LAPORAN KASUS PEREMPUAN 20 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI PERUT DI BAGIAN BAWAH SEJAK 3 MINGGU YANG LALU

LAPORAN KASUS

PEREMPUAN 20 TAHUN DENGAN KELUHAN NYERI PERUT DI BAGIAN BAWAH SEJAK 3 MINGGU YANG LALU

Arwita Sari

DOKTER PEMBIMBING: dr. Andanu Indratnoto Sp.BKBDSTATUS ILMU BEDAHSMF BEDAHRUMAH SAKIT ANGKATAN LAUT MINTOHARDJO

IDENTITAS PASIENNama: Nn.YJenis kelamin: PerempuanUmur: 20 tahunSuku bangsa : IndonesiaPekerjaan : MahasiswiAgama : IslamPendidikan: SMATgl MRS : 14 Juni 2014Status: Belum menikahAlamat: Srengseng, Jakarta Barat

ANAMNESISDiambil secara autoanamnesa pada hari Sabtu, 14 Juni 2014.Keluhan Utama: Nyeri perut di bagian bawah sejak 3 minggu yang lalu.Keluhan Tambahan : Pasien juga mengeluh ada demam sejak 3 minggu yang lalu disertai pusing, batuk, mual dan muntah.Riwayat Penyakit Sekarang:OS datang ke UGD RSAL Mintohardjo dengan keluhan nyeri perut dimulai di bagian atas kemudian pindah ke bagian kanan bawah disertai demam ringan sejak 3 minggu yang lalu. Keluhan lainnya adalah pusing, batuk, mual dan muntah. OS juga mengaku jarang BAK karena sedikit minum dan belum BAB sejak hari sabtu, 14 Juni. Sebelumnya OS sudah berobat ke dokter tetapi setelah minum obat belum merasa ada perbaikan.

Riwayat Penyakit Dahulu: OS merasa belum pernah sakit serupa sebelumnya. Riwayat alergi (-), hipertensi (-), DM (-).OS mempunyai riwayat asthma.Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama. Ibu OS mempunyai riwayat hipertensi.Riwayat KebiasanOS tidak merokok dan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol.

PEMERIKSAAN FISIKPEMERIKSAAN UMUMKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisTanda Vital: -Tekanan Darah : 110/70mmHg -Nadi : 76x/menit -Suhu : 36,6C -Pernapasan : 20x/menitBerat Badan: 47kgTinggi Badan: 157cmKesan Gizi: NormalStatus Gizi: BMI 19,1 (Normal)

BMIWeight StatusBelow 18,5Underweight18,5-24,9Normal25,0-29,9Overweight30 and aboveObeseTanda Dehidrasi: (-)Kulit: Normal, tidak anemis, tidak sianosis, tidak ikterik.Sianosis: Tidak adaOedema Umum: Tidak adaMobilitas (aktif/pasif): Aktif

KepalaUkuran: NormocephalEkspresi wajah: Tampik sakit sedangWajah: Simetris

MataSuprasilia: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutPalpebra: Tidak ada kelainanLensa: BeningKonjungtiva: Tidak anemis, tidak ada injeksi siliarSklera: Tidak ikterikRefleks cahaya: Langsung dan tidak langsung positif

TelingaTidak ada kelainan bentuk, silia (+), tidak hiperemis, tidak ada sekret, tidak ada nyeri tekan.

HidungTidak ada deviasi septum, kavum nasi tampak lapang, konka inferior eutrofi, mukosa tidak hiperemis, tidak ada napas cuping hidung.

MulutBibir: Normal, kering (-)Gigi geligi: Karies (-)Trismus: Tidak adaBau pernapasan: Tidak adaLidah : Tidak kotorPalatum: Tidak hiperemisTonsil: T1-T1 tenangFaring: Tidak hiperemisMukosa: Normal

LeherTekanan vena jugularis: 5-2cm H2OKelenjar tiroid: Tidak teraba membesarKelenjar getah bening:-Leher: Tidak teraba membesar-Pre&post aurikula: Tidak teraba membesar-Submandibula: Tidak teraba membesar-Submental: Tidak teraba membesar-Supraklavikula: Tidak teraba membesar

ThoraxBentuk: simetris, tidak ada gerak napas tertinggal, tidak tampak retraksi sela iga, napas torako-abdominal, tidak ada dilatasi vena, tidak tampak pulsasi abnormal.Mammae : simetris, tidak ada retraksi papil, benjolan (-)

Paru-paru

Jantung

Abdomen

Ekstremitas

Refleks

HASIL LABORATORIUMDilakukan pada tanggal 14 Juni 2014 11:19

HASIL LABORATORIUMDilakukan pada tanggal 14 Juni 2014 11:19

HASIL LABORATORIUMDilakukan pada tanggal 14 Juni 2014 11:19

HASIL LABORATORIUMDilakukan pada tanggal 15 Juni 2014 16:17

FOTO ABDOMEN

Diagnosis GastroenteritisLimfadenitis mesenterikaDemam dengueKelainan ovulasiInfeksi panggul

Kehamilan ektopikKista ovariumEndometriosis eksternaUrolitiasis pielumPenyakit saluran cerna lainnyaDiagnosis kerja : Apendisitis

Diagnosis bandingPenatalaksanaanProappendektomiCefataxim 2 x 1grRanitidin 1 x 1 ampulIVFD NaCl 0.9% 500cc/24jam

PrognosisAd vitam: BonamAd fungsionam: BonamAd sanational: Bonam

TINJAUAN PUSTAKAAnatomi

Tinjauan PustakaAnatomi PosisiApendiks:a.Rongga pelvisb.Retrosekalc.Preileald.Retroileal

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI

Gejala KlinisNyeri perutMual dan muntahDemam ringanNyeri tekan titik McBurney, Rovsing signPsoas dan obturator sign

DiagnosisAnamnesisPemeriksaan FisikPemeriksaan PenunjangDiagnosis bandingGastroenteritisDemam dengueLimfadenitis mesenterikaKelainan ovulasiInfeksi panggulKehamilan ektopikKista ovariumEndometriosis eksternaUrolitiasis pielum/ureter kananPenyakit saluran cerna lainnya

TatalaksanaMedikamentosa : Analgetik & AntibiotikAppendektomi

KomplikasiPerforasiPeritonitisAbses ApendiksDAFTAR PUSTAKAPutz R Pabst R. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2010. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;2011. hal 755-64. Humes DJ, Simpson J. Clinical Review: Acute appendicitis. BMJ. 2007. 333:540-34. Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery. 3rd ed. Blackwell Publishing; 2006. H. 123-27. Brunicardi FC. Schwartzs Manual of Surgery. 8th edition. London: McGraw-Hill. 2006. p. 784-95 Morris PJ, Wood WC. Oxfords Textbook of Surgery. 2nd ed. Oxford. eBook. Williams NS, Bulstrode CJK, OConnell PR. Bailey & Loves Short Practice of Surgery. 25th edition. London: Edward Arnold. 2008. p. 1204-18 Grace PA, Borley NR. Surgery at a Glance. 2nd edition. Victoria: Blackwell Science. 2002. p. 28 Kartono D. Apendisitis Akuta. Dalam Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara. h. 115-117

DepanBelakang

InspeksiKananSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

KiriSimetris saat statis dan dinamisSimetris saat statis dan dinamis

PalpasiKananTidak ada benjolanFremitus taktil simetrisTidak ada benjolanFremitus taktil simetris

KiriTidak ada benjolanFremitus taktil simetrisTidak ada benjolanFremitus taktil simetris

PerkusiKananSonorSonor

KiriSonorSonor

AuskultasiKananSuara nafas vesikulerRonki (-) Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonki (-) Wheezing (-)

KiriSuara nafas vesikulerRonki (-) Wheezing (-)Suara nafas vesikulerRonki (-) Wheezing (-)

PemeriksaanHasil yang didapatkan

InspeksiTidak terlihat pulsasi iktus cordis

PalpasiTidak teraba pulsasi iktus cordis

PerkusiBatas kanan: Sela iga III-V, linea sternal kananBatas kiri: Sela iga V, 1 cm sebelah medial linea midklavikula kiriBatas atas: Sela iga III, di linea parasternal kiri

AuskultasiBunyi jantung I-II regular, Gallop dan Murmur tidak ada

PemeriksaanHasil yang didapatkan

InspeksiSimetris, tampak datar, tidak ada dilatasi vena, tidak ada smiling umbilicus, hiperpigmentasi (-), sikatriks (-)

AuskultasiBising usus (+) lemah

PalpasiTurgor kulit : BaikHepar : Sulit dinilai karena nyeriLien : Sulit dinilai karena nyeriGinjal : Ballotement sulit dinilai karena nyeri, Nyeri ketuk (-/-)Pemeriksaan Lokalis:-Nyeri tekan di kuadran kanan bawah titik McBurney (+).-Nyeri lepas (Rebound tenderness) (+), setelah dilakukan penekanan di titik McBurney.-Rovsing sign (+)-Psoas sign (-)-Obturator sign (-)-Defans muscular (-)

PerkusiTimpani pada seluruh lapang abdomen.

Ekstremitas AtasKananKiri

OtotTonusNormalNormal

MassaNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan55

OedemTidak adaTidak ada

SianosisTidak AdaTidak ada

Ekstremitas Bawah

OtotTonusNormalNormal

MassaNormalNormal

SendiNormalNormal

GerakanAktifAktif

Kekuatan55

OedemTidak adaTidak adaTidak ada

SianosisTidak AdaTidak adaTidak ada

KananKiri

BisepPositifPositif

TrisepPositifPositif

PatellaPositifPositif

AchilesPositifPositif

Refleks patologisNegatifNegatif

HasilSatuanNilai rujukan

HEMATOLOGIDarah Rutin

Leukosit6.600/uL5.000-10.000

Eritrosit4.48juta/uL4.2-5.4

Hemoglobin12.8g/dL12-14

Hematokrit36%37-42

Trombosit208.000ribu/uL150.000-400.000

HasilSatuanNilai rujukan

Urin Lengkap

Kimia urin

EritrositPos(++/25)sel/uLNegatif

WarnaKuningKuning

LekositNegatifsel/uLNegatif

GlukosaNegatifmg/dLNegatif

BilirubinNegatifNegatif

KetonNegatifmg/dLNegatif

Berat Jenis1.0301.003-1.031

pH6.04.5-8.5

ProteinNegatifmg/dLNegatif

Urobilinogen Normalmg/dL3.5-17

NitritNegatifNegatif

HasilSatuanNilai rujukan

Mikroskopis urin

Eritrosit+/4-6/LPB0-1

Lekosit+/1-2/LPB1-5

EpitelPositif/LPKPositif

BakteriNegatifmotil/lpkNegatif

SilinderNegatif/LPBNegatif

KristalAmorf(+)/LPBNegatif

Lain-lainNegatifNegatif

HasilSatuanNilai rujukan

HEMOSTASIS

Masa pendarahan/BT 2 30menit1-3

Masa pembekuan/CT10 00menit5-15