PAIN: THE FIFTH VITAL SIGN

• PULSE

• BLOOD PRESSURE

• TEMPERATURE

• RESPIRATORY RATE

NYERI ADALAH

• RASA DAN PENGALAMAN EMOSI TAK MENYENANGKAN BERHUBUNGAN DENGAN KERUSAKAN JARINGAN YANG TELAH TERJADI ATAU POTENSIAL TERJADI ATAU KARENA HAL HAL YANG DIANGGAP SEBAGAI KERUSAKAN.

• INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN.

WHAT IS PAIN ?

• IS A PRODUCT OF STRUCTURAL DAMAGES

• IS WHAT THE PATIENTS SAID

• IS VERY SUBYECTIVE FEELLING

NEUROMATRIK (Melzack,1999)

• Sistim komplek melibatkan terutama medula spinalis, talamus, kortek somato-sensorik, sistim limbik

• Berbeda dgn lingkungan, membentuk persepsi nyeri dan perilaku nyeri

• Faktor yg berpengaruh : genetik, faktor fisiologik, psikososial, masukan patologik, emosi, sistim imun, sistim inhibisi nyeri

Melzack (1999)

NYERI ADALAH KONDISI OBYEKTIF

• Proses : tranduksi, tranmisi, modulasi dan persepsi.

• Proses eksitasi dan inhibisi pada daerah perifer maupun sentral.

• Sensitisasi perifer maupun sentral, menyebabkan hiperalgesia, alodina dan keadaan adaptif menjadi maladaptif.

Sup sensitisasi

• Ion kalium,ion hidrogen, bradikinin, 5-HT, ATP,NO dikeluarkan jar. inflamasi

• Sitokin seperti TNF alfa,IL-1,IL-6,selain Growth Faktor dan radikal bebas semuanya mengaktifasi nyeri dan melakukan sensitasi nosiseptor perifer.

• Aktifasi as.arakidinat oleh COX dan LOX menghasilkan prostaglandin dan leukotrien

• Substansi P,CGRP yg berasal dari saraf perifer berefek pada pemb.darah.SP mendegradasi sel mast untuk melepas histamin,prostaglandin E

Hiperalgesia dan alodina

• Hiperalgesia : rangsang noksius subklinik menyebabkan respon meningkat .Pada area sekitarnya respon sedikit menurun.

• Alodina : rangsang non noksius menyebabkan respon berlebihan, sedang pada daerah sekitar tak ada respons

NOSISEPSI PADA CEDERA

SISI TAJALUTRGET OBAT PEREDA NYERI

NYERI ADALAH PERSEPSI

• Toleransi meningkat pada: simpati, persaudaraan,pengertian,alih perhatian,kepercayaan,budaya & pengetahuan,analgesi, ansiolitik,anti depresan,pengurangan gejala.

• Toleransi menurun pada : marah, cemas, kebosanan,kelelahan, depresi, penolakan sosial,isolasi mental, keadaan tak menyenangkan.

ANATOMI JALUR NYERI & MODULASI

Frontal

cortex

Somato-sensory cortex

Ascending Pain Pathway

Descending Modulation Pathway

Frontal cortex

Hypothalamus

Primary Afferent Neuron

KLASIFIKASI NYERI

• dasar waktu : akut, kronik

• dasar etiologi: nosiseptik, neuropatik

• dasar intensitas skala VAS : 0 – 10

• dasar skala wajah Wong Baker

• dasar intensitas : ringan, sedang,berat.

• dasar lokasi: superfisial, somatik dalam, viseral, alih(referred), proyeksi, fantom.

Nyeri akut dan nyeri kronik.

• Mendadak akibat trauma atau radang

• terkendali• < 3 bulan• Respon simpatis• Ansietas• Keluarga suportif• Nyeri fisilogik • Umumnya nosiseptik

• Hilang timbul atau terus menerus

• Putus asa• >3 – 6 bulan• Para simpatis• Depresi• Keluarga lelah• Nyeri patologik• Umumnya neuropatik

NYERI NOSISEPTIF & NON-NOSISEPTIF nosiseptik neuropatik

• Berhubungan dengan trauma dan inflamasi

• Rangsang oleh mediator nyeri paska trauma dan inflamasi

• Paska operasi, luka bakar

• Tak. berhubungan dgn kerusakan jar perifer

• Rangsang oleh kerusakan saraf atau disfungsi sistim saraf

• Neuropati diabetika,herpes zoster

Nyeri neuropatik

pengelolaan nyeri yg buruk mengakibatkan :

• Kardiovaskular: takikardi,hipertensi,konsumsi oksigen meningkat

• Pulmonal: atelektasis, hipoksi, hiperkarbi• Gastrointestinal: mual, muntah, ileus• Renal : oliguria , retensi urine• Muskuloskletal: imobilisasi, trombosis.• SSP: ansietas, depresi, cepat lelah• Imunosupresi, infeksi, penyembuhan lambat• Endokrin : GDS meningkat, katabolisme

Tindakan operatip

• Reposisi terbuka

• Tumorektomi

• Dekompresi saraf

• Arthroplasti

• Osteotomi

• thalamotomi

• Rhizotomi , dsb.

GATE CONTROL THEORY

SG

+Mechanoreceptor (Aß)

+

Jalu

r in

hib

isi d

ese

nd

ens

Aferens nosiseptif (C/A)

Thalamus

Gate Control System Neuron transmisi

MODALITAS FISIK

• Pendinginan

• Penghangatan

• Restriksi gerak

• TENS

• Akupunktur

• Akupresur

• Fisioterapi

TERAPI FARMAKA

• OBAT ANALGETIK NON OPIOID ; parasetamol,aspirin, OAINS

• OBAT ANALGETIK OPIOID ; kodein,tramadol,morfin,fentanil

• OBAT ANALGETIK AJUVAN ; antikonvulsan, anti depresan

Parasetamol

• Diberikan : oral atau intravena

• Dosis : 2 – 4 gram/hari (3-4 kali)

• Anti inflamasi minimal

• Seringkali bersama kodein

• Bersifat hepatotoksik.

• Diduga bekerja di daerah sentral

Obat anti inflamasi non steroid

OBAT ANTI INFLAMASI NON STEROID

• Aspirin : 325-650 mg 4-6 x/ hari • Ketorolak : 10- 30 mg 4-6 x/ hari • Indometasin: 25- 50 mg 2-3 x/ hari• Piroksikam : 10- 20 mg 1-2 x/ hari• Ibuprofen : 200-300 mg 3-6 x/ hari• Na-diklofenak: 50 mg 3 x/ hari • Meloksikam : 75 mg 1 x/ hari• Nimesulfid : 100 mg 2 x/ hari • Celecoxib : 100 mg 2 x/ hari

Efek samping oains non selektip pada ginjal

opioid

• Terdapat reseptor mu,kappa,delta,sigma• Sebagian besar opioid :agonist mu• Opioid lemah: kodein,tramadol• Opioid kuat : morfin,metadon,fentanil• Dipakai pada nyeri sedang – berat• Pada nyeri kronik berat: morfin peroral• Efek samping opioid: mual, muntah,

sedasi,apneu• Tak ada efek ceilling,kecuali kodein

morfin

• Sediaan oral, parenteral

• Ekivalensi: 100 mg oral,10 mg parenteral, 1 mg epidural,0,1 spinal

• Dipakai untuk nyeri akut hebat

• Penggunaan berdasarkan permintaan menyebabkan toleransi dan adiksi

Glukokortikosteroid pada nyeri

• Anti inflamasi sistemik maupun lokal

• Diberikan secara : intra artikular, periartikular, intra lesi

• Seringkali diberikan bersama anestetik lokal.

The three step analgesic ladder

Nyeri operasi

• Termasuk nyeri nosiseptik, akibat trauma dan inflamasi

• Terjadi pada keadaan istirahat (rest pain) dan waktu bergerak (incident pain)

• Self limiting (tak lebih dari 7 hari)

• Nyeri berat menyebabkan nyeri kronik dan perubahan perilaku pada anak

SKOR NYERI OPERASI

• Nyeri berat :

• Nyeri sedang :

• Nyeri ringan :

• Torakotomi, abdomen atas,replasemen lutut, operasi aorta

• Abdomen bawah, replasemen pinggul, operasi mandibula

• Hernia inguinal, varises,laparaskopi

Beberapa konsep penanganan nyeri operasi

• Konsep multi modalitas./balans analgesi

• Konsep penanganan nyeri akut

• Konsep pre emptive analgesia

• Konsep patient controlled analgesia

• Kateter kontinu pada regional analgesi

Tujuan terapi nyeri kanker

• 1. meredanya nyeri secara nyata

• 2. pemeliharaan status fungsional

• 3. kualitas hidup yang realistis

• 4. proses kematian yang tenang

Prinsip pengobatan nyeri kanker

• gunakan anak tangga analgesik WHO

• Melalui mulut ( by the oral)

• Dasar jam/waktu (by the clock)

• Secara individual

• Gunakan medikasi ajuvan

• Perhatikan efek obat, efek samping obat dan respon pasien