BAGIAN PENYAKIT DALAMCATATAN MEDIK PASIEN

LAPORAN JAGA

IDENTIFIKASI

No. Reg/RM : RI 15003107/873341

Nama : Ny. MM

Umur : 61 tahun

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Badaruddin II Km 11, Sukarami, Plg

MRS IGD : tanggal 2 April 2015 (pukul 09.50 WIB)

MRS : tanggal 2 April 2015 (pukul18.10 WIB)

Yasmin B 3.3

KELUHAN UTAMA

(Auto/Alloanamnesis)

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 bulan SMRS

• Pasien mengeluh timbul luka melepuh di jari kaki kanan dan kiri karena sering terkena cairan pencuci, luka seperti melepuh dan kemudian pecah.

• Nyeri (+), darah (+), bengkak (-), nanah (-)

• Mual (-), muntah (-), demam (+) tidak tinggi

• Badan terasa lemas

• Nafsu makan berkurang, BB menurun (+)

• BAB tidak ada keluhan, BAK 4-5x terutama malam hari

• Pasien berobat ke puskesmas, dikatakan gula darah tinggi, diberi obat tablet yang pasien tidak ingat namanya. Luka dirasakan membaik, os tidak kontrol kembali

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

2 bulan SMRS

• Pasien mengeluh luka di jari kaki kanan dan kirinya makin meluas

• Nanah (+), darah (+), bengkak (+), nyeri (+).

• Mual (-), muntah (-), demam tinggi (+), hilang timbul

• Nafsu makan berkurang, BB menurun (+)

• Badan terasa lemas

• BAB tidak ada keluhan, BAK sering malam hari (+)

• Pasien berobat ke puskesmas, kemudian dirujuk ke RSMH dan dirawat. Os mendapatkan suntikan insulin 3x5 IU dan 1x8 IU. Os disarankan untuk amputasi tetapi os menolak. Os pulang perbaikan tetapi insulin tidak diteruskan.

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

3 hari SMRS

• Pasien mengeluh luka di kaki kiri bertambah luas dan menghitam, bau busuk (+)

• Nanah (+), darah (-), nyeri (-), bengkak (-)

• Mual (-), muntah (-), demam tinggi hilang timbul

• Os tidak beraktivitas lagi, hanya berbaring di tempat tidur

• Nafsu makan berkurang, badan terasa bertambah lemas

• BAB tidak ada keluhan, BAK sering malam hari

• Os langsung dibawa ke IGD RSMH dan dirawat

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat kencing manis dalam keluarga tidak diketahui

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN UMUM)

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Sensorium : Composmentis

TD : 110/70 mmHg

Nadi : 88 kali/menit, reguler, isi dan tekanan cukup

RR : 20 kali/menit, pernafasan torakoabdominal

Temp : 36,5 ºC

VAS : 2

TB : 155 cm

BB : 45 kg

RBW : 90% (normoweight)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Kepala: konjungtiva palpebra pucat (+), sklera ikterik (-), atrofi papil lidah (-), mukosa mulut dan lidah pucat (+), cheilitis angularis (-), stomatitis (-).

Leher : JVP (5-2) cmH2O, pembesaran KGB (-), struma (-), massa (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

THORAX: barrel chest (-), venektasi (-), angulus costae > 90

Cor

I: Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas jantung atas ICS II, batas kanan LS dextra, batas kiri ICS V LMC sinistra

A : HR 88 kali/menit, bunyi jantung terdengar tidak menjauh, reguler, bunyi jantung I dan II disemua katup normal murmur (-), gallop (-).

PEMERIKSAAN FISIK (KEADAAN SPESIFIK)

Pulmo (anterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor pada kedua paru, batas paru-hepar ICS V, peranjakan 1 sela iga

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-).

Pulmo (posterior)

I : Statis dan dinamis simetris kanan = kiri

P : Stemfremitus kanan = kiri

P : Sonor pada kedua paru.

A : Vesikuler (+) normal, ronkhi (-), wheezing (-)

PEMERIKSAAN FISIK(KEADAAN SPESIFIK)

Abdomen

I : datar, venektasi (-)

P: lemas, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium (-), turgor kulit baik, nyeri tekan suprapubik (-)

P : timpani, shifting dullness (-)

A : bising usus (+) normal

KEADAAN SPESIFIK

Ekstremitas

Akral hangat, edema pretibia (-), palmar pucat (+), clubbing finger (-), sianosis (-)

Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra, dasar otot, bengkak (+), kehitaman (+), nyeri (+), pus (+), darah (+)

ABI score sinistra : 1,08

ABI score dextra : 1,0

PEMERIKSAAN PENUNJANG(ELEKTROKARDIOGRAFI, IGD, tanggal 4 April 2015, Pukul 09.30 WIB)

Irama sinus, HR 88x/mnt, aksis normal, gel P normal, interval PR 0,16 s, kompleks QRS 0,04 s, R/S di V1 < 1; S di V1 + R di V5/6 <35; ST-T change (-), Q patologis (-).

Kesan: normal EKG

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ro thorax PA

• Kondisi foto kurang baik

• Kurang simetris kanan kiri

• Trachea di tengah

• Tulang-tulang dan jar. lunak baik

• Sela iga tidak melebar

• Sinus kostofrenikus kanan dan kiri tajam

• Tenting diafragma (-)

• Cor: CTR 45%

• Parenkim Paru: corakan bronchovaskular normal, Kerley line (-), infiltrat (-)

• Kesan: normal thoraks

(Ro pedis dextra et sinistra, RSMH, 2 April 2015)

PEMERIKSAAN PENUNJANG(LABORATORIUM, RSMH, IGD, tanggal 2 April 2015)

DARAH RUTIN

Hb 9,2 g/dl

Ht 26 %

RBC 3,40 juta /mm3

Leukosit 28.100/mm3

Trombosit 376.000/µL

DC 0/1/0/85/10/4

KIMIA DARAH

GDS 165 mg/dL

Ureum 19 mg/dL

Kreatinin 0,62 mg/dL

SGOT 21 U/L

SGPT 16 U/L

Natrium 113 mEq/L

Kalium 4,8 mEq/L

Kalsium 8,0 mg/dL

DAFTAR MASALAH

1. Gangren diabetikum

2. DM tipe 2 NW uncontrolled

3. Anemia

4. Hiponatremia

5. Hipokalsemia

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu gangren diabetikum regio digiti 1,2,3,4 pedis dextra et sinistra karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman, berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-)

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra, dasar otot, bengkak (+), kehitaman (+), nyeri (+), pus (+), darah (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan leukosit 28.100 /ul, trombosit 376.000/ul. Masih didiagnosis banding dengan osteomyelitis regio digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan digiti 1 pedis sinistra

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu anemia penyakit kronik karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman, berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-). Badan bertambah lemas.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Konj. Palpebra pucat (+), palmar pucat (+)

Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Hb 9,2 gr/dl. Masih didiagnosis banding dengan anemia defisiensi Fe.

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu DM tipe 2 NW uncontrolled karena dari anamnesis didapatkan luka yang tidak sembuh-sembuh sejak 3 bulan SMRS, luka makin meluas, jari tampak kehitaman, berbau busuk, pus (+), darah (+), nyeri (-). Riwayat DM (+) diketahui sejak 3 bulan SMRS

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan BSS 165 mg/dl.

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu Hiponatremia karena dari anamnesis didapatkan keluhan badan bertambah lemas sejak 1 minggu SMRS, kejang (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Na 113 mEq/L

PENGKAJIAN MASALAH

Pasien seorang perempuan umur 51 tahun, dipikirkan suatu Hipokalsemia karena dari anamnesis didapatkan keluhan badan bertambah lemas sejak 1 minggu SMRS, kejang (-).

Dari pemeriksaan fisik didapatkan vital sign dalam batas normal. Gangren pada digiti 1,2,3,4 pedis dextra, dan pada digiti 1 pedis sinistra. Dari pemeriksaan penunjang didapatkan Ca 8,0Eq/L

DIAGNOSIS SEMENTARA

Gangren diabetikum regio digiti pedis dextra et sinistra + osteomielitis regio pedis + DM tipe 2 normoweight uncontrolled + anemia penyakit kronik + imbalans elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia)

DIAGNOSIS BANDING

Gangren diabetikum regio digiti pedis dextra et sinistra + osteomielitis regio pedis + DM tipe 2 normoweight uncontrolled + anemia penyakit kronik + imbalans elektrolit (hiponatremia, hipokalsemia)

PENATALAKSANAAN

Non-farmakologis

• Istirahat

• Diet DM 1900 Kkal

• Edukasi :

Rutin kontrol

Menginformasikan kepada keluarga tentang penyakit pasien dan rencana pemeriksaan yang akan dilakukan.

Memperbaiki gaya hidup : menjaga pola makan, olahraga teratur

PENATALAKSANAAN

Farmakologis

IVFD NaCL 3 % gtt XX/mnt

Inj. ceftriaxon 2x1gram (IV)

Infus metronidazole 4x500 mg (IV)

Inj. Insulin basal 1x8 IU (SC)

Inj. Insulin Reguler 3x6 IU (SC)

RENCANA PEMERIKSAAN

• Kurva BSS, BSN, BSPP, HbA1C

• MCV, MCH, MCHC, gambaran darah tepi

• Faal hemostasis

• Kultur dan resistensi MO jaringan pus

• Konsul Divisi Endokrin Metabolik

• Konsul Bagian Mata

• Konsul Bagian Gigi dan mulut

• Konsul Bagian Bedah

• Konsul Bagian Neurologi

• Konsul Bagian Gizi

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia

• Quo ad functionam : dubia ad malam

• Quo ad sanationam : dubia