STATUS PASIEN OBGYN1. Identitas pasien Nama : Ny. IUmur: 29 tahunAlamat: Perusahaan IndriplantJK: Perempuan Status: Menikah

2. Ananmnesis : Autoanamnesis1. Keluhan utamaKeluar darah pervaginam sejak tadi pagi

2. RPSPasien datang ke UGD RSIA Zainab dengan keluhan keluar darah pervaginam sejak tadi pagi (+), perut terasa mules (+), os mengaku pusing (+), os mengaku demam disangkal (-). Saat ini kehamilan anak ke-3 ,G3P1A1H1 Gr. 10-13 minggu. Selain darah, apakah ada gumpalan daging yang keluar? Apakah ada nyeri? Dimana lokasinya? Bagaimana BAK? Kapan terakhir? Bagaimana BAB? Kapan terakhir?

3. RPDApakah pada kehamilan sebelumnya pernah keluar darah? Apakah ada riwayatmenggunakan obat nyeri atau minum jamu?4. RPKBagaimana riwayat kehamilan ibu anda? Apakah pernah mengeluarkan darah seperti ini? 5. Riwayat menstruasiKapan menarche? Bagaimana siklus menstruasi? Bagaimana banyaknya? Berapa kali ganti pembalut per hari? Apakah pernah ada kelainan? Kapan terakhir menstruasi? HPHT 17-09-2007

6. Riwayat kehamilanBagaimana ANC? Apakah rutin? Anak 1 = tahun 2003, lahir dibidan normal dengan berat badan lahir 2600 Anak 2 = tahun 2008, intra uterine fetal death (IUFD) 6 bulan Anak 3 = hamil ini

7. Riwayat persalinanRiwayat persalinan anak pertama dibidan normal, anak kedua meninggal dalam kandungan, Kenapa meninggal? Apa diagnosa dokter/ bidan sebelumnya? Apakah di kuret atau tidak? Berapa jumlah anak hidup saat ini?

8. Riwayat kehamilan saat ini Identifikasi kehamilan saat ini ? Gerakan bayi dalam kandungan?

9. Riwayat kontasepsiApakah menggunakan kontrasepsi? Sejak kapan? Jenis apa? Dalam jangka berapa lama pemakaian yg diinginkan?

10.Riwayat operasiApakah pernah menjalani operasi? Kapan? 11. Riwayat sosial, ekonomi dan budaya Keterangan pendidikan, pekerjaan ( jam kerja, pengaruh lingkungan kerja,dll) Rumah ( Perumahan, kontrakan, padat atau tidak, lingkunga bersih atau tidak ) Perkawinan ( lamanya, jumlah anak, keluarga berencana ) Makanan ( teratur atau tidak, variasi, banyaknya, berapa kali makan sehari, komposisi makanan sehari-hari ) Pola Tidur ( lamanya, teratur, dll ) Kebiasaan merokok, teh, kopi, alkohol, obat dan jamu

3. Pemeriksaan fisik1. Keadaana. Keadaan umum : Sakit sedangb. Kesadaran: Composmentis

2. Tanda Vitala. TD: 122/81 mmHgb. S: 36,3 OCc. RR: 24x/menitd. N: 84x/menit

3. Status Generalisa. KepalaDalam batas normal

b. Mata CA: +/+ SI: -/-

c. TelingaDalam batas normald. HidungDalam batas normal

e. MulutDalam batas normal

f. LeherPembesaran KGB (-)

g. Thoraks Rh: -/- We: -/-

h. Abdomen MT (-) NL (-) Supel BU (+)

i. EktremitasDalam batas normal

4. Status Obstetria. Inspeksi ?b. Palpasi ?c. Auskultasi ?d. Pemeriksaan dalam ?

5. Status GinekologiRiwayat penyakit kanker? Bagaimana pengobatannya? Pernah dioperasi? Dimana? Siapa dokter yang menangani sebelumnya?

4. Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan Hematologi Hb: 11,4 Leukosit: 5,6 Eritrosit: 3,51 Thrombosit: 233 Hematokrit: 32,2Diff count Eosinofil: 3 Basofil: 0 Stb: 2 Segmen: 40 Limposit: 42 Monosit: 7

2. Pemeriksaan Imuno serologi Anti toxoplasma (IgM): (+) 0,98 Anti toxoplasma (IgG): (+) 50 IU/ml IgM Anti CMV: (-) 0,06 IgG Anti CMV: (-) 27 UA/ml

3. Pemeriksaan urine Ph: 6,0 BJ: 1,20 Protein: (-) Bilirubin: (-) Glukosa: (-) Keton: (-) Nitrit: (-) Sedimen: (-) Epitel: (-) Leukosit: (-) Eritrosit: (-) Slinder : (-) Kristal: (-)

4. Pemeriksaan glukosaGlukosa sewaktu : 79 mg/dl5. Diagnosis kerjaG3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens

6. Diagnosis banding G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Mola Hidatidosa G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Kehamilan Ektopik G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Abortus Inkomplit G3 P1 A1 H1 Gr. 10-13 minggu + Abortus Iminnens + Abortus komplit

7. Penatalaksanaan1. Farmakologi Spiramycin 4x1 Asyclovir 3x1 Isoprinosine 4x1 Benovit M 1x1 Cairan infuse RL

2. Non-farmakologiDiit makanan biasa (MB) RS

8. Prognosis Quo Ad Vitam: Ad bonam Quo Ad fungsionam: Ad bonam Quo Ad sanationam: Dubia Ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ABORTUS IMINEN2,5a) DefenisiAbortus tingkat permulaan dan merupakan ancaman terjadinya abortus,ditandai perdarahan pervaginam,ostium uteri masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

GAMBAR : Abortus Iminensb) DiagnosisDiagnosis abortus iminens biasanya diawali dengan keluhan perdarahan pervaginam pada umur kehamilan kurang dari 20 minggu.penderita mengeluh mulas sedikit atau tidak ada keluhan sama sekali kecuali perdarahan pervaginam.ostium uteri masih tertutup besarnya uterus masih sesuai dengan umur kehamilan dan tes kehamilan urin masih positif.untuk menentukan prognosis abortus iminens dapat dilakukan dengan melihat kadar hormone hCG pada urin dengan cara melakukan tes urin kehamilan menggunakan urin tanpa pengenceran dan pengenceran 1/10.bila hasil tes urin masih positif keduanya maka prognosisnya adalah baik,bila pengenceran 1/10 hasilnya negatif maka prognosisnya dubia ad malam.pengelolaan penderita ini sangat bergantung pada informed consent yangdiberikan.bila ibu masih menghendaki kehamilan tersebut,maka pengelolaan harus maksimal untuk mempertahankan kehamilan ini.pemeriksaan USGdiperlukan untuk mengetahui pertumbuhan janin yang ada dan mengetahui keadaan plasenta apakah sudah terjadi pelepasan atau belum.diperhatikan ukuran biometri janin/kantong gestasi apakah sesuai dengan umur kehamilan berdasarkan HPHT.denyut jantung janin dan gerakan janindiperhatikandisamping itu ada tidaknya hematoma retroplasenta atau pembukaan kanalis servikalis.pemeriksaan USG dapat dilakukan baik secara transabdominal maupun transvaginal.pada USG transabdominal jangan lupa pasien harus tahan kencing terlebih dahulu untuk mendapatkan acoustic window yang baik agar rincian hasil USG dapat jelas.

c) Manifestasi klinis Perdarahan melalui ostium uteri eksternum Perut mules sedikit atau tidak sama sekali Uterus membesar sesuai usia kehamilan Serviks belum membuka Tes kehamilan positif

d) PenatalaksanaanPenderita diminta untuk melakukan tirah baring sampai perdarahan berhenti.bisa diberi spasmolitik agar uterus tidak berkontraksi atau diberi tambahan hormone progesterone atau derivatnya untuk mencegah terjadiya abortus.obat-obatan ini walaupun secara statistic kegunaannya tidak bermakna,tetapi efek psikologis kepada penderita sangat menguntungkan.penderita boleh dipulangkan setelah tidak terjadi perdarahan dengan pesan khusus tidak boleh berhubungan seksual dulu sampai lebih kurang 2 minggu. Istirahat baringTidur terbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini menyebabkan bertambahnya aliran darah keuterus dan berkurangnya rangsangan mekanik. Periksa denyut nadi dan suhu badan 2x sehari bila pasien tidakpanas dan tiap 4 jam bila pasien panas. Tes kehamilan dapat dilakukan dan pemeriksaan USG untuk menentukan lebih pasti apakah janin masih hidup. Pemberian obat penenang, biasanya fenobarbital 3x30 mg dan preparat hematinik misalnya sulfas ferosus 600-100mg. Diet tinggi protein dan vitamin C. Bersihkan vulva minimal 2x sehari dengan cairan antiseptik untuk mencegah infeksi terutama saat masih mengeluarkan cairan coklat.ABORTUS 1,2,3,4,5,1. DEFENISIAbortus adalah berakhirnya suatu kehamilan sebelum kehamilan berusia 20 minggu atau kehamilan belum mampu untuk hidup diluar kandungan.( Sarwono, 2002:145 )Abortus adalah pengeluaran atau ekstraksi janin atau embrio yang berbobot 500 gram atau kurang dari ibunya yang kira kira berumur 20 sampai 22 minggu kehamilan (Hacker and Moore, 2001).Menurut defenisi WHO,abortus didefenisikan sebagai hialngnya janin atau embrio dengan berat kurang dari 500 gram setara dengan sekitar 20-22 minggu kehamilan.

2. ETIOLOGIa) Kelainan telurKelainan telur menyebabkan kelainan pertumbuhan yang sedinikian rupa hingga janin tidak mungkin hidup terus, misalnya karena faktor endogen seperti kelainan kromosom (trisomi dan polyploidi).b) Penyakit ibuBerbagai penyakit ibu dapat menimbulkan abortus, yaitu:a.Infeksi akut yang berat: pneumonia, thypus dapat mneyebabkan abortus dan partus prematurus.b. Kelainan endokrin, misalnya kekurangan progesteron atau disfungsi kelenjar gondok.c. Trauma, misalnya laparatomi atau kecelakaan langsung pada ibu.d. Gizi ibu yang kurang baik.e. Kelainan alat kandungan: Hypoplasia uteri. Tumor uterus Cerviks yang pendek Retroflexio uteri incarcerata Kelainan endometriumf. Faktor psikologis ibu

c) Faktor suamiTerdapat kelainan bentuk anomali kromosom pada kedua orang tua serta faktor imunologik yang dapat memungkinkan hospes (ibu) mempertahankan produk asing secara antigenetik (janin) tanpa terjadi penolakan.

d) Faktor lingkunganPaparan dari lingkungan seperti kebiasaan merokok, minum minuman beralkohol serta paparan faktor eksogen seperti virus, radiasi, zat kimia, memperbesar peluang terjadinya abortus.

e) Faktor genetik Sekitar 5 % abortus terjadi karena faktor genetik. Paling sering ditemukannya kromosom trisomi dengan trisomi 16

f) Faktor anatomi Lesi anatomi kongenital yaitu kelainan duktus Mullerian (uterus bersepta). Duktus mullerian biasanya ditemukan pada keguguran trimester ke dua. Kelainan kogenital arteri uterina yang membahayakan aliran darah endometrrium. Kelainan yang didapat misalnya adhesi intrauterun (synechia), leimioma, dan endometriosis.

g) Faktor endokrin Faktor endokrin berpotensial menyebabkan aborsi pada sekitar 10-20 % kasus. Insufisiensi fase luteal ( fungsi corpus luteum yang abnormal dengan tidak cukupnya produksi progesteron). Hipotiroidisme, hipoprolaktinemia, diabetes dan sindrom polikistik ovarium merupakan faktor kontribusi pada keguguran.

h) Faktor infeksiInfeksi termasuk infeksi yang diakibatkan oleh TORC (Toksoplasma, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria.

i) Faktor imunologiTerdapat antibodikardiolipid yang mengakibatkan pembekuan darah dibelakang ari-ari sehingga mengakibatkan kematian janin karena kurangnya aliran darah dari ari-ari tersebut.

4. PATOFISIOLOGI ABORTUSFetus dan plasenta keluar bersamaan pada saat aborsi yang terjadi sebelum minggu ke sepuluh, tetapi terpisah kemudian. Ketika plasenta, seluruh atau sebagian tertinggal didalam uterus, perdarahan terjadi dengan cepat atau kemudian. Pada permulaan terjadi perdarahan dalam desidua basalis, diikuti oleh nekrosis jaringan sekitarnya, kemudian sebagian atau seluruh hasil konsepsi terlepas. Karena dianggap benda asing, maka uterus akan berkontraksi untuk mengeluarkannya. Pada kehamilan di bawah 8 minggu, hasil konsepsi dikeluarkan seluruhnya, karena vili korialis belum menembus desidua terlalu dalam; sedangkan pada kemailan 8-14 minggu, telah masuk agak dalam, sehingga sebagian keluar dan sebagian lagi akan tertinggal.3 Hilangnya kontraksi yang dihasilkan dari aktivitas kontraksi dan retraksi miometrium menyebabkan banyak terjadi perdarahan.

5. KLASIFIKASIAbortus dapat dibagi atas 2 golongan : 1. Abortus SpontanAdalah abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medialis, semata-mata disebabkan oleh factor-faktor alamiah.2. Abortus ProvokatusAdalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatanmaupun alat. Abortus ini dibagi dua : Abortus MedialisAdalah abortus dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan akan membahayakan jiwa ibu ( berdasarkan indikasi medis ). Abortus KriminalisAdalah abortus yang terjadi oleh karena tindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.

6. DIAGNOSIS BANDINGa. Mola HidatidosaHamil anggur atau Mola hidatidosa adalah kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang terjadi sebagai akibat kegagalan pembentukan bakal janin, sehingga terbentuk jaringan permukaan membran (vili) mirip gerombolan buah anggur.Tumor jinak mirip anggur tersebut asalnya dari trofoblas, yakni sel bagian tepi ovum atau sel telur, yang telah dibuahi, yang nantinya melekat di dinding rahim dan menjadi plasenta (tembuni) serta membran yang memberi makan hasil pembuahan.

GAMBAR : Mola HidatidosaPenyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang menyebabkannya antara lain:1. Faktor ovum : Ovum memang sudah patologik sehingga mati, tapiterlambat dikeluarkan.2. Imunoselektif dari trofoblas3. Keadaan sosio ekonomi yang rendah4. Paritas tinggi5. Kekurangan protein6. Infeksi virus dan kromosom yang belum jelas

Hamil anggur atau Mola hidatidosa dapat terjadi karena: Tidak adanya buah kehamilan (agenesis) atau adanya perubahan (degenerasi) sistem aliran darah terhadap buah kehamilan, pada usia kehamilan minggu ke 3 sampai minggu ke4 Aliran (sirkulasi) darah yang terus berlangsung tanpa bakal janin, akibatnya terjadi peningkatan produksi cairan sel trofoblas (bagian tepi sel telur yang telah dibuahi) . Kelainan substansi kromosom (kromatin) seks.

b. Kehamilan EktopikSuatu kehamilan disebut kehamilan ektopik bila zigot terimplantasi di lokasi-lokasi selain cavum uteri, seperti di ovarium, tuba, serviks, bahkan rongga abdomen. Istilah kehamilan ektopik terganggu (KET) merujuk pada keadaan di mana timbul gangguan pada kehamilan tersebut sehingga terjadi abortus maupun ruptur yang menyebabkan penurunan keadaan umum pasien.Kehamilan ektopik pada dasarnya disebabkan segala hal yang menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Faktor-faktor mekanis yang menyebabkan kehamilan ektopik antara lain: riwayat operasi tuba, salpingitis, perlekatan tuba akibat operasi non-ginekologis seperti apendektomi, pajanan terhadap diethylstilbestrol, salpingitis isthmica nodosum (penonjolan-penonjolan kecil ke dalam lumen tuba yang menyerupai divertikula), dan alat kontrasepsi dalam rahim (AKDR). Hal-hal tersebut secara umum menyebabkan perlengketan intra- maupun ekstraluminal pada tuba, sehingga menghambat perjalanan zigot menuju kavum uteri. Selain itu ada pula faktor-faktor fungsional, yaitu perubahan motilitas tuba yang berhubungan dengan faktor hormonal dan defek fase luteal. Dalam hal ini gerakan peristalsis tuba menjadi lamban, sehingga implantasi zigot terjadi sebelum zigot mencapai kavum uteri. Dikatakan juga bahwa meningkatnya usia ibu akan diiringi dengan penurunan aktivitas mioelektrik tuba. Teknik-teknik reproduktif seperti gamete intrafallopian transfer dan fertilisasi in vitro juga sering menyebabkan implantasi ekstrauterin. Ligasi tuba yang tidak sempurna memungkinkan sperma untuk melewati bagian tuba yang sempit, namun ovum yang telah dibuahi sering kali tidak dapat melewati bagian tersebut. Alat kontrasepsi dalam rahim selama ini dianggap sebagai penyebab kehamilan ektopik. Namun ternyata hanya AKDR yang mengandung progesteron yang meningkatkan frekuensi kehamilan ektopik. AKDR tanpa progesteron tidak meningkatkan risiko kehamilan ektopik, tetapi bila terjadi kehamilan pada wanita yang menggunakan AKDR, besar kemungkinan kehamilan tersebut adalah kehamilan ektopik.

c. Abortus InkomplitAdalah keluarnya sebagian hasil konsepsi dari kavum uteri, tetapi masih ada yang tertinggal dan bila disertai dengan infeksi genitalia, abortus inkomplit disebut juga abortus inkomplit infeksiosa.

GAMBAR : Abortus Inkompletus

Manifestasi klinis Nyeri hebat Perdarahan banyak Sudah terjadi abortus dengan mengeluarkan jaringan tetapi sebagian masih berada di dalam uterus Pemeriksaan dalam :a. Servik masih membuka, mungkin teraba jaringan sisab. Perdarahan mungkin bertambah setelah pemeriksaan dalam Pembesaran uterus sesuai usia kehamilan Tes kehamilan mungkin masih positif akan tetapi kehamilan tidak dapat dipertahankan.d. Abortus KomplitAdalah terjadinya pengeluaran lengkap seluruh jaringan konsepsi sebelum usia kehamilan 20 minggu.

GAMBAR: Abortus komplit

Manifestasi klinis Nyeri perut sedikit Ekspulsi total jaringan hasil konsepsi Perdarahan sedikit Pemeriksaan dalam: Servik terbuka sedikit terkadang sudah menutup Jaringan kosong Perdarahan minimal Uterus besarnya kecil dari usia kehamilan Tidak ada lagi gejala kehamilan dan tes kehamilan negative

7. KOMPLIKASI ABORTUSa. PerdarahanPerdarahan dapat diatasi dengan pengosongan uterus dari sisa-sisa hasil konsepsi dan jika perlu pemberian transfusi darah. Kematian karena perdarahan dapat terjadi apabila pertolongan tidak diberikan pada waktunya.b. PerforasiPerforasi uterus pada kerokan dapat terjadi terutama pada uterus dalam posisi hiperretrofleksi. Terjadi robekan pada rahim, misalnya abortus provokatus kriminalis. Dengan adanya dugaan atau kepastian terjadinya perforasi, laparatomi harus segera dilakukan untuk menentukan luasnya perlukaan pada uterus dan apakah ada perlukan alat-alat lain.c. SyokSyok pada abortus bisa terjadi karena perdarahan (syok hemoragik) dan karena infeksi berat.d. InfeksiSebenarnya pada genitalia eksterna dan vagina dihuni oleh bakteri yang merupakan flora normal. Khususnya pada genitalia eksterna yaitu staphylococci, streptococci, Gram negatif enteric bacilli, Mycoplasma, Treponema (selain T. paliidum), Leptospira, jamur, Trichomonas vaginalis, sedangkan pada vagina ada lactobacili,streptococci, staphylococci, Gram negatif enteric bacilli, Clostridium sp., Bacteroides sp, Listeria dan jamu.DAFTAR PUSTAKA 1. Mochtar, R, 1998,SinopsisObstetri, Edisi 2 Jilid 1, EGC, Jakarta. Pusdiknakes, 2003,Buku 3 Asuhan Intrapartum, Jakarta.2. Scoot, J, dkk, 2002,Dandorft Buku SakuObstetriDanGinekologi, Cetakan I, Widya Merdeka, Jakarta.3. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Perdarahan Post Partum. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.4. Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachimhadi T. Syok Hemoragika dan Syok Septik. Dalam : Ilmu Bedah Kebidanan. Edisi 3. Jakarta : YBP-SP. 2002.5. Prof. dr. Hanifa W, dkk., IlmuKebidanan, Edisi kedua, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1992, .

17