LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KLRumah Sakit Umum Daerah Kabupaten KudusPeriode 15 Juni 2015 11 Juli 2015

Otitis Media Akut Sinistra

Pembimbing:dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KLdr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh:Qonitina Hafidha01.211.6489

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTANAGUNG SEMARANG2015

LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIKILMU PENYAKIT TELINGA HIDUNG TENGGOROK KEPALA LEHERRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny. G.SUsia: 33 tahun 7 bulanJenisKelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Kedungsari RT 02 / RW 01, Gebog, KudusAgama: IslamNo. RM : 568xxx

II.PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAutoanamnesis pada hari Selasa, 30 Juni 2015 pukul 11.15 di Poliklinik THT RSUD KudusKeluhanUtamaTelinga kiri keluar cairan

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan keluar cairan dari telinga kiri selama 3 hari. Cairan yang keluar berwarna kental kekuningan, berbau, dan tidak bercampur dengan darah. Cairan yang keluar hilang timbul. Telinga kiri dirasakan gemerebek disertai pendengaran yang berkurang. Pasien mengaku 9 hari sebelumnya mengalami pilek dan batuk selama 7 hari. Sebelum cairan keluar, pasien merasa telinga terasa sangat sakit dan deam akan tetapi menghilang setelah cairan keluar. Pasien tidak merasa pusing berputar. Pasien juga tidak merasa nyeri di belakang telinga. Pasien mengaku sering bersin-bersin bila terkena debu dan hidung terumbat serta keluar cairan bening dari hidung. Tidak ada nyeri di sekitar hidung atau muka ataupun gangguan penghidu. Pasien juga tidak pernah mimisan. Pasien menyangkal telinga pernah kemasukan benda asing, mengalami trauma, ataupun riwayat mengorek-ngorek telinga. Pasien sekarang tidak mengeluh nyeri telan, sulit menelan, batuk, serak dan tidak merasa ada lendir yang mengalir ke tenggorokan. Pasien tidak mengeluh ada pusing hebat. Tidak ada wajah perot ataupun kaku pada leher.

Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi diakui Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit yang sama diakuiRiwayat Penyakit Keluarga : Riwayat ISPA diakui Riwayat alergi disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat penyakit yang sama pada keluarga disangkalRiwayat Sosial Ekonomi :Pasien seorang ibu rumah tangga, biaya pengobatan ditanggung sendiri.Kesan ekonomi: cukup

III. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus PresentKeadaanumum:BaikKesadaran:Compos MentisStatus gizi:CukupTekanandarah:110/80 mmHgNadi:80 x/menitNapas:20 x/menitSuhu:36,80C

Kepala dan LeherKepala:NormocephalWajah:SimetrisLeher anterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGBLeher posterior:Tidak teraba adanya pembesaran KGB

Status Lokalis1. Telinga Pemeriksaan rutin umum telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-), nyeritekan (-)Bentuk (N), benjolan (-), nyeritekan (-)

PreaurikulaTragus pain (-), fistula (-), abses (-)Tragus pain (-), fistula (-),abses (-)

RetroaurikulaNyeritekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeritekan (-), edema (-), hiperemis (-)

MastoidNyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-), hiperemis (-)

CAEDischarge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-), corpus allienum (-)Discharge (+) mukopurulen ,serumen (-), hiperemis (-), edema (-) corpus allienum (-)

Memran Tympani

- Perforasi(-), MT intakPerforasi pada sentral dengan tepi tidak rata, luas 1mm2

-Cone of Light(+) ke arah jam 5(-)

-WarnaPutih keabu-abuan seperti mutiaraHiperemis

-BentukCekung-

1. Test penalaa. Rinne AD ( + ) : BC < ACAS ( - ) : AC < BCKesan: CHL pada auris sinistrab. Webber : Lateralisasi ke kiric. Schwabach AD: sama dengan pemeriksaAS: memanjang (+)Kesan: CHL pada auris sinistra2. Valsava test: AD (+), AS (-)3. Toynbee test: AD (+), AS (-)Kesan: Fungsi tuba eustachius sinistra terganggu

2. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungHidungDekstraSinistra

BentukNormalNormal

SekretMukoserousMukoserous

MukosaKonka MediaKonka InferiorMerah mudaMerah muda, oedem (-)Livid , oedem (+)Merah mudaMerah muda, oedem (-)Livid, oedem (+)

Meatus MediaMeatus InferiorSekretSekret Sekret Sekret

Septum Deviasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidungTes aplikasi efedrin 1% : + ( konka inferior dextra dan sinistra oedem ) Phalatal phenomen : +

3. Tenggorok Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, caries (-), gangren (-) Palatum durum dan mole:warna merah muda Lidah 2/3 anterior:merah muda Arkus faring:simetris kanan dan kiri, hiperemis (-) Dinding posterior orofaring:granulasi (-), hiperemis (-) Tonsil :TonsilDekstraSinistra

UkuranT1T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanRata Rata

WarnaMerah mudaMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(+)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok Tidak dilakukan

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG X-Foto mastoid Audiometri Kultur sensitifitas ( bila perlu )

V. RESUMEPemeriksaan Subyektif Keluhan utama : Otore Auricula Sinistra RPS:3 hari: Otore Auricula Sinistra mukopurulen (+), foetor ex oto (+), hearing loss (+), tinitus (+). RPD : Riwayat ISPA (+) Riwayat alergi debu (+) Riwayat asma (-) Riwayat sakit yang sama (-) RPK : Riwayat ISPA (-) Riwayat alergi (-) Riwayat asma (-) Riwayat penyakit yang sama pada keluarga (-) Riwayat sosial ekonomi :Kesan ekonomi : cukupPemeriksaan Obyektif Status presens : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher : Dalam batas normal Pemeriksaan rutin umum telinga : Telinga AD : CAE: Discharge (-).MT: Perforasi (-), MT intak. Telinga AS :CAE: Discharge (+) mukopurulen.MT: Perforasi (+) sentral, tidak rata, hiperemis. Pemeriksaan rutin umum hidung Bentuk hidung normal, ditemukan sekret mukoserous, konka livid. Pemeriksaan rutin umum tenggorok : Dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING1. Otitis media akut stadium perforasi2. OMSK

VII. DIAGNOSIS SEMENTARAOMA Stadium perforasi

VIII. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat ditentukan

IX. PROGNOSISDubia ad bonam

X. PENATALAKSANAAN1. Toilet CAE AS2. Medikamentosa :- Antibiotikadekuat- Antiinflamasi- AnalgetikXI. KOMPLIKASIa. Intratemporal Perotitis Labirintitis Paresis nervus fasialis Abses retroaurikula Mastoiditis b. Ekstratemporal Abses otak Meningitis

9