Faktor-faktor yang Berperan pada Neonatus dari Ibu dengan

Pre eklampsi berat atau eklampsi pada kehamilan 24 sampai 33 minggu

Judul asli : Predictors of neonatal outcome in women with severe preeclampsia or eclampsia between 24 and

33 weeks’ gestation.

Oleh : Andrea G. Witlin, DO, George R, Saade, MD.

Galveston, Texas, and Memphis, Tennesse.

Tujuan : Mencari karakteristik faktor-faktor yang mempengaruhi keadaan janin pada

wanita dengan preeklamsi berat (PEB) atau eklamsi yang lahir prematur.

Desain penelitian : Menggunakan analisa retrospektif pada 195 wanita yang melahirkan

pada usia kehamilan antara 24-33 mingguena PEB atau eklamsi.

Mengemukakan analisa multipel logistik regresi dan univariate x2

sebagai variabel dependen dari kelangsungan hidup dan respiratory

distres sindrom (RDS) dengan menggunakan variabel fetal dan

maternal independen.

Hasil : Pada analisa multivariate, RDS mempunyai hubungan berbanding terbalik dengan

usia kehamilan saat melahirkan (P=0,0018) dan secara langsung berhubungan

dengan persalinan bedah caesar (P=0,02), sedangkan kelangsungan hidup janin

secara langsung berhubungan dengan berat lahir (P=0,00025). Pada analisa

multivariate tidak terdapat hubungan antara RDS dengan kelangsungan hidup dan

penggunaan kortikosteroid, angka kesakitan neonatus, tekanan arteri rata-rata,

eklamsi atau abrupsio plasenta. Pada analisa univariate, RDS berhubungan dengan

persalinan bedah caesar (odds ratio 7,19;95%, interval confidens 2,91-18,32).

Insiden Intra Uterin Growth Restriction (IUGR) meningkat sesuai dengan kemajuan

usia kehamilan, lebih lanjut IUGR menurunkan kelangsungan hidup baik pada

analisa multivariate (P=0,038; odds ratio 13,2;95%, interval confidens 1,16-151,8)

maupun analisa univariate (P=0,001; odds ratio 3,88;95%, interval confidens

1,81-9,26).

Kesimpulan : Timbulnya IUGR akan memperburuk kelangsungan hidup secara

independen terhadap variabel-variabel lain. Diduga stress intra uterin yang

ditandai oleh beratnya penyakit ibu tidak mempengaruhi keadaan neonatus.

1

Kira-kira 5–7% dari seluruh kehamilan mempunyai komplikasi preeklamsi 1,2

dengan hipertensi sebagai penyebab utama kematian dan kesakitan pada ibu dan

neonatus.3

Persalinan merupakan pengobatan/tindakan terakhir untuk menyelamatkan ibu.3,4

Namun demikian manfaat yang didapat bagi ibu harus dipertimbangkan dengan

resiko neonatus yang lahir prematur. Kelahiran bayi dengan usia kehamilan dibawah

34 minggu dengan pematangan paru janin yang belum sempurna sering

membutuhkan perawatan intensive yang lebih seksama dan lebih lama, dan jelas

mempunyai hubungan yang bermakna dengan kesakitan dan kematian bayi.5 Studi-

studi terdahulu yang dilakukan di Universitas Tennessee Memphis belum bisa

menunjukkan bagaimana mempercepat kematangan paru pada janin.6 Memperbaiki

keadaan janin,7 atau mempercepat perkembangan fisik dan neurologik janin pada

kelahiran preterm dengan kasus pre eklampsi berat. 8

Ada 2 jenis penanganan yang utama untuk wanita dengan pre eklampsi berat

dan usia kehamilan preterm, yaitu memperpanjang usia kehamilan (termasuk

didalamnya perawatan ibu hamil9,10 atau penundaan 48 jam persalinan untuk

pemberian kortikosteroid) untuk memperbaiki keadaan neonatus akibat kelahiran

preterm atau pilihan kedua adalah persalinan segera yang dilakukan untuk

kepentingan keselamatan ibu. Namun demikian dengan adanya program peningkatan

perawatan intensive pada neonatus, penggunaan therapi surfaktan dan perbaikan

umum bagi kelangsungan hidup neonatus bisa merubah penanganan terhadap ibu,

sebab usaha-usaha penanganan terhadap 2 komplikasi utama dari pre eklapmsi berat

yaitu impending eklampsi dan Abrubtio plasenta kurang memuaskan,11 dan waktu

persalinan optimal untuk meringankan keadaan ibu sulit untuk ditentukan. Demikian

pada saat persalinan preterm dibutuhkan, hal ini akan menguntungkan untuk

mengoptimalkan keadaan neonatus.

Tujuan dari study ini adalah untuk menggolongkan keadaan-keadaan

neonatus yang mungkin terjadi pada wanita dengan persalinan preterm karena pre

eklampsi berat atau eklampsi.

2

BAHAN DAN METODE

Pengulasan ulang telah dilaksanakan terhadap calon data perinatal yang telah

dikumpulkan dengan persetujuan dari “Human Institutional Review Board”.

Termasuk didalamnya 195 neonatus yang dilahirkan antara usia kehamilan 24–33

minggu dengan preeklampsia berat atau eklampsi pada “E.H Crump Woman’s

Hospital” Universitas Tennessee, Memphis, antara Juli 1992 – Januari 1998.

Variabel-variabel ibu dan bayi yang telah dicatat adalah : Data demografi, sistole dan

diastole (tekanan darah). Nilai-nilai laboratorium (Platelet count, asam urat,

proteinuri, aminotransferasi aspastat, laktat dehidrogenase, dan kreatinin). Waktu

serangan preeklampsi dan hubungannya dengan waktu persalinan, cara dan indikasi

persalinan, therapi kortikosteroid untuk ibu, pertumbuhan intra uterin terhambat,

kelangsungan hidup neonatus, penggunaan surfaktan, kebutuhan O2, RDS,

perdarahan intraventrikel grade 3 dan 4, Enterokolitis nekrotikan grade 2 dan 3,

PDA dan Retinopati.

“E.H. Crump Women’s Hospital” merupakan pusat rujukan rasional oleh

karena itu semua pasien (wanita dan bayi) di RS tersebut mewakili sebuah variasi

yang luas dalam mutu pelayanan.

Karena tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan keadaan neonatus

setelah lahir apakah dapat bertahan hidup, lahir mati dan kelahiran diluar RS yang

tidak termasuk dalam analisis, maka pada penelitian ini :

RDS didefinisikan sebagai sekumpulan gejala yang secara radiologi memberikan

gambaran penyakit membran hialin atau gangguan pernapasan pada bayi yang

membutuhkan bantuan ventilator untuk bernapas selama minimal 24 jam.

Morbiditas pada neonatus didefinisikan sebagai komplikasi yang menyertai

neonatus seperti : perdarahan intraventrikel grade 3 dan 4, Ekn stage 2 atau 3, PDA,

atau retinopati.

Therapi kortikosteroid adalah penggunaan betametason atau dexametason untuk

tujuan pematangan paru janin. Therapi ini bisa diberikan secara single dosis atau

secara lengkap selama dua hari.

3

Pertumbuhan janin terhambat intra uterin didefinisikan sebagai bayi lahir dengan

berat < 10 th percentile untuk usia kehamilan dan telah dianalisa sebagai 2 variabel.

Pre eklampsi berat dan eklampsi telah didefinisikan berdasarkan “American

College of Obstetricion and Gynelologist Crireia” 3. Indikasi-indikasi untuk terminasi

kehamilan segera termasuk keadaan neonatus yang buruk, perdarahan vagina,

eklampsi, hipertensi berat tak terkontrol, oedem paru, gangguan fungsi ginjal, sakit

kepala berat atau perubahan visual, hitung trombosit < 100.000 /mm3 atau aspartate

aminotransferase atau alanin aminotransferase 2 kali lebih berat dari normal dengan

nyeri epigastrium atau nyeri lepas quadran kanan atas. Wanita hamil dengan pre

eklampsi pada usia kehamilan < 34 minggu dan tanpa indikasi untuk bersalin segera,

diobservasi di ruang bersalin selama 24 jam. Selama 24 jam tersebut semua wanita

tersebut mendapatkan terapi kortikosteroid untuk pematangan paru janin, magnesium

sulfat sebagai profilaksis serangan kejang dan penggunaan antihipertensi untuk

tekanan darah > 160/100 mmHg, demikian juga evaluasi batas-batas normal

laboratorium dan penilaian keadaan janin dipaparkan.

Wanita-wanita yang sudah memenuhi syarat untuk mendapatkan perawatan

konservatif segera dipindahkan ke bagian bangsal perawatan antepartum. Pada

bagian ini dilakukan pemeriksaan laboratorium rutin antara lain hitung trombosit dan

pengukuran kadar Aspartan aminotransferase, laktat dehidrogenase dan bilirubin

total, selain itu juga dilakukan penilaian terhadap janin setiap hari dan pengukuran

pertumbuhan janin tiap 2 minggu.

Persalinan dilakukan bila terdapat sindrom HELLP yang berkembang, sakit

kepala yang tidak menghilang atau gangguan penglihatan, nyeri epigastrium atau

nyeri kanan atas, serangan kejang, keadan janin yang memburuk atau apabila usia

kehamilan sudah mencapai di atas 34 minggu.5,10 Dokter yang bertugas juga

melaksanakan tindakan amniosentesis bagi ibu dengan usia kehamilan 32-33 minggu

sebagai evaluasi kematangan paru janin. Bagi ibu yang sudah terbukti mempunyai

janin dengan kematangan paru yang sudah sempurna atau dengan usia kehamilan

>34 minggu maka dapat segera dilakukan persalinan. Cara persalinan yang dilakukan

disesuaikan dengan indikasi obstetrik sesuai keadaan ibu. Untuk menentukan usia

4

kehamilan sebaiknya digunakan beberapa catatan, antara lain HPHT dan

pemeriksaan USG yang dilakukan oleh dokter saat ANC.

Regresi logistik multivariate dikemukakan secara terpisah untuk tiap-tiap

hasil variabel dependent dari kelangsungan hidup dan RDS dengan variabel fetal

independent dari usia kehamilan saat persalinan, berat lahir, pertumbuhan terhambat,

intra uterin, penggunaan kortikosteroid, perdarahan intraventrikuler, unsur-unsur

morbiditas neonatus dan variabel-variabel maternal dari tekanan arteri rata-rata,

tekanan diastole, tekanan sistole, proteinuria, eklampsi, abrubtio placenta dan bedah

cesar.

Hanya dilaksanakan dengan variabel-variabel fetal, variabel-variabel maternal

atau kombinasi kedua variabel-variabel tersebut. Hubungan antara RDS dengan

penggunaan kortikosteroid, RDS dengan bedah caesar, kelangsungan hidup janin

dengan pertumbuhan janin terhambat, dan usia kehamilan dengan penggunaan

kortikosteroid, merupakan subyek dari analisa variasi tunggal. x2

Regresi logistik multivariate analisa dikemukakan sesuai dengan Epistat

(Epistat services Richardson tex). Perbandingan di antara kelompok-kelompok

tersebut dibuat dengan t test yang tidak dipisahkan untuk distribusi normal variabel

kontinyu dan x2 test untuk variabel yang berlainan (Epi info 6). Hasil-hasilnya akan

dilaporkan sebagai mean SD, kecuali apabila sudah ditetapkan sebaliknya.

A P value of < 0.5 telah dipertimbangkan significant.

HASIL

Angka kelahiran bedah cesar secara keseluruhan adalah 79,5% (155/195) yang lebih

besar dari angka kelahiran bedah cesar di RS Universitas Tennese yaitu 17,1% (tab.

I). Kelahiran dengan bedah cesar 90% untuk usia kehamilan dibawah 30 minggu,

dan angka tersebut akan mengalami penurunan setelah usia kehamilan > 31 minggu.

Angka pertumbuhan intra uterin terhambat secara keseluruhan adalah 12,8%

(25/195) angka ini akan meningkat sesuai dengan peningkatan usia kehamilan

(F19.I).

5

Dalam analisis multi variasi, RSD mempunyai perbandingan terbalik dengan

usia kehamilan saat bersalin (P + 0,0018) dan secara langsung berhubungan dengan

persalinan secara bedah cesar (P = 0,02), sementara berat lahir berhubungan dengan

kelangsungan hidup (P = 0,00025). Pada analisis multi varian tidak ditemukan

adanya korelasi antara RDS atau kelangsungan hidup dengan penggunaan

kortikosteroid, perdarahan intraventrikel, proteinuri, eklampsi atau abrubtio placenta.

Dalam analisa uni varian (varian tunggal), hasil penelitian menyatakan bahwa

RDS mempunyai korelasi dengan persalinan bedah cesar (odds ratio = 7,19 ; 93%).

Timbulnya pertumbuhan janin terhambat meningkat sesuai dengan

bertumbuhnya usia kehamilan sebagai tambahan pada kedua hasil penelitian baik

analisa multi varian dan uni varian menunjukkan bahwa pertumbuhan janin akan

menurunkan angka kelangsungan hidup (multi varian P = 0,001, odds ratio = 5,88 ;

95%).

Karena kegunaan (keuntungan utama dari penggunaan therapi kortikosteroid

secara teori diharapkan dalam grup wanita (n = 93) dengan usia kehamilan 28–32

minggu. Grup ini dianalisa secara terpisah untuk mengelompokkan hubungan antara

persalinan bedah cesar, penggunaan kortikosteroid dan resiko timbulnya RDS.

Apabila dibandingkan hasilnya ternyata dari 78 persalinan bedah cesar terdapat 52

bayi dengan RDS dan dari 15 persalinan pervaginam terdapat 1 bayi dengan RDS

(odds ratio 28 : 95%). Namun demikian walaupun secara statistic hasil tersebut

sangat signifikan, namun karena lebarnya interval confidens maka interpretasi

kurang dapat dijelaskan.

Berkenan dengan penggunaan kortikosteroid, 39 dari 71 wanita masih terkena RDS

bila dibandingkan dengan 14 dari 22 wanita yang tidak mendapatkan terapi

kortikosteroid (odds ratio 0,7 : 95%). Secara rata-rata keseluruhan 75,3% dari

seluruh wanita dalam grup ini (usia kehamilan 28–32 minggu) menerima

kortikosteroid, 83,9% menjalani persalinan bedah cesar, 39,8% neonatus menerima

surfaktan, dan 67,7% dari neonatus mengalami RDS. Sebanyak 22 (23,7%) dari

wanita dalam grup ini melahirkan setelah periode laten 3 sampai 7 hari dan 18

(19,3%) wanita melahirkan setelah 8 hari.

6

Pada penelitian ini ternyata tidak ditemukan adanya korelasi antara variabel-

variabel fetal dari penilaian apgar score, Ph atau PCO2 arteri umbilikalis, EKN, PDA,

pemberian oksigen, penggunaan surfaktan dan kelangsungan hidup neonatal atau

RDS. Penggunaan surfaktan mempunyai hubungan yang sangat dekat dengan

diagnosa RDS dan secara independen tidak berhubungan dengan keadaan neonatus.

Lebih lanjut penggunaan surfaktan diturunkan sesuai dengan peningkatan usia

kehamilan, bila perlu therapi surfaktan sebagai profilaksis tidak digunakan.

KOMENTAR

Walaupun kriteria klinik dan laboratorium telah dikembangkan untuk

mengelompokkan pre eklampsi ringan sampai berat ; pre eklampsi berat sampai

timbul sindrom HELLP dan untuk memisahkan tingkat berat-ringan pre eklampsi. 3,12,13 Namun proses perjalanan penyakit hanya dapat dikembalikan dengan

persalinan.3 Tujuan mutlak dari protokol penatalaksanaan pre eklampsi harus

dipertimbangkan pada keselamatan ibu terlebih dahulu baru mempertimbangkan

persalinan dengan neonatus yang optimal. 5 Karena kurangnya tindakan persalinan

bedah cesar dengan segera pada pasien PEB dan sulitnya menentukan waktu yang

tepat untuk melaksanakan persalinan maka dibuatlah suatu program penanganan bagi

kasus-kasus pre eklampsi untuk memudahkan perawatan. Hal ini sangat berguna

untuk menghindari terjadinya komplikasi pada ibu dan mencegah bertambah

beratnya keadaan ibu, selain itu juga untuk menghindari terjadi gangguan pada bayi

seperti IUGR, fetal distress ataupun bayi dengan kehamilan lewat waktu.

Walaupun telah diusahakan untuk menangani pasien dengan PEB sesuai

program yang telah dibuat namun pada kenyataannya hanya sedikit pasien yang

memenuhi syarat untuk ditangani sesuai dengan program yang ada, dan kurang dari

½ dari pasien yang mendapatkan kortikosteroid 2 hari pre persalinan. Memang hasil-

hasil dari percobaan tentang “Penanganan Ideal” 10 bagi pasien-pasien PEB sulit

diramalkan pada studi (penelitian) ini, sebab pada penelitian terdahulu

menyingkirkan wanita yang termasuk dalam kelompok penelitian sekarang seperti

HELLP Sindrome, eklampsi, IUGR berat, kehamilan multi fetal, dan abruptio

plasenta.

7

Namun demikian karena E.H. Crump. Women’s Hospital merupakan sebuah RS

rujukan daerah, maka penelitian yang dilakukan disana terhadap sekelompok pasien,

bisa mewakili berbagai macam fase-fase dari suatu proses penyakit.

Pasien-pasien yang masuk ke dalam RS ini mencakup pasien-pasien dalam keadaan

yang sudah lanjut maupun pasien-pasien yang mengarah pada keadaan memburuk

sehingga hal inilah yang membuat penatalaksanaan secara ideal sulit untuk

dilaksanakan. Malah angka rata-rata ibu hamil yang keadaannya buruk semakin

meningkat, karena saat mereka datang biasanya sudah dalam keadaan lanjut.

Walaupun tujuan utama yang ingin dicapai adalah melaksanakan penanganan

secara ideal (sesuai protap), dan untuk menunda persalinan agar penggunaan

kortikosteroid bermanfaat, namun hasil yang dicapai masih jauh dari yang

diharapkan.

Data terbaru dengan memperhatikan usia kehamilan yang dipersingkat, dan efek-efek

menguntungkan dari penggunaan surfaktan, dan kemajuan terbaru dalam perawatan

neonatal sangat perlu untuk dievaluasi kembali khususnya karena persalinan yang

tertunda bisa memperburuk keadaan ibu. Selanjutnya dengan mempertimbangkan

tingginya angka kejadian persalinan dengan bedah cesar dalam populasi ini, maka

cara persalinan dan adanya kemungkinan persalinan yang diperpanjang selama

induksi pada kala I memerlukan evaluasi lebih lanjut dengan pertimbangan faktor ibu

dan anak.

Dalam analisa retrospektif ini terbatasnya manfaat dari penggunaan

kortikosteroid sebaiknya tidak disalahartikan karena semata-mata kesalahan therapi

kortikosteroid saja, tetapi secara sederhana penggunaan kortikosteroid diindikasikan

karena beratnya penyakit ibu dan janin yang dalam study cohort ini memerlukan

persalinan segera yang meminimkan manfaat therapi cortikosteroid yang optimal

diberikan 48 jam sebelum persalinan. Selanjutnya studi dibatasi hanya dengan 12 %

daya untuk mengidentifikasikan 25 % penurunan insidensi RDS sebagai efek dari

penggunaan kortikosteroid. Untuk mencapai 80 % daya, maka dibutuhkan 40 %

kasus-kasus tambahan yang dibutuhkan dalam studi Kohort tanpa menerima

kortikosteroid.

8

Di lain pihak insidens sesar secara keseluruhan dalam populasi ini (79,5 %)

dengan persalinan sesar antara usia kehamilan 28-32 minggu dan peningkatan resiko

RDS bisa menjadi bahan-bahan pertimbangan yang menyebabkan rendahnya

manfaat kortikosteroid.

Sedikitnya pengaruh variabel maternal terhadap keadaan nenonatal secara

umum mengindikasikan bahwa berat ringannya penyakit ibu, kurang berhubungan

dengan keadaan neonatus. Karena insiden dari IUGR meningkat sejalan dengan

tertundanya persalinan, maka hal ini mengindikasikan bahwa penundaan persalinan

hanya akan memperburuk keadaan bayi. Oleh karena itu indikator-indikator fetal

seperti IUGR dan oligo hidramnion harus ditiadakan bila penanganan secara ideal

ingin benar-benar dilaksanakan.

Laporan-laporan terdahulu7,8 dari Universitas Tennese, memphis telah

meragukan dugaan bahwa stress intra uterin karena PEB / eklampsi akan

mempercepat perkembangan neurologik dan perkembangan fisik janin. Dalam

laporan IUGR.

Kelangsungan hidup yang baik dalam serial study ini yang mencakup berat

lahir melebihi 1300 gr untuk usia kehamilan > 32 minggu mengindikasikan perlunya

peninjauan kembali protokol penatalaksanaan yang ideal bagi ibu dengan PEB dan

eklampsi.

9

Faktor-faktor yang Berpengaruh pada Neonatus dari Ibu dengan Preeklamsi Berat atau Eklamsi pada Kehamilan 24 – 33 minggu

Diajukan Kepada :Dr. H. Syafril Sanusi, Sp.OG

Disusun Oleh :Noviyanti (93.311.002)Rizki Ardiarti (93.311.107)Syahrul Anam (93.311.068)Jimmy Agung (93.311.041)Diana Rosa (94.311.021)

FK UPN “VETERAN” JAKARTA

Bagian Obstetri dan GinekologiFK UPN “Veteran” Jakarta / RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo PurwokertoJanuari 2001

10

JOURNAL READING