BAB I

PENDAHULUANOsteoartritis berasal dari bahasa Yunani yaitu osteo yang berarti tulang,arthro yang berarti sendi, dan itis yang berarti inflamasi dan merupakan penyakit sendi degeneratif sering dijumpai dan mengenai satu atau beberapa sendi sekaligus, dimulai dengan semakin buruknya permukaan sendi secara lokal. Istilah penyakit sendi degeneratif banyak juga dikenal dengan istilah osteoarthritis. Prevalensi osteoarthritis lutut di Indonesia cukup tinggi, yaitu mencapai 15,5% pada pria dan 12,7% pada wanita. Karena prevalensi yang cukup tinggi dan sifatnya yang kronik-progresif, OA mempunyai dampak sosio ekonomik yang besar, baik di negara maju mauoun di negara berkembang. Diperkirakan 1 sampai 2 juta orang lanjut usia di Indonesia menderita cacat karena OA.BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. DEFINISI

Osteoartritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertambahan pertumbuhan tulang rawan sendi yang disebut osteofit, dengan fibrosis pada kapsula sendi.

B. ETIOLOGIBerdasarkan patogenesis dari osteoartritis dibedakan menjadi dua yaitu osteoartritis primer dan sekunder. Osteoartritis primer disebut juga sebagai osteoartritis idiopatik yaitu osteoartritis yang kausanya tidak diketahui dan tidak ada hubungannya dengan penyakit sistemik atau proses perubahan lokal pada sendi tersebut. Osteoartritis sekunder adalah osteoartritis yang dikarenakan oleh adanya kelainan seperti kelainan endokrin, terdapat inflamasi, kelainan metabolik, pertumbuhan, herediter, jejas mikro dan makro serta imobilisasi yang terlalu lama.C. FAKTOR RESIKO1. Usia

a. Usia merupakan faktor yang paling berperan pada osteoartritis. Osteoartritis sering diderita oleh usia lanjut meskipun orang yang lebih muda juga dapat menderita hal yang sama. Umumnya pria yang berusia kurang dari 45 tahun, osteoartritis yang terjadi terkait dengan riwayat trauma. Pada individu yang berusia 45-65 tahun terdapat 30% kasus osteoartritis dan pada usia diatas 80 tahun terdapat lebih dari 80% kasus.2. Jenis kelamin

a. Pria maupun wanita berbanding lurus untuk kejadia osteoartritis namun perbedaan utama insidensi antara pria dengan wanita tersebut terkait dengan area yang dipengaruhi oleh osteoartritis. Pada wanita usia 55-64 tahun sering terjadi pada sendi interphalangeal distal, proksimal dan sendi carpometacarpal pertama dan pinggul dan pada usia 65-74 tahun banyak terjadi pada lutut. Sedangkan untuk pria yang berusia 65-74 tahun sering pada area pinggul dan lutut.

3. Suku bangsa

a. Osteoartritis paha lebih sering dijumpai pada orang kulit hitam dan asia daripada Kaukasia. Pengaruh suku bangsa berkaitan juga dengan gaya hidup yang dijalani.

4. Genetik

a. Faktor herediditer juga berperan contohnya seperti penelitian yang dilakukan oleh Soeroso J et al menyatakan bahwa adanya mutasi dalam gen prokolagen II atau gen-gen struktural lain untuk unsur-unsur tulang rawan sendi seperti kolagen tipe X dan XII, protein pengikat atau proteoglikan dikatakan berperan dalam timbulnya kecenderungan familial pada osteoartritis tertentu.5. Obesitas

a. obesitas ternyata tidak hanya berkaitan dengan osteoartritis pada sendi yang menanggung beban, tapi juga dengan sendi lain.

6. Riwayat trauma sebelumnya

a. Trauma yang terjadi sebelumnya pada sendi dapat mengakibatkan jejas atau malformasi sendi yagn akan meningkatkan resiko terjadinya osteoartritis. Trauma berpengaruh terhadap kartilago artikuler, ligament atau meniskus yang menyebabkan bionekanika sendi menjadi abnormal dan memicu terjadiinya degenerasi premature

7. Pekerjaan

a. Lebih sering terjadi pada mereka yang perkerjaannya memberikan tekanan pada sendi-sendi tertentu. Jenis pekerjaan juga mempengaruhi sendi mana yang cebderung terkena osteoartritis. Contohnya adalah tukang jahit sering pada daerah lutut sedangkan pada buruh bangunan sering terjadi pada daerah di pinggang.D. PATOFISIOLOGI

Dengan terdapatnya faktor resiko seperti yang sudah disebutkan dalam sub bab sebelumnya maka dapat terjadi kerusakan fokal tulang rawan sendi yang progresif atau pembentukan tulang baru pada tulang rawan, sendi dan tepi sendi yang kemudian berefek kepada perubahan metabolisme tulang seperti peningkatan aktivitas enzim yang merusak makro molekul matriks tulang rawan sendi yang akan menurunkan kadar proteoglikan kemudian terjadi perubahan sifat kolagen yang akan berakibat permukaan tulang rawan sendi terbelah pecah dengan robekan sehingga timbul laserasi kemudian terjadi psteoartritis.E. GAMBARAN KLINIS

Gejala- gejala utama adalah terdapat nyeri pada sendi yang terkena terutama pada saat bergerak. Umumnya timbul secara perlahan, awalnya terasa kaku kemudian timbul rasa nyeri yang berkurang padasaat istirahat. Terdapat hambatan pergerakan sendi, kaku pagi, krepitasi, pembesaran sendi dan perubahan gaya berjalan. Positif osteoartritis apabila memenuhi minimal 3 dari 6 kriteria menurut American College of Rheumatoloogy ( ACR ) yaitu : a. Usia > 50 tahun

b. Kekakuan sendi pada pagi hari < 30 menit

c. Krepitasi

d. Nyeri tekan pada tulang

e. Pembesaran tulang

f. Palpasi sekitar sendi tidak teraba hangat

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratoriumHasil pemeriksaan laboratorium pada osteoartritis tidak terlalu berpengaruh karena ini merupakan gangguan artritis lokal. Pemeriksaan laboratorium dipakai untuk meningkirkan bentuk-bentuk artritis lainnya. Faktor reumatoiud bisa ditemukan dalam serum karena faktor ini meningkat secara normal pada peningatan usia. Laju endap darah dan eritrosit akan sedikit meningkat apabila terdapat sinovial yang luas.Pemeriksaan radiologi

Pada pemeriksaan radiologi osteoartritis biasanya didapatkan gambaran penyempitan ruang sendi lutut. Selain itu juga dapat dijumpai peningkatan densitas tulang disekitar sendi. Osteofit atau spur juga dapat terluhat pada aspek marginal dari sendi, terjadi kista tulang dan terlihat perubahan struktural anatomi sendi.

Klasifikasi menurut Kellgren dan Lawrence secara radiologis :

Grade 0 : Tidak ada gambaran Oasteoartritis

Grade 1: Gambaran osteoartritis meragukan dengan sendi normal,

terdapat osteofit minimalGrade 2: Osteoartritis minimal dengan osteofit pada 2 tempat,

tidak terdapat sklerosis dan kista subkondral, serta celah sendi

baik

Grade 3: Osteoartritis moderat dengan osteofit moderat, deformitas

ujung tulang, dan celah sendi sempit.

Grade 4: Osteoartritis berat dengan osteofit besar,viideformitas ujung tulang, celah sendi hilang, serta adanya sklerosis dan kista subkondralG. TATALAKSANA

Medikamentosa

Sampai sekarang belum ada obat yang spesifik yang khas untuk OA, oleh karena patogenesisnya yang belum jelas. Obat-obat yang diberikan bertujuan mengurangi rasa sakit (simptomatis), meningkatkan mobilitas dan mengurangi ketidakmampuan. Obat-obat anti inflamasi non steroid (AINS) bekerja sebagai analgetik dan sekaligus mengurangi sinovitis, meskipun tidak dapat memperbaiki atau menghentikan proses patologis OA. Beberapa AINS malahan dikatakan dapat mempercepat proses kerusakan tulang rawan sendi pada OA.10

Nyeri sendi pada OA dapat timbul karena berbagai faktor, seperti mikro fraktur pada trabekula subkondral, iritasi ujung saraf periosteal, tekanan pada ligamen karena deformitas tulang atau efusi, kongesti vena karena remodelling tulang subkondral, regangan otot, dan reumatisme jaringan lunak. Pada OA yang lebih lanjut, nyeri sendi-sendi dapat timbul karena sinovitis.

Pada dasarnya terapi farmakologi pada OA dapat dikelompokkan ke dalam 3 kelompok, yaitu :

Medikamentosa sistemik Medikamentosa topical

Medikamentosa intraartikularMedikamentosa Sistemik

a). Analgesik

Parasetamol (asetamonifen) dosis 2,64 g/hari atau propoksifen HCl berguna sebagai analgetik sederhana.10-13 Asetaminofen merupakan obat pilihan untuk artritis ringan dan sedang. Tetapi pada pemakaian asetaminofen yang lama dapat menyebabkan kerusakan hati atau peradangan pada ginjal (nefritis).14Kodein atau narkotik lain jarang dipakai atau dipakai hanya dalam waktu singkat. Asam salisilat juga merupakan analgetik yang efektif, meskipun harus diperhatikan efek samping pada saluran pencernaan dan ginjal.

b). Anti-inflamasi non steroid (AINS)

Jika nyeri sendi nyata atau tidak berkurang dengan analgesik atau jika terdapat tanda-tanda peradangan (panas, merah, efusi, nyeri tekan) dipakai AINS seperti fenoprofin, diklofenak, ketoprofen, naproksen, ibuprofen, piroksikam, dan lain-lainnya. Dosis untuk OA biasanya 1/2 1/3 dosis penuh untuk RA.10-12

Banyak penelitian menunjukkan bahwa efek analgetik AINS pada pasien OA tanpa peradangan lebih baik dari obat analgesik sederhana. Beberapa AINS (misalnya indometasin) dalam jangka panjang dilaporkan dapat memperberat kerusakan tulang rawan sendi pada OA. Karena pemakaian obat-obat AINS pada OA (yang biasanya pasien tua) seringkali berlangsung lama, efek samping yang utama ialah gangguan mukosa lambung (perdarahan, ulkus) dan gangguan faal ginjal. Oleh karena cara kerja obat-obat AINS hampir sama (penekanan produksi prostaglandin) maka efek sampingnya juga sama. Pemakaian kombinasi obat ini hanya akan menambah resiko efek sampingnya.10.11 Ibuprofen and naproxen adalah dua preparat yang sering dipakai. Kedua obat ini lebih efektif dalam mengurangi gejala dan memperbaiki pergerakan sendi dan kurang menimbulkan iritasi lambung daripada aspirin. Ibuprofen dan Naproksen dapat menimbulkan iritasi lambung biola digunakan dalam jangka waktu lama.15 Aspirin juga merupakan preparat NSAIDs yang sering digunakan. Penggunaan jangka lama dapat menyebabkan ulkus lambung.Cyclo-oxygenase (COX), enzim yang terlibat dalam konversi asam arakidonat menjadi prostaglandin, berada dalam dua isoform: (1) COX-1, terdapat terutama di lambung dan menghasilkan prostaglandin yang bersifat sitoprotektif, dan (2) COX-2, terlibat terutama dalam kaskade inflamasi dan berperan dalam manifestasi nyeri sendi, pembengkakan, dan kekakuan. Dalam penelitian telah dikembangkan obat yang bekerja sebagai inhibitor spesifik dari COX-2 (COX-2 inhibitors), seperti rofecoxib, celecoxib.16Medikamentosa Topikal

Terapi topikal adalah alternatif pada pasien OA yang memiliki gejala rasa sakit yang refrakter terhadap terapi analgesik atau pasien tidak dapat mentoleransi efek dari terapi sistemik. Dua agen yang biasa diberikan secara topikal adalah AINS, dan Capsaicin.16Suatu studi meta-analisis menunjukkan bahwa 65% pasien yang mendapatkan terapi AINS topikal memiliki respon yang baik terhadap terapi. Meskipun jumlah penelitian dan sampel yang digunakan masih minimal, namun cukup beralasan untuk menyimpulkan bahwa terapi AINS topikal efektif dan aman pada pasien OA dalam 2 minggu pertama pengobatan. Setelah 2 minggu, tidak diketahui efektivitas AINS lebih baik dari placebo.16Capsaicin dapat mengurangi gejala dengan toksisitas yang rendah. Ini merupakan obat baru yang belum terlalu banyak dipasarkan.13 Capsaicin adalah senyawa alami yang mendeplesi deposit Substance P secara dari ujung saraf sensorik, sehingga mengurangni transmisi rangsang nyeri dari saraf tepi ke susunan saraf pusat. Suatu studi meta-analisis menunjukkan bahwa Capsaicin dapat ditoleransi dengan baik dan memiliki efek yang signifikan bila dibandingkan dengan plasebo.16Medikamentosa Intraartikular

a. Kortikosteroid

Kortikosteroid sistemik bukan merupakan indikasi dalam pengobatan OA. Beberapa penelitian melaporkan steroid intra-artikular mungkin berguna untuk menghilangkan nyeri pada OA. Bagaimana pengaruh steroid pada kerusakan tulang rawan sendi pada OA masih menjadi perdebatan. Beberapa penelitian melaporkan steroid mengurangi kerusakan tulang rawan sendi, tetapi penelitian yang lain melaporkan sebaliknya.10 Suntikan kortikosteroid pada epidural dapat mengurangi gejala-gejala nyeri radicular.13 b. Viscosupplementation

Beberapa preparat hialuronan tersedia dalam suntikan intraartikular. Berkurangnya rasa nyeri diketahui berasal peningkatan viskositas cairan sinovial, sehingga pengobatan pada kondisi demikan disebut viscosupplementation. Hasil penelitian terakhir menyebutkan bahwa suntikan hialuronat tidak lebih baik dari AINS dalam mengurangi gejala, memperbaiki fungsi fisik, dan kekakuan.17,182. Non Farmakologik

a. Perlindungan sendi

OA mungkin timbul atau diperkuat karena mekanisme tubuh yang kurang baik. Koreksi terhadap postur yang buruk dan penyangga (korset) untuk lordosis lumbal yang berlebihan mungkin membantu. Perlu dihindari aktivitas yang berlebihan pada sendi yang sakit (misalnya modifikasi tempat duduk dan mengurangi kebutuhan jongkok dan berlutut untuk OA sendi lutut). Istirahat yang periodik akan membantu mengurangi nyeri. Pemakaian tongkat, sepatu khusus, alat-alat listrik yang dapat memperingan kerja sendi juga perlu diperhatikan.10b. Diet

Diet untuk menurunkan berat badan pasien OA yang gemuk harus menjadi program utama pengobatan OA. Penurunan berat badan seringkali dapat mengurangi timbulnya keluhan dan peradangan.10,11

Beberapa hal yang berkaitan dengan diet pada OA, antara lain:

Obesitas meningkatkan faktor resiko perkembangan osteoartritis. Vitamin C penting dalam perkembangan normal kartilago. Defisiensi vitamin C akan memicu perkembangan kartilago menjadi lemah. Vitamin C dapat diperoleh dari buah-buahan, atau suplemen. Seseorang dengan densitas tulang yang rendah, missal pada osteoporosis, kemungkinan memiliki resiko yang tinggi terkena OA. Olah raga dan asupan calcium yang adekuat dapat mengontrol densitas tulang. Defisiensi Vitamin D meningkatkan resiko terjadinya penyempitan celah sendi dan perkembangan OA. Suplementasi vitamin D yang direkomendasikan adalah 400 IU per hari. Suplemen glucosamine dan kondroitin dapat mengurangi gejala, termasuk nyeri dan kekakuan.

c. Fisioterapi

Fisioterapi berperan penting pada penatalaksanaan OA, yang meliputi pemakaian panas dan dingin dan program latihan yang tepat. Pemakaian panas yang ssedang diberikan sebelum latihan untuk mengurangi rasa nyeri dan kekakuan. Pada sendi yang masih aktif sebaiknya diberi dingin, dan obat-obat gosok jangan dipakai sebelum pemanasan. Berbagai sumber panas dapat dipakai, seperti hidrokolator, bantalan elektrik, ultrasonik, inframerah, diatermi, mandi parafin, dan mandi dari pancuran panas.10

Program latihan bertujuan untuk memperbaiki gerak sendi dan memperkuat otot yang biasanya atropik pada sekitar sendi OA. Latihan isometrik lebih baik daripada isotonik karena mengurangi tegangan pada sendi. Atropi rawan sendi dan tulang yang timbul pada tungkai yang lumpuh, timbul karena berkurangnya beban ke sendi oleh karena otot-otot periartikular memegang peranan penting terhadap perlindungan rawan sendi dari beban, maka penguatan otot-otot tersebut adalah penting.10Gambar 4. Jenis-jenis Latihan untuk OA

Operasi

Operasi perlu dipertimbangkan pada pasien OA dengan kerusakan sendi yang nyata, dengan nyeri yang menetap dan kelemahan fungsi. Sebelum diputuskan untuk terapi pembedahan, harus dipertimbangkan terlebihdahulu risiko dan keuntungannya.Pertimbangan dilakukan tindakan operatif bila: (1)Deformitas menimbulkan gangguan mobilisasi, (2)Nyeri yang tidak dapat teratasi dengan penganan medikamentosa dan rehabilitative.Tindakan yang dapat dilakukan adalah realignment osteotomy (untuk mengoreksi ketidaklurusan atau ketidaksesuaian). Permukaan sendi direposisikan dengan cara memotong tulang dan merubah sudut dari weightbearing. Tujuan dari tindakan ini adalah membuat karilago sendi yang sehat menopang sebagian besar berat tubuh. Dapat pula dikombinasikan dengan ligamen atau meniscus repair.Debridemen sendi (menghilangkan fragmen tulang rawan sendi), pembersihan osteofit, atroplasti total atau parsial, dan atrodesis. Macam-macam operasi sendi lutut untuk osteoarthritis:(a)Partialreplacement/unicompartemental(b)High tibial osteotmy: orang muda(c)Patella&condyleresurfacing(d) Minimally constrained total replacement: stabilitas sendi dilakukan sebagian oleh ligamentasli dansebagian oleh sendi buatan

(e) Cinstrained joint: fixed hinges: dipakai bila ada tulang hilang&severe instability Kondroplasti (atroplasti abrasi) telah mempeoleh perhatian untuk pengobatan OA. Akan tetapi belum ada penelitian terkontrol untuk menilai efektivitasnya, dan jaringan fibrokartilago yang terbentuk di atas tulang yang gundul tidak sebaik rawan normal dalam kemampuannya menghadapi beban. Sekarang sedang diteliti usaha untuk menggunakan teknik operasi cangkok sel-sel kondrosit untuk membangun kembali permukaan tulang rawan sendi.10,11

Operasi penggantian sendi biasanya dilakukan pada pasien OA lutut di mana pengobatan yang cukup agresif tidak dapat mengurangi nyeri dan memperbaiki fungsi sendi. Indikasi dilakukan total knee replacement apabila didapatkan nyeri, deformitas, instabilitas akibat dari osteoarthritis. Sedangkan kontraindikasi meliputi nonfungsi otot ektensor, adanya neuromuscular dysfunction,infeksi, Neuropathic Joint, Prior Surgical fusion.. Komplikasinya antara lain, deep vein thrombosis, infeksi, loosening, problem patella; rekuren subluksasi/dislokasi, loosening prostetic component, fraktur, catching soft tissue.Atroplasti dapat mengurangi nyeri dan meningkatkan mobilitas. Osteotomi dapat merupakan metode operasi yang lebih konservatif, dapat mengurangi nyeri, terutama pada pasien OA lutut atas dan paha yang belum lanjut.10,11

Laminektomi dan spinal fusion dapat dipikirkan pada pasien dengan keadaan yang sudah parah dan terjadi nyeri yang berulang-ulang yang sudah tidak dapat diatasi dengan obat-obatan, atau adanya komplikasi neurologik. Pada stenosis lumbalis mengkin membutuhkan extensive decompressive laminectomy untuk mengurangi gejala.13

KOMPLIKASI

Penurunan fungsi tulang ini akan berlanjut terus, beberapa penderita bahkanmengalami penurunan fungsi yang cukup signifikan, bahkan penderita akan berujung padakehilangan kemampuan berdiri atau berjalan. PROGNOSIS

Prognosis bevariasi, tergantung pada kecepatan dalam mendiagnosis dan melakukan penanganan. Penyembuhan kemungkinan besar dapat tercapai dengan debridement luas, obliterasi dead space, dan terapi antibiotik yang tepat.BAB III

KESIMPULAN

Osteoarthritis adalah gangguan sendi yang bersifat kronis disertai dengan kerusakan tulang rawan sendi berupa disintegrasi dan perlunakan progresif, diikuti pertambahan pertumbuhan pada tepi tulang dan tulang rawan sendi.

Dari semua faktor resiko untuk timbulnya OA, faktor ketuaan adalah yang terkuat. Predileksi OA pada sendi-sendi tertentu, terutama sendi-sendi besar dan sendi penyangga beban tubuh. Oleh sebab itu, obesitas merupakan faktor resiko timbulnya OA dan perlu untuk mendapatkan penatalaksanaan.

Nyeri sendi merupakan keluhan utama yang seringkali membawa pasien ke dokter dan pada pemeriksaan fisik, yang khas adalah adanya krepitasi. Diagnosis OA ditegakkan berdasarkan gejala klinis dan radiologi. Penilaian radiologi berdasarkan kriteria Kellgren & Lawrence masih digunakan hingga saat ini. Osteoartritis merupakan penyakit sendi yang dapat dicegah. Mengatur berat badan ideal merupakan faktor utama untuk mencegah OA pada sendi-sendi yang menahan tubuh. Sedangkan prognosis untuk OA umumnya baik dengan penatalaksanaan yang tepat dan adekuat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Koentjoro SL. Hubungan Antara Indeks Masa Tubuh ( IMT ) dengan derajat osteoartritis lutut menurut Kellgren dan Lawrance. Available at : http://eprints.undip.ac.id/23723/1/Sara_Listyani.pdf2. Kasmir Y I. Struktur dan fungsi sendi. Sub Bagian Reumatologi, Bagian Ilmu Penyakit Dalam FKUI / RSUPN Cipto Mangunkusumo. Diakses dari http://www.irwanashari.com.3. Sumariyono, Linda K, Wijaya. Struktur sendi, otot, saraf dan endotel vaskuler. Dalam : Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor Sudoyo AW dkk. Jilid II Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta 2006:1095-102.

4. Simkin PA. Synovial physiology. In: Arthritis and allied conditions. Ed: Koopman WJ, Morelan RW. Lippincott williams & wilkins. Alabama 2005:176-87.5. Isbagio H. Struktur dan biokimia tulang rawan sendi. Dalam : Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Editor Sudoyo AW dkk. Jilid II Edisi IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Jakarta 2006:1103-05.

6. Rasjad C. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi: Infeksi dan Inflamasi. Ed 3. 2008. Hal 132-41. Jakarta : PT Yarsif Watampone.

7. Medicenet. Osteoartritis. Available at : http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=90187

8. Barrack L, Booth E,et all.2006.OKU : Orthopaedic Knowledge Update 3. Hip and Knee Reconstruction Chapter 16 : Osteoarthritis dan Arthritis Inflamatoric.

9. Chapman, Michael Wet al. 2001.Chapmans Orthopaedic Surgery 3rdedition. Chapter 107: Osteotomies of The Knee For Osteoarthritis. Lippincott Williams & Wilkins. USA

10. Isbagio, Harry. 2000.CDK: Struktur Rawan Sendi dan Perubahannya pada Osteoartritis. Cermin Dunia Kedokteran.

11. Tarigan, Pangarapan. Osteoartritis. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid I edisi ketiga. Jakarta : Balai Penerbit FKUI. 1996 :

12. Mansjoer, Arif., dkk. Osteoartritis. Dalam: Kapita Selekta Kedokteran jilid 1 edisi ketiga. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 1999 : 535-6

13. Hough, Rachel., Ul Haq, I. Osteoarthritis. Dalam: Mosbys Crash Course Internal Medicine. British : Mosby. 2002 : 343-4

14. Green, Gopa., et al. Osteoarthritis. Dalam: The Washington Manual of Medical Theurapeutics 31st edition. Washington : Lippincott Williams and Wilkins. 2004 : 522-3

15. Osteoarthritis : Treatment. Dalam National Women's Health Resource Centers, Inc. (NWHRC). 2005