ESC PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIS

Garis Besar

1. Menghubungkan bukti dan rekomendasi2. Bukti baru yang dinilai3. Perubahan utama dari rekomendasi

treatmen sejak pedoman 20084. Gagal jantung akut5. Rekomendasi non farmakologis, bedah

dengan atau tanpa alat 6. Diagnosis apa yang baru

MENGHUBUNGKAN BUKTI DAN REKOMENDASI

Tabel A. Kelas Rekomendasi

Kelas rekomendasi Definisi

kata-kata yang disarankan untuk

digunakanBukti kelas I Bukti dan / atau kesepakatan umum bahwa

pengobatan atau prosedur yang diberikan bermanfaat, berguna, efektif.

Dianjurkan / diindikasikan

Kelas II Bukti bertentangan dan / atau ada perbedaan pendapat tentang kegunaan / kemanjuran pengobatan atau prosedur yang diberikan.

Kelas IIa Bobot bukti / pendapat adalah mendukung kegunaan / khasiat.

Harus dipertimbangkan

Kelas IIb Kegunaan / khasiat kurang sesuai dengan bukti / pendapat.

Dapat dianggap

Kelas III Bukti atau kesepakatan umum menyatakan bahwa pengobatan atau proseduryang diberikan tidak berguna / efektif, dan dalam beberapa kasus dapat membahayakan.

Tidak dianjurkan

Tabel B. Tingkat Bukti

Bukti tingkat A

Data berasal dari beberapa uji klinis acak atau meta-analisis.

Bukti tingkat B

Data berasal dari uji coba klinis secara acak tunggal atau studi non-acak besar.

Bukti tingkat C

Konsensus pendapat para ahli dan / atau penelitian kecil, penelitian retrospektif, pendaftar

Rekomendasi model lamaACE inhibitor pada pasien dengan gagal jantaung kronik dan reduksi LVEF -Kelas I -Tingkat A

Nitrogliserin intravena pada pasien dengan gagal jantaung kronik-Kelas I -Tingkat A

Mereduksi kematian dan rawat inap

mengurangi tekanan kapiler pulmoner

Rekomendasi pengobatan kaitannya dengan efek pengobatan

Rekomendasi Kelasa Tingkatb

Refc

ACE inhibitor direkomendasikan, selain beta blocker, untuk semua pasien dengan EF < 40% untuk mengurangi risiko hospitalisasi HF dan risiko kematian dini

I A 87-91

Rekomendasi diagnosis yang terkait untuk menilai uji •EKG 12-lead dianjurkan untuk

menentukan irama jantung, denyut jantung, morfologi QRS, dan durasi QRS, dan untuk mendeteksi kelainan lain yang relevan. Informasi ini juga membantu dalam perencanaan pengobatan dan pentingnya prognosis. EKG normal membuat sistolik HF menjadi tidak mungkin.

BUKTI BARU YANG DINILAI

•Bukti baru apa yang harus kita nilai?▫Fokus pada pengobatan

Obat Alat non bedah Alat bedah / pembedahan Gagal jantung akut Gaya hidup / non farmakologis

Apa yang baru dari treatment – obat?

Obat Percobaan Pertanyaan MRA EMPHASIS-HF Sistolik HF dan gejala ringan (NYHA derajat II)

If inhibitor SHIFT Peran If dalam menghambat sistolik HF

ARB HEAAL Perbandingan losartain harian dosis 50mg vs 150mg pada sistolik HF

Antagonis vitamin K WARCEF Peran sistolik HF dan ritme sinus

Statin GISSI HF Peran HF iskemik dan non iskemik (dan HF-REF dan HF-PEF)

n3-PUFA GISSI-HF Peran HF iskemik dan non iskemik (dan HF-REF dan HF-PEF)

Apa yang baru dari treatment – obat?

Obat Percobaan Pertanyaan Antiaritmik kelas III ANDROMEDA Peran dronedrone pada pasien yang dirawat

inap dengan sistolik HF

Antiaritmik kelas III PALLAS Peran dronedrone pada pasien yang dirawat inap dengan AF persisten/permanen dan risiko tinggi CV

Glitazone RECORD Keamanan CV dari rosiglitazone pada DM Tipe 2

Apa yang baru dengan treatment alat non bedah?

Obat Percobaan Pertanyaan CRT MADIT-CRT CRT pada sistolik HF dan gejala ringan

CRT RAFT CRT pada sistolik HF dan gejala ringan

TAVI PARTNER-trial Peran transkateter implantasi katup aortik

Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?

Obat Percobaan Pertanyaan VAD Heart Mate II

Trial Aliran kontinyu vs pulsatile

CABG STICH Peran pasien dengan sistolik HF

Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?

Obat Percobaan Pertanyaan Diuretik DOSE Dosis dan rute administrasi dari

diuretik

Natriuretik peptida tipe B

ASCEND-HF Peran nesiritide sebagai pengobatan GJA

Apa yang baru dengan treatment – terapi gaya hidup/non farmakologis, dan alat?

Obat Percobaan Pertanyaan Diuretik DOSE Dosis dan rute administrasi dari

diuretik

Natriuretik peptida tipe B

ASCEND-HF Peran nesiritide sebagai pengobatan GJA

Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?

Obat Percobaan Pertanyaan Latihan fisik HF-ACTION Efikasi dan keamanan dari latihan fisik

pada HF-REF

Konseling manajemen diri

HART Manajemen diri / kepatuhan konseling pada HF-REF dan HF-PEF

Perubahan utama dari 2008 pedoman: Pengobatan1. Indikasi perluasan mineralokortikoid

(aldosteron) antagonis reseptor (MRA)2. Indikasi baru untuk sinus simpul inhibitor

ivabradine3. Indikasi yang diperluas untuk terapi

sinkronisasi jantung (CRT)4. Informasi baru tentang peran revaskularisasi

koroner di systolik HF5. Pengenalan dari meningkatnya penggunaan

alat bantu ventrikel (VAD)6. Munculnya intervensi katup transkateter

Terapi Farmakologi Sebelumnya

Pengobatan farmakologis yang menunjukkan berpotensi pada semua pasien dengan gejala sistolik gagal jantung (NYHA fungsional kelas II - IV) Rekomendasi Kelasa Tingkat

b Refc

ACE inhibitor dianjurkan, selain beta-blocker, untuk semua pasien dengan EF ≤ 40% untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini

I A 87-91

Beta-blocker dianjurkan, selain ACE inhibitor (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi), untuk semua pasien dengan EF ≤ 40% untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini

I A 92-98

MRA direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala bertahan (NYHA kelas II-IV) dan EF ≤ 35%, meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) dan beta-blocker, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini

I A 99,100

Mengapa antagonis mineralokortikoid reseptor (MRA)?

Terapi farmakologi yang diindikasikan potensial pada semua pasien dengan sistolik HF: MRA

•MRA direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala bertahan (NYHA kelas II-IV) dan EF ≤ 35%, meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) dan beta-blocker, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini

Terapi farmakologi – langkah berikutnya

Ivabradine

•Harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dengan EF ≤ 35%, denyut jantung yang tersisa ≥ 70 bpm, dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan dosis berdasarkan bukti beta -blocker (atau dosis toleransi di bawah maksimum), ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB)

Pengobatan lain dengan manfaat yang kurang pada pada pasien dengan gejala gagal jantung sistolik (NYHA kelas II-IV)

ARBDianjurkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien dengan EF ≤ 40% dan tidak dapat mentoleransi inhibitor ACE karena batuk (pasien juga harus menerima beta blocker dan MRA).

Dianjurkan untuk mengurangi risiko rawat inap pada pasien HF dengan EF ≤ 40% dengan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE dan beta blocker tidak mampu mentolerir MRA.

I

I

A

A

108,109

110,111

IVABRADINHarus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF ≤ 35%, denyut jantung tersisa ≥ 70 bpm, dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan berdasarkan bukti dengan dosis beta-blocker (atau dosis toleransi maksimum lebih rendah), ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB).

Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF ≤ 35% dan pasien dengan denyut jantung ≥ 70 b.p.m. yang tidak mampu mentolerir beta-blocker. Pasien juga harus menerima inhibitor ACE (atau ARB) dan MRA (atau ARB)

IIaIIb

B

C

112

-

DigoxinDapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF ≤ 45% yang tidak dapat mentoleransi beta-blocker (ivabradine merupakan alternatif pada pasien dengan denyut jantung ≥ 70 bpm). Pasien harus juga menerima inhibitor ACE (atau ARB) dan MRA (atau ARB).

Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap pada pasien HF dengan EF ≤ 45% dan gejala persisten (Kelas NYHA II-IV) disamping menerima pengobatan dengan beta blocker, ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB).

IIb

IIb

C

C

113

113

H-ISDNDapat dianggap sebagai alternatif ACE inhibitor atau ARB, jika tidak ditoleransi, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien dengan EF ≤ 45% dan dilatasi LV (atau EF ≤ 35%). Pasien juga harus menerima beta blocker dan MRA.

Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien pada pasien dengan EF ≤ 45% dan dilatasi LV (atau EF ≤ 35%) dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan beta-blocker, ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB).

IIb

IIb

B

B

114,115

116

Sediaan N-3 PUFAf dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko kematian dan rawat inap pada pasien berisiko

kardiovaskular yang diobati dengan inhibitor ACE (atau ARB), beta-blocker, dan MRA (atau ARB).

IIb B 117

Kapan perlu mempertimbangkan CRT dan ICD?

Perluasan indikasi untuk Cardiac Revascularitation Therapy (CRT)

• Rekomendasi penggunaan CRT dimana ada bukti-bukti kuat-pasien dengan irama sinus dan fungsional NYHA kelas III dan ambulatori gagal jantung kelas IV dengan fraksi ejeksi yang terus-menerus berkurang, meskipun terapi farmakologi optimal

LBBB morfologi QRSCRT-P/CRT-D dianjurkan pada pasien dengan irama sinus dengan durasi QRS dari ≥ 120 ms, LBBB morfologi QRS, dan EF ≤ 35%, yang diperkirakan akan bertahan dengan status fungsional yang baik untuk> 1 tahun, untuk mengurangi risiko HFhospitalization dan risiko kematian dini.

I A 156, 157

2 Percobaan: MADIT-CRT Dan RAFT

Terapi resinkronisasi kardiak (CRT)

•Perluasan indikasi untuk pasien dengan gejala ringan, ritme sinus, LVEF < 30% dan QRA > 130 mdet jika pola LBBB

•kurang pasti tentang pasien ▫dengan blok bundel cabang kanan / IVCD

(non LBBB) ▫pada fibrilasi atrial

Informasi baru tentang peran revaskularisasi koroner pada sistolik HF

CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina dan stenosis utama kiri, yang dinyatakan cocok untuk operasi dan diharapkan dapat terus hidup > 1 tahun dengan status fungsional baik untuk mengurangi risiko kematian dini.

I C -

CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina dan dua atau tiga vessel penyakit koroner, termasuk penurunan stenosis kiri anterior, yang dinyatakan cocok untuk operasi dan kelangsungan hidup yang diharapkan > 1 tahun dengan status fungsional baik, untuk mereduksi risiko rawat inap untuk penyebab kardiovaskular dan risiko kematian dini yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular

I B 191

Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD)

Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) – jalan menuju transplantasiLVAD atau BiVAD dianjurkan pada pasien tertentu dengan HF stadium akhir meskipun dengan pengobatan farmakologis dan perangkat yang optimal dan dinyatakan cocok untuk transplantasi jantung, untuk memperbaiki gejala dan mengurangi risiko rawat inap HF dan memburuknya HF serta mengurangi risiko kematian dini sambil menunggu transplantasi.

I B 254, 255,25

8

Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) – Tujuan Terapi

LVAD harus dipertimbangkan pada pasien teretentu yang memiliki stadium akhir HF meskipun telah menerima terapi farmakologis dan perangkat yang optimal dan pasien yang tidak cocok untuk transplantasi jantung, namun diharapkan untuk bertahan hidup> 1 tahun dengan status fungsional yang baik, untuk memperbaiki gejala, dan mengurangi risiko rawat inap HF dan kematian dini.

IIa B 254

Gagal Ginjal Akut

Terapi gaya hidup dan intervensi non farmakologis / perangkat / bedah•Kurangnya bukti yang kuat bagi sebagian

besar gaya hidup, intervensi non farmakologis misalnya pembatasan natrium

Intevensi gaya hidup dan non farmakologis / alat / bedah

Disarankan bahwa olahraga aerobik yang teratur dianjurkan pada pasien dengan gagal jantung untuk meningkatkan kapasitas fungsional dan gejala.

I A 262, 263

Disarankan bahwa pasien dengan gagal jantung terdaftar dalam program manajemen multidisiplin perawatan untuk mengurangi risiko kegagalan jantung rumah sakit

I A 236, 259, 264

Flowchart diagnostik untuk pasien dengan dugaan gagal jantung – memperlihatkan alternatif pendekatan “EKG pertama” (biru) atau “natriuretik peptida pertama” (merah)

Apa yang baru dari diagnosis?

•Kesulitan dalam menilai tingkat bukti pada uji diagnostik – semua memberikan rekomendasi “tingkat C”

Yang masih tidak pasti!

•Monitoring jarak jauh ▫Menggunakan alat yang diimplantasikan ▫Tanpa alat yang diimplantasikan

•Rangkaian monitoring dari natriuretik peptida