Case Report PUA, etiologi, definisi,fisiologi,tatalaksana,diagnosis,pengobatan
-
Upload
iman-sulaiman -
Category
Documents
-
view
150 -
download
10
description
Transcript of Case Report PUA, etiologi, definisi,fisiologi,tatalaksana,diagnosis,pengobatan
LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Usan Santi
Umur : 15 tahun
Alamat : Kadungora
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Pelajar
Kiriman dari : Datang sendiri
MRS : 02 April 2013, pukul
RM : 01588686
II. ANAMNESIS
Keluhan utama : Haid 3 minggu
Anamnesis khusus :
G0PoA0 mengeluh mengalami haid yang berkepanjangan selama 3 minggu.
Haid banyak sampai membasahi 2 pembalut dalam 1 hari . tidak ada riwayat
mules dan nyeri pada pasien. Riwayat keluar gumpalan seperti hati ayam dan
daging disangkal oleh pasien. Riwayat keluar gelembung-gelembung seperti telur
ikan disangkal oleh pasien. Riwayat mengkonsumsi obat-obatan serta jamu-
jamuan disangkal oleh pasien. Darah berwarna merah segar sejak 2 hari SMRS.
III. KETERANGAN TAMBAHAN
Menikah : (-)
KB : (-)
PNC : (-)
HPHT : 12 Maret 2013
TP : (-)
Siklus : tidak teratur
Menarche : 11 tahun
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Status Praesens :
Keadaan Umum
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 120/60mHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36,0 °C
Kepala : Conjunctiva : anemis (+/+)
Sklera : ikterik (-/-)
Leher : Tiroid : t.a.k
KGB : t.a.k
Thoraks : Cor : BJ I , BJ II , murni reguler . murmur (-)
Pulmo : VBS ki = ka . rh (-) wh (-)
Abdomen : Datar Lembut
Hepar : Dalam batas normal
Lien : Dalam batas normal
Edema : -/-
Varices : -/-
Berat badan : ¿
Tinggi badan : ¿
V. STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan Dalam
Tidak dilakukan
Pemeriksaan Luar
Tidak dilakukan
VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG
01-04-2013 17:54
Hematologi
Darah Rutin
Hb : 5,9 gr/dL
Lekosit : 8.000/mm3
Trombosit : 315.000/mm3
Hematokrit : 18%
VII. DIAGNOSIS
PUA + Anemis
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
- Rawat konservatif , pasang infus RL 20 gtt/menit
- Rencana Tranfusi , sedia darah s/d Hb > 10
- Cek darah rutin
- Kalnex 3x1 p.o
- Asam mefenamat 3x500mg p.o
- Observasi KU, TNRS
Follow up jaga
03/04/13 Keluhan (-)
KU : CM
T : 100/60 mmHg
R : 20x/m
N : 88 x/mnt
S : 36,5O C
Abdomen datar lembut
PS/PP (-/-) NT(-)
DM (-)
Perdarahan (+) sedikit
- Tranfusi 2 labu s/d Hb >8 gr/dl
- Cek Hb post tranfusi 2 labu
- Kalnex 3x2 ampul iv
- Asam mefenamat 3x500 mg po
- Ranitidin 2x1 ampul
04/04/13 Keluhan (-)
KU : CM
T : 100/70 mmHg
R : 16 x/m
N : 88 x/mnt
S : 37,0O C
Abdomen datar lembut
PS/PP (-/-) NT(-)
DM (-)
Perdarahan (+) banyak
- Kalnex 3x2 ampul iv
- Asam mefenamat 3x500 mg po
- Cek Hb post tranfusi
- Infus bila Hb <8 gr/dl post tranfusi
- BLPL bila Hb >8 gr/dl
PERMASALAHAN
1. Bagaimana cara mendiagnosis pada pasien ini ?
2. Bagaimana patofisiologi PUA pada pasien ini ?
3. Bagaimana manajemen dan prognosis kesehatan reproduksi pada pasien ini ?
PEMBAHASAN
1. Bagaimana cara mendiagnosis pada pasien ini ?
Sistem PALM-COEIN menempatkan kelainan yang bersifat
struktural/anatomik sebagai akronim pertama (PALM). Hal ini ternyata
berdampak juga bahwa kelainan anatomik harus diidentifikasi terlebih dahulu
sebelum melangkah lebih jauh untuk mencari kemungkinan kelainan yang bersifat
nonstruktural (COEIN). Dalam sistem ini bila terdapat kelainan anatomik maka di
belakang huruf yang bersangkutan diberi kode 1. Sebaliknya bila tidak ditemukan
kelainan anatomik, diberi kode 0. Kelainan anatomik yang mungkin menjadi
penyebab PUA antara lain:
Polip (P): polip endometrium diketahui melalui proses pencitraan namun tidak
dibedakan menurut ukuran maupun jumlah polip yang didapat. Dalam
perkembangannya dimungkinkan untuk membuat subklasifikasi polip berdasar
dimensi, lokasi, jumlah, morfologi, dan histologinya.
Adenomiosis (A): walaupun kaitan patofisiologi adenomiosis dengan PUA belum
sepenuhnya dipahami namun pengalaman klinis menunjukkan adanya hubungan
erat antara kondisi ini dengan PUA. Secara Minis diagnosis adenomiosis banyak
mengandalkan aspek pencitraan terutama ultrasonografi transvaginal. Beberapa
poin penting karakteristik adenomiosis secara ultrasonografi antara lain
ekogenisitas miometrium yang heterogen dan difus dengan batas endomiometrial
yang tidakjelas, adanya lakuna anekoik di miometrium, tekstur gema miometrium
fokal yang abnormal dengan batas yang tidak jelas, dan pembesaran yang globuler
dan atau asimetris dari uterus.
Leiomioma (L): dalam sistem ini mioma uteri diklasifikasikan secara primer,
sekunder, dan tersier. Penggolongan primer dimaksudkan untuk menunjukkan ada
atau tidaknya mioma uteri. Penggolongan sekunder adalah untuk membedakan
mioma submukosa (SM) dengan mioma jenis lain (0-others). Penggolongan
tersier adalah untuk menentukan derajat "gangguan" yang ditimbulkan mioma
terhadap endometrium.
Malignancy-keganasan dan kondisi prakeganasan (M): kemungkinan kondisi
ini sebagai penyebab PUA perlu dipertimbangkan bila terdapat pasien pada usia
reproduktif dengan faktor risiko (obesitas, anovulasi kronik).
Bila Tidak Ada Kelainan Struktural, Apakah Ada Kelainan Fungsional?
Setelah kelainan anatomik diidentifikasi ataupun disingkirkan, langkah
berikutnya adalah mencari kemungkinan etiologi yang bersifat nonstruktural.
Perlu dipahami bahwa bila telah didapatkan kelainan yang bersifat anatomik,
tidak serta merta hal tersebut merupakan penyebab PUA mengingat PUA dapaf
saja diakibatkan oleh lebih dari satu faktor etiologi. Beberapa faktor nonstruktural
yang mungkin menyebabkan PUA antara lain:
Koagulopati (C): di luar dugaan, sekitar 13% PUA ternyata disebabkan oleh
koagulopati terutama penyakit von Willebrand. Untuk mempermudah penapisan
kemungkinan koagulopati sebagai penyebab PUA, dapat digunakan panduan
sebagai berikut:
o Perdarahan berlebih saat menstruasi mulai dari menarche
o Salah satu dari gejala berikut:
- perdarahan pascasalin
- perdarahan yang terkait pembedahan
- perdarahan terkait dengan pengobatan gigi
o Dua atau lebih gejala berikut:
- memar 1-2 kali per bulan
- epistaksis 1-2 kali per bulan
- sering mengalami perdarahan gusi
- riwayat keluarga dengan kelainan perdarahan
Kelainan ovulasi (O): yang dimaksud dalam kelainan ovulasi di sini adalah
anovulasi, di mana terjadi ketiadaan produksi siklik dari progesteron sehingga
terjadi pengaruh estrogen yang tidak terimbangi. Beberapa kemungkinan
penyebab dalam kategori ini antara lain sindrom ovarium polikistik,
hipotiroidisme, hiperprolaktinemia, obesitas, anoreksia, atau latihan olahraga
yang berlebihan.
Kelainan endometrium (f:): bila PUA terjadi pada wanita dengan siklus yang
reguler tanpa adanya kelainan struktural yang jelas, maka perlu dipertimbangkan
kelainan hemostasis lokal pada endometrium sebagai penyebabnya. Dalam hal ini
terjadi ketidakseimbangan antara zat vasokonstriktor (endotelin-1 dan
prostaglandin F2a) dengan vasodilator (prostaglandin E2 dan prostasiklin). Selain
itu inflamasi dapat pula menjadi penyebab PUA. Mengingat saat ini belum ada tes
yang spesifik untuk mengetahui kelainan-kelainan di endometrium tersebut, maka
disebutkan kategori ini merupakan eksklusi apabila faktor-faktor lain telah
diselidiki.
latrogenik (I): sesuai dengan arti istilah ini, maka PUA yang ditimbulkan
merupakan akibat dari intervensi medis yang diberikan. Komponen terpenting
dari golongan ini adalah penggunaan hormon seks steroid eksogen. Gejala yang
sering dikeluhkan pasien biasanya berupa perdarahan sela (breakthrough
bleeding).
Tidak terklasifikasi-notclassified (N): beberapa kelainan yang jarang ditemukan
seperti malformasi arteriovenosa dan hipertrofi miometrium yang diduga menjadi
penyebab PUA digolongkan ke dalam kategori ini.
Batasan Perdarahan Uterus Abnormal
Batasan Pola Abnormalitas Perdarahan
OligomenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval > 35 hari
dan disebabkan oleh fase folikuler yang memanjang.
PolimenoreaPerdarahan uterus yang terjadi dengan interval < 21 hari
dan disebabkan oleh defek fase luteal.
Menoragia
Perdarahan uterus yang terjadi dengan interval normal (
21 – 35 hari) namun jumlah darah haid > 80 ml atau > 7
hari.
Menometroragia
Perdarahan uterus yang tidak teratur, interval non-siklik
dan dengan darah yang berlebihan (>80 ml) dan atau
dengan durasi yang panjang ( > 7 hari).
Metroragia atau
perdarahan antara haid
Perdarahan uterus yang tidak teratur diantara siklus
ovulatoir dengan penyebab a.l penyakit servik, AKDR,
endometritis, polip, mioma submukosa, hiperplasia
endometrium, dan keganasan.
Bercak intermenstrual
Bercak perdarahan yang terjadi sesaat sebelum ovulasi
yang umumnya disebabkan oleh penurunan kadar
estrogen.
Perdarahan pasca
menopause
Perdarahan uterus yang terjadi pada wanita menopause
yang sekurang-kurangnya sudah tidak mendapatkan haid
selama 12 bulan.
Perdarahan uterus
abnormal akut
Perdarahan uterus yang ditandai dengan hilangnya darah
yang sangat banyak dan menyebabkan gangguan
hemostasisis (hipotensi , takikardia atau renjatan).
Perdarahan uterus
disfungsi
Perdarahan uterus yang bersifat ovulatoir atau anovulatoir
yang tidak berkaitan dengan kehamilan, pengobatan,
penyebab iatrogenik, patologi traktus genitalis yang nyata
dan atau gangguan kondisi sistemik.
Tentukan PUA Akut, Kronik, atau Perdarahan Intermenstrual.
Perdarahan uterus abnormal akut adalah episode perdarahan banyak yang
menurut klinisi dianggap memerlukan intervensi. Perdarahan uterus anormal
kronik adalah perdarahan abnormal dalam hal volume, regularitas, clan waktu
yang telah berlangsung lebih dari enam bulan. Perdarahan intermenstrual adalah
perdarahan yang terjadi di antara dua siklus menstruasi. Istilah ini digunakan
untuk menggantikan istilah metroragia. Perlu diperhatikan pula bahwa perdarahan
dikatakan berlebih apabila-jumlah darah yang keluar lebih dari 80 mL per siklus,
atau lama perdarahan lebih dari 7 hari.
Pemeriksaan penunjang
Pada pasien ini :
Dengan data yang diperoleh dari anamnesa tersebut dapat terlihat bahwa keadaan
pasien ini mengalami perdarahan pervaginam. Hal tersebut dapat merupakan hal yang
normal pada wanita dimana terdapat siklus wanita mengalami haid atau menstruasi.
Menstruasi itu sendri merupakan perdarahan periodik dari uterus yang dimulai sekitar
14 hari setelah ovulasi secara berkala akibat terlepasnya lapisan endometrium uterus.
Menstruasi tersebut dapat dengan normal maupun terdapat gangguan.
Menstruasi dianggap normal ketika pendarahan rahim terjadi setiap 21 sampai 35
hari dan tidak berlebihan. Durasi normal perdarahan menstruasi adalah antara dua dan
tujuh hari. Sehingga jika terjadi ketika salah satu frekuensi atau jumlah perdarahan
uterus berbeda dari yang disebutkan di atas atau wanita terdapat bercak atau
perdarahan antara periode menstruasi disebut sebagai perdarahan uterus abnormal
Abnormal Uterine Bleeding (AUB).
Dengan pengertian tersebut maka pada pasien ini dapat dimasukkan kedalam
kriteria perdarahan uterus abnormal, dengan gejala klinis berupa perdarahan
menstruasi berat yang dapat dilihat dari perdarahan menstruasi yang melebihi 80cc.
Dengan keadaan yang masuk kedalam kriteria perdarahan uterus abnormal tersebut
maka hal berikutnya adalah menentukan penyebabnya.
Sesuai dengan rekomendasi International Federation of Gynecology and.
Obstetrics (FIGO) PUA diklasifikasikan menjadi dua hal yaitu organik dan non
organik yang berikutnya dibagi kembali menjadi sistem klasifikasi PALM COEIN
(polip, adenomiosis, leiomioma, malignancy and hyperplasia, coagulopathy,
ovulatory dysfunction, endometrial, iatrogenik dan not yet classified).
Pada pasien ini, perdarahan cenderung diakibatkan karena faktor coagulopathy
dan ovulator disorder karena penilaian ovulasi dapat dilakukan melalui anamnesa dari
pasien dimana pada pasien ini secara klnis pasien mengeluhkan adanya siklus
menstruasi yang terganggu seperti keadaan menometrorarghia atau gangguan siklus
lainnya yang merupakan salah satu tanda adanya gangguan ovulasi.
2. Bagaimana patofisiologi pada pasien ini ?
Menorrhagia selama masa remaja harus dikaitkan dengan gangguan
koagulasi sampai terbukti sebaliknya. Pendarahan dari beberapa situs (hidung,
gingiva, situs intravena, GI, dan saluran genitourinari) dapat sugestif koagulopati.
Studi telah menemukan prevalensi yang lebih tinggi dari gangguan perdarahan
pada wanita dengan menorrhagia dibandingkan dengan kontrol.
Penyakit von Willebrand (vWD), yang paling umum, gangguan
perdarahan diwariskan, mempengaruhi 1% sampai 2% dari populasi. Rendah,
normal, atau tidak ada faktor von Willebrand (vWF) mengarah ke spektrum
keparahan penyakit dengan tiga jenis utama vWD (Tipe 1, 2, dan 3). Pada wanita
dengan vWD, menorrhagia adalah manifestasi paling umum dari penyakit ini,
terjadi pada 60% sampai 95%, dimulai pada menarche.
Wanita dengan vWD juga cenderung mengalami perdarahan pasca
operasi. Frekuensi vWD pada wanita dengan menorrhagia adalah 5% sampai
20%. Koagulopati lain juga dapat menyebabkan PUA, termasuk kelainan
trombosit disfungsi, idiopatik thrombocytopenic purpura, dan keganasan
hematologi (misalnya, leukemia).
Penatalaksanaan pembedahan pada perdarahan uterus abnormal
Tindakan Alasan
Histeroskopi operatif Abnormalitas struktur intra uteri.
Mimektomi (abdominal,
laparoskopik,histeroskopik)Mioma uteri.
Reseksi endometrial transervikal Terapi menoragia atau menometroragia resisten.
Ablasi endometrium (thermal
balloon/roller ball)
Terapi menoragia atau menometroragia resisten
dalam rangka penatalaksanaan perdarahan uterus
akut yang resisten
Embolisasi arteri uterine Mioma uteri.
Histerektomi Hiperplasia atipikal, karsinoma endometrium.
P erdarahan Uterus Disfungsi Ovulatoir
Terapi medikamentosa untuk kasus menoragia terutama adalah NSAID (asam
mefenamat) dan AKDR-levonorgesterel (Mirena)
Efektivitas asam mefenamat, pil kontrasepsi, naproxen, danazol terhadap
menoragia adalah setara.
Efek samping dan harga dari androgen (Danazol atau GnRH agonis) membatasi
penggunaannya bagi kasus menoragia, namun obat-obat ini dapat digunakan dalam
jangka pendek untuk menipiskan endometrium sebelum dikerjakan tindakan ablasi
endometrium.
Obat antifibrinolitik secara bermakna mengurangi jumlah perdarahan, namun obat
ini jarang digunakan dengan alasan yang menyangkut keamanan ( potensi menyebabkan
tromboemboli).
Perdarahan Uterus Disfungsi Koagulopati
Terapi biasanya melibatkan mengobati penyebab yang mendasari dan mungkin
memerlukan administrasi produk darah. Sedikit data yang tersedia tentang pengobatan
menorrhagia pada wanita dengan vWD. Kontrasepsi oral, desmopressin, dan agen
antifibrinolytic pilihan. Nasal desmopresin tampaknya menjadi pengobatan yang efektif
untuk vWD. Pengobatan juga akan bervariasi tergantung pada subtipe vWD.
Pada pasien ini :
Pada pasien ini diberikan terapi medikamentosa berupa asam mefenamat dalam
dosis 3x500 mg po ditambah kalnex 3x2ampul iv. Pemberian asam mefenamat pada
psien bertujuan untuk ......... dan kalnex diberikan untuk memberhentikan perdarahan
yang terus terjadi. Pasien juga mendapat tranfusi PRC sebanyak 2 labu dan diizinkan
pulang jika Hb post tranfusi 2 labu PRC > 8 gr/dl.
Prognosis Kesehatan Reproduksi Pasien PUA
Pada pasien ini :
Prognosis kesehatan reproduksi pasien cenderung baik. 3 hal yang diperhatikan
dalam melihat kesehatan reproduksi adalah faktor haid,hamil dan ... terganggunya siklus
haid berupa menometrorarghia pada pasien ini dapat diterapi secara medikamentosa.
Mengingat pasien belum pernah hamil, jika nanti pasien akan hamil diharapkan pasien
terlebih dahulu melakukan konseling program kehamilan.
Daftar Pustaka
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Heavy Menstrual
Bleeding. Clinical Guideline.Edisi January 2007.
Baziad, Ali; Hestiantoro,Andon; Wiweko,Budi. PanduanTatalaksanaPerdarahan Uterus
Abnormal.HimpunanEndokrinologiReproduksidanFertilitas Indonesia. Perkumpulan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Jakarat 2011
Munro, malcom; Hilary O.D. Critchley, Michael S Broder, Ian S Fraser. 2011. FIGO
Classification System (PALM-COEIN) for Causes of Abnormal Uterine Bleeding in
Nongravid Women of Reproductive Age
Perdarahan Uterus Abnormal. 2012. Diunduh dari
http://perdarahanuterusabnormal.com/article/manifestasi-klinis/. 16 Januari 2013.