OLIGOHIDRAMNION

Definisi

Cairan ketuban atau cairan amnion adalah cairan yang memenuhi rahim. Cairan ini ditampung di dalam kantung amnion yang disebut kantung ketuban atau kantung janin. Cairan ketuban diproduksi oleh buah kehamilan, yaitu sel-sel trofoblas, kemudian akan bertambah dengan produksi cairan janin, yaitu air seni janin. Sejak usia kehamilan 12 minggu, janin mulai minum air ketuban dan mengeluarkannya kembali dalam bentuk air seni. Jadi ada pola berbentuk lingkaran atau siklus yang berulang.

Cairan amnion biasanya diproduksi oleh janin maupun ibu, dan keduanya memiliki peran tersendiri pada setiap usia kehamilan. Pada kehamilan awal, cairan amnion sebagian besar diproduksi oleh sekresi epitel selaput amnion. Dengan bertambahnya usia kehamilan, produksi cairan amnion didominasi oleh kulit janin dengan cara difusi membran. Pada kehamilan 20 minggu, saat kulit janin mulai kehilangan permeabilitas, ginjal janin mengambil alih peran tersebut dalam memproduksi cairan amnion. Pada kehamilan aterm, sekitar 500 ml per hari cairan amnion di - dari urin janin dan 200 ml berasal dari cairan trakea. Pada penelitian dengan menggunakan radioisotop, terjadi pertukaran sekitar 500 ml per jam antara plasma ibu dan cairan amnion pada kondisi terdapat gangguan pada ginjal janin, seperti agenesis ginjal, akan menyebabkan oligohidramnion.

Normal volume cairan amnion bertambah dari50 ml pada saat usia kehamilan 12 minggu sampai 400 ml pada pertengahangestasi dan 1000 – 1500 ml pada saat aterm. Pada kehamilan postterm jumlahcairan amnion hanya 100 sampai 200 ml atau kurang.

Menurut  Lehn, jumlah air ketuban yang normal pada primigravida adalah 1 liter, pada multigravida  sebanyak 1,5 liter, dan

sebanyak – banyaknya yang masih dalam batas normal adalah 2 liter.

Oligohidramnion adalah suatu keadaan dimana air ketuban kurang dari normal, yaitu kurang dari 500 cc (manuaba, 2007), atau

juga didefinisikan dengan indeks cairan amnion 5 cm atau kurang dari 12% dari 511 kehamilan dengan usia kehamilan 41 minggu

atau lebih. (Dexa Media no.3 tahun 2007)

Fungsi air ketubana)      Media janin untuk tumbuh dan berkembang normal  dapat bergerak bebasb)      Melindungi janin dari traumac)      Menjaga stabilitas suhu tubuh janind)     Berperan dalam proses pembesaran rongga ketuban dan rahime)      Berperan dalam proses pembukaan leher rahim pada waktu persalinan (Wallenburg HCS, 1977).

Etiologi

Etiologi yang pasti belum jelas, tetapi disangka ada kaitannya dengan renal agenosis janin. Etiologi primer  lainnya mungkin

oleh karena amnion kurang baik pertumbuhannya dan etiologi sekunder lainnya, misalnya pada ketuban pecah dini ( premature

rupture of the membrane = PROM ).

Penyebab sekunder biasanya dikaitkan dengan :

-          Pecahnya membran ketuban

-          Penurunan fungsi ginjal  atau terjadinya kelinan ginjal bawaan pada janin sehingga produksi urin janin berkurang, padahal urin janin

termasuk salah satu sumber terbentuknya air ketuban

-          Kehamilan post-term sehingga terjadinya penurunan fungsi plasenta.

-          Gangguan pertumbuhan janin

-          Penyakit yang diderita ibu seperti Hipertensi, Dibetes mellitus, gangguan pembekuan darah, serta adanya penyakit autoimmune seperti

Lupus.

Penyebab oligohidramnion tidak dapat dipahami sepenuhnya. Mayoritas wanita hamil yang mengalami tidak tau pasti apa penyebabnya.

Penyebab oligohidramnion yang telah terdeteksi adalah cacat bawaan janin dan bocornya kantung / membran cairan ketuban yang

mengelilingi janin dalam rahim. Sekitar 7% bayi dari wanita yang mengalami oligohidramnion mengalami cacat bawaan, seperti

gangguan ginjal dan saluran kemih karena jumlah urin yang diproduksi janin berkurang.

 Masalah kesehatan lain yang juga telah dihubungkan dengan oligohidramnion adalah tekanan darah tinggi, diabetes, SLE,

dan masalah padaplasenta. Serangkaian pengobatan yang dilakukan untuk menangani tekanan darah tinggi, yang dikenal dengan nama

angiotensin-converting enxyme inhibitor (miscaptopril), dapat merusak ginjal janin dan menyebabkan oligohidramnion parah dan

kematian janin. Wanita yang memiliki penyakit tekanan darah tinggi yang kronis seharusnya berkonsultasi terlebih dahulu dengan ahli

kesehatan sebelum merencanakan kehamilan untuk memastikan bahwa tekanan darah mereka tetap terawasi baik dan pengobatan yang

mereka lalui adalah aman selama kehamilan mereka.

Jika dilihat dari  segi Fetal, penyebabnya bisa karena :-        Kelainan Kromosom-        Cacat Kongenital-        Hambatan pertumbuhan janin dalam rahim-        Kehamilan postterm-        Premature ROM (Rupture of amniotic membranes)Jika dilihat dari sisi Maternal, penyebabnya :-        Dehidrasi-        Insufisiensi uteroplasental-        Hipertensi / Preeklamsia-        Diabetes Mellitus-        Hypoxia kronis

Induksi Obat :-        Seperti obat antihipertensi

Pada kehamilan lewat bulan, kekurangan air ketuban juga sering terjadi karena ukuran tubuh janin semakin besar. Oligohydramnion dapat terjadi di masa kehamilan trimester pertama atau pertengahan usia kehamilan cenderung berakibat serius dibandingkan jika terjadi di masa kehamilan trimester terakhir.

Epidemiologi OligohidramnionSekitar 8% wanita hamil memiliki cairan ketuban terlalu sedikit.Olygohydramnion dapat terjadi kapan saja selama masa

kehamilan, walau padaumumnya sering terjadi di masa kehamilan trimester terakhir. Sekitar 12% wanitayang masa kehamilannya melampaui batas waktu perkiraan lahir (usia kehamilan42 minggu) juga mengalami olygohydrasmnion, karena jumlah cairan ketubanyang berkurang hamper setengah dari jumlah normal pada masa kehamilan 42 minggu.

PatofisiologiTerlalu sedikitnya cairan ketuban dimasa awal kehamilan dapat menekanorgan-organ janin dan menyebabkan kecacatan,

seperti kerusakan paru-paru,tungkai dan lengan. Olygohydramnion yang terjadi dipertengahan masa kehamilan juga meningkatkan resiko

keguguran, kelahiran prematur dan kematian bayi dalam kandungan. Jika ologohydramnion terjadi di masa kehamilan trimester

terakhir, hal ini mungkin berhubungan dengan pertumbuhan janin yang kurang baik. Disaat-saat akhir kehamialn, oligohydramnion

dapat meningkatkan resiko komplikasi persalinan dan kelahiran, termasuk kerusakan pada ari-ari memutuskan saluran oksigen kepada

janin dan menyebabkan kematian janin.

Sindroma Potter dan Fenotip Potter adalah suatu keadaan kompleks yang berhubungan dengan gagal ginjal bawaan dan

berhubungan dengan oligohidramnion (cairan ketuban yang sedikit).

Fenotip Potter digambarkan sebagai suatu keadaan khas pada bayi baru lahir, dimana cairan ketubannya sangat sedikit atau

tidak ada. Oligohidramnion menyebabkan bayi tidak memiliki bantalan terhadap dinding rahim. Tekanan dari dinding rahim

menyebabkan gambaran wajah yang khas (wajah Potter). Selain itu, karena ruang di dalam rahim sempit, maka anggota gerak tubuh

menjadi abnormal atau mengalami kontraktur dan terpaku pada posisi abnormal.

Oligohidramnion juga menyebabkan terhentinya perkembangan paru-paru ( paru-paru hipoplastik ), sehingga pada saat lahir,

paru-paru tidak berfungsi sebagaimana mestinya.

Pada sindroma Potter, kelainan yang utama adalah gagal ginjal bawaan, baik karena kegagalan pembentukan ginjal (agenesis

ginjal bilateral) maupun karena penyakit lain pada ginjal yang menyebabkan ginjal gagal berfungsi.

Dalam keadaan normal, ginjal membentuk cairan ketuban (sebagai air kemih) dan tidak adanya cairan ketuban menyebabkan

gambaran yang khas dari sindroma Potter.

Gejala Sindroma Potter berupa :

-     Wajah Potter (kedua mata terpisah jauh, terdapat lipatan epikantus, pangkal hidung

yang lebar, telinga yang rendah dan dagu yang tertarik ke belakang).

-     Tidak terbentuk air kemih

-     Gawat pernafasan,           

Pada kehamilan sangat muda, air ketuban merupakan ultrafiltrasi dari plasma maternal dan dibentuk oleh sel amnionnya. Pada

trimester II kehamilan, air ketuban dibetuk oleh difusi ekstraselular melalui kulit janin sehingga komposisinya mirip dengan plasma

janin. Selanjutnya setelah trimester II, terjadi pembentukan zat tanduk kulit janin dan menghalangi disfusi plasma janin sehingga

sebagian besar air ketubannya dibentuk oleh sel amnionnya dan air kencingnya.

Ginjal janin mengeluarkan urin sejak usia 12 minggu dan setelah mencapai usia 18 minggu sudah dapat mengeluarkan urin

sebanyak 7-14 cc/hari. Janin aterm mengeluarkan urin 27 cc/jam atau 250 cc dalam sehari.

Sirkulasi air ketuban sangat penting, sehingga jumlahnya dapat dipertahankan dengan tetap. Pengaturannya dilakukan oleh tiga

komponen penting berikut:

a.                        Produksi yang dihasilkan oleh sel amnion.

b.                       Jumlah produksi air kencing.

c.                        Jumlah air ketuban yang ditelan janin.

 Setelah trimester II sirkulasinya makin meningkat sesuai dengan tuanya kehamilan sehingga mendekati aterm mencapai 500

cc/hari.

 Produksinya akan berkurang jika terjadi insufisiensi plasenta, kehamilan post term, gangguan organ perkemihan, janin terlalu

banyak minum, sehingga dapat menimbulkan makin berkurangnya jumlah air ketuban intrauteri “ologohidramnion” dengan kriteria:

a.                        Jumlah kurang dari 200 cc.

b.                       Kental.

c.                        Bercampur mekonium.

 Faktor Risiko

Wanita dengan kondisi berikut akan meningkatkan insiden terjadinya oligohidramnion, yaitu :

         Anomaly congenital ( misalnya agenosis ginjal, sindroma potter )

         Retradasi pertumbuhan intra uterin

         Ketuban pecah sebelum waktunya ( usia kehamilan 24 – 26 minggu )

         Sindroma paska maturitas

         Terdapat riwayat Hipertensi atau preeklampsia

         Riwayat obstetric yang jelek

      Gambaran klinis oligohidramnion :

a.                        Uterus lebih kecil dari usia kehamilan.

b.                       Tidak ada ballottement.

c.                        Nyeri perut pada setiap pergerakan anak.

d.                       Sering berakhir dengan partus prematurus.

e.                        Bunyi jantung anak sudah terdengar jelas sejak usia kehamilan 5 bulan.

d. Persalinan lebih lama dari biasanya.

g.                       His lebih sakit, bila ketuban pecah.

h.                       Air ketuban sangat sedikit bahkan tidak ada yang keluar.

          Komplikasi dari oligohidramnion :

a.                        Dari sudut maternal

Komplikasi oligohidramnion pada maternal praktis tidak ada, kecuali akibat persalinannya

oleh karena :

  Sebagian persalinannya dilakukan dengan induksi

  Persalinan dilakukan dengan sc

Dengan demikian komplikasi maternal adalah trias komplikasi persalinan dengan tindakan

perdarahan, infeksi, dan perlukaan jalan lahir.

b.                       Komplikasi terhadap janin

  Oligohidramnion menyebabkan tekanan langsung pada janin:

     Deformitas janin

     Leher telalu menekuk miring

     Bentuk tulang kepala janin tidak bulat

     Deformitas ekstremitas

     Talipes kaki terpelintir keluar

     Kompresi tali pusat langsung sehingga dapat menimbulkan fetal distress.

     Fetal distres menyebabkan makin terangsangnya nervus vagus dengan

               dikeluarkannya mekonium semakin mengentalkan air ketuban.

     Oligohidramnion makin menekan dada sehingga saat lahir terjadi kesulitan

               bernafas, karena paru mengalami hipoplasia sampai atelektase paru.

     Sirkulus yang sulit diatasi ini akhirnya menyebabkan kematian janin intrauteri.

  Amniotic band

     Karena sediktnya air ketuban, dapat menyebabkan terjadi hubungan langsung

                        antara membrane dengan janin sehingga dapat menimbulkan gangguan tumbuh

                        kembang janin intrauteri. Dapat dijumpai ekstremitas terputus oleh karena

                        hubungan atau ikatan dengan membrannya.

     Pemeriksaan Penunjang

               Pemeriksaan yang biasa dilakukan:

-   USG ibu (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau ginjal yang sangat abnormal)

Cara memeriksanya yaitu dengan memeriksa indeks cairan amnion, yakni jumklah pengukuran kedalaman air

ketuban di empat sisi kuadran perut ibu. Nilai normal adalah antara 10 – 20 cm. bila kurang dari 10 cm disebut air ketuban

telah berkurang, jika kurang dari 5 cm maka inilah yang disebut dengan oligohidramnion.

-       CTG

-   Rontgen perut bayi

-   Rontgen paru-paru bayi

-   Analisa gas darah.

Akibat Oligohidramnion :

1.                         Bila terjadi pada permulaan kehamilan maka janin akan menderita cacat bawaan dan pertumbuhan janin dapat terganggu bahkan bisa

terjadi foetus papyreceous yaitu tubuh janin picak seperti kertas kusut karena janin mengalami tekanan dinding rahim bahkan

kematian janin. Bisa juga terjadi abortus dan partus prematurus.

2.                         Bila terjadi pada kehamilan yang lebih lanjut akan terjadi cacat bawaan seperti clubfoot, cacat bawaan karena tekanan atau kulit jadi

tenal dan kering (lethery appereance).

3.                         Jika terjadi pada saat menjelang persalinan, akan meningkatkan resiko terjadinya komplikasi selama kelahiran, seperti tidak efektifnya

kontraksi rahim akibat tekanan di dalam rahim yang tidak seragam kesegala arah, sehingga proses persalinan akan melemah atau

berhenti.

Diagnosa banding

1.       Gemelli (kembar)

2. Asites (pengumpulan cairan serosa dalam rongga perut)

3. Kista ovarium

4. Kehamilan dengan tumor

2.8 Tindakan Konservatif

1. Tirah baring / istirahat yang cukup.

2. Rehidrasi.

3. Perbaikan nutrisi.

4. Pemantauan kesejahteraan janin (hitung pergerakan janin, NST, Bpp).

5. Pemeriksaan USG yang umum dari volume cairan amnion (menunjukkan oligohidramnion serta tidak adanya ginjal janin atau

ginjal yang sangat abnormal)

6. Amnion infusion.

7. Induksi dan kelahiran

Weeks gestation Fetus (gr) Placenta (gr) Amnionic fluid (ml) Fluid (%)

16 100 100 200 50

28 1000 200 1000 45

36 2500 400 900 24

40 3300 500 800 17