Otitis Media : Diagnosis dan Pengobatan

Otitis media akut didiagnosis pada pasien dengan onset akut, kehadiran efusi telinga tengah,

bukti fisik peradangan telinga tengah, dan gejala seperti nyeri, lekas marah, atau demam.

Otitis media akut biasanya komplikasi disfungsi tuba eustachius yang terjadi selama infeksi

saluran pernapasan atas virus. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella dan catarrhalisare organisme yang paling umum diisolasi dari cairan telinga

tengah. Manajemen otitis media akut harus dimulai dengan analgesia yang memadai. terapi

antibiotic dapat ditangguhkan pada anak dua tahun atau lebih tua dengan gejala ringan.

Dosis tinggi amoksisilin (80-90 mg per kg per hari) adalah antibiotik pilihan untuk mengobati

otitis media akut pada pasien yang tidak alergi terhadap penisilin. Anak-anak dengan gejala

persisten meskipun 48 sampai 72 jam terapi antibiotik harus dikaji ulang, dan agen lini

kedua, seperti amoksisilin / klavulanat, harus digunakan jika sesuai. Otitis media dengan

efusi didefinisikan sebagai efusi telinga tengah tanpa adanya gejala akut. Antibiotik,

dekongestan, atau steroid hidung tidak mempercepat pembersihan cairan telinga tengah

dan tidak dianjurkan. Anak-anak dengan bukti anatomi kerusakan, kehilangan pendengaran,

atau keterlambatan bahasa harus dirujuk ke otolaryngologist. (Am Fam Dokter. 2013; 88 (7):

435-440. Hak Cipta © 2013 American Academy of Family Physicians.)

Otitis media adalah salah satu yang paling masalah umum yang dihadapi oleh dokter yang

merawat anak-anak. Sekitar 80% dari anak-anak akan memiliki minimal satu episode otitis

akut Media (AOM), dan antara 80% dan 90% akan memiliki minimal satu episode otitis

media dengan efusi (OME) sebelum usia anak masuk sekolah.1,2 Ulasan ini diagnosis dan

pengobatan otitis media didasarkan, sebagian, pada University of Michigan Health System

klinis merawat pedoman untuk otitis media.2

Etiologi dan Faktor Resiko

Biasanya, OMA merupakan komplikasi disfungsi tuba eustachius yang terjadi selama infeksi

virus akut saluran pernapasan atas. Bakteri dapat diisolasi dari tengah budaya cairan telinga

dalam 50% sampai 90% kasusAOM dan OME. Streptococcus pneumoniae,Haemophilus

influenzae (nontypable), dan Moraxella catarrhalisare yang paling umum organisme. 3,4 H.

influenzaehas menjadi yang paling umum di antara anak-anak organism dengan OMA parah

atau refrakter berikut pengenalan vaksin konjugasi pneumokokus.5-7 Faktor risiko untuk

OMA adalah tercantum dalam Tabel 1. 8,9

Table 1. Faktor Resiko OMA Umur (muda)

alergi

kelainan kraniofasial

Paparan asap lingkungan atau lainnya

iritasi pernapasan

Paparan kelompok

Riwayat keluarga dengan OMA berulang

gastroesophageal reflux

immunodeficiency

Tidak ada menyusui

penggunaan dot

Infeksi saluran pernapasan atas

Diagnosa

Kriteria diagnostik sebelumnya untuk OMA adalah berdasarkan simtomatologi tanpa

temuan otoscopic peradangan. Pedoman Itu diperbarui American Academy of Pediatrics

mendukung otoscopic lebih ketat kriteria untuk diagnosis.8 Diagnosis OMA membutuhkan

tingkat membran timpani dengan bulging stadium sedang sampai berat menonjol (Gambar

1), onset baru otorrhea tidak disebabkan oleh otitis eksterna, atau menggembung ringan

dari membran timpani berhubungan dengan baru-baru ini timbulnya nyeri telinga (kurang

dari 48 jam) atau eritema. OMA tidak boleh didiagnosis pada anak-anak yang tidak memiliki

bukti objektif efusi telinga tengah.8 Diagnosis akurat dapat menyebabkan pengobatan yang

tidak perlu dengan antibiotik dan memberikan kontribusi pada pengembangan resistensi

antibiotic.

OME didefinisikan sebagai efusi telinga tengah tanpa adanya gejala akut.10,11 Jika OME

dicurigai dan adanya efusi pada otoscopy tidak terbukti dengan hilangnya landmark,

otoscopy pneumatik, timpanometri, atau keduanya harus digunakan.11 Pneumatic otoscopy

adalah teknik yang berguna untuk diagnosis OMA dan OME8-12 dan 70% sampai 90% sensitif

dan spesifik untuk menentukan adanya tengah efusi telinga. Sebagai perbandingan,

otoscopy sederhana adalah 60% sampai 70% akurat.10,11 Peradangan dengan membran

timpani dengan bulging pada otoscopy sangat prediktif dari OMA.7,8,12 Pneumatic otoscopy

sangat membantu ketika serumen dikeluarkan dari saluran pendengaran eksternal.

Tympanometry dan reflectometry akustik tambahan sangat penting untuk otoscopy atau

otoscopy pneumatik.8,10,11 Tympanometry memiliki sensitivitas dan spesifisitas 70% untuk

90% untuk mendeteksi cairan telinga tengah, namun tergantung pada kerjasama pasien.13

Dikombinasikan dengan temuan otoscopy normal, Hasil timpanometri yang normal dapat

membantu untuk memprediksi adanya efusi telinga tengah. Reflectometry akustik memiliki

sensitivitas yang lebih rendah dan spesifisitas dalam mendeteksi efusi telinga tengah dan

harus berkorelasi dengan klinis pemeriksaan.14 Tympanocentesis adalah metode yang

disukai untuk mendeteksi keberadaan efusi telinga tengah dan mendokumentasikan etiologi

bakteri,8 tetapi jarang dilakukan dalam pengaturan perawatan primer.

Manajemen Otitis Media Akut

Pengobatan AOM dirangkum dalam Tabel 2.8

Analgesik

Analgesik yang direkomendasikan untuk gejala sakit telinga, demam, dan iritasi.8,15 Analgesik

yang sangat penting pada waktu tidur karena tidur yang terganggu adalah salah satu yang

paling gejala umum memotivasi orang tua untuk mencari perawatan.2 Ibuprofen dan

acetaminophen telah terbukti efektif.16 Ibuprofen lebih disukai, mengingat durasi yang lebih

lama kerjanya dan toksisitas yang lebih rendah dalam hal overdosis.2 Analgesik topikal,

seperti benzocaine, juga dapat membantu.17

Observasi versus Terapi Antibiotik

Bakteri resisten antibiotik tetap menjadi tantangan kesehatan masyarakat yang utama.

Sebuah strategi secara luas didukung untuk meningkatkan pengelolaan OMA melibatkan

menunda antibiotic terapi pada pasien paling mungkin memperoleh manfaat dari

antibiotik.18

Antibiotik harus rutin diresepkan untuk anak-anak dengan OMA yang enam bulan atau lebih

dengan gejala yang berat (misalnya, sedang atau berat otalgia, otalgia setidaknya 48 jam,

atau suhu 102.2 ° F (39°C) atau lebih tinggi), dan untuk anak-anak muda dari dua tahun

dengan bilateral OMA terlepas dari tanda-tanda tambahan atau gejala.8 Di antara anak-anak

dengan gejala ringan, observasi bisa menjadi pilihan dalam usia enam sampai 23 bulan

dengan unilateral OMA, atau dua tahun atau lebih tua dengan OMA bilateral atau

unilateral.8,10,19 Sebuah studi prospektif besar strategi ini menemukan bahwa dua dari tiga

anak-anak akan sembuh tanpa antibiotik.20

Baru-baru ini, American Academy of Family Dokter merekomendasikan tidak meresepkan

antibiotik untuk otitis media pada anak-anak dua sampai 12 tahun dengan gejala nonsevere

jika pengamatan adalah pilihan yang wajar. 21,22 Jika observasi yang dipilih, mekanismenya

harus berada di tempat untuk memastikan pengobatan yang tepat jika gejala menetap

selama lebih dari 48 sampai 72 jam. Strategi meliputi kunjungan tindak lanjut terjadwal atau

menyediakan pasien dengan resep antibiotik cadangan diisi hanya jika gejala menetap.8,20,23

Table 2 Strategi Pengobatan OMAPresentasi Awal

Diagnosis yang didirikan oleh temuan pemeriksaan fisik dan adanya gejala

Mengatasi Nyeri

Anak-anak enam bulan atau lebih dengan otorrhea atau berat tanda-tanda atau gejala (otalgia

sedang atau berat, otalgia setidaknya 48 jam, atau suhu dari 102.2 ° F [39 ° C] atau lebih tinggi):

terapi antibiotik selama 10 hari.

Anak enam sampai 23 bulan usia dengan bilateral otitis media akut tanpa Tanda-tanda atau gejala

yang parah: terapi antibiotik selama 10 hari.

Anak enam sampai 23 bulan usia dengan unilateral otitis media akut tanpa Tanda-tanda atau gejala

yang parah: observasi atau terapi antibiotik selama 10 hari

Anak-anak dua tahun atau lebih tua tanpa tanda-tanda atau gejala berat: pengamatan atau terapi

antibiotik selama lima sampai tujuh hari

Gejala persisten (48 sampai 72 jam)

Pemeriksaan telinga Ulangi untuk tanda-tanda otitis media Jika otitis media hadir, memulai atau mengubah

terapi antibiotic. Jika gejalanya menetap meskipun terapi antibiotik yang sesuai, pertimbangkan ceftriaxone

intramuskular (Rocephin), klindamisin, atau tympanocentesis.8

Seleksi Antibiotik

Tabel 3 merangkum pilihan antibiotik untuk anak-anak dengan AOM.8

Terapi Antibiotika yang Direkomendasikan dan untuk Pasien yang telah gagal dalam Terapi Antibiotik

Pengobatan Antibiotik Awal atau Pengobatan yang

tertunda

Pengobatan Antibiotik setelah 48-72 jam gagal

pengobatan pada pengobatan awal.

Pengobatan Lini Pertama yang

Direkomnedasikan

Pengobatan Alternatif

(bila alergi penisilin)

Pengobatan Lini Pertama

yang Direkomendasikan

Pengobatan

Alternatif

Amoksisilin ( 80-90 mg/kg

per hari dalam yang terbagi

dalam 2 dosis

Atau

Amoksisilin-Klavulanat

( 90mg/Kg per jari

amoksisilin, dengan 6,4

mg/kg per hari

klavulanat( perbandigan

amoksisilin:klavulanat,14:1)

terbagi dalam 2 dosis.

Cefdinir (14 mg/kg per

hari (dalam 1 atau 2

dosis)

Cefuroxime (30 mg/kg

perhari terbagi dalam 2

dosis.

Cefpodosim (10 mg.kg

per haru dalam 2 dosis.

Ceftriakson (50mg/kg

IM atau IV per hari

untuk 1 atau 3 hari.

Tidak boleh lebih dari 1

gram per hari

Amoksisilin-Klavulanat

( 90mg/Kg per jari

amoksisilin, dengan 6,4

mg/kg per hari

klavulanat( perbandigan

amoksisilin:klavulanat,14:1)

terbagi dalam 2 dosis.

Ceftriakson (50mg/kg IM

atau IV per hari untuk 1

atau 3 hari. Tidak boleh

lebih dari 1 gram per hari.

Ceftriakson, 3 d

Klindamisin (30-40

mg.kg per hari dalam

3 dosis) dengan atau

tanpa generasi ke 3

sefalosporin.

Kegagalan dari

antibiotic lini ke 2.

Klindamisin (30-40

mg/kg per hari dalam

3 dosis) ditambah

sefsalosporin

generasi 3.

Timpanosisntesi †

Konsusl Spesilis †

Dosis tinggi amoksisilin harus menjadi pengobatan awal dengan tidak adanya alergi

diketahui.8,10,24 itu keuntungan dari amoksisilin termasuk biaya rendah, dapat diterima rasa,

keamanan, efektivitas, dan mikrobiologis sempit spektrum. Anak-anak yang telah

mengambil amoksisilin dalam 30 hari terakhir, yang memiliki konjungtivitis, atau yang

membutuhkan cakupan untuk organisme β-laktamase-positif harus diobati dengan dosis

tinggi amoksisilin / klavulanat (Augmentin) .8

Sefalosporin oral, seperti cefuroxime (Ceftin),dapat digunakan pada anak-anak yang alergi

terhadap penisilin. Penelitian terbaru menunjukkan bahwa tingkat reaktivitas silang antara

penisilin dan sefalosporin kedua dan generasi ketiga rendah (kurang dari 10% sampai 15%),

dan penghindaran tidak lagi dianjurkan.25 Karena cakupan mereka spektrum luas,

sefalosporin generasi ketiga tertentu mungkin memiliki peningkatan risiko seleksi bakteri

resisten di masyarakat.26 Dosis tinggi azitromisin (Zithromax, 30 mg per kg, dosis tunggal)

tampaknya lebih efektif daripada yang umum digunakan lima hari saja, dan memiliki angka

kesembuhan yang sama seperti dosis tinggi amoksisilin / klavulanat.8,27,28 Namun,

penggunaan berlebihan azitromisin dikaitkan dengan peningkatan resistensi, dan

penggunaan rutin tidak dianjurkan.8 Trimetoprim / sulfametoksazol tidak lagi efektif untuk

pengobatan AOM karena bukti S. pneumonia resistance.29

Intramuskular atau intravena ceftriaxone (Rocephin) harus disediakan untuk episode

kegagalan pengobatan atau ketika infeksi bakteri serius komorbiditas diduga.2 Satu dosis

ceftriaxone dapat digunakan pada anak-anak yang tidak bisa mentolerir antibiotik oral

karena telah terbukti memiliki efektivitas yang sama seperti dosis tinggi amoksisilin.30,31

Penggunaan tiga hari ceftriaxone lebih unggul dari pemakaian satu hari dalam pengobatan

responsif OMA disebabkan oleh resisten penisilin S. pneumoniae.31 Meskipun beberapa

anak mungkin akan mendapatkan keuntungan dari ceftriaxone intramuskular, terlalu sering

menggunakan agen ini dapat secara signifikan meningkatkan tingkat tinggi resistensi

penisilin di masyarakat.2 High level penisilin tahan pneumokokus juga tahan untuk pertama

dan sefalosporin generasi ketiga. Terapi antibiotik untuk OMA sering dikaitkan dengan

diare.8,10,32 Probiotik dan yogurt yang mengandung aktif budaya mengurangi kejadian diare

dan harus disarankan untuk anak-anak yang menerima antibiotik untuk AOM.32 Tidak ada

bukti kuat untuk mendukung penggunaan pengobatan komplementer dan alternatif di

AOM.8

Tabe 4. Stretegi Preventif Reccurent OMPeriksa alergi yang tidak terdiagnosis yang menyebabkan rhinorrhea kronis.

Menghilangkan botol dan dot propping.34

Menghilangkan paparan asap pasif.35

Secara rutin imunisasi dengan pneumococcal conjugate dan vaksin influenza.36

Gunakan xylitol permen pada anak-anak yang sesuai (dua buah, lima kalihari setelah makan dan mengunyah

selama setidaknya lima menit).37

Persistent

Anak-anak dengan persistent, gejala OMA signifikan meskipun setidaknya 48 sampai 72 jam

terapi antibiotic harus dikaji ulang.8 Jika menggembung, timpani meradang membran

diamati, terapi harus diubah menjadi agen lini kedua.2 Untuk anak-anak awalnya pada

amoksisilin, dosis tinggi amoksisilin / klavulanat dianjurkan.8,10,28 Untuk anak-anak dengan

alergi amoksisilin yang tidak membaik dengan cephalosporin oral, intramuscular ceftriaxone,

klindamisin, atau tympanocentesis mungkin dipertimbangkan.4,8 Jika gejala kambuh lebih

dari satu bulan setelah diagnosis awal AOM, baru dan tidak terkait episode AOM harus

diasumsikan.10

Untuk anak-anak dengan OMA berulang (yaitu, tiga atau lebih episode dalam enam bulan,

atau empat episode dalam waktu 12 bulan dengan setidaknya satu episode selama

sebelumnya enam bulan) dengan efusi telinga tengah, tympanostomy tabung dapat

dianggap mengurangi kebutuhan sistemik antibiotik mendukung pengamatan, atau

antibiotik topikal untuk tabung otorrhea.8,10 Namun, tabung tympanostomy dapat

meningkatkan risiko membran timpani jangka panjang kelainan dan pendengaran berkurang

dibandingkan dengan therapy medis.33 Strategi lain dapat membantu mencegah

kekambuhan (Tabel 4).34-37

Probiotik, terutama pada bayi, telah disarankan untuk mengurangi kejadian infeksi selama

tahun pertama hidup. Meskipun bukti yang tersedia tidak menunjukkan bahwa probiotik

mencegah infeksi saluran pernapasan,38 probiotik tidak menyebabkan efek samping dan

tidak perlu berkecil hati. Profilaksis antibiotik tidak dianjurkan.8

Manajemen OME

Pengelolaan OME dirangkum dalam Tabel 5.11

Tabel 5. Diagnosis dan Pengobatan OM dengan effusi Evaluasi membran timpani di setiap baik-anak dan kunjungan sakit jika layak; melakukan otoscopy

pneumatik atau timpanometri saat mungkin (mempertimbangkan menghapus cerumen).

Jika efusi kemungkinan sementara, evaluasi kembali pada tiga bulan interval, termasuk skrining

untuk keterlambatan bahasa; jika tidak ada kerusakan anatomi atau bukti perkembangan atau

komplikasi perilaku, terus amati pada tiga sampai interval enam bulan; jika komplikasi dicurigai,

lihat otolaryngologist.

Untuk efusi yang muncul terkait dengan kerusakan anatomi, seperti otitis media perekat atau

kantong retraksi, evaluasi kembali dalam empat sampai enam minggu; jika kelainan berlanjut, lihat

otolaryngologist.

Antibiotik, dekongestan, dan steroid hidung tidak diindkasikan.

Dua komplikasi langka OME adalah kehilangan pendengaran sementara berpotensi terkait

dengan keterlambatan bahasa, dan cedera anatomi kronik pada membran timpani yang

membutuhkan bedah rekonstruksi.11 Anak-anak harus disaring untuk keterlambatan bicara

pada semua kunjungan. Jika keterlambatan perkembangan adalah struktur telinga tengah

atau jelas terlihat abnormal, anak harus dirujuk ke otolaryngologist.11 Antibiotik,

dekongestan, dan steroid hidung tidak mempercepat pembersihan cairan telinga tengah

dan tidak direkomendasikan.11,39

Tympanostomy Tube Placement

Tabung tympanostomy sesuai untuk anak-anak enam bulan sampai 12 tahun yang memiliki

bilateral OME selama tiga bulan atau lebih dengan kesulitan pendengaran

didokumentasikan, atau untuk anak-anak dengan OMA berulang yang memiliki bukti efusi

pada telinga tengah pada saat penilaian untuk tabung pencalonan. Tabung tidak

diindikasikan pada anak-anak dengan satu episode OME kurang dari tiga bulan ' durasi, atau

pada anak dengan OMA berulang yang tidak memiliki efusi telinga tengah di kedua telinga

pada saat penilaian untuk tabung pencalonan. Anak-anak dengan OME kronis yang tidak

menerima tabung harus dievaluasi setiap tiga sampai enam bulan sampai efusi tidak lagi

hadir, gangguan pendengaran terdeteksi, atau kelainan structural dari membran timpani

atau telinga tengah dicurigai.40

Anak-anak dengan tabung tympanostomy yang hadir dengan otorrhea akut harus ditangani

dengan antibiotik topikal dan antibiotik tidak lisan. rutin, tindakan pencegahan air profilaksis

seperti sumbat telinga, bando, atau menghindari berenang tidak diperlukan untuk anak-

anak dengan tabung tympanostomy.40

Spesial Population

Bayi Delapan Minggu atau Lebih Muda

Bayi muda berada pada peningkatan risiko gejala sisa berat dari OMA supuratif. Patogen

telinga tengah yang ditemukan di neonatus lebih muda dari dua minggu termasuk B

streptococcus grup, bakteri gram negatif enterik, dan Chlamydia trachomatis.41 Demam

pada neonates yang lebih muda dari dua minggu dengan OMA dan gejala sepsis yang jelas

harus memiliki pemeriksaan lengkap, yang diindikasikan untuk setiap neonatus.41 Demam

empiris amoksisilin dapat diterima untuk bayi yang lebih tua dari dua minggu dengan infeksi

saluran pernapasan atas dan OMA yang dinyatakan sembuh.42

Orang Dewasa

Ada informasi yang dipublikasikan sedikit untuk memandu manajemen otitis media pada

orang dewasa. Orang dewasa dengan onset baru unilateral, OMA berulang (lebih dari dua

episode per tahun) atau OME persisten (lebih dari enam minggu) harus menerima evaluasi

tambahan untuk menyingkirkan kondisi serius yang mendasarinya, seperti obstruksi

mekanik, yang dalam kasus yang jarang disebabkan oleh karsinoma nasofaring. OMA

terisolasi atau OME sementara mungkin disebabkan oleh disfungsi tuba eustachius dari virus

pernapasan bagian atas Infeksi saluran; Namun, orang dewasa dengan berulang OMA atau

OME persisten harus dirujuk ke otolaryngologist.

Penulis

KATHRYN M. HARMES, MD, is medical director of Dexter Health Center in Ann Arbor, Mich.

She is a clinical lecturer in the Department of Family Medicine at the University of Michigan

Medical School in Ann Arbor.

R. ALEXANDER BLACKWOOD, MD, PhD, is an associate professor in the Department of

Pediatrics at the University of Michigan Medical School.

HEATHER L. BURROWS, MD, PhD, is a clinical assistant professor in the Department of

Pediatrics and is associate director of education in the Division of General Pediatrics at the

University of Michigan Medical School.

JAMES M. COOKE, MD, is an assistant professor in the Department of Family Medicine and is

the director of the Family Medicine Residency Program at the University of Michigan

Medical School.

R. VAN HARRISON, PhD, is a professor in the Department of Medical Education at the

University of Michigan Medical School.

PETER P. PASSAMANI, MD, is an assistant professor in the Department of Pediatric

Otolaryngology at the University of Michigan Medical School.Address correspondence to

Kathryn M. Harmes, MD, University of Michigan Health System, 1500 E. Medical Center Dr.,

Ann Arbor, MI 48109 (e-mail: jordankm@umich.edu). Reprints are not available from the

authors.

Daftar Pustaka

1. Tos M. Epidemiology and natural history of secretory otitis. Am J Otol.

1984;5(6):459-462.

2. Burrows HL, Blackwood RA, Cooke JM, et al.; Otitis Media Guideline Team. University

of Michigan Health System otitis media guideline. April 2013.

http://www.med.umich.edu/1info/fhp/practiceguides/om/OM.pdf. Accessed May

16, 2013.

3. Jacobs MR, Dagan R, Appelbaum PC, Burch DJ. Prevalence of antimicrobial-resistant

pathogens in middle ear fluid. Antimicrob Agents Chemother. 1998;42(3):589-595.

4. Arrieta A, Singh J. Management of recurrent and persistent acute otitis media: new

options with familiar antibiotics. Pediatr Infect Dis J. 2004;23 (2 suppl):S115-S124.

5. Block SL, Hedrick J, Harrison CJ, et al. Community-wide vaccination with the

heptavalent pneumococcal conjugate significantly alters the microbiology of acute

otitis media. Pediatr Infect Dis J. 2004;23(9):829-833.

6. McEllistrem MC, Adams JM, Patel K, et al. Acute otitis media due to penicillin-

nonsusceptible Streptococcus pneumoniaebefore and after the introduction of the

pneumococcal conjugate vaccine. Clin Infect Dis. 2005;40 (12):1738-1744.

7. Coker TR, Chan LS, Newberry SJ, et al. Diagnosis, microbial epidemiology, and

antibiotic treatment of acute otitis media in children: a systematic review. JAMA.

2010;304(19):2161-2169.

8. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T, et al. The diagnosis and management of

acute otitis media. Pediatrics. 2013;131(3):e964- e999.

9. Daly KA, Giebink GS. Clinical epidemiology of otitis media. Pediatr Infect Dis J.

2000;19(5 suppl):S31-S36.

10. Shekelle PG, Takata G, Newberry SJ, et al. Management of acute otitis media:

update. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2010;(198):1-426.

11. American Academy of Family Physicians; American Academy of Otolaryngology-Head

and Neck Surgery; American Academy of Pediatrics Subcommittee on Otitis Media

with Effusion. Otitis media with effusion. Pediatrics. 2004;113(5):1412-1429.

12. Pelton SI. Otoscopy for the diagnosis of otitis media. Pediatr Infect Dis J.

1998;17(6):540-543.

13. Watters GW, Jones JE, Freeland AP. The predictive value of tympanometry in the

diagnosis of middle ear effusion. Clin Otolayngol Allied Sci. 1997;22(4):343-345.

14. Kimball S. Acoustic reflectometry: spectral gradient analysis for improved detection

of middle ear effusion in children. Pediatr Infect Dis J. 1998;17(6):552-555.

15. American Academy of Pediatrics. Committee on Psychosocial Aspects of Child and

Family Health; Task Force on Pain in Infants, Children, and Adolescents. The

assessment and management of acute pain in infants, children, and adolescents.

Pediatrics. 2001;108(3):793-797.

16. Bertin L, Pons G, d’Athis P, et al. A randomized, double-blind, multicentre controlled

trial of ibuprofen versus acetaminophen and placebo for symptoms of acute otitis

media in children. Fundam Clin Pharmacol. 1996;10(4):387-392.

17. Hoberman A, Paradise JL, Reynolds EA, et al. Efficacy of Auralgan for treating ear pain

in children with acute otitis media. Arch Pediatr Adolesc Med. 1997;151(7):675-678.

18. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP, et al. Antibiotics for acute otitis media in

children. Cochrane Database Syst Rev. 2013;(1):CD000219.

19. Little P, Gould C, Moore M, et al. Predictors of poor outcome and benefits from

antibiotics in children with acute otitis media: pragmatic randomised trial. BMJ.

2002;325(7354):22.

20. Marchetti F, Ronfani L, Nibali SC, et al.; Italian Study Group on Acute Otitis Media.

Delayed prescription may reduce the use of antibiotics for acute otitis media: a

prospective observational study in primary care. Arch Pediatr Adolesc Med.

2005;159(7):679-684.

21. American Academy of Family Physicians. Choosing Wisely. Otitis media.

http://www.aafp.org/about/initiatives/choosing-wisely.html. Accessed September

24, 2013.

22. Siwek J, Lin KW. Choosing Wisely: more good clinical recommendations to improve

health care quality and reduce harm. Am Fam Physician. 2013;88(3):164-168.

http://www.aafp.org/afp/choosingwisely. Accessed September 24, 2013.

23. Siegel RM, Kiely M, Bien JP, et al. Treatment of otitis media with observation and a

safety-net antibiotic prescription. Pediatrics. 2003;112(3 pt 1):527-531.

24. Piglansky L, Leibovitz E, Raiz S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of high dose

amoxicillin for therapy of acute otitis media in children. Pediatr Infect Dis J.

2003;22(5):405-413.

25. Joint Task Force on Practice Parameters; American Academy of Allergy, Asthma and

Immunology; American College of Allergy, Asthma and Immunology; Joint Council of

Allergy, Asthma and Immunology. Drug allergy: an updated practice parameter. Ann

Allergy Asthma Immunol. 2010;105(4):259-273.

26. Arguedas A, Dagan R, Leibovitz E, et al. A multicenter, open label, double

tympanocentesis study of high dose cefdinir in children with acute otitis media at

high risk of persistent or recurrent infection. Pediatr Infect Dis J. 2006;25(3):211-218.

27. Dagan R, Johnson CE, McLinn S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of

amoxicillin/clavulanate vs. azithromycin in acute otitis media [published correction

appears in Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):275]. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(2):95-

104.

28. Arrieta A, Arguedas A, Fernandez P, et al. High-dose azithromycin versus high-dose

amoxicillin-clavulanate for treatment of children with recurrent or persistent acute

otitis media. Antimicrob Agents Chemother. 2003;47(10):3179-3186.

29. Doern GV, Pfaller MA, Kugler K, et al. Prevalence of antimicrobial resistance among

respiratory tract isolates of Streptococcus pneumoniaein North America: 1997

results from the SENTRY antimicrobial surveillance program. Clin Infect Dis.

1998;27(4):764-770.

30. Green SM, Rothrock SG. Single-dose intramuscular ceftriaxone for acute otitis media

in children. Pediatrics. 1993;91(1):23-30.

31. Leibovitz E, Piglansky L, Raiz S, et al. Bacteriologic and clinical efficacy of one day vs.

three day intramuscular ceftriaxone for treatment of nonresponsive acute otitis

media in children. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(11):1040-1045.

32. Johnston BC, Goldenberg JZ, Vandvik PO, et al. Probiotics for the prevention of

pediatric antibiotic-associated diarrhea. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD0

0 4 827.

33. Stenstrom R, Pless IB, Bernard P. Hearing thresholds and tympanic membrane

sequelae in children managed medically or surgically for otitis media with effusion

[published correction appears in Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160(6):588]. Arch

Pediatr Adolesc Med. 2005;159 (12):1151-1156.

34. Niemelä M, Pihakari O, Pokka T, et al. Pacifier as a risk factor for acute otitis media:

a randomized, controlled trial of parental counseling. Pediatrics. 2000;106(3):483-

488.

35. Etzel RA, Pattishall EN, Haley NJ, et al. Passive smoking and middle ear effusion

among children in day care. Pediatrics. 1992;90(2 pt 1):228-232.

36. Fireman B, Black SB, Shinefield HR, et al. Impact of the pneumococcal conjugate

vaccine on otitis media [published correction appears in Pediatr Infect Dis J.

2003;22(2):163]. Pediatr Infect Dis J. 2003;22(1):10-16.

37. Azarpazhooh A, Limeback H, Lawrence HP, et al. Xylitol for preventing acute otitis

media in children up to 12 years of age. Cochrane Database Syst Rev. 2011;(11):CD0

07095.

38. Weichert S, Schroten H, Adam R. The role of prebiotics and probiotics in prevention

and treatment of childhood infectious diseases. Pediatr Infect Dis J. 2012;31(8):859-

862.

39. Gluth MB, McDonald DR, Weaver AL, et al. Management of eustachian tube

dysfunction with nasal steroid spray: a prospective, randomized, placebo-controlled

trial. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2011;137(5):449-455.

40. Rosenfeld RM, Schwartz SR, Pynnonen MA, et al. Clinical practice guideline:

tympanostomy tubes in children. Otolaryngol Head Neck Surg. 2013;149(1 suppl):S1-

S35.

41. Nozicka CA, Hanly JG, Beste DJ, et al. Otitis media in infants aged 0-8 weeks:

frequency of associated serious bacterial disease. Pediatr Emerg Care.

1999;15(4):252-254.

42. Turner D, Leibovitz E, Aran A, et al. Acute otitis media in infants younger than two

months of age: microbiology, clinical presentation and therapeutic approach. Pediatr

Infect Dis J. 2002;21(7):669-674.