+KONSENSUS PERDARAHAN UTERUS ABNORMAL Syarief Thaufik Hidayat HIFERI Cab. SEMARANG

+Kelompok PALM merupakan kelainan struktur yang dapat dinilai dengan berbagai teknik pencitraan dan atau pemeriksaan histopatologi Kelompok COEIN merupakan kelainan non struktur yang tidak dapat dinilai dengan teknik pencitraan atau histopatologi

Klasi&ikasi PUA (FIGO)

PALM COEIN

A. Polip B. Adenomiosis

C. Leiomioma D. Malignancy and hyperplasia

E. Coagulopathy F. Ovulatory dysfunction

G. Endometrial H. Iatrogenik

I. Not yet classi5ied

Berdasarkan penyebab PUA

+

+Berdasarkan jumlah, lama, maupun saat terjadinya PUA PUA

A. Akut B. Kronik C. Perdarahan tengah (Intermenstrual bleeding)

B. Periksa Hormon Tiroid , USG TV atau SIS

C. Memerlukan Kontrasepsi

Ya Tidak

D. Asam Traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500 mg G. Kontra Indikasi PKK

E. Observasi Selama 3 Siklus

F. Respon Tidak Adekuat

Tidak

H. PKK 3 Siklus I. Progestin Selama 14 hari, kemudia stop selam 14 hari.

Ulang selama 3 siklus> Tawarkan LNG IUS J. Respon Tidak Adekuat

K. USG Transvaginal atau SIS

N. Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif

O. Fungsi Reproduksi Komplit Tidak

P. Catat Siklus Menstruasi Monitor Hb

Ya

O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

K. Polip atau Mioma Submukosum

L. Hiperplasia Endometrium

(tebal endomtrium > 10 mm)

M. Adenomiosis

K. Pertimbangkan reseksi dengan

histeroskopi

L. Perngambilan Sampel

Endometrium

M. Pertimbangkan MRI, Progrestin,

LNG IUS, leuprolide atau histerektomi

A.Heavy Menstrual Bleeding

Hipotensi Ortostatik atau hemoglobin < 10gr /dl atau perdarahan aktif dan banyak

A. Rawat inap B. Rawat Jalan

C. Infus RL dan oksigen dan transfusi darah jika Hb < 7,5 g /dl D. EEK 2,5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral atau injeksi setiap 4 6 jam. Asam traneksamat 3 x 1 gram diberikan bersamaan dengan EEK E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam F. Setelah perdarahan akut berhenti, diberikan PKK 4x 1tab ( 4 hari ), 3x1 tab (3 hari), 2x1 tab ( 2hari), dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan . Dapat diberikan GnRH agonis 3 siklik bersama PKK. G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari. Ulangi 3 bulan. H. USG transvaginal / transrektal, TSH, DPL,PT, aPTT I . Tablet hematinik 1 x 1 tab

D. EEK 2,5 mg, oral setiap 6 jam, ditambah prometasin 25 mg oral. Asam tranesamat 3x1 gram diberikan bersamaan dengan EEK E. D&K jika perdarahan masih berlangsung dalam 12-24 jam F. Setelah perdarahan akut berhenti , diberikan PKK 4x1 tab (4 hari) , 3x1 tab ( 3hari), 2x1tab (2hari), dan 1x1 tab, 3 minggu dan 1 minggu bebas PKK. PKK siklik selama 3 bulan. G. Jika terdapat kontra indikasi PKK dapat diberikan progestin selama 14 hari, kemudian stop 14 hari . Ulangi 3 bulan H. USG transvaginal / tansrektal, TSH, DPL, PT, aPTT. I. Tablet hematinik 1x1 tab

J. Bila terapi medikamentosa tidak berhasil atau ada kelainan organik, lakukan terapi pembenahan seperti ablasi endometrium, miomektomi, polipektomi atau histerektomi

PUA kronik > 3 bulan, lama , jumlah, frekuensi perdarahan yang berlebihan dan tidak dapat diramalkan

Ya

Pemeriksaan awal

Anamnesis yang terstruktur

Pemeriksaan Fisik

Fungsi Ovulasi

Fertilitas

Gangguan medis terkait ,

obat , gaya hidup

Evaluasi Uterus

Pemeriksaan tambahan

Darah Perifer lengkap

Pemeriksaan Hormonal (Jika Oligoanovulasi)

Pemeriksaan koagulopati bawaan jika (+) indikasi

A. Perdarahan Ireguler

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus

C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi Kanker endometrium

D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik

Tidak

C. Biopsi Endometrium, USG TV

E. Tata laksana infertilitas

Ya

E. Ingin hamil ? Ya

F. Kontra indikasi PKK

G. PKK Selama 3 Bulan H. Progrestin selama 14 hari , kemudian Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan

I. Perdarahan berkurang

Ya

Tidak

Tidak

J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi

Ya

+ADENOMIOSIS

+ LEIOMIOMA Leiomioma

Ingin hamil ? Tidak Ya

C. Histeroskopi reseksi C. Submukosum

D. Intramural / Subserosum D. Penanganan medis (lihat ke PUA-E/O)

D. Jika gagal D. Operasi

E. Penanganan medis (koreksi anemia) E. Operasi E. Tata laksana ekspektatif

E. Miomektomi E. Histerektomi

E. Konservatif: Embolisasi arteri

+ Malignancy and hyperplasia

Ingin hamil ? Tidak Ya

Hiperplasia endometrium atipik

C. Histerektomi D. D&K dan Progestin (6 bulan) atau LNG-IUS atau Analog GnRH E. Biopsi (akhir bulan ke-6)

HIPERPLASIA ENDOMETRIUM

+COAGULOPATHY Coagulopathy

Terapimultidisiplin Asamtraneksamatdan PKK atau LNG-IUS Jika ada kontraindikasi

LNG-IUS atau Operasi

A. PUA-O

B. Periksa hormon tiroid. Bila terdapat amenore atau oligomenore lakukan pemerikasaan prolaktin. Lakukan pap smear terutama bila terdapat perdarahan pasca koitus

C. Umur > 35 tahun atau risiko tinggi Kanker endometrium

D. Pertimbangkan Kelainan Sistemik

Tidak

C. Biopsi Endometrium, USG TV

E. Tata laksana infertilitas

Ya

E. Ingin hamil ? Ya

F. Kontra indikasi PKK

G. PKK Selama 3 Bulan H. Progrestin selama 14 hari , kemudian Stop selama 14 hari diulang selama 3 bulan

I. Perdarahan berkurang

Ya

Tidak

Tidak

J. Teruskan atau stop terapi hormonal sesuai keinginan pasien

K. Pertimbangkan pemberian PKK atau progestin dosis tinggi. Pertimbangkan USG TV atau SIS untuk menyingkirkan polip endometrium atau mioma uteri. Biopsi endometrium untuk menyingkirkan keganasan endometrium. Bila pengobatan medikamentosa tidak berhasil pertimbangkan untuk melakukan ablasi endometrium, reseksi dengan histeroskopi atau histerektomi

Ya

OVULATORY DY SFUNCTION

B. Periksa Hormon Tiroid , USG TV atau SIS

C. Memerlukan Kontrasepsi

Ya Tidak

D. Asam Traneksamat 3x1 g dan asam mefenamat 3x500 mg

G. Kontra Indikasi PKK

E. Observasi Selama 3 Siklus

F. Respon Tidak Adekuat

Tidak

H. PKK 3 Siklus I. Progestin Selama 14 hari, kemudian stop selama 14

hari. Ulang selama 3 siklus. Tawarkan LNG IUS J. Respon Tidak Adekuat

K. USG Transvaginal atau SIS

N. Normal atau abnormal dan tidak bisa dilakukan terapi konservatif

O. Fungsi Reproduksi Komplit Tidak

P. Catat Siklus Menstruasi Monitor Hb

Ya

O. Pertimbangkan ablasi endometrium atau histerektomi

K. Polip atau Mioma

Submukosum

L. Hiperplasia Endometrium

(tebal endomtrium > 10 mm)

M. Adenomiosis

K. Pertimbangkan reseksi dengan

histeroskopi

L. Perngambilan Sampel

Endometrium

M. Pertimbangkan MRI, Progrestin,

LNG IUS, leuprolide atau histerektomi

A.PUA-E ENDOMETRIAL

A. PUA-E

Algoritma PUA-E

C. 3 bulan pertama penggunaan PKK

C. penggunaan pkk dilanjutkan, catat siklus haid

D. pasien tidak ingin melanjutkan PKK, atau perdarahan menetap > 3 bulan

E. cek klamidia dan gonorrhea ( endometritis). tanyakan soal kepatuhan. naikan dosis estrogen. jika berusia > 35 th, lakukan biopsi endometrium

F. Perdarahan Menetap,lakukan TVS,SIS atau histeroskopi untuk menyingkirkan kelainan saluran reproduksi

B. Perdarahan Sela (Breakthrough Bleeding)

G.Setelah 3 bulan pertama penggunaan PKK

H. Amenorea

I. Singkirkan Kehamilan

J. Naikkan Dosis Estrogen atau lanjutkan pil yang

sama Singkirkan Kehamilan

EFEK SAMPING PKK

Tidak

Ya

Tidak

EFEK SAMPING KONTRASEPSI PROGESTIN

A.Nyeri Pada Uterus

Ya

Tidak

B. Disisiklin 2 x 100mg sehari , 10 sehari, pertimbangkan pengangkatan AKDR

C. Penggunaan 4-6 bulan pertama

D. Lanjutkan pemakaian AKDR Jika perlu dapat ditambahkan AINS

Ya

Tidak

E. Berikan PKK untuk satu siklus

D. Perdarahan abormal berlanjut Setelah 6 bulan atau pasien

ingin diterapi

F. Jika perdarahan abnormal menetap, angkat AKDR. Pada pasien berusia > 35 tahun lakukan biopsi

endometrium

EFEK SAMPING AKDR

+ Perdarahan Uterus Abnormal

Klasifikasi FIGO

Kelainan anatomi Tidak tampak Kelainan anatomi

Pemeriksaan fisik & penunjang

Singkirkan kehamilan

Perdarahan akut, kronik,

intermenstrual

P A L M

Polip endometrium

(PUA-P )

Adenomiosis (PUA-A)

Leiomioma (PUA-L)

Malignancy, hiperplasia

(PUA-M)

C O E I N

Coagulopathy

(PUA-C) Endometrial

(PUA-E)

Ovulatory disfunction (PUA-O)

Iatrogenik (PUA-I)

Not yet classified (PUA-N)

Perdarahaan Haid Banyak / Heavy Menstrual Bleeding (HMB)

Gangguan Hemostasis

Gangguan Ovulasi/ Perdarahan Uterus

Disfungsional (PUD)

+ Perdarahan Haid Banyak/ Heavy Menstrual Bleeding (HMB)

Diagnosis Banding : -Kelainan uterus -Faktor Risiko Hipotiroid -Riwayat kelainan hemostasis pasien & keluarga

B Singkirkan Kehamilan, faktor cervix

Anamnesa siklus haid Normal Pemeriksaan Fisik, Pemeriksaan Dalam VT/RT

Lab : Hb, Ht, Leuk, Trombo, BT, CT, TTGO USG TV/ SIS (MRI), Histeroskopi

Komplikasi Kardiovaskuler, anemia

Resusitasi cairan, terapi komponen darah

Polip endometrium (PUA-P)

-Reseksi / Histeroskopi ( C ) -Kuretase tanpa kontrol tdk dianjurkan ( C )

Adenomiosis (PUA-A)

Ingin anak Tidak ingin anak

-GnRH a + add -LNG-IUS 6 bulan (C )

1. GnRHa/ LNG-IUS 2. Superficial : reseksi/ ablasi 3. Histerektomi

Leiomioma (PUA-L)

Ingin anak Tidak ingin anak Th/ medis (B)

submukosum : operatif (B) intramural/subserous : medis Bila gagal : operatif

Persiapan operasi miomektomi/ histerektomi : medisinal (B) Ekspektatif pramenopause

Malignansi&Hiperplasia (PUA-M)

Ingin anak

Tidak ingin anak

Hiperplasia atipik :

HT

Progestin tab(B) GnRHa (C ) LNG-IUS ( C ) 6 bln D/C

Faktor risiko (+), usia > 40, endometrium > 12 mm Kuretase endometrium

Terapi Medisinalis : as. Traneksamat 2x 500 mg 4 hari, AINS : Naproxen & asam mefenamat, Hematinik

+ Perdarahan Uterus Abnormal

Riw penyakit Von Willenband Lab Dpl hemostasis abnormal

Th/ Asam traneksamat, pil KB kombinasi, LNG-IUS

-Operatif bila gagal medika mentosa -Th/ spesifik Von Willenbrand :

Desmopressin ( C)

DD/ : Leukemia

Siklus Haid Normal

Heavy Menstrual bleeding

Kelainan Anatomi

(+)

Kelainan Anatomi (-)

Gangguan Coagulopathy (PUA-C)

Lab darah hemostasis normal

Gangguan Hemostasis lokal endometrium

(PUA-E)

-Endothelin-1 & PGF2a (vasokontriktor rendah) -Fibrinolisis meningkat

Perdarahan Tengah

-Ingin KB : pil kombinasi -As. Traneksamat 3x1g, as. Mefenamat 3x500mg (A) observasi 3 siklus tdk ada perubahan: pil KB kombinasi (A) -Progestin siklik 14 hari interval 14 hari tanpa obat selama 3 siklus(A) LNG-IUS

+ PUA Siklus haid irreguler

(anovulasi)

Disfungsi Ovarium

Iatrogenik Not Yet Classified

Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)

Remaja Usia Reproduks

i

Usia Lanjut (> 35 tahun) Poros HPO

belum matur Cadangan Folikel

berkurang

-PCO -Obesitas

Singkirkan kehamilan

Trauma/ pembedahan

Skrining test koagulopathy

Kadar P4 midluteal TSH : hypothyroid Fungsi hati & ginjal

Kontrasepsi hormonal

D/C bila endometrium > 12 mm/ risk fact + Tdk perlu bila < 5 mm

Penyebab lain yang jarang/ sulit digolongkan kategori lain

Terapi Progestin, Terapi E+P / Pil KB kombinasi Terapi Estrogen pada estrogen breakthrought bleeding, endometrium

tipis (

+KONSENSUS HIFERI MANAJEMEN PUA

Akan menggunakan istilah PALM dan COEIN untuk terminologi

Prosedur diagnostik dan terapi Level 1 Dokter umum Klinik rawat jalan Praktek pribadi SpOG

Level 2 Rumah Sakit Kabupaten Klinik SpOG

Level 3 Rumah Sakit Rujukan Tipe B / A Rumah Sakit Khusus

+ diagnostik

+Penanganan perdarahan akut dan banyak

+Perdarahan intermiten dan kronik

+Bleeding stop

Ingin hamil tatalaksana infertilitas induksi ovulasi

Tidak ingin hamil regulasi siklus haid dengan OCP atau progestin : siklik, 16-25 Non siklik: DMPA, LNG IUS, implan, GnRH agonis, Ablasi, HT

Untuk kasus remaja perlu diperhatikan sampai berapa lama haid akan diregulasi

Untuk kasus perimenopause perlu dilakukan pengaturan hingga masa menopause dengan menggunakan pil KB dosis rendah

Progesterone Testosterone Spironolactone

17-Hydroxy-deriva.ves

Chlormadinone acetate

Cyproterone acetate

Megestrol acetate

Medroxy-progesterone-acetate

19-Nor-progesterone-deriva.ves

Nomegestrol acetate

Promegestone

Trimegestone

19-Nortestosterone deriva.ves

Norethisterone

Lynestrenol

Norethinodrel

Levonorgestrel

3-keto desogestrel

Norges=mate

Dienogest

Gestoden

Schindler A et al. Maturitas 46S1 (2003) S7S16

H H

CH3 H

H3C

O

O

DROSPIRENONE

Progestin

Proges.n Progestogenic

An.-gonado-tropic

An.-estrogenic

Estrogenic Androgenic An.-androgen

ic

Glucocor.cod

An.-mineralo-cor.coid

Progesterone + + + - - + +

Dydrogesterone + - + - - -

Medrogesterone + + + - - - -

17-Hydroxy-deriva=ves

Chlormadinone acetate + + + - - + + -

Cyproterone acetate + + + - - ++ + -

Megestrol acetate + + + - + + -

Medroxy-progesterone-acetate + + + - - + -

19-Norprogesterone deriva=ves

Nomegestrol acetate + + + - - - -

Promegestone + + + - - - - -

Trimegestone + + + - - -

Spironolactone deriva=ves + + + - - + - + Drospirenone + + + - - + - + 19-Nortestosterone deriva=ves

Norethisterone + + + + + - - -

Lynestrenol + + + + + - - Norethinodrel + + + + + - -

Levonorgestrel + + + - + - - -

Norges=mate + + + - + - - -

3-Keto-Desogestrel + + + - + - - -

Gestoden + + + - + - + + Dienogest + + - + - -

Ak.tas biologi progesteron alami dan proges.n sinte.k

Proges.n Ovula.on inhibi.on dose mg per day p.o.

Transforma.on dose mg per cycle

Transforma.on dose mg per day p.o.

Progesterone 300 4200 200-300 Dydrogesterone >30 140 10-20 Medrogestone 10 60 10 Medroxyprogesterone acetate 10 80 5-10 Chlormadinone acetate 1.5-2.0 20-30 10 Cyproterone acetate 1 20 1.0 Norethisterone 0.5 100-150 /

Norethisterone acetate 0.5 30-60 / Lynestrenol 2.0 70.0 / Ethynodiol 2.0 15.0 / Levonogestrel 0.05 6.0 0.15 Desogestrel 0.06 2.0 0.15 Gestodene 0.03 3.0 / Norges=mate 0.2 7.0 / Dienogest 1.0 6.0 / Drospirenone 2.0 50 / Promegestone 0.5 10 0.5 Nomegestrol acetate 5.0 100 5.0 Trimegestone 0.5 / /

Efek.tas progestogenik berbagai proges.n pada level endometrium dan gonadotropin ( dosis untuk hambat ovulasi )

Proges.n PR AR ER GR MR SHBG CBG Progesterone 50 0 0 10 100 0 36 Dydrogesterone 75 0 - - - - - Chlormadinone acetate 67 5 0 8 0 0 0

Cyproterone acetate 90 6 0 6 8 0 0

Medroxyprogesterone acetate

115 5 0 29 160 0 0

Megestrol acetate 65 5 0 30 0 0 0 Nomegestrol 125 6 0 6 0 0 0 Promegestone (R5020) 100 0 0 5 53 0 0

Drospirenone 35 65 0 6 230 0 0 Norethisterone 75 15 0 0 0 16 0 Levonorgestrel 150 45 0 1 75 50 0 Norges=mate 15 0 0 1 0 0 0 3-Keto-desogestrel 150 20 0 14 0 15 0

Gestodene 90 85 0 27 290 40 0 Dienogest 5 10 0 1 0 0 0

Kemampuan anitas progesteron dan berbagai proges.n terhadap reseptor steroid dan serum binding protein

Diambil dari: Schindler AE, et al. Maturitas. 2003;46(suppl 1):S7-S16.

Perbandingan potensi progestogens

+- THE MOLECULE

Nomegestrol acetate = NOM / NOMA

Modifikasi: penghilangan CH3 (19)

meningkatkan afinitas terhadap reseptor progesteron

Esterifikasi asetat pada (17 ) hidroksi menghilangkan afinitas terhadap

reseptor mineralocorticoid

substitusi CH3 pada atom C6 meningkatkan absorpsi , aktifitas kinetik &

bioavailabilitas

+ Absorpsi cepat : kadar puncak plasma dalam 2 jam

Eliminasi : di usus (2/3) & urin (1/3)

Waktu paruh > 30 jam

(sekitar 60 jam untuk NOM & semua metabolite nya)

Dosis - sekali sehari

Keadaan steady state tercapai dalam 5 atau 6 hari

Tidak ada akumulasi NOM

FARMAKOKINETIK

+8Efek progestomimetik kuat

8Efek anti-estrogenik yang

nyata

8Efek anti-gonadotrofik

8Tanpa :

8Efek androgenik

8Efek samping :

8 gluco & mineralocorticoid

8 metabolic & vascular

EFEK BIOLOGI

+ TOLERANSI KLINIS

Berat badan : Tidak ada perbedaan BB sebelum/ sesudah terapi

Kriteria lain : Tekanan darah Keadaan kulit & dermoskeleton Tingkah laku Libido

Tidak ada perbedaan signifikan pada parameter-parameter diatas di observasi sebelum & sesudah terapi NOM

+ TOLERANSI METABOLIK : lipid

NOM tidak mempengaruhi parameter lipid, seperti : Total cholesterol HDL cholesterol Triglycerida Apoprotein

+ TOLERANSI METABOLIK

Pasien : 12 wanita dengan BB normal

tanpa riwayat kelainan metabolik sebelumnya

5 mg NOM / hari

Selama 20 hari siklus

sepanjang 6 bulan

Glikemia & insulinemia dievaluasi : Sebelum & sesudah stimulasi

glukosa sebelum & sesudah 6 bulan

terapi

Hasilnya mengkonfirmasikan tidak adanya perbedaan yang signifikan dalam : Kadar insulin Kadar glukosa darah

+SGOT SGPT, alkaline phosphatases Gamma GT Bilirubine 5 nucleotidase

Tidak berubah selama terapi dengan Nomegestrol acetate

TOLERANSI METABOLIK : fungsi hati

+ TOLERANSI METABOLIK : koagulasi

NOM tidak menginduksi berbagai parameter berikut : Prothrombin Activated partial thromboplastin time II, VII, X complexes Fibrinogen Fibrin monomer Antithrombin III Plasminogen

+Progestin pilihan pada

Gangguan menstruasi

Pre-menstrual syndrome (PMS)

Perdarahan disfungsional abnormal

Perdarahan uterin karena hiperplasia endometrium

Terapi substitusi pada menopause ( + estrogen )

+Dosis & pemberian

Rata-rata dosis harian 5 mg

Lama terapi yang umum 10 hari per siklus dari hari ke 16 sampai & termasuk hari ke 25

+ PROGESTIN IDEAL.........LUTENYL PILIHANNYA ! Bersifat progestomimetik kuat

Terikat secara selektif pada reseptor progesteron bukan pada reseptor yang lain

Memiliki tolerabilitas yang baik tidak bersifat mineralokortikoid dan androgen

Memiliki profil kardiovaskuler yang baik termasuk memberikan benefit kardiovaskuler contoh terhadap NO, CRP dan Hcy

Memiliki profil perdarahan yang baik keteraturan siklus

Aman pada organ reproduksi dan tidak memicu terjadinya keganasan contoh karsinoma mammae

+TERIMA KASIH