UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA FAKULTAS KEDOKTERAN

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda

Nama Dokter Muda Sivi Budiananda Sholikhah Tanda Tangan

NIM 14712053

Tanggal Ujian 28 Mei 2015

Rumah sakit RSUD dr. Soediran MS Wonogiri

Gelombang Periode 16 Maret 2015

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. R

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 52 tahun

Alamat : Karanggatak, Rt. 1 Rw.08, Batuwarno

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan pada tanggal : 27 Mei 2015 pukul 13.30 WIB

Keluhan Utama :

Dada ampeg

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke IGD RSUD pada tanggal 26 Mei 2015 sekitar pukul 21.00.

Pasien mengeluh dadanya terasa ampeg semenjak 3 hari yang lalu. Rasa ampeg

dirasakan terus menerus, dan memberat bila digunakan untuk tidur telentang, hal

ini membuat pasien tidak bisa tidur dua malam. Rasa ampeg berkurang jika pasien

dalam posisi duduk atau tidur dengan diganjal bantal. Untuk bernafas juga terasa

berat. Untuk berjalan beberapa langkah dan beraktivitas agak berat pasien merasa

terengah-engah. Pasien menyangkal terbangun di malam hari karena sesak nafas.

Keluhan nyeri dada juga disangkal.

Pasien juga mengeluh batuk tidak berdahak dua hari ini. Batuk dirasakan

terus menerus. Keluhan batuk memberat di malam hari disangkal. Batuk tidak

disertai demam. Pasien juga merasa perutnya makin lama makin membesar dan

terasa sebah yang memberat dalam 3 hari ini. Keluhan mual dan muntah

disangkal. Kedua kaki pasien juga bengkak, hal ini sudah dirasakan sekitar 4 bulan

ini. Pasien mengaku sedang dalam pengobatan untuk penyakit DM yang sudah

diderita semenjak 5 tahun yang lalu, selama menjalani pengobatan DM ini, pasien

mengatakan muncul gatal-gatal dan bentol di badannya, saat ini keluhan gatal-

gatal sudah sedikit berkurang. Pasien belum sempat berobat untuk keluhan dada

ampeg ini dan langsung dibawa ke IGD RSUD Wonogiri.

Anamnesis Sistem :

Kepala : nyeri kepala (-), demam (-), pandangan kabur (+)

Thoraks : dada ampeg (+), berdebar (-), nyeri dada (-), batuk (+)

Abdomen : perut terasa membesar (+), sebah (+), BAB lunak, BAK 2x

sehari, BAK terasa berkurang (-)

Muskuloskeletal : tangan dan kaki kanan lemas (-), kesemutan (+),

kaki kanan terasa lebih berat, kaki bengkak (+/+)

Integumentum : gatal-gatal (+), bentol-bentol (+)

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Riwayat dada ampeg sebelumnya disangkal.

- Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit DM yang diketahui sejak 5 tahun

yang lalu. Saat itu pasien mengeluh sering haus dan lapar dan pasien merasa

semenjak menderita DM berat badan pasien turun. Hingga saat ini pasien

mengaku masih kontrol rutin untuk penyakit DMnya dan konsumsi obat terakhir

adalah obat minum.

- Riwayat mondok di rumah sakit karena gula darah turun mendadak 2 bulan

yang lalu.

- Pasien mengaku memiliki riwayat penyakit hipertensi yang diketahui sejak 5

tahun yang lalu bersamaan dengan DMnya. Pasien juga mengatakan kontrol

tekanan darah bersama dengan kontrol penyakit DM.

- Riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Riwayat penyakit DM dan stroke di keluarga pasien (ayah pasien)

- Riwayat penyakit hipertensi disangkal

Kebiasaan dan Lingkungan :

Sebelum mengetahui memiliki penyakit DM, pasien mengaku memiliki

kebiasaan makan yang sembarang, karena dulunya bekerja sebagai seorang ibu

kantin pasien hampir setiap hari minum teh manis ketika merasa haus dan makan

goreng-gorengan. Setelah mengetahui pasien menderita DM, pasien tidak

mengontrol makanan berdasarkan diet DM, meskipun obat tetap rutin diminum.

Resume Anamnesis :

- Dispneu d’effort

- Ortopnea

- Batuk tidak berdahak

- Gatal-gatal di dada, perut, tangan, dan kaki

- Riwayat DM tipe II dengan pengobatan terakhir berupa obat oral

- Kontrol pola makan buruk

- Kesemutan (parestesia)

- Pandangan mengabur

III. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (VITAL SIGN)

Dilakukan pada tanggal : 27 Mei 2015 pukul 14.00 WIB

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Suhu tubuh : 35,9oC

Frekuensi denyut nadi : 83x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

Frekuensi nafas : 37x/menit, pernafasan torako-abdominal

IV. PEMERIKSAAN FISIK DIAGNOSTIK :

IV. A. KEADAAN UMUM

Kesadaran : compos mentis

Tinggi badan : 160 cm

Berat badan : 60 kg

Status gizi : IMT = 23,44 kg/m2 BB lebih dengan risiko

Skema manusia

IV.B. PEMERIKSAAN KEPALA :

Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), bibir sianosis (-/-)

IV.C. PEMERIKSAAN LEHER

Inspeksi : jaringan parut (-). tanda inflamasi (-), massa (-)

Di dada, perut, tangan dan, kaki pasien terdapat papul hiperpigmentasi, multipel dan tersebar disertai ekskoriasi.

Palpasi : pembesaran limfonodi (-), massa (-)

Pemeriksaan trakea : deviasi trakea (-)

Pemeriksaan kelenjar tiroid :

- Inspeksi : pembesaran kelenjar tiroid (-)

- Palpasi : pembesaran kelenjar tiroid (-), nyeri tekan kelenjar tiroid (-)

Pemeriksaan tekanan vena sentral : JVP 5+3 mmH20

IV.D. PEMERIKSAAN THORAKS

Bentuk dada normochest

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC 6 linea aksilaris anterior, thrill (-)

Perkusi : batas kanan jantung SIC 3 linea sternalis sinistra,

batas atas jantung SIC 3 linea sternalis sinistra,

batas pinggang jantung SIC 3 linea parasternal sinistra,

apeks SIC 6 linea aksilaris anterior

Auskultasi : BJ I dan II reguler, intensitas normal, gallop (-), bising jantung (-)

Pulmo :

Inspeksi : dinding dada lebih rendah dari dinding perut, retraksi (-),

pengembangan pulmo dextra = sinistra

Palpasi : vokal fremitus dextra = sinistra

Perkusi : suara sonor di seluruh lapang paru (+), dextra = sinistra

Auskultasi : suara dasar vesikuler di seluruh lapang paru (+), wheezing (-/-),

ronkhi basah basal (-/-), ronkhi basah kasar (-/-).

IV.E. PEMERIKSAAN ABDOMEN :

Inspeksi : dinding abdomen lebih tinggi dari dinding dada, tampak

papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi

Auskultasi : peristaltik 11x/menit, metallic sound (-)

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen (+)

Palpasi : nyeri tekan di regio hipokondrium kanan, epigastirum, dan

hipokondrium kiri

Pemeriksaan ren : ren tidak teraba

Pemeriksaan nyeri ketok ginjal : nyeri ketok sudut kostovertebra (-)

Pemeriksaaan hepar :

- Perkusi batas tumpul hepar ±10 cm di linea midklavikula dextra

- Palpasi hepar tidak teraba

Pemeriksaan lien : lien tidak teraba

Pemeriksaan asites : tes redup berpindah (+)

Pemeriksaan ekstremitas :

Lengan : tampak papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi, edem (-/-)

Tangan : edem (-/-)

Tungkai : tampak papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi, pitting edem (+/+), kekuatan otot tungkai kanan

berkurang

Kaki : tampak papula hiperpigmentasi multipel dan tersebar disertai

ekskoriasi, pitting edem (+/+)

V. RESUME PEMERIKSAAN FISIK :

- BB lebih (IMT 23,44 kg/m2)

- Konjungtiva anemis (+/+)

- Hipertensi stage II

- Takipneu

- Peningkatan JVP

- Kesan kardiomegali

- Kelainan kulit

- Nyeri tekan abdomen

- Redup berpindah (+) ascites

- Edem ekstremitas bawah

VI. DAFTAR MASALAH PASIEN (BERDASARKAN DATA ANAMNESIS

DAN PEMERIKSAAN FISIK)

VI.A. Masalah aktif :

- Dispneu d’effort

- Ortopnea

- Batuk tidak berdahak

- Gatal-gatal di dada, perut, tangan, dan kaki

- Riwayat DM tipe II dengan pengobatan terakhir berupa obat oral

- Kontrol pola makan buruk

- Kesemutan (parestesia)

- Pandangan mengabur

- BB lebih (IMT 23,44 kg/m2)

- Hipertensi stage II

- Konjungtiva anemis

- Takipneu

- Peningkatan JVP

- Kesan kardiomegali

- Nyeri tekan abdomen

- Ascites

- Edem ekstremitas bawah

- Kekuatan otot tungkai kanan berkurang

VI. B. Masalah pasif :

- Aktivitas pasien terbatas semenjak menderita DM, pasien tidak bekerja lagi

VI. DIAGNOSIS DAN DIAGNOSIS BANDING

- Decompensatio cordis NYHA III

- Hipertensi stage II

- Diabetes Mellitus tipe II

VII. RENCANA

A. TINDAKAN TERAPI :

- O2 2-3 liter permenit

- Diet DM 1425 kkal

- Inf. Asering 10 tpm

- Inj. Furosemid 1 amp/8 jam

- KSR tab 1x1

- Irbesartan 150 mg 1x1 tab

- Aspilet 80 mg 1x1 tab

B. EDUKASI

- Diet rendah garam

- Mengurangi makan-makanan berlemak atau berminyak

- Mengurangi aktivitas berat dan segera beristirahat bila lelah

- Mengontrol pola makan sesuai dengan pola makan penyandang DM

- Melakukan perawatan kaki secara berkala

C. TINDAKAN DIAGNOSTIK /PEMERIKSAAN PENUNJANG :

- Elektrokardiografi

- Pemeriksaan Ro Thorax PA

- Pemeriksaan GDS, GDP, dan GDP2JPP

- Pemeriksaan protein total dan albumin serum

- Pemeriksaan ureum dan kreatinin serum

- Pemeriksaan profil lipid

- Pemeriksaan urin rutin (urinalisa)

Pernyataan :

Bahwa semua data yang saya tulis dalam status ujian ini adalah berdasarkan pemeriksaan yang saya lakukan sendiri

Wonogiri, 27 Mei 2015

Mahasiswa Dosen pembimbing

Sivi Budiananda S. dr. Titik Susilowati, Sp.PD