INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. SOETOMO, SURABAYA

NIM.

KARTU IDENTITAS GIGI DAN MULUT

Nama : Kelamin : Umur : Agama : Pekerjaan : Alamat :

II. Hasil pemeriksaan

Pemeriksaan Ro foto: pernah/ tidak

Kelainan :

1.a. Protrusi - ra = c. - gigitan terbuka =

- rb = - gigitan dalam =

b. Retrusi - ra = - gigitan silang =

- rb =

Surabaya, 2013

drg. Wieke Lutviandari, DF M dr. Nily Sulistyorini

RAHANG ATAS

Kanan Kiri

11 : Gigi seri pertama : 21 : Gigi seri pertama :

12 : Gigi seri kedua : 22 : Gigi seri kedua :

13 : Gigi taring : 23 : Gigi taring :

14 : Gigi geraham depan pertama : 24 : Gigi geraham depan pertama :

15 : Gigi geraham depan kedua : 25 : Gigi geraham depan kedua :

16 : Gigi geraham belakang pertama : 26 : Gigi geraham belakang pertama :

17 : Gigi geraham belakang kedua : 27 : Gigi geraham belakang kedua :

18 : Gigi geraham belakang ketiga : 28 : Gigi geraham belakang ketiga :

Keterangan : Keterangan :

RAHANG BAWAH

Kanan Kiri

41 : Gigi seri pertama : 31 : Gigi seri pertama :

42 : Gigi seri kedua : 32 : Gigi seri kedua :

43 : Gigi taring : 33 : Gigi taring :

44 : Gigi geraham depan pertama : 34 : Gigi geraham depan pertama :

45 : Gigi geraham depan kedua : 35 : Gigi geraham depan kedua :

46 : Gigi geraham belakang pertama : 36 : Gigi geraham belakang pertama :

47 : Gigi geraham belakang kedua : 37 : Gigi geraham belakang kedua :

48 : Gigi geraham belakang ketiga : 38 : Gigi geraham belakang ketiga :

Keterangan : Keterangan :