskipun beristirahat

• tungkai akan menjadi dingin dan kebas• Kulit akan menjadi kering dan bersisik bahkan saat

terkena luka kecil dapat terjadi ulcer hingga gangren• terjadi perubahan warna menjadi kebiruan

klasifikasi

PatofisiologiPatofisiologi Penyakit Arteri Perifer

Pemeriksaan diagnostik• Ankle Brachial Indeks• sebagai rasio antara tekanan darah sistolik pada kaki dengan tekanan darah sitolik

padalengan

Segmental Pressure dan Pulse Volume Recordings (PVR) 

• tes yang mengukur aliran darah arteri pada ekstremitas bawah dimana pulsasi yang mewakili aliran darah pada arteri diperlihatkan oleh monitor dalam bentuk gelombang.

• Pada pasien dengan PAD berat, PVR juga dapat memprediksi apakah kaki yang terkena PAD ini memiliki cukup aliran darah atau tidak untuk bertahan atau jika akan dilakukan amputasi pada kaki tersebut

• Pada arteri yang masih sehat, gelombang pulsasi akan terlihat tinggi dengan puncak yang tajam yang menunjukkan aliran darah mengalir dengan lancar. Namun jika arteri tersebut mengalami penyempitan atau obstruksi maka akan terlihat gelombang yang pendek dan memiliki puncak yang kecil dan datar.

• Tingkat keakuratan pemeriksaan ini untuk menegakkan diagnosis PAD berkisar antara 90-95%.

Pulse Volume Recordings (PVR) 

Ultrasonografi dupleks• Dupleks ultrasonografi juga dapat menggambarkan karakteristik dinding arteri

sehingga dapat menentukan apakah pembuluh darah tersebut dapat diterapi dengan distal bypass atau tidak

• Selain itu, alat ini juga dapat digunakan untuk menentukan apakah suatu plak pada arteri tersebut merupakan suatu resiko tinggi terjadinya embolisasi pada bagian distal pembuluh darah pada saat dilakukan intervensi endovascular.

Computed Tomographic Angiography (CTA) 

• spesifisitas alat ini untuk mendeteksi suatu stenosis 50% atau oklusi adalah sekitar 95-99%.

• mendeteksi adanya aneurisma arteri perifer, karakteristik plak, kalsifikasi, ulserasi, trombus atau plak yang lunak, hiperplasia tunika intima, in-stent restenosis dan fraktur stent

Contrast Angiography • Pemeriksaan ini menyediakan informasi rinci mengenai anatomi arteri dan

direkomendasikan oleh ACC/AHA (Class I, Level of Evidence A) untuk pasien PAD khususnya yang akan menjalani tindakan revaskularisasi

Penatalaksanaan 

• Tujuan pengobatan PAD adalah untuk mengurangi gejala klinis seperti

• klaudikasio• meningkatkan kualitas hidup• mencegah terjadinya komplikasi• serangan penyakit jantung • stroke • amputasi

pengobatan PAD adalah

• mengubah gaya hidup, • terapi farmakologis dan jika dibutuhkan• terapi intervensi dengan operasi.

Terapi Non-farmakologi

1. Perubahan pola hidup• Berhenti merokok• Menurunkan berat badan pada penderita obesitas

(diet dan olahraga)• Menurunkan tekanan darah• Menurunkan kadar kolesterol dalam darah• Menurunkan kadar gula darah jika beresiko

diabetes• Olahraga teratur

Terapi suportif

• Perawatan kaki dengan menjaga tetap bersih dan lembab dengan memberikan krim pelembab.

• Memakai sandal dan sepatu yang ukurannya pasa dari bahan sintetis yang berventilasi

• Hindari penggunaan bebat plastik karena mengurangi aliran darah ke kulit

• Latihan fisik (exercise) berupa jalan-jalan kaki kira-kira selama 30-40 menit

Terapi farmakologis

• Anti cholesterolSimvastatin• Anti hipertensiDiuretik thiazide, beta blocker, angiotensin-converting enzyme inhibitor (ACEIs), angiotensin receptor blocker (ARB), dan calcium channel blockers semua efektif• Anti platelet aspirin [ASA], 75 to 325 mg daily, or clopidogrel, 75 mg daily

 Operatif

Angioplasti• Tujuannya untuk melebarkan arteri yang mulai

menyempit atau membuka sumbatan dengan cara mendorong plak ke dinding arteri.

Operasi By-pass• Bila keluhan semakin memburuk dan sumbatan arteri

tidak dapat diatasi dengan angioplasti. Bagi yang sudah menjalani operasi ini biasanya bebas dari gejala dan tidak mengalami komplikasi apapun sesudahnya

Kardiomiopati peripartum• Salah satu bentuk kardiomiopati dilatasi dengan tanda-tanda

gagal jantung pada bulan terkahir kehamilan atau dalam 5 bulan pasca melahirkan

• Kardiomiopati perpartum adalah penyakit miokardium idiopatik yang terjadi pertama kali pada trimester III atau 5 bulan pasca melahirkan.

• Kriteria:1. Terjadi pertama kali antara trimester III kehamilan sampai 5

bulan pertama setelah melahirkan2. Etiologi tidak dapat ditemukan3. Tidka pernah menderita penyakit jantung sebelumnya.

Peripartal kardiomiopati

• Peripartal kardiomiopati merupakan kardiomiopati idiopatik dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri, Walaupun kadang tidak didapatkan dilatasi ventrikel kiri, namun fraksi ejeksi hampir selalu kurang dari 45%.

• Etiologi PPCM belum jelas, diduga akibat gangguan nutrisi, miokarditis, virus, inflamasi, penanda stress oksidatif, genetik/familial atau microchimerism ( sel fetal yang hadir dalam sistem maternal dan mencetuskan respon inflamasi): namun belum divalidasi dalam studi epidemiologi.

• factor-faktor resiko yang dapat menyebabkan seorang wanita mengalami kardiomiopati peripartum, diantaranya adalah; multiparitas, usia maternal yang lanjut (walaupun penyakit ini dapat mengenai semua usia, insidensi akan meningkat pada wanita berusia > 30 tahun), kehamilan multifetal, pre-eklamsia, hipertensi gestasional dan ras Afrika Amerika.

Manifestasi klinis

• dyspnea, orthopnea, dispnea paroksismal nokturnal, batuk, nyeri dada, anorexia, fatigue dan.edema pedis. Pasien dengan peripartum kardiomiopati adalah mirip dengan pasien lain dengan disfungsi sistolik ventrikel kiri.

• distensi vena di leher, takikardi, takipneu, hepatomegali, hepatojugular refluks, asites, edema perifer, terjadinya perubahan status mental dan tromboemboli jantung. Gejala kardiak terdiri dari adanya irama gallop, murmur regurgitasi mitral, loud P2

Pemeriksaan penunjang

• Pemeriksaan elektrokardiografi  

Depresi segmen ST inferior sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS kekiri sering didapati, tetapi deviasi aksis kekiri yang nyata (-30°) menyatakan adanya kelainan jantung.

• Pemeriksaan ekokardiografi  

• Magnetic resonance imaging (MRI) 

• Pengobatan PPCM selama kehamilan meliputi digoksin, diuretik, reduksi afterload dengan hidralazin, nitrat, dan beta blocker. Bila fraksi ejeksi kurang dari 30 %, dipertimbangkan pemebrian faktor koagulan heparin karena resiko trombus vena maupun arteri.

Prediktor resiko ibu untuk komplikasi jantung (Predictors of maternal risk

for cardiac complication).

• Kejadian pada jantung sebelumnya (gagal jantung, transient ischemic attack, stroke sebelumkehamilan) .

• Aritmia jantung sebelumnya (symptomatic sustained tachyarrhytmia atau bradiaritmia yang memerlukan pengobatan)

• NYHA fungsional klas > 2 atau sianosis. • Obstruksi outflow tract atau valvular (aortic valve area < 1,5

cm2, mitral valve area < 2 cm2 atau left ventricular outflow tract peak gradient > 30 mm Hg)

• Myocardial dysfunction (L VEF < 40% atau restrictive cardiomyopathy atau hypertrophic cardiomyopathia)

TERIMA KASIH