AnamnesisKeluhan Utama:Keluar cairan dari telinga

Riwayat Penyakit Sekarang:Ny. M, 48 tahun datang ke poli THT dengan keluhan kedua telinganya keluar cairan berbau berwarna bening kekuningan sejak bulan november tahun lalu, bersifat hilang timbul terutama jika pasien sedang terkena flu. Pasien mengaku keluhan ini sudah sering terjadi sejak 4 tahun terakhir dan juga sudah beberapa kali berobat ke poli THT.Pasien juga mengatakan keluarnya cairan tersebut didahului oleh flu yang dibarengi dengan rasa sakit di kedua telinga.Keluhan pendengaran berkurang, berdengung, bersendawa setelah makan ataupun bersin-bersin setiap hari disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien mengaku 4 tahun yang lalu,ketika di sawah telinga sebelah kirinya pernah tertusuk bambu dan mengeluarkan darah yang banyak. Sekarang ini pasien menggunakan alat bantu dengar pada telinga tersebutRiwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupaKebiasaan/Gaya Hidup:Pasien gemar mengonsumsi es dan makan makanan pedas

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum : Tampak sakit Kesadaran : Compos mentis Tanda Vital:

Frekuensi nadi : 90 x/menit, regulerFrekuensi nafas : 20 x/menit, regulerSuhu : 36,5º C (per axiller)

Status generalisata• Kepala : Normocephal • Leher : Lihat status lokalis• Thorax Inspeksi : Retraksi dinding dada (-/-), hemitorax simetris kanan dan

kiri Palpasi : Massa (-), tidak ada bagian yang tertinggal saat bernafas Perkusi : Sonor di semua lapang paru Auskultasi : Suara nafas vesikuler (+/+), Rhonki (-/-), wheezing (-/-)• Abdomen

Inspeksi : Datar, sikatrik (-) Palpasi : Supel, nyeri tekan (-) Perkusi : Timpani di seluruh lapang abdomen Auskultasi : BU (+)• Ekstremitas : Akral hangat, CRT> 2 detik

Status lokalis telinga

Bagian KelainanAuris

Dextra Sinistra

Preaurikula

Kelainan Kongenital - -Radang tumor - -Trauma - -

Aurikula

Kelainan Kongenital - -Radang dan Tumor - -Trauma - -

Retroaurikula

Edema - -Hiperemis - -Nyeri Tekan - -Sikatriks - -Fistula - -Fluktuasi - -

Canalis Acustikus Externus

Kelainan Kongenital - -Kulit tenang tenang Sekret ++ -Serumen - -Edema - -Jaringan Granulasi - - Massa - -Kolesteatoma - -

Bagian Kelainan Auris

Dextra Sinistra MembranTimpani

Warna Intak

Refleks Cahaya

Putih

(-), perforasi sentral (+)

(-)

Putih (-), perforasi sentral (+)

(-)

Tes pendengaran

Pemeriksaan Auris

Dekstra Sinistra

Tes Bisik/suara Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Hidung

Bagian Kelainan NasalDextra Sinistra

Keadaan LuarBentuk

Simetris, warna kulit tidak hiperemis, krepitasi (-), sikatrik (-)

Simetris, warna kulit tidak hiperemis, krepitasi (-), sikatrik (-)

Ukuran dalam batas normal dalam batas normal

Rhinoskopi Anterior

Mukosa Hiperemis (-), edema (-) Hiperemis (-), Edema (-)

Sekret (-) (-)

Krusta (-) (-)

Concha Inferior Eutrofi, Hiperemis (-) Eutrofi, Hiperemis (-)

Concha media Eutrofi, Hiperemis (-) Eutrofi, Hiperemis (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Polip/Tumor (-) (-)

Pasase udara normal normal

Bagian Kelainan NasalDekstra Sinistra

Rhinoskopi Posterior(tidak diperiksa)

Mukosa

Koana

Sekret

Torus Tubarius

Fossa Rossenmuller

Adenoid

Laring(tidak diperiksa)

EpiglotisKartilago AritenoidPlica AriepiglotikaPlica VestibularisPlica Vokalis Rima Glotis

Trakea

Tonsil

Mukosa hiperemis (-)Besar T1-T1Kripta Melebar (-/-)Detritus (-/-)Perlengketan (-/-)

Faring

Mukosa TenangGranulasi (-)Post Nasal Drip (+)

Orofaring dan mulutBagian Kelainan Keterangan

Mulut

Mukosa Mulut hiperemis (-), sianosis (-)

Lidah simetris

Palatum Mole tenang

Gigi Geligi Normal

Uvula Deviasi (-), hiperemis (-)

Halitosis (-)

Maxillofacial

Leher

BAGIAN KETERANGAN

Bentuk Simetris, tidak ada deformitas

Massa (-), nyeri tekan (-)

BAGIAN KETERANGAN

Bentuk Tidak terdapat deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran KGB (-)

Massa (-)