LAPORAN TUTORIAL

Skenario Kasus (APPENDIX)

Nona Sarawati,24 tahun datang ke PUSKESMAS dikecamatan sapaniku dengan keluhan utama terasa nyeri yang hilang timbul didaerah perut bagian atas tengah. Rasa nyeri ini juga terasa di perut bagian bawah. Disamping itu Nona Sarawati merasa demam, mual dan kadang-kadang muntah. Apabila batuk maka Nona Sarawati juga merasa nyeri di daerah kanan bawah. Haid Nona Sarawati baru bersih tiga hari yang lalu. Dokter Puskesmas melakukan pemeriksaan Alvorado Score meragukan, kemudian Nona Sarawati kerumah sakit.

Pemeriksaan Fisik :Keadaan umum : tampak kesakitan dengan berjalan memegang perut sebelah kananTD : 110/80 mmHg, Nadi 96x/menit regular isi dan tegangan cukupTemp 38,60 CRR : 24x/menit

Keadaan spesifik :Kepala : conjungtiva palpebra kemerahanLeher : JVP tidak meningkatThoraks : jantung dan paru dalam batas normalAbdomen : - inspeksi : tampak sedikit kembung- Auskultasi : bising usus (+) sedikit meningkat- Palpasi : nyeri tekan (+) pada daerah Mc Burney dan daerah SOP, Rovsing Sign (+), Obturator Sign (+), Psoas Sign (+)- Perkusi : timpaniColok dubur : nyeri tekan pada arah jam 12Ekstremitas : edema tidak ada

Pemeriksaan LaboratoriumHb : 15 gr%Diff count : 1/3/14/58/20/4Leukosit : 12800/ml3Urin rutin : leukosit 1-2 eritrosit 2-5Amylase dan Lipase dalam batas normal

Pemeriksaan PenunjangUSG : sausage sign (+) pada perut kanan bawahEndometrium : irregular disertai dinding yang menebal

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Nn Sarawati 24 tahun dengan keluhan utama terasa nyeri yang hilang timbul di daerah perut bagian atas tengah. Rasa nyeri ini juga terasa di perut bagian bawah.2. Nn Sarawati merasa demam, mual dan kadang muntah.3. Apabila batuk, maka Nn Sarawati merasa nyeri di daerah kanan bawah dan haid Nn Sarawati baru bersih 3 hari yang lalu.4. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan ternyata hasil alvorado score meragukan, kemudian Nn Sarawati kerumah sakit.5. Pemeriksaan fisik K.UTampak kesakitan dengan berjalan memegang perut sebelah kananTEMP 38.60 C K.SAbdomenInspeksi : tampak sedikit kembungAuskultasi : bisimg usus (+) sedikit meningkatPalpasi : nyeri tekan (+) pada daerah mcBurney dan daerah SOP, rovsing sign (+), obturator sign (+), psoas sign (+)Colok dubur : nyeri tekan pada arah jam 126. Pemeriksaan laboratoriumDiff count : 1/3/14/58/20/4Leukosit : 12800 / ml3Urin rutin : leukosit 1-2 eritrosit 2-57. Pemeriksaan penunjangUSG : sausage sign (+) pada perut kanan bawahEndometrium : irregular disertai dinding yang menebal

ANALISIS PERMASALAHAN

1. Nn Sarawati 24 tahun dengan keluhan utama terasa nyeri yang hilang timbul di daerah perut bagian atas tengah. Rasa nyeri ini juga terasa di perut bagian bawah.

a. Bagaimana anatomi region abdomen ? (regio perut bagian bawah )Jawab :

Anatomi dan Embriologi Appendik

Sistem digestif yang secara embriologi berasal dari midgut meliputi duodenum distal muara duktus koledukus, usus halus, sekum dan apendiks, kolon asendens, dan sampai bagian oral kolon transversum. Premordium sekum dan apendiks Vermiformis (cecal diverticulum) mulai tumbuh pada umur 6 minggu kehamilan, yaitu penonjolan dari tepi antimesenterium lengkung midgut bagian kaudal.

Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya bervariasi berkisar antara 2-22 cm. Letak basis apendiks berada pada posteromedial sekum pada pertemuan ketiga taenia koli, kira-kira 1-2 cm di bawah ileum. Dari ketiga taenia tersebut terutama taenia anterior yang digunakan sebagai penanda untuk mencari basis apendiks. Basis apendiks terletak di fossa iliaka kanan, bila diproyeksikan ke dinding abdomen terletak di kuadran kanan bawah yang disebut dengan titik Mc Burney. Apendiks mempunyai lumen yang sempit, bentuknya seperti cacing, dan apeksnya menempel pada sekum. Apendiks pada bayi berbentuk konikal. Panjang apendiks bervariasi dari 2 20 cm dengan panjang rata-rata 6 9 cm. Diameter masuk lumen apendiks antara 0,5 15 mm. Lapisan epitel lumen apendiks seperti pada epitel kolon tetapi kelenjar intestinalnya lebih kecil daripada kolon. Apendiks mempunyai lapisan muskulus dua lapis.Vaskularisasi appendiks mendapatkan darah dari cabang a. Ileokolika berupa appendiksularis yang merupakan satu-satunya feeding arteri untuk appendiks, sehingga apabila terjadi trombus pada appendiksitis akuta akan berakibat berbentuk gangren, dan bahkan perforasi dari appendiks tersebut. Arteri apendikuler adalah cabang terminal dari arteri ileokolika dan berjalan pada ujung bebas mesoapendiksVena appendiks bermuara di vena ileokalika yang melanjutkan diri ke vena mesenterika superior. Sedangkan sistim limfatiknya mengalir ke lymfonodi ileosekal Pembuluh limfe mengalirkan cairan limfe ke satu atau dua noduli limfatisi yang terletak pada mesoapendiks. Appendiks menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir itu secara normal dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya dicurahkan ke sekumb.Apa saja tipe-tipe nyeri ?Jawab :Macam-macam nyeri abdomen :1. Nyari Visceral Berasal dari peritoneum visceral. Dipersarafi oleh serabut saraf simpatis yang merupakan sistem saraf otonom yang bergabung dengan nervus (T6 T12 dan L1 L2). Sensitive terhadap rangsangan tekanan, overdistention (colic) dan penarikan. Nyeri terasa seperti rasa tumpul dan dalam. Lokasi nyeri tidak diketahui pasti (tidak terlokalisir).2. Nyeri somatic Berasal dari peritoneum parietal Persarafan dari (T5 L2), kecuali diafragma dari (C3 C5). Sensitive terhadap rangsangan mekanik, suhu, dan kimia. Nyeri terasa seperti rasa ditusuk-tusuk benda tajam. Lokasi nyeri diketahui pasti (terlokalisir). Ketika batuk akan menambah rasa nyeri.

c. Apa saja penyakit berdasarkan lokasi nyeri di region abdomen ?Jawab

d. Apa makna dan mekanisme nyeri hilang timbul ?Jawab :Nyeri timbul karena hipoksia yang dialami jaringan dinding saluran. Karena kontraksi ini berjeda maka kolik dirasakan hilang timbul. Biasanya disertai perasaan mual bahkan muntah. Trias kolik, tanda khas yang terdiri dari serangan nyeri abdomen yang recurren disertai mual atau muntah

e. Apa hubungan nyeri di region epigastrium dengan nyeri di perut bagian bawah ?Jawab :Pada appendisitis, adanya kuman dan edema apendik menyebabkan terjadinya ulserasi mukosa apendik. Fase ini disebut focal apendicitis acuta. Keluhan yang timbul adalah rasa nyeri viseral akibat regangan mukosa. Hal ini dirasakan sebagai rasa nyeri di ulu hati (epigastrium), karena inervasinya terpusat di epigastrium. Fase ini kadang disertai mual dan muntah.Tingkat selanjutnya akibat sekresi yang terus menerus serta meningkatnya tekanan lumen, maka selain terganggunya drainase sistem limfe, Akibatnya seluruh apendik akan terinervasi oleh kuman, fase ini disebut appendicits acuta supurative. Setelah mukosa terkena, akhirnya serosa juga terinervasi kuman sehingga merangsang peritoneum parietal. Maka timbulah rasa nyeri somatis yang khas untuk apendisitis yaitu rasa nyeri diperut kanan bawah (titik McBurney).

2. Nn Sarawati merasa demam, mual dan kadang muntah.a. Bagaimana mekanisme demam, mual dan muntah pada kasus ?EtiologiObstruksi Lumen (fekalit, tumor, dll)

Mukus diprosuksi dan terjadi bendungnan pada isi lumen

Tekanan intralumen meningkat

Aliran darah menurun

Edema dan ulserasi mukosa apendisitis akut focal

Nyeri epigastrium

Mual dan muntahb. Apa hubungan demam, mual dan muntah dengan nyeri di abdomen ?Jawab :Demam, mual dan muntah yang terjadi dengan Nn. Sarawati adalah berhubungan dengan penyebab nyeri di abdomen yang dirasakan oleh Nn. Sarawati.

3.Apabila batuk, maka Nn Sarawati merasa nyeri di daerah kanan bawah dan haid Nn Sarawati baru bersih 3 hari yang lalu.a.Apa hubungan batuk dengan timbulnya nyeri di daerah kanan bawah ?Batuk pada Nn. Sarawati akan menyebabkan tekanan intra abdomen meningkat. Nyeri yang bertambah saat terjadi pergerakan disebabkan karena adanya gesekan antara visera yang meradang sehingga menimbulkan rangsangan peritonium.

4. Dokter puskesmas melakukan pemeriksaan ternyata hasil alvorado score meragukan, kemudian Nn Sarawati kerumah sakit.a. Bagaimana cara penilaian alvorado score dan interpretasi hasilnya ?Skor Alvarado

*Faktor Risiko* *Skoring*~ migrasi nyeri 1~ nausea dan vomitus 1~ anoreksia 1*Tanda* ~ nyeri kuadran kanan bawah 2~ nyeri lepas tekan 1~ temperatur > 37,2^0 C 1*Laboratorium* ~ angka lekosit > 10.000 2~ persentase netrofil > 75% 1b. Apa tujuan penilaian alvorado score ?Jawab :*Nilai * :< 4 kronis4 7 ragu-observasi > 7 akut

Skor alvorado bertujuan untuk menegakkan diagnosis appendisitis akut berdasarkan gejala dan tanda serta hasil pemeriksaan laboratorium

5. Pemeriksaan Fisika. Mekanisme dan interpretasi pemeriksaan fisik ?Jawab :Pemeriksaan fisikKeadaan Umum :Tampak kesakitan dengan berjalan memegang perut sebelah kanan : ini merupakan ciri khas dari suatu appendicitis akut. Disini berarti telah terjadi peradangan dan peradangan yang terjadi pada appendik merangsang peritoneum, sehingga menimbulakn nyeriTemperature 38.60 C : febris (menandakan adanya peradangan (appendik gangrenosa))Keadaan spesifik :Abdomen : Inspeksi : tampak sedikit kembung menandakan terjadinya distensi lambung, tekanan abdomen sedikit meningkat. Auskultasi : bising usus (+) sedikit meningkat terjadi karena hiperplastik daripada usus Palpasi : - nyeri tekan pada daerah Mcburney dan daerah SOP ini menandakan adanya peradangan pada appendik (terletak di bagian depan). Kunci diagnosis adanya appendicitis. Rovsing sign (+) menandakan adanya appendik yang meradang di daerah perut kanan bawah Obturator sign (+) menandakan adanya appendik yang meradang kontak dengan m.obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. (appendicitis pelvica) Psoas sign (+) manandakan appendik yang meradang menempel di m.psoas mayor.Colok dubur (nyeri tekan pada arah jam 12) menandakan appendik yang meradang terletak di daerah pevic

6. Pemeriksaan Laboratoriuma. Interpretasi pemeriksaan laboratorium ?Jawab :

Nn. SarawatiNormalInterpretation

Hb15 gr%12 16 gr%Normal

Diff count

-Basofil10-1Shitf to the left. Peningkatan neutrofil menandakan akut.

-Eusinofil31-4

-Netrofil batang140-3

-Netrofil segment5840 - 60

-Limfosit2020-40

-Monosit42-8

Leukosit12.800/mm35.000 10.000Infeksi

Urin rutin

-Leukosit1-21-2Normal

-RBC2-50-5Normal

Amylase dan LipaseDBNNormal

7. Pemeriksaan Penunjanga. Interpretasi pemeriksaan penunjang ?Jawab :USG : sausage sign (+) pada perut kanan bawahGambaran apendiks yang mengalami obstruksi dan memberikan gambaran seperti sosis pada pemeriksaan USG

Endometrium : irregular disertai dinding yang menebalNormal

8. Bagaimana Diagnosis bandingnya ?Appendicitis akutPancreatitisKolesistisis

9.Bagaimana penegakkan diagnosisnya ?Jawab :-ANAMNESIS-Pemeriksaan yang lain Lokalisasi. Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada daerah titik Mc. Burney. Jika sudah infiltrat, lokal infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik Mc. Burney.-Test rektal. Pada pemeriksaan rektal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi-Pemeriksaan laboratorium Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerang. Pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi lekositosis yang lebih tinggi lagi. Hb (hemoglobin) nampak normal. Laju endap darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrat. Urine rutin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal.10. Apa diagnosis pastinya ?Appendisitis Acute

11. Apa factor resikonya ?Jawab :Age : Can occur in all age, but most common between 20 30 years oldGender : Male : Female = 1,4 % : 1% (Umur 20-30)Diet : Terjadi pada orang yang kebiasaan makan rendah seratHerediter : Having family history of appendicitis may increased a child risk oh the illnessInfections : Gastrointestinal infection

12. Penatalaksanaan ?Jawab :a. Appendiktomi Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendektomi dan merupakan satu-satunya pilihan yang terbaik. Penundaan apendektomi sambil memberikan antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Insidensi apendiks normal yang dilakukan pembedahan sekitar 20%. Pada apendisitis akut tanpa komplikasi tidak banyak masalah.b.Konservatif kemudian operasi elektif (Infiltrat)1. Bed rest total posisi Fowler (anti Trandelenburg)2. Diet rendah serat3. Antibiotika spektrum luas4. Metronidazol5. Monitor : Infiltrat, tanda tanda peritonitis(perforasi), suhu tiap 6 jam, LED

Untuk menurunkan demam diberikan acetaminophen suppositoria (60mg/tahun umur). Jika suhu di atas 38^0 C pada saat masuk rumah sakit, kompres dan sedasi diindikasikan untuk mengontrol demam.Antibiotika sebelum pembedahan diberikan pada apendisitis, antibiotika profilaksis mengurangi insidensi komplikasi infeksi apendisitis.Kombinasi ampisilin (100mg/kg), gentamisin (7,5mg/kg) dan klindamisin (40mg/kg) dalam dosis terbagi selama 24 jam cukup efektif untuk mengontrol sepsis dan menghilangkan komplikasi apendisitis perforasi.

13. Prognosis ?Jawab :DUBIA ET BONAM

14. Komplikasi ?Jawab :Bila tidak ditangani dengan baik maka apendisitis akut dapat mengalami perforasi dan berlanjut menjadi peritonitis lokal maupun umum. Komplikasi yang paling sering terjadi adalah perforasi baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada bagian apendiks yang telah mengalami pendindingan (Walling off) sehingga berupa massa yang terdiri dari kumpulan mesoapendiks, apendiks, sekum dan lengkung usus yang disebut sebagai massa periapendikuler.Terjadinya massa periapendikuler bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi pendindingan oleh omentum dan lengkung usus

15. Level of competency ?Jawab :3 A

16. NNI?

KERANGKA KONSEP

Nn. Sarawati, 24 tahun

Nyeri hilang timbul di daerah epigastrium

Demam, mual, muntah dan jika batuk terasa nyeri di perut kanan bawah

Pem. Fisik : Nyeri tekan pd Mc. Burney, Psoas Sign (+), Obturator Sign (+), Rovsing sign (+)

Pem. Penunjang Sausage Sign (+)

Appendicitis Acute

HIPOTESIS

Nn Sarawati (24 tahun) menderita nyeri yang hilang timbul di region epigastrium dan perut bagian bawah serta demam,mual dan muntah dikarenakan appendicitis akut.